全喉切除

• 4.不可从癌肿处切开气管 癌肿是否累及声门下区， 术前应作颈侧位X线摄片，以便确定从第几个气 管环处切入，亦可先作一小切口窥视一下，如有 可疑应再多切一环。 • 5.彻底切除癌肿，尽可能保留喉咽部粘膜 应首先 考虑将癌肿彻底切除，再尽可能避免切除可保留 的粘膜。因粘膜切除过多，将增加缝合时的困难。 故切除喉体时应仔细检查，使既能有一定的安全 边缘，又要将粘膜妥善缝合，防止术后裂漏，影 响饮食。 • 6.防止血液流入气管 切开气管后应避免血液进入 气管，保持呼吸通畅，预防吸入性肺炎。
全喉切除
沧州医学高等专科学校 李凌、王红、赵晓晓、田颖、 叶晓芳、邢鹏玲、邢雅雪
目录
• • • • • • • • • • • 1适应症ຫໍສະໝຸດ Baidu2喉癌病因 3喉癌临床表现 4喉癌治疗 5物品准备 6术前准备 7麻醉 8手术体位 9手术方法 10注意事项 11术后处理
适应症
• 1.声带癌已侵及前连合或同侧声带后1/3处， 使声带运动受限或已累及对侧声带。 • 2.声带以外部位如假声带、会厌、杓会厌皱 襞及环后等处癌肿。 • 3.声门下区癌肿。 • 4.喉部其他恶性肿瘤，如肉瘤等。 • 5.甲状腺癌侵犯喉部 • 6.各型喉癌及下咽癌放疗后复发者
于环状软骨下缘切断气管
• 8.游离喉体 将喉体两侧余下的肌肉、韧带、软组 织等一一游离，并由下而上，使喉体后面与食管 前壁分离，直至杓状软骨水平。然后剪开喉咽粘 膜。进入喉咽腔有自下而上或自上而下两种途径。 由下而上的途径为从杓状软骨后缘切开，进入喉 咽腔，沿杓会厌皱襞及会厌舌面粘膜剪开，直至 喉体完全游离取出。由上而下的途径是先将会厌 前间隙处的软组织逐层分离，至暴露会厌后，用 鼠齿钳将其挟住，沿会厌边缘切开，进入喉咽腔， 循杓会厌皱襞紧靠喉体剪开喉咽粘膜，直至喉体 完全游离后取出。
分离舌骨周围诸肌
暴露甲状软骨翼 板，切断其上角
• 5.结扎喉上动脉 沿甲状软骨 上缘，于舌甲膜偏外侧分离 出喉上动脉，将其切断、结 扎。 • 6.切断甲状腺峡部 紧贴气管 正中前壁，分离甲状腺峡部， 用血管钳紧紧夹持后于中线 处切断。用丝线作贯穿缝合 结扎。
分离切断甲状腺峡部
缝扎甲状腺峡部
•
7.切断气管 于环状软骨下缘，分出气管、食 管间隙。分离时既要防止过后，把食管损破， 又不宜太前，致穿入气管。可贴着气管后壁， 顺着它的弯度，逐渐与食管前壁分离于间隙 中，引入一纱条，提拉纱条两端使气管向前 凸出，便于切断。并防误伤食管壁。 切断气管的部位一般于环状软骨下缘与气管 最上缘间，切面略成前低后高的斜面。如声 门下肿瘤，可于第二环或第三环上缘切断。 切断气管的具体部位除术前根据喉镜检查及 颈侧位X线摄片应有估计外，术时可用小圆刀 于环状软骨下缘先切下一小洞，向上窥视声 门下情况后决定。切断气管前，应于颈正中 胸骨上窝处切去2cm圆形皮肤一块，作为缝 合气管断端的造口，切缘皮下组织稍加分离。 术前已作气管切开术者，应将切口周围肉芽、 疤痕、坏死组织清除。用尼龙线穿过气管壁 将气管断端直接缝于颈部造口处。
自两侧外上方 缝合喉咽粘膜
“Y”形缝合喉咽粘膜
注意事项
