难治性哮喘的定义、诊断与治疗
哮喘临床指南2023解读(3篇)
第1篇摘要：哮喘是一种常见的慢性呼吸系统疾病，严重影响患者的生活质量。
本文对2023版哮喘临床指南进行了详细解读，旨在为临床医生提供参考，提高哮喘的诊断和治疗水平。
一、哮喘的定义和病因哮喘是一种以气道慢性炎症和气道高反应性为特征的疾病。
其病因复杂，主要包括遗传因素、环境因素和个体易感性。
哮喘患者常表现为反复发作的喘息、气促、胸闷和咳嗽等症状。
二、哮喘的诊断1. 哮喘的诊断主要依据临床表现、病史和辅助检查。
（1）临床表现：哮喘患者常表现为反复发作的喘息、气促、胸闷和咳嗽等症状，夜间或清晨发作较为常见。
（2）病史：询问病史，了解患者是否有过敏史、家族史、吸烟史等。
（3）辅助检查：1）肺功能检查：包括肺容量、通气功能、流速-容积曲线等指标，是哮喘诊断的金标准。
2）过敏原检测：包括血清特异性IgE检测、皮肤点刺试验等，有助于了解患者的过敏情况。
3）影像学检查：如胸部X光、CT等，可排除其他肺部疾病。
2. 哮喘的诊断标准（1）反复发作的喘息、气促、胸闷和咳嗽等症状，夜间或清晨发作较为常见。
（2）肺功能检查：一秒钟用力呼气容积（FEV1）占预计值百分比（%预计值）<80%。
（3）排除其他可引起类似症状的疾病。
三、哮喘的治疗1. 哮喘的治疗原则（1）长期、规律、个体化治疗。
（2）控制气道炎症，缓解症状。
（3）改善肺功能，提高生活质量。
2. 哮喘的治疗方法（1）药物治疗：1）糖皮质激素：如泼尼松、布地奈德等，可减轻气道炎症，缓解症状。
2）长效β2受体激动剂：如福莫特罗、沙美特罗等，可扩张气道，缓解喘息、气促等症状。
3）白三烯受体拮抗剂：如孟鲁司特等，可减轻气道炎症，缓解症状。
4）抗胆碱能药物：如异丙托溴铵等，可扩张气道，缓解喘息、气促等症状。
5）茶碱类药物：如氨茶碱、多索茶碱等，可扩张气道，缓解喘息、气促等症状。
（2）非药物治疗：1）健康教育：指导患者了解哮喘的病因、症状、治疗等知识，提高患者对哮喘的认识。
重度哮喘的定义、评估和治疗
+ 第 1阶段：确定哮喘诊断并识别难治性哮喘
+ 重度哮喘诊断中不可或缺的一步是除外那
些表现为 “难治性”哮喘、但对其中的混 杂因素进行合理诊治后，病情可获极大改 善的病例。因此指南推荐，表现为 “难治 性”哮喘的患者应首先由哮喘专家对其哮 喘诊断予以证实并进行3个月以上的评估和 管理。
+ 第 2阶段：鉴别轻度与重度哮喘 + 当哮喘的诊断得到证实、合并症得到诊治后，
+ 第 2步：评估合并症和促成因素 + 鉴于文献报告治疗不依从率高达 32%~56%，因此对所有难控制 + + +
+
哮喘患者都应评估其治疗依从性。吸入装臵使用不当亦属常见 并应引起重视。 重度哮喘与变应性 /变态反应的相关性比轻度哮喘弱。变态反 应与哮喘严重程度的相关性在儿童中更为明显。 对于所有患者，明确特异性免疫球蛋白（Ig）E、过敏原暴露与 症状间有无关联，有助于识别促进哮喘症状和发作的因素。 与难控制性哮喘和重度哮喘相关的合并症和促成因素包括：鼻 鼻窦炎 /（成人）鼻息肉、声带功能异常、吸烟 /吸烟相关疾病、 阻塞性睡眠呼吸暂停、高通气综合征、胃食管反流病（症状 性）、肥胖、激素、心理因素、药物等。 除与哮喘相关的合并症外，对于长期重度或难控制性哮喘患者， 应对其治疗所致合并症，尤其大剂量吸入和全身激素相关合并 症进行评估。
+ 第 3步：识别哮喘表型 + 哮喘特别是重度哮喘已被逐渐认为是一种异质性疾
病，并非对现行治疗都有相似的反应或具有相同的 临床病程。 + 嗜酸粒细胞炎症、变应性 /辅助性T细胞（ Th）2型 免疫反应及肥胖，是在考虑哮喘治疗时可能有用的 特征或表型。 + 通过现有方法，可识别早发性变应性表型、晚发性 肥胖表型、晚发性嗜酸粒细胞表型等多种哮喘表型。 前述特征中，除血嗜酸粒细胞外，生物标志物检测 由于操作复杂因而临床应用受到限制，且其在识别 有临床意义的、能够指导治疗选择的哮喘表型方面 的用途仍须进一步证实。
哮喘学习
一、哮喘的概念（一）哮喘的定义哮喘是一种有许多细胞和细胞组分参与其中的气道的慢性炎症疾患。
慢性炎症引起相应的气道高反应性，导致反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷和咳嗽，特别是在夜间或凌晨。
这些发作通常伴有广泛而变化不一的气流阻塞,这种气流阻塞常常是可逆的，或自行可逆，或经治疗后可逆。
这是全球哮喘创议即 GINA 和中国哮喘指南通用的哮喘的概念。
（二）哮喘定义的几个要点1. 哮喘是气道的一种慢性炎症疾病，不管严重程度如何。
2. 气道炎症与气道高反应性、气流受限、呼吸道症状相关。
3. 气道炎症引起 4 种形式的气流受限：包括急性支气管收缩，即气道痉挛；气道壁肿胀，包括炎症、水肿和黏液性增生；慢性黏液栓形成；气道壁重构。
二、哮喘的病理生理机制哮喘在病理生理方面主要包括三方面内容，即平滑肌功能障碍、气道炎症和气道重塑。
其中气道炎症是哮喘病理生理的基础，可以进一步导致气道重塑和平滑肌功能障碍。
（一）平滑肌功能障碍平滑肌功能障碍表现为支气管高反应性、平滑肌增生和体积增大和炎症介质释放增多。
（二）气道炎症气道炎症表现为炎症细胞数增加、黏膜水肿、支气管高反应、气道分泌物增加和上皮损伤。
（三）气道重塑气道重塑表现为细胞增生（包括平滑肌细胞和黏液腺）、基质蛋白沉积增加、基底膜增厚和血管新生。
三、支气管的病理特征上图中，左图为正常的气道结构，气道的上皮包括黏液细胞和基底杯状细胞，基底膜非常薄。
右图为轻度哮喘的病例，其中蓝色的条带表现出基底膜增厚，增厚的基底膜是哮喘气道重塑的重要表现。
同时，黏膜下有大量嗜酸粒细胞的浸润，而正常情况下则没有。
另外，轻度哮喘时，支气管还存在黏液腺细胞增生以及气道上皮增生。
上图中左图为致命哮喘细支气管内的表现：细支气管内有显著的杯状细胞化生和黏液淤滞，基底膜增厚，嗜酸染色明显增强，平滑肌层增厚非常明显。
右图是哮喘 - 缩窄性细支气管炎的表现：左侧肺活检显示了哮喘的一般特征，以及小气道瘢痕形成。
细支气管扩张，有黏液淤滞，右侧的细支气管显示上皮下和间质纤维化和以嗜酸成分为主的炎症。
难治性哮喘诊断及病因认识进展
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重度哮喘的定义、评估和治疗主要内容
重度哮喘的定义、评估和治疗主要内容1 定义ERS/ATS 工作组关于年龄≥6 岁者重度哮喘的定义在过去的1 年需要指南建议的全球哮喘创议(GINA)4-5 级哮喘药物治疗[大剂量吸人性糖皮质激素(ICS) 联合长效β2 受体激动剂(LABA) 或白三烯调节剂／茶碱]或全身激素治疗≥50% 的时间，以防止变成未控制哮喘，或即使在上述治疗下仍表现为未控制哮喘。
未控制哮喘须至少符合以下一条。
(1)症状控制差：哮喘控制问卷(ACQ) 评分持续>1.5，哮喘控制测试(ACT) 评分<20(或GINA 指南定义为“非良好控制”)；(2) 频繁重度发作：在过去1 年中2 次或以上全身激素治疗（每次超过3 天）；(3)严重发作：在过去1 年中至少1 次住院、人住重症监护室(ICU) 或接受机械通气；(4)气流受限：适当停用支气管扩张剂后，一秒钟用力呼气容积(FEVl)<80% 预计值[同时FEVI 与用力肺活量(FVC) 比值(FEVIIFVC) 降至<正常值下限]。
得到控制的哮喘在上述大剂量ICS 或全身激素（或联合生物制剂）减量时恶化。
2 诊断重度哮喘的诊断过程分为以下3 个阶段。
第1 阶段：确定哮喘诊断并识别难治性哮喘。
重度哮喘诊断中不可或缺的一步是除外那些表现为“难治性”哮喘、但对其中的混杂因素进行合理诊治后，病情可获极大改善的病例。
因此指南推荐，表现为“难治性”哮喘的患者应首先由哮喘专家对其哮喘诊断于以证实并进行3 个月以上的评估和管理。
第2 阶段：鉴别轻度与重度哮喘。
当哮喘的诊断得到证实、合并症得到诊治后，重度哮喘的定义为“需要大剂量ICS 另加一种控制药物[和（或）全身激素] 以防止其变成未控制哮喘，或在该治疗下仍表现为未控制哮喘”。
这一定义包括那些曾充分试用过上述治疗但因无反应而停药的病例。
对于6 岁以上患者，“金标准或国际指南推荐的治疗”是大剂量ICS 联合LABA、白三烯调节剂、茶碱和（或）长期全身激素作为基本治疗。
难治性哮喘的现代诊断与治疗
Ｄ ｆ ｃ ｌ—ｔ ｃｎ ｒｌ ａｔｍａ Ｄ Ａ） 难 治 性 ｉ ｉｕｔ ｏ— ｏ ｔｏ — ｓｈ （ ＴＣ 。 ｆ
关 键词 难 治 性 哮 喘 ； 断 ； 疗 诊 治
中图分 类 号 ： ６ ２ Ｒ５ ２． ５
文献标 识码 ： Ａ
文章 编 号 ：０ ７—６ １ （０ ２ ０ １０ ５ ４ ２ ０ ） ４—０ ８ ２ ４—０ ７
临床 上 大 约 有 １ ％ 的 哮 喘 患 者 ， 过 多 种 常 ０ 经 规 平 喘 药 物 的治 疗 后 症 状 仍 难 以控 制 。 这 些病 例
（ Ｏ岁 以 后 发 病 者 ； 非 速 发 性 变 态 反 应 引 起 Ｉ Ｎ ④
者 ； 阿 司匹 林 引 起 的 喘息 ； 难 以脱 离 接 触 的 过 ⑤ ⑥ 敏 原 （ 霉 菌 、 染 等 ） ⑦ 非 特 异 性 刺 激 诱 发 的 哮 如 感 ； 喘 （ 道 反 应 性 亢 进 ） ③ 不 恰 当 的对 症 治疗 等 。 气 ；
２ 常见 难治 性 哮 喘 的原 因及 处 理
２ １ 非 支 气 管哮 喘 引起 的 “ 治 性 哮 喘 ” 状 ． 难 症 对 于 那 些 给 予 正 规 、 极 的 抗 哮 喘 治 疗 仍 无 积 明显 改 善 的患 者 ， 与 下 列 疾 病 引 起 的 “ 喘样 ” 应 哮
症 状 加 以鉴 别 。 ２ １ １ 心 源 性 哮 喘 ．．
为 了研 究 难 治 性 哮 喘 患 者 的 肺 机 械 功 的 特
点 ， ｓｙ Ｔ ｕ ａ等 用 肺 量 计 、 Ｈｅ—ｏ２ Ｖ 曲 线 ， 闭 合 容 Ｆ 、
难治性哮喘的定义、表型与治疗进展
㊃综述㊃D O I :10.3760/c m a .j.i s s n .1673-436X.2013.023.011基金项目:江苏省六大人才高峰课题(2010-W S -041);江苏省中医药局课题(L Z 11090);国家自然科学基金面上项目(81070025);科技部重大专项-呼吸新药临床评价研究技术平台(2011Z X 09302-003-02)作者单位:210029南京医科大学第一附属医院呼吸内科通信作者:黄茂,E m a i l :h m 6114@126.c o m难治性哮喘的定义㊁表型与治疗进展吉宁飞 黄茂ʌ摘要ɔ 支气管哮喘(简称哮喘)是呼吸系统常见疾病,患病率高,所产生的经济负担重,严重影响了人民的健康㊂哮喘病因及发病机制仍不完全清楚,难治性哮喘患者的治疗手段不多,临床疗效差㊂本文对难治性哮喘的定义㊁表型与治疗进展进行了综述㊂ʌ关键词ɔ 难治性哮喘;定义;表型;治疗;进展D i f f i c u l t -t o -t r e a t a s t h m a :a d v a n c e s i nc u r r e n t d e f i n i t i o n ,p h e n o t y pea n d t r e a t m e n t J IN i n g -f e i ,HU A N G M a o .D e p a r t m e n to f R e s p i r a t o r y M e d i c i n e ,t h e F i r s t A f f i l i a t e d H o s p i t a l o f N a n j i n g Me d i c a l U n i v e r s i t y ,N a n j i n g 210029,C h i n a C o r r e s p o n d i n g au t h o r :HU A N GM a o ,E m a i l :h m 6114@126.c o m ʌA b s t r a c t ɔ B r o n c h i a l a s t h m a (a s t h m a )i sac o mm