• 1.注意呼吸道通畅 若术前未作气管切开术，术中 应密切注意呼吸，最好先分离气管前组织包括甲 状腺峡部，暴露气管，作好陫切开气管之准备。 • 2.防止甲状腺出血 在分离甲状腺峡部时不要分入 甲状腺组织内，更不宜随意损伤甲状腺组织，以 免不必要的出血。结扎甲状腺峡部时要牢固，以 免松脱出血。 • 3.不要剥破咽部粘膜 在剥离甲状软骨上角时，因 此处和咽壁接近，粘膜又较薄，所以操作应该小 心，不要将粘膜剥破。万一剥破，应立即修补缝 合。
将喉体向上翻起， 与食管前壁分离
自杓状软骨后 缘进入喉咽腔
沿杓状会厌皱襞，分离、剪开会 厌舌面粘膜，由下而上剥离喉体
分离会厌前间隙， 暴露会厌
剪开会厌边缘粘膜， 自上而下截除喉体
• 9.缝合喉咽粘膜 仔细检查并结扎出血点， 将喉咽部粘膜自两侧外上方切缘起作粘 膜及粘膜下层间断缝合。并将颈前残留 肌肉作加固缝合，放入鼻饲管。若为针 麻或局麻下手术，可作吞咽动作。若有 唾液外漏，应在漏口处补加缝合。 • 10.术腔两侧放置橡皮引流条，或用负压 引流管。缝合切口，插入全喉气管套管， 用敷料、绷带包扎伤口。
麻醉
• 1.全麻 一般采用全身麻醉，先行气管切开 术，气管内插管后进行全身麻醉。 • 2.颈丛麻醉 可用1%普鲁卡因于颈两侧深丛 及浅丛神经阻滞麻醉，同时还可阻滞两侧 喉上神经，切口处可以0.5%普鲁卡因局部 浸润。
手术体位
取仰卧位， 垫高肩部， 头向后仰， 头部放置头圈
手术方法
• 1.消毒皮肤 • 2.切口 自舌骨上缘至 胸骨上窝作正中线垂 直切口。切开皮肤、 皮下组织及颈阔肌。 也可根据病变情况， 采用“T”形切口。
喉癌
一、病因 • 1.吸烟 烟草燃烧可产生烟草焦油，其中苯芘可致癌。 • 2.饮酒过度 声门上区癌可能与饮酒有关。当吸烟与饮酒共同存在时有重叠致癌作 用。 • 3.空气污染 长期大量吸入废气如二氧化硫和生产性工业粉尘如石棉、芥子气、镍 等。 • 4.病毒感染 HPV（人乳头状瘤病毒）-16、18与喉癌发生有关。 • 5.癌前病变 喉白斑病、声带重度不典型增生、成人型慢性肥厚性喉炎、成人型喉 乳头状瘤。 • 6.性激素 国内外研究认为喉癌发病可能与性激素及其受体相关。
喉癌
二、临床表现 • 1．声门上型 早期常无明显症状，仅有喉部不适或异物感。后可有咽喉部疼痛，放 射至耳部，吞咽时加重。侵及血管后有痰中带血，常有臭味。侵犯声 带时有声音嘶哑、呼吸困难等。易向同侧颈深上、中部淋巴结转移。 • 2.声门型 早期表现为声音嘶哑，逐渐加重，后可出现呼吸困难。本型不易发生 颈淋巴结转移。 • 3.声门下型 本型发病率低，早期症状不明显，常规喉镜检查也不易发现。肿瘤溃 烂时可有痰中带血，肿瘤增大后可有呼吸困难，向上侵犯声带时可有 声音嘶哑。本型易向气管前或气管旁淋巴结转移。
术后护理
• 1.出血 只要术中妥善止血，术后多不出血。气管 内有少量血液，可吸去或咳出；伤口处渗血不止， 可用绷带加压止血。若出血不止且较多时，须打 开伤口检查出血原因，给予结扎止血。 • 2.唾液漏出 伤口处有少量唾液漏出时，可用绷带 加压包扎，继续鼻饲饮食，常可愈合。若唾液漏 出较多或时间较久，需行修补缝合。 • 3.伤口感染 术后数天，气管口周围皮肤有些红肿 是常见的现象，多会逐渐消退。若伤口有较明显 炎症，除应用抗生素外，可采取提前拆线，延迟 拔去橡皮引流条及增加换药次数等措施。