o nd i s e a s eo f r e s p i r a t o r y s y s t e m.D u e t o i t sh i gh i n c i d e n c e a n da c o n s i d e r a b l e f i n a n c i a l b u r d e n ,p e o p l e ᶄs h e a l t hh a v e s e r i o u s l y a f f e c t e d .S o f a r ,e t i o l o g y a n d p a t h o g e n e s i s o f a s t h m ai sn o tc l e a r ,t h e r a p e u t i c m e t h o da n dc l i n i c a le f f i c a c y ar e p o o r i n p a t i e n t s w i t h d i f f i c u l t -t o -t r e a t a s t h m a .T h i sa r t i c l er e v i e w st h eh i g h l i g h t so fd e f i n i t i o n ,p h e n o t y p ea n dt r e a t m e n to f d i f f i c u l t -t o -t r e a t a s t h m a i n r e c e n t y e a r s .ʌK e y w o r d s ɔ D i f f i c u l t -t o -t r e a t a s t h m a ;D e f i n i t i o n ;P h e n o t y p e ;T r e a t m e n t ;A d v a n c e 长期以来,人们认为支气管哮喘(简称哮喘)是一种同质性疾病,其特征是肥大细胞和嗜酸粒细胞主导的炎症,并且对糖皮质激素(激素)有良好的反应,可通过测定气流阻塞水平度来反应哮喘的严重性㊂而难治性哮喘被认为是一种哮喘亚型,具有更严重的过敏性炎症,并需要更高剂量的激素治疗㊂如果难治性哮喘患者对高剂量激素的治疗反应差,则认为细胞或分子层面的缺陷是其主要原因㊂是否存在一些对激素不敏感的哮喘亚型?尚无定论㊂1 难治性哮喘的定义难治性哮喘,也称为重症哮喘㊁难以控制的哮喘㊁激素抵抗或依赖性哮喘㊁脆性哮喘和濒死性哮喘等,约占哮喘患者的5%~10%,其急诊就医率和住院率分别为轻㊁中度哮喘患者的15倍和20倍,是导致哮喘治疗费用增加的重要原因之一,预后较差㊂英国的研究发现,这些重症哮喘患者每年花费英国国民医疗服务制度(N H S )约6.8亿英镑,其金额超过了哮喘总费用的50%[1]㊂1995年, 哮喘全球防治创议 (G I N A )基于哮喘患者的临床特征,首次提出了哮喘严重性的概念,并在1997年美国的国家哮喘教育和预防计划 (N A E P P )和2002年的G I N A 得到进一步表述㊂其根据治疗前或初始治疗时的症状㊁短效β2受体激动剂(S A B A )的使用㊁夜间症状㊁肺功能(P E F 或F E V 1),将哮喘严重性分级为间歇状态㊁轻度持续㊁中度持续㊁重度持续,该方案仅仅基于患者的临床特征,并未考虑患者对治疗的反应[2]㊂1999年欧洲呼吸学会(E R S )称为难治/治疗抵抗的哮喘,其定义是症状控制差的哮喘,尽管在呼吸专科医师的指导下使用合适剂量的吸入性糖皮质激素(I C S )超过6个月,但仍需要长期使用S A B A ㊂哮喘管理的概念也因此而生[3]㊂2000年美国胸科学会(A T S)称为难治性哮喘,其定义包括需要同时具备2项主要标准中的1项(前1年中有超过半年的连续使用高剂量I C S 或者口服激素),以及7项次要标准中的2项[需要使用额外的控制药物㊁每天或几乎每天使用S A B A ㊁持续的气道阻塞㊁每年ȡ1次的急性加重并就诊㊁每年ȡ㊃5081㊃国际呼吸杂志2013年12月第33卷第23期 I n t JR e s pi r ,D e c e m b e r 2013,V o l .33,N o .233次的额外口服激素㊁口服或吸入激素减少ɤ25%时出现症状恶化㊁过去发生过濒死性哮喘发作的事件][4]㊂该定义也被2004年的 结果和治疗方案(T E N O R)研究 [5]以及2007年的美国国立卫生研究院(N I H)下设的国家心肺㊁血液研究所(N H L B I)的 重症哮喘研究计划 (S A R P)[6]采纳㊂2003年 重症哮喘理解机制的欧洲网络 (E N F UMO S A)称为重症哮喘,其定义是在使用I C S或者口服激素后,仍具有典型的哮喘症状,可逆性F E V1变化或气道高反应性以及过去1年出现ȡ1次的急性加重[7]㊂2007年在巴黎召开的国际研讨会,提出重症哮喘需要重新评估诊断是否正确,排除合并症所致的症状加重㊁环境因素以及观察期<6个月,并提出将重症难治性哮喘区别于难治性哮喘,后者是指由于其他因素导致的哮喘未控制,包括持续的环境暴露㊁合并症的恶化㊁依从性差和不恰当的吸入技术等㊂两者的区别是必要的,因为后者不需要进一步的免疫抑制治疗或者加强抗炎治疗[8]㊂2010年WHO命名为重症哮喘,其评价哮喘的严重性,不仅从目前临床的控制水平㊁药物治疗水平和(或)急性加重,也从治疗的反应以及未来的风险加以评估㊂WHO将重症哮喘定义为:在当前的临床控制水平下,仍存在未控制的哮喘,并能导致频发严重急性加重(或死亡)的风险增加,也能导致药物不良反应和(或)慢性发病(包括肺功能受损或降低儿童的肺发育)的风险增加㊂WHO同时将重症哮喘分为3类:①未治疗重症哮喘:最常见于不能给哮喘患者提供治疗的国家;②难治性重症哮喘:指依从性差或者治疗不恰当;③治疗抵抗的哮喘:是指尽管得到最好的治疗,但仍然存在难治性哮喘和激素抵抗的哮喘,或者仅仅在最好的治疗条件下才能够控制的哮喘[9]㊂2010年,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组发表了 难治性哮喘诊断与处理专家共识 一文,将难治性哮喘定义为按照我国哮喘防治指南[10],采用第4级治疗方案,即采用包括中㊁高剂量I C S和长效β2受体激动剂(L A B A)等两种或以上的控制药物,规范治疗至少6个月仍不能达到良好控制的哮喘[11]㊂2011年欧盟的 创新药物创议 (I M I)称为难以解决的哮喘,其分为2类:①难治性哮喘:指依从性差或者治疗不恰当;②严重的难治性哮喘,是指尽管有好的依从性,并得到高强度的抗哮喘治疗和合并症治疗,仍然存在着控制不佳的哮喘[12]㊂2012年G I N A再次进行了修订,虽然多次提及难治性哮喘,分析其病因可能与遗传因素相关,病理检查发现更多的中性粒细胞浸润,更多的小气道受累以及更多的结构改变,并定义为经过第4级治疗(缓解药物+2种以上的控制药物),仍未能控制的哮喘,但并未详尽解读[13]㊂上述研究可见,难治性哮喘的概念,由于制定标准的不一致,目前尚没有得到全球公认的定义㊂2哮喘的表型近年来研究提示,哮喘是一种异质性㊁多维性疾病,相关损害(症状和功能受限)和危害(哮喘的急性加重和肺功能进行性减退)是哮喘严重性的主要决定性因素[14]㊂所谓表型,是指临床上可以观察到的特征,而这些特征是基因类型与环境因素相互作用的结果㊂最近研究发现,哮喘存在不同表型,在气道炎症机制㊁发病年龄㊁诱发因素㊁临床症状㊁疾病严重程度和治疗反应等可以加以区别㊂3难治性哮喘的表型G I N A指出,哮喘病情严重程度可根据日间症状㊁活动限制㊁夜间症状/唤醒㊁使用支气管扩张剂急救的频率以及肺功能(P E F或F E V1)进行分级[13]㊂但这种方法并不能体现哮喘异质性和哮喘不同表型的临床区别㊂2009年,L o u i s指出,发病年龄㊁急性加重的频率㊁存在的慢性气流受限和激素抵抗的程度可作为难治性哮喘的表型评估要素[15]㊂2010年, M o o r e等运用聚类分析后发现,难治性哮喘可分为5个表型[16](图1)㊂其中表型1特征为早发过敏性哮喘伴正常肺功能,82%使用ɤ2种药物并占用最小的卫生保健资源,年轻患者多见㊂表型2特征为早发过敏性哮喘伴尚可维持的肺功能,但需要增加药物治疗(29%需要ȡ3种药物),卫生保健资源利用增加,稍微年长者以及女性多见㊂表型3特征为大多数为肥胖并罹患晚发非特异性哮喘的年长女性,F E V1中度降低,经常口服激素以治疗哮喘急性加重㊂表型4和表型5均具有应用支气管舒张剂治疗后仍有严重气流阻塞的特征,区别在于基线肺功能水平和对支气管舒张剂的应答程度㊁哮喘发作的年龄㊁过敏状态和使用口服激素剂量的不同,其中表型4中早发哮喘和特应性疾病多见,性别无明显差异,而表型5中晚发哮喘较多,女性多见,过敏性疾病少见[16]㊂另外,在部分患者中进行的相关生物标记物研究显示,血清总I g E水平在表型1㊁2㊁4中最高,而在表型3㊁5中最低㊂在部分进行痰液样本检验的患者中,研究发现表型3㊁4㊁5中的炎性细胞最多见,均可见较多的嗜酸粒细胞;而在表型5中,中性粒细胞最多㊂㊃6081㊃国际呼吸杂志2013年12月第33卷第23期I n t JR e s p i r,D e c e m b e r2013,V o l.33,N o.23注:F E V1:第1秒用力呼气容积;①基线F E V1:未使用支气管舒张剂时测得的F E V1值;②最大F E V1:6~8喷沙丁胺醇吸入后测得的F E V1值图1难治性哮喘的表型分类4难治性哮喘的治疗4.1一般治疗首先,应注意难治性哮喘的鉴别诊断,排除其他疾病所致的 哮喘样症状 ,如心源性哮喘㊁慢性阻塞性肺疾病合并张力性气胸㊁气道或纵隔肿瘤㊁变态反应性支气管肺曲霉病㊁肉芽肿性肺部疾病㊁复发性多软骨炎㊁情感性喉喘息和声带功能紊乱等㊂其次,避免过敏原和其他诱发因素,如呼吸道感染㊁职业接触因素和相关药物(如阿司匹林)等,吸烟者需要戒烟㊂第三,积极治疗难治性哮喘患者伴发的其他疾病,如胃食管反流㊁鼻部疾患和潜在的肺部感染等[17]㊂另外,肥胖者需要减轻体质量,注意患者的依从性㊂4.2药物治疗药物治疗包括糖皮质激素(I C S㊁口服激素),S A B A㊁L A B A㊁茶碱类药物㊁白三烯调节剂㊁抗I g E单克隆抗体㊁免疫抑制剂㊁抗代谢药和可节减激素的药物等㊂新的临床治疗药物包括:新的激素,如环索奈德;新的支气管扩张剂,如茚达特罗㊁维兰特罗㊁噻托溴铵;其他开发的I C S/L A B A复合制剂,如糠酸氟替卡松/维兰特罗和莫米松/茚达特罗组成的复方吸入器[18]㊂其他新的临床药物,包括I L-5的封闭抗体药物美泊珠单抗[19-20]㊁酪氨酸激酶抑制剂马赛替尼[21]㊁T N F-α的封闭抗体英夫利昔单抗或可溶性抗体依那西普[22-23]等正在临床应用验证中㊂新的治疗方法如支气管热整形术已在临床应用,国外报道其近期疗效较好,但远期疗效还需要更大样本的临床研究[24-25]㊂4.3根据表型进行治疗根据M o o r e等学者的研究,提示根据难治性哮喘的表型,可以采取相应的治疗㊂表型1:大多数使用ɤ2种控制药物,其中I C S 联合L A B A最常见,如可选择沙美特罗替卡松粉吸入剂(舒利迭50μg/250μg)㊂急性加重时可吸入支气管舒张剂,如沙丁胺醇气雾剂进行治疗㊂表型2:部分需要使用ȡ3种药物,其中使用高剂量I C S常见,临床可选择舒利迭50μg/500μg联合白三烯调节剂(如顺尔宁)进行治疗,也可联用缓释茶碱㊂表型3:需要使用ȡ3种药物,包括高剂量I C S,必要时可以规律口服激素㊂表型4和表型5:需要使用ȡ3种药物,大多需要规律口服激素㊂可采取抗I g E以及免疫抑制治疗等其他治疗手段,但目前循证医学证据尚不多㊂因住院和住重症监护病房多见,静脉应用全身激素亦是常见治疗方法之一㊂5展望目前,难治性哮喘的定义尚未统一,治疗手段仍不多,难治性哮喘的表型尚需要更多的临床试验来进一步证实,有关生物标记物可否作为表型的鉴别标准,也需要进行更多的探索㊂难治性哮喘的新治疗手段,大多仍在研发和进一步临床验证中㊂需要㊃7081㊃国际呼吸杂志2013年12月第33卷第23期I n t JR e s p i r,D e c e m b e r2013,V o l.33,N o.23深入对难治性哮喘的发病机制㊁临床特征和治疗方法等进行更多的研究,并根据哮喘的异质性和多维性特征,探索更为合理的治疗方法并据此研发新的治疗药物㊂参考文献[1] H o s k i n sG,M c C o w a nC,N e v i l l eR G,e t a l.R i s k f a c t o r s a n dc o s t s a s s o c i a t e dw i t h a n a s t h m a a t t a c k.T h o r a x,2000,55:19-24.