喉癌
三、治疗 采用以手术治疗为主的综合治疗，包括手术治疗、放射治疗、化学药物治 疗和免疫治疗等，不同病情选择方案不同。 • 1.手术治疗 是治疗喉癌的主要手段，手术原则是首先彻底切除肿瘤，其次尽可能保留 或者重建喉的发声、呼吸功能。 • （1）喉部分切除术 适用于早、中期和部分晚期喉癌，手术方式较多，依照 癌肿部位、范围可能采取：①支撑喉镜下喉显微二氧化碳激光手术；②喉裂 开声带切除术；③喉垂直部分切除术；④喉额前部分切除术；⑤喉声门上水 平部分切除术，也称水平半喉切除；⑥喉水平垂直部分切除术，也称3/4喉切 除；⑦喉次全切除术或喉近全切除术；⑧喉环状软骨上部分切除术。 • （2）全喉切除术 适用于临床上不适宜保留喉结构的部分中晚期喉癌、原发 的声门下喉癌、复发的喉癌、下咽癌。 • （3）喉全切除术后喉功能重建 方法有：气管-咽吻合术、气管-食管造瘘术、 人工喉/电子喉、食管发音法。目前只能恢复部分喉功能， • （4）颈清扫术 用于颈部淋巴结的治疗。依照癌肿原发部位和颈淋巴结转移 的情况，可进行根治性颈清扫术、改良性颈清扫术或分区性颈清扫术。 • 2.放射治疗 • 3.其他治疗
• 4.防止肺部并发症 除使用抗生素外，应经常吸除 气管内痰液，防止继发肺部感染。 • 5.如伤口愈合良好，术后1周左右，颈正中缝线及 气管口周围缝线均可拆去。术后10d拔除鼻饲管， 拔管前1d可试进流质，若无食物外漏，次日即可 将鼻饲管拔去。 • 6.训练发音 伤口愈合1～2周后，可开始训练发食 管音。掌握发食管音的规律，亦可请发音较好的 病人介绍经验，交流体会。必要时可配置人工喉、 电子喉等发音辅助用具，惟以训练食管音较为方 便实用。
物品准备
• • • • 气管切开术 器械 辅料：手术衣 小单 一次性物品：手套、吸引 器管、▲9×24、4,7#线、 11,15#刀片 • 药品：利多卡因1支 • 喉全切除术 • 器械：喉切除包 • 辅料：手术衣 开台包 中 单 大单 • 一次性物品：手套、吸引 气管，头、1,4,7,10#线、 23,15#刀片、电刀笔、 ▲9×24、●6×14、 ▲7×17、22引流管、负 压盒、胃管、全喉金属气 管套管
术前准备
• 1.术前应详细检查全身情况，如有无贫血、高血 压、心脏与肺部等疾患，以及肝肾功能是否正常 等，以便采取必要的措施。 • 2.喉癌患者往往顾虑术后会完全丧失讲话能力， 应于术前做细致的思想工作，妥为解释，加强其 对术后发音的信心。事实症明只要有决心，可以 通过训练获得部分讲话能力。 • 3.术前应注意口腔卫生，如有上呼吸道或口腔等 感染，应适当推迟手术时间。
切口
• 3.剪断舌骨 用甲状腺拉 钩将胸骨舌骨肌拉向外 侧，于喉之上方摸到舌 骨，以血管钳分离舌骨 表面肌肉，暴露舌骨体， 用骨剪于舌骨中部剪断。 将断端向两侧推开。剪 断舌骨的目的在于有利 松动喉体，扩大上部的 手术野。
剪断舌骨中段
• 4.切断喉周诸肌 先分离胸骨 甲状肌，夹持其上缘，切断、 结扎，再分离甲状舌骨肌， 夹持其下缘，切断，结扎。 暴露甲状软骨翼板。将附着 于甲状软骨上角的咽缩肌， 用扁桃体剥离器予以分离， 切断，结扎，使甲状软骨上 角游离，并将其切断。