[2] M i l l e rMK,J o h n s o nC,M i l l e rD P,e t a l.S e v e r i t y a s s e s s m e n ti na s t h m a:A ne v o l v i n g c o n c e p t.J A l l e r g y C l i nI mm u n o l,2005,116:990-995.[3] C h u n g K F,G o d a r dP,A d e l r o t h E,e ta l.D i f f i c u l t/t h e r a 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怎样处理难治性哮喘
［ 中图分类号 ］ ５ ２ ２ Ｒ ６ ．５ ［ 文献标识码 ］ Ａ ［ 文章编号］０ １９５ （０ ７ ０ －２ ７０ １０ －０ ７ ２ ０ ）４０ ２ －３
［ 关键词 ］ 哮喘／ 治疗 ； 难治性哮喘
哮喘是 一种慢 性 气道 炎 症 性 疾 患 ， 多数 患 者 对糖 皮 质激素 （ 激素 ） 治疗 反 应 良好 。但 有 部 分 患 者 尽 的
管采用了大剂量的吸入激素 ， 甚至联合长效 ｐ 受体激 动剂 治疗 ， 仍不 能控 制 哮喘 ， 慢 性 哮 喘症 状 ， 时 常 有 并 有 哮喘症状 加重 ， 续 的气 道 阻 塞 。这 部 分 患者 被 称 持
为 ”难治 性 哮 喘 （ ｉ ｃｌａｔｍａ ” Ｄｆ ｕｔ ｓ ｉ ｈ ） 。过 去 曾 多用 “ 激 素抵抗 性哮 喘 （ｔｏｄｒｓｔ ｔｓ ｍ ） 来 定义 。近 年 ｓ ｒｉ— ｉａ ｔ ａ ” ｅ ｅｓｎ ａｈ
困难 ， 四肢麻 木等症 状 。发作 时双肺 没有 哮呜音 ， 伴 支 气管 激发 试验 为 阴性 。
次 因哮喘急诊就 医 ；５ 每 年有 ３次 以上 需要 口服 激 （）
二、 合并症或触发 因素： 处理难治性哮喘的第二
步要 找寻是 否有 导致 哮喘难治 的合并 症 或是否 持续 接 触 触发 哮 喘加重 的触 发 因素 。 Ｊ合并 症 ： 些严 重 的合并 症 和 恶 化 哮 喘 的 因素 ． 一 如 不 能给予 适 当的处理 也是 导致 “ 治 ” 难 的重 要 原 因。
喘息 性 慢 性支 气 管炎 ， 现在 国外 多 诊 断为 Ｃ Ｐ Ｏ Ｄ合 并 哮 喘 ， 其是 老年 发病 的哮喘 与 Ｃ Ｐ 尤 Ｏ Ｄ鉴别较 为 困难 。 ＣＰ Ｏ Ｄ的气道 阻 塞 的 可逆 性 差 ， 激 素 的治 疗 反 应 也 对
爱爱医资源-难治性哮喘
5、采用排除法鉴别可疑的致喘因子
（四）副鼻窦炎引起的哮喘
过敏性鼻炎、鼻息肉和副鼻窦炎等均
与支气管哮喘的发病有关。其中，副鼻窦
炎与难治性哮喘的关系较为密切。 我国天津儿童医院范永琛等分析了120
例小儿慢性上颌窦炎，其中 66.6%并发支
气管哮喘。
导致支气管哮喘难治化的机制
1 、副鼻窦粘膜上皮受炎性刺激后，经过副 交感神经的鼻 - 支气管“神经反射放大作用”而 引起支气管痉挛； 2 、副鼻窦内的细菌随鼻窦分泌物向下流进支 气管和肺，加重气道炎症和阻塞；
的一种呼吸道变态反应性疾病。 哮喘症状是ABPA患者的常见症状，
有喘息症状的患者中约 1%～2% 为本病
患者。
变态反应性支气管肺曲菌病的诊断标准
主要标准
1．哮喘
2．外周血嗜酸细胞数＞1000/mm3
3．曲霉菌抗原速发型皮肤反应（+） 4．血中抗曲霉菌抗原的IgG沉淀抗体（+） 5．肺部出现短暂性、游走性浸润影 6．近心端支气管扩张
难治性哮喘的现代诊断与治疗
南京医科大学第一附属医院 殷凯生
一、难治性哮喘的定义
Refractory asthma （RA）
Difficult-to-control-asthma（DTCA）
对常规治疗（包括最大推荐剂量的吸入型糖皮质
激素治疗）后症状仍难以控制的哮喘
约占5%，是临床难题，也是造成哮喘病情迁延，
发病季节
肺部体征
春秋季
广泛的哮鸣音
不明显
闻及多量干、湿性罗音， 咳粉红色泡沫样痰
心脏体征
胸部X线 有效药物
正常
透亮度增强 β2激动剂、氨茶碱
左心增大，闻及病理性 杂音和奔马律
难治性哮喘为什么难治
难治性哮喘为什么难治中医自古有”名医不治喘”的说法。
从西医的角度看来，这种说法有两层涵义：一是哮喘不能根治，二是哮喘导致的喘息和呼吸困难症状不好控制。
但随着医学的不断进步，近年来哮喘的治疗状况已发生了根本性变化。
虽然目前哮喘尚不能根治，但大多数患者通过规范的治疗，其症状可得到满意控制，以至不影响生活、学习、工作、锻炼，甚至也不影响预期寿命。
遗憾的是，仍有不少哮喘患者，或因为治疗不规范，或由于其他原因，病情反复发作，症状持续存在，甚至出现肺功能下降，严重影响生活和工作，这就是常说的“难治性哮喘”。
呼吸专科医师在诊断难治性哮喘之前，一般都会首先了解患者是否接受了规范的抗哮喘药物治疗。
因为哮喘是一种慢性疾病，药物治疗需要长期进行。
抗哮喘药物对于控制症状非常有效，用药后1～2周，咳嗽、喘息、胸闷等症状可明显好转，甚至完全消失。
不少患者自认为疾病已好转，或担心长期用药会产生副作用，常擅自停药，结果导致病情复发，甚至逐渐加重。
严格来讲，这种情况并不属于难治性哮喘。
真正的难治性哮喘，是指在充分按照医生的要求用药，而症状仍不能满意控制的情况。
造成哮喘难治的原因比较复杂，需要有经验的呼吸或哮喘专科医师诊视，寻找病因。
常见的几个原因包括：（一）持续接触过敏原，例如室内尘螨、宠物等。
医生通过了解病史，进行必要的过敏原检查，可明确诊断；（二）存在合并症：不少哮喘患者同时患有鼻炎、鼻窦炎、胃食道反流等疾病，这些合并症可加重哮喘症状，导致难治性哮喘。
对这些合并症进行积极治疗，可有助于控制哮喘症状；（三）存在药物抵抗性：有的哮喘患者对糖皮质激素的治疗作用存在抵抗性，无论是吸入还是口服激素，都不能产生预期的治疗效果。
目前，激素抵抗的发生机理还不清楚。
如果存在这种情况，医生会进行相应的检查和评估。
周新《2019年难治性哮喘诊治指南解读》
© GINA 2019
流行病学
24%
GINA 4-5 级治疗
17%
难治性哮喘
=GINA 4-5级治疗 +症状控制差
3.7%
重度哮喘
=GINA 4-5级治疗+症状控制差+ 依从性和吸入技术良好
• 一项描述性观察性研究，纳入2011年荷兰65个药品数据库使用高强度处方药治疗(高剂量ICS和LABA或中等至高剂 量ICS联合OCS和LABA)的成人患者，代表全部人口的3%(500,500居民)。向5,002例患者发送调查问卷，对其中 2,312利患者进行了分析。 哮喘的诊断和哮喘控制程度来源于问卷调查，以确定难以控制的哮喘患者。在60例依从 患者(处方使用≥80%)的随机样本中评估吸入技术。症状难以控制，依从治疗，吸入技术正规的哮喘患者被认定为 重度难治性哮喘患者。旨在调查重度难治性哮喘的患病率2
• IgE合成
T2 炎症 低水平
T2 炎症低水平哮喘由多种内型组成5
常见的T2 炎症高水平表型和标志物
嗜酸粒细胞性哮喘
• 诱导痰EOS (金标准) • 血EOS升高 (最准确的标志物) • FeNO or 骨膜素6,7
过敏性哮喘9 • 过敏原特异性 IgE • 过敏疾病史 在重症嗜酸粒细胞性哮喘中常存在嗜酸性粒细胞标志物 和过敏性哮喘标志物重叠(50-60%)
抗IgE治疗
难治性哮喘的诊治
１８ ０ ） ３ ０ ０
【 文章编号 】 ６ ２ ２ ２ （ ０ ） ０ ０ ５ — ２ １ ７ — ５ ３ ２ １ １－ ０ ５ ０ １
判断是否存在与哮喘相关或使哮喘加重的合并疾病（） ６反复评估患者的控
制 水平和 对治 疗 的反应
治疗
难治性哮喘占哮喘患者的５ 至１％。 ０ 虽然所占比冽不高， 但急诊就医 频率和住院频率分别为轻中度哮喘患者的ｌ倍和２ 倍， ５ ０ 是导致哮喘治疗费 用增高的重要原因之一。 因此。 提高难治性哮喘的诊治水平， 对改善哮喘的
整体控带水平和疾病预后 ， ４ 降低医疗成本有着重要的意义。
． 。
目前国内外对于难治性哮喘还没有完全统一的定义。Ｐ 和ＡＴ 分别 ＥＳ ｓ 在１９年和２０￣发表了难治性哮喘的共识意见， ９９ ００ 人为难治性哮喘是在大 剂量吸人糖皮质激素， 甚至 １服激素仍不能获得控制的哮喘。 Ｒ 还指出， ２ １ ＥＳ 难治性哮喘应该是排除患者用药依从问题并去除导致哮喘恶化等因素后， 经价 月规范治疗和严格随访仍不能达到较好控制的哮喘。０６ ２ ０年版全球 哮喘防治创意指出， 难治性哮喘患者通常对糖皮质激素的作用不敏感， 并 且经常不能达到与其他哮喘患者相同的控制水平。 具体讲 ， 这类患者经 ＧＮ Ｉ Ａ推荐的第四级治疗方案即两种或两种以上的控制药物加缓解药物治 疗仍不能达到一种可接受的哮喘控制水平。 ｋ，ＲＳ Ｐ Ｅ 和ＡＴ 的专家共识 Ｘ． Ｓ 和ＧＩＡ对难治性哮喘的定义， Ｎ 其杨 是强调难治性， 这与 目前多数哮喘患 者经过一吸入激素为主的治疗Ｂ可获得鼬砰控制的情况明显不同。 口 由此可
【 史 １ 】 建军， 邵汛帆， 文等， 例恶性脑胶质瘤术后三维适形放射治疗 莫志 ２ ４ 分析【 ， Ｊ 肿瘤学杂志，０５ ｌ（ ）３ ７ ３８ ］ ２０ ，１５ ：７－ ７ ． 【】 邱幸生， ２ 陈龙华， 脑恶性胶质瘸放射治疗进展【】广东医学．０５ ２ Ｊ． ２ ０ ．６
重度哮喘诊断与处理中国专家共识2024重点内容
重度哮喘诊断与处理中国专家共识2024重点内容重度哮喘由于具有明显的异质性和复杂的病理生理特点，表现为临床控制水平差，反复急性发作，严重影响患者生活质量，具有高度的疾病未来风险，同时也动用了额外的医疗资源，造成了严重社会经济负担，是哮喘致残、致死的主要原因。
为此，《重症哮喘诊断与处理中国专家共识2024》与2024.05.28发表，结合最新国内外研究进展，围绕重度哮喘的定义、发病机制、诊断与评估、治疗等方面进行了更新，特别是对2型炎症生物制剂的治疗推荐，为重度哮喘的个体化诊疗提供参考。
药物治疗1. 糖皮质激素：重度哮喘患者常需要给予高剂量ICS或ICS联合口服糖皮质激素（OCS）治疗。
（1）ICS：一般而言，哮喘患者ICS剂量越大，抗炎作用越强，但需注意过高的ICS剂量不能额外获益，甚至带来ICS相关不良反应。
根据2023版GINA，常用高剂量ICS的定义如表5。
对于激素依赖性哮喘患者，吸入高剂量激素可减少OCS维持剂量。
ICS规范使用可显著改善轻至中度哮喘患者2型炎症，但重度哮喘患者的2型炎症可能表现为对高剂量ICS 相对耐受。
高剂量ICS使用可能引起声音嘶哑、咽部不适和口腔念珠菌感染，尤其是吸入技术掌握不佳的患者。
ICS剂量过大，也可能导致肾上腺抑制和儿童生长延迟等不良反应。
（2）OCS：对于已经使用高剂量ICS+LABA维持治疗，症状仍未控制的重度哮喘患者可以加用OCS治疗，一般选用半衰期较短的激素（如泼尼松等），采取小剂量、短疗程方案，不推荐长期使用，长期低剂量OCS仅在无其他替代方案时作为最后的选择。
对于确需长期OCS患者，应确定最低维持剂量，泼尼松的最低维持剂量建议≤10mg/d，也有少数患者可能需要用到15mg/d的维持剂量。
有学者建议采用2型生物标志物指导OCS的临床应用。
基于血嗜酸性粒细胞（EOS）计数和FeNO的生物标志物管理，尽管OCS用量未见减少，但年急诊就诊率得到显著改善，值得临床关注。
难治性哮喘的药物治疗
规治疗 ｆ 包括最 大推荐 剂量 的吸入 型糖皮 质激 素治 疗 ）后症 状仍难 以控制 ．因此 曾被 描述 为 “ 控制 难
性 ” “ 死 性 或 接 近 致 死 性 ” “ 症 持 续 性 ” 、 致 、 重 、
“ 脆性 ” “ 、 激素抵 抗或 依赖性 ”哮 喘等 。后 来 统一
＞ ０ ０ｘ ・～ ２０ １ ｄ ，丙 酸 氟 替 卡 松 （ Ｐ ８ ０ ｇ ｄ 。 次 ｇ Ｆ ）＞ ８ １ ・～ ｘ
要 特点包括 ：① 除每天需 要应用 激素 治疗外 ．还需
要 使用 长效 Ｂ 受 体 激 动剂 、茶碱 或 白三烯 药 物 治 ：
质 的诊就诊次 数超过 １ ；⑤每 年需要使 用＞ 次 ３次 口服 激 素治疗 ；⑥ 口服激 素 或 ＩＳ减 量 ≤２％即导 Ｃ ５ 致哮 喘恶化 ；⑦过 去有过 濒死 的哮喘发作 。
２０ ０ ６年 《 全球哮 喘防治创议 》 以下 简称 Ｇ Ｎ （ Ｉ Ａ） 将 经过第 ４步 治疗 ｆ 解药 物加 ２种 或更 多 的控 制 缓 药物 ）仍 未 达到可控 制水平 的哮喘考 虑为难 治性 哮
１ 春 市 中心 医 院 （ 林 长 吉 １０５） ３０ １
２卫生部 中目友好 医院 （ 北京
１ ０２ ） ００ ９
【 中图分类 号 】 Ｒ ６ ．５ ９ ４３ ５ ２２ ；Ｒ ７ ．
【 文献标 识码 】 Ｂ
支 气 管 哮 喘 是 由 嗜 酸 性 粒 细 胞 、肥 大 细 胞 、Ｔ
２０ ・
疗 ；② 每 天或接 近 每 天均 需 要 使用 短 效 Ｂ 受 体激 ： 动剂缓 解症状 ：③持续 的气 流阻塞 第一秒 用力 呼气
容 积 占预 计 值 百分 比 （ Ｅ Ｆ Ｖ１占预 计 值 百 分 比 ）＜
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难治性哮喘的定义、诊断及治疗Tags:, , ,1 哮喘(Asthma)的定义GINA2006版达成的共识是：哮喘是一种气道慢性炎症性疾病。
由许多种炎症、结构细胞和细胞组分参与发病机制。
与慢性炎症相关的气道高反应性可导致气道广泛、多变的可逆性梗阻，这种梗阻可白行或通过治疗缓解。
临床表现为反复喘息、气促、胸闷和咳嗽。
这种发作尤其在清晨或夜间为重。
但难治性哮喘(difficult-to-treat asthma，DTA)的定义及诊断标准，至今尚未完全统一。
哮喘本身就难治，我国古代中医早就指出它是顽疾。
医学发展至今也仍认为该病是能但并非易控制的，并难以(或不能)根治。
2006版GINA诊治哮喘的目标，也只是控制哮喘。
通过规范诊治来达到哮喘的长期控制。
我国学者认为儿童哮喘可以争取达到临床痊愈。
GOAL的研究结果显示，哮喘是可以控制的，按照为期1年的研究所示，完全控制+良好控制可达80％左右。
但也仍有一部分至今医学水平仍不能达到控制标准的哮喘，该部分属DTA。
咳喘是一种综合征，可由多种原因引成。
诊断、鉴别诊断及给予相应的治疗本身就不易，达什么情况称难治，认识不同。
英国胸科协会(BTS)认为，每日吸人丙酸倍氯米松(BDP)或布地奈德(BUD)＞800μg，或氟替卡松(FP)500μg，不管临床有无症状，只要每天须要这样量的吸人型糖皮质激素者，就称DTA。
而欧洲呼吸协会则认为：儿童每日吸入＞800μg、成人每日吸人＞2000μg的BDP，或是相当剂量的其它吸人型糖皮质激素(ICS)而仍有频繁症状、须要用营救性的支气管扩张剂每周在3次以上者为DTA。
因为定义或称诊断标准的不全相同，DTA的患病率亦高低不同，有报导DTA占哮喘的5％、有的则10％、甚至高达15％。
2006版GINA对DTA的定义是：经第4级治疗(即大剂量ICS+吸人型长效β2-受体激动剂LABA的联合治疗)仍要加另一种控制药如缓释茶碱或白三烯调节剂，症状仍未得到适当控制者(即第4级药物正规治疗仍出现2级轻度或3级中度症状者)称DTA。
美国胸科协会(ATS)认为DTA由严重哮喘引起。
现认为按规范治疗不能控制即是DTA。
2 诊断DTA的诊断目前是以激素治疗后临床反应作为主要指标，至今还没有一项特异性的实验室指标可提供应用。
ATS认为DTA由严重哮喘引起，诊断标准是：一条主要标准加二条次要标准即可诊断。
主要标准是：(1)连续或接近连续的(每年≥50％的时间)用口服皮质激素；(2)需用大剂量的ICS治疗(儿童BDP、BUD>800μg，FP>500μg；成人BDP>2000μg，BUD>1600μg，FP>1000μg)。
而治疗后症状仍维持在轻到中度哮喘状态。
次要标准有7条，它们是：(1)每日要添加另外的控制药(如LABA、茶碱或白三烯调节剂等)；(2)每日或接近每日需应用短效β2-受体激动剂(SABA)；(3)持续性气道阻塞(FEVl<80％预计值、最大呼气流速PEF的变异率＞30％)；(4)每年因哮喘发作而采用急救措施次数＞1次；(5)每年用3次或3次以上的口服糖皮质激素冲击治疗；(6)在减少口服或吸人糖皮质激素量的25％时，病情会加重；(7)既往有过接近威胁生命的发作史。
在GINA2006版中，有关什么是DTA的章节指出：约有5％儿童哮喘，尽管给大剂量的ICS(BDP 800μg/d，或其他等效激素)结合其它哮喘药物仍不能控制的哮喘，被认为是DTA。
指出分二类：(1)难以控制的喘与哮喘的严重性无关；(2)难以控制的喘与哮喘的严重性相关。
实际上前者首先要考虑哮喘的诊断是否正确。
在婴幼儿及小年龄组儿童中，由非哮喘引起的喘息原因很多，注意鉴别。
见表1。
表1以外最常见的非哮喘引起的难治性喘有气道异物及喉软骨发育不良症。
实验室检查项目GINA内采纳的除肺功能及支气管激发试验测定气道高反应程度外，认为能反映儿童哮喘气道炎症的检测指标有三项：(1)诱导痰中嗜酸性粒细胞(EC)增高有关，但也有一部分患者非嗜酸性粒细胞增多，称非嗜酸性细胞哮喘。
正常儿童诱导痰中EC在0.3％～1.8％。
>1.8％表示增高。
DTA者诱导痰中有大量中性粒细胞。
(2)测定呼出气体NO，认为它的升高与气道炎症、过敏体质及气道高反应水平相关，其影响因素很多如呼气流速、饮食、吸烟(儿童的被动吸烟)等，它与疾病严重度的相关性报道不一致、有争议。
对DTA的诊断也非决定性检查。
(3)呼出气体的凝结物是最近刚发现的用于哮喘炎症检测方法，其优点是小年龄组即能检测、成功率高、安全性好，但仪器设备、操作、费用、时间皆有较高要求。
对DTA的诊断还无定性价值。
所以至今DTA的诊断还是靠临床。
如有持续的日间或夜间咳嗽；须频繁地使用SABA(每24h大于4喷)；每年有>2次的严重发作；有肺功能低下者，即须考虑DTA的诊断。
儿童DTA的临床类型有4类：(1)急性重症哮喘；(3)脆性哮喘；(3)致死性哮喘；(4)慢性DTA。
2.1 急性重症哮喘即以往的哮喘持续状态(持续在24h以上)，现不强调喘了多长时间。
只要在规范治疗下、喘息等症状仍不缓解，时间不一定很长即是。
临床特征：焦虑、阵阵烦躁、强迫体位呈端坐呼吸、可大汗淋漓、说话不成句。
体征有呼气延长、三凹征、如喘鸣音不响则表示痉挛或分泌物堵塞严重，是濒死的表现，比喘鸣音响者更为严重。
血气分析有低氧血症及二氧化碳潴留。
2.2 脆性哮喘是一类相对罕见的、严重的、发病凶险的哮喘。
由于其症状与其他哮喘的表现有很大差异，1977年提出此为一种特定类型的哮喘。
脆性(britte)意思是病情变化快(干脆)病情重(脆弱)二方面的内容。
它又分为2种。
2.2.1 Ⅰ型脆性哮喘临床特征通常以患者对常规哮喘治疗的反应性和每日PEF变异率作为指标进行判断。
吸足量ICS+LABA；足量的全身使用糖皮质激素和反复吸人SABA，病情仍不能控制，症状依然反复发作，PEF变异率持续增高，诊断I型脆性哮喘除症状外，必须具备以下二个指标：①每日的PEF变异率在40％以上；②每周或每月PEF变异率>40％的天数要超过一半(即每周要超过4d，每个月要超过16d)。
这二点是诊断依据，也是临床特征。
I型脆性哮喘女性>男性，约4:1，年龄通常在15～55岁。
2.2.2 Ⅱ型脆性哮喘Ⅱ脆性哮喘的的临床特征为突然发生严重哮喘的发作，①在哮喘控制良好症状平稳情况下，在数分钟内突然急性发作，病情可重到危及生命；②发作期间有意识障碍或意识丧失。
但此型哮喘发病虽然可很凶猛，但病情缓解好转也可很快。
男女比例无特殊。
根据以上分型和诊断指标，峰流速的测定检测及计算其变异率是非常重要的。
危重度哮喘并不都符合脆性哮喘的诊断标准，而脆性哮喘皆是危重度哮喘。
2.3 致死性哮喘致死性哮喘是指可导致死亡的极其严重的哮喘。
可见于已明确为中度或重度哮喘患者某次急性发作时，但也有可发生在轻度或甚至从来未诊断有哮喘的患者。
临床表现一般有上述重症哮喘的表现外，还存在①有需要气管插管的呼吸衰竭；②有呼吸性酸中毒；③病史中有在长期口服皮质激素仍因哮喘发作住院史2次以上；④有过哮喘并发症如纵隔气肿或气胸；⑤病史中病情恶化进展速度存在明显个体差异，临床分2种类型。
2.3.1 致死性哮喘I型(缓发持续型) 占致死性哮喘70％，常有哮喘控制很差病史，对常规治疗效果不佳，长时间处于哮喘状态不能缓解，或低感知呈现自觉症状不重，耐受性强，导致患儿家长和医师低估病情严重性。
β2-受体激动剂的反应差，须大剂量静脉注射糖皮质激素，治疗的反应也较缓慢。
往往须较长时间的机械通气或肺泡灌洗。
2.3.2 致死性哮喘Ⅱ型(特发激进型) 较少见，发作前，哮喘症状似乎轻微，由于气道高反应引起支气管痉挛重，症状发生数小时，甚至仅数分钟就很快恶化到呼吸停止。
此类患者气道炎症不明显，所以支气管扩张剂效果良好，支气管痉挛可较快缓解。
即使使用机械通气，在短期(1～2d)内即能拔管。
2.4 难治性哮喘的诊断首先要明确患儿是否确定是支气管哮喘；所表现的严重症状是否能得到合理的解释；治疗情况；有无与哮喘密切相关疾病情况；先从常见的原因着手调查，再调查少见的有无皮质激素抵抗等，以证实或否定是否是哮喘，是否属难治，诊断步骤如下。
2.4.1 详细了解病吏，明确是否确实是支气管哮喘，寻找诊断依据，并使临床所表现的严重症状，得到合理的解答。
许多家长不愿意承认孩子有哮喘，往往说以往只有肺炎、支气管炎，或说感冒后喉部有痰，呼噜噜。
看以往病史记录，寻找病史中有无喘鸣音或哮鸣音记录非常重要，不少病史，已多次记录肺部听诊闻喘鸣、哮鸣，但仍反反复复诊断喘支、喘肺。
延误诊断导致抗炎治疗的延误，反反复复行抗生素的抗感染，而未抗炎症治疗，导致哮喘的“难治”在目前是较常见的。
也要想到，在以往“无明确哮喘史”或只有轻的“咳嗽感冒”，患儿可以以重症“难治”来就诊。
另外要注意有无精神因素、心理原因，这种难治性哮喘，不解决心理因素，按常规治疗确实非常难治。
2.4.2 详细了解以往治疗情况，特别注意用什么方法来解痉，有无反复长期应用β2-受体激动剂的病史；是否得到抗炎治疗。
家长及以往医生是否知道及接受全球统一的哮喘防治方案？是每次发病给静点抗生素、地塞米松、氨茶碱，还是在缓解期给予抗炎治疗?家长是否愿意接受?现在很多家长甚至是医生有激素恐惧症是不罕见的，结果导致激素应用不规范(应用不及时，用量不足，表现起始剂量就不足，时间不够，太早减量，太快停用等)延误治疗时机，使哮喘反反复复得到控制迁延成“难治”，有此病史诊断成立。
2.4.3 如果已及时诊断，也已及时给予抗炎治疗，就须检查治疗是否到位，特别是吸入疗法，操作是否正确，药物是否真的吸人，如找到原因则诊断就明确。
2.5 在病史分析中有些症状很难用哮喘单一来解释时，须作必要的实验室检查以助诊断及鉴别诊断。
2.5.1 如患儿咳嗽“喘”以早晨起床为主或入睡体位改变时咳，呈阵发性很重，有呼呼“喘”，痰不易排出，但半夜不咳，早上咳后可半天、一天不咳。
而病史记录中却只有干罗音，呼吸音粗，这种病史不符合哮喘的咳嗽，哮喘的咳嗽先以夜咳喘为先，往往先半夜咳有点喘而不是晨起或体位改变时咳。
也不会久咳几个月，医生始终未能闻及喘鸣，此时应该想到有无鼻窦炎，应该作有关检查，请五官科会诊，摄X线片，最好作鼻窦位CT可明显诊断。
咽后壁有无滤泡增生是一重要体征，如能见咽后壁滤泡肿大排列似鹅卵石征，则是一特征性体征、有助诊断。
但并非所有的副鼻窦炎患儿皆100％有此症。
副鼻窦位压痛体征在儿童亦较少见 2.5.2 病史中有夜间腹痛及哮喘发作，有上脘区胃部不适胸骨后隐痛又有长期应用氨茶碱或口服皮质激素史者，要高度注意有无胃食道反流(GERO)。