追踪评价法检查方法介绍最新PPT课件
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
? （四）评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度（即，评价医 院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力）。
追踪方法分类
1、个案追踪：是以个别病人的就医流程角度切入进行 追踪：水平状-撗断面-跨越式（子系统）
2、系统追踪：是从系统中的风险管理以单一流程的角 度切入进行追踪：垂直状 -纵断面-复盖（子系统）
? （一）以“病人为中心”的服务理念，从“病人”实际感受诊疗 服务的经历，了解与评价医院整体的服务品质
? （二）是通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受， 评价医院服务整体的连贯性
? （三）评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施環，注重 病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染的控制 。
? 该追踪方法的设计旨在 识别潜在的药物管理漏洞 ，评估 标准的达到程度，并教育医院及其员工 认识到药物管理 是病人安全和优质服务的 关键环节
? 药物管理系统追踪通常在评估时间 至少持续三天的评估 医院进行。将以小组讨论的方式对 药物管理流程进行评 估，流程包括风险点、药物事件的直接或跡近原因、系 统事件、可能的解决方案。评价者追踪用药过程，要求 工作人员解释，“药物发到哪里去了？”“我们为什么 要这样做？”和“与患者接触的环节有哪些？”
的？ （4）要求检视医院的麻醉复苏指引、静脉输液泵的预防性保养及测
试记录、复苏室护士及其他员工人事档案等。
步骤五
在医院的心脏监护病房与主治医师、护士、呼吸治疗师及感染 控制医师互动。主题包含沟通、评估、临床操作指南、资格认证、 感染控制、设备管理与药物管理等。可能提出的问题如下：
（1）钱先生被转送到心脏监护病房时，手术室与心脏监护病房有何 沟通来说明钱先生在手术室已进行哪些处置？
评审专家检视了病人健康教育的资料（文件或模型）并和钱先生、钱 太太 谈话谈论关于医院医护人员所提供的教育、同意书程序及医护行为 等。
系统追踪
1、药物管理 2、医院感染 3、质安改进 4、设备安管
1、药物管理追踪
? 药物管理系统追踪的目的是 评估药物管理流程的连续性 ， 并完成一个更高层次的药物管理系统分析。
? 3、访问病人被送到手术室前、中、后，手术准备与麻醉用药、麻 醉方式等的程序步骤。
? 4、了解手术后在病房，病人血压心率神志恢复情况。 ? 5、了解病人回到外科监护室后，病人进一步的恢复，呼吸机的操
作使用，心肺监护的使用，输液与肠道外营养的支持等。
? 6、了解回外科病房后用药方式与药物调整，伤口愈合的情况及院 内感染的预防，病人健康教育，出院后的进一步康复计划等情况。
? 直接记录，无检查表
? 通常有检查表，内容包括检查标准要求 ? 检查表应该是评审专家的一份考虑资料，问题应该
放在心中，而不是握着检查表一项一项去查。
记录不仅作为自己的参考，对目前调查、今后跟踪都能提供线索和帮助。
团队评审高度一致
? 评审组长：指挥、协调、控制、沟通 ? 评审员——训练有素、经验丰富、极端敏感
? 澄清式的问题
? “您刚才是××的意思吗？
? 诱导式的问题
? 往往是审核员主观上认为这里一定有问题，才用这种方式 去提问。
听
? 认真听 ? 观察表情 ? 判断
提炼
? 去粗取精、去伪存真 ? 由此及彼、由表及里
记录 ? 时时记录
? 记录是内部审核的书面证据？ ? 审核员边听边记、边查边记； ? 只要记录，基本上是问题！或是要跟踪处！
（2）在钱先生手术后，采用静脉注射泵来做疼痛管理，请问你能提 供关于钱先生的疼痛评估、处置、再评估后的书面文件吗？
步骤五（续）
评审专家可能会要求检视医院的呼吸机相关 感染控制数据、呼吸机维修保养记录、呼吸治疗 师与营养师的人事档案。
评审专家将检视员工的资格、能力、教育与 培训等档案资料。
步骤六
在接受治疗的外科病房进行综合评估。 接上心脏监护器的监护，请 问你能在此病房的所有位置都能听到监护器的报警声吗？ （1）请问当警报声响了，关闭警报的程序是什么？ （2）你能描述一下钱先生的用药计划吗？ （3）当今天下午钱先生办理出院，提供什么书面的药物讯息？钱先生他自 己知道使用什么药物吗？你们何时教育他？如何说、做？住院期间有无 会诊？会诊是否符合要求？ （4）如何提供营养与体重管理给钱先生？ （5）关于钱先生的出院计划？
? 标准掌握
? 每个评审员掌握标准一致 ? 每个评审员检查方法一致 ? 每个评审员结果判断一致
? 分工有重点 ? 但是医疗、护理、管理交叉内容很多
求证（验证查核）
? 对发现的问题，回答是否是系统问题 ? 现场抽取，抽样量不定，有时全部，通常3-10个。 ? 步骤：先抽3个，看结果，如有不符合，再加抽，确
个案追踪
通过对病人的追踪，来了解和评价医院职能部门 所制定的规 章、制度、流程、质量与安全标准，有哪些？ 由谁来执行？执行 的依从性 怎样？由 谁进行监管 ？监管效果 如何？怎样 落实效果评 价？
系统追踪
? 如：高风险的 药物管理系统 、医院 感染监控系统 。了解这些 系统是如何运行的？由谁来执行？执行的依从性？由谁来监 管？如何评价效果？
在手术室，与对钱先生进行手术的有关人员访谈，讨论 焦点在于药品使用、麻醉看护、医患同意书填写、部位确认、 医疗环境与感染控制等问题，大致如下 （1）在钱先生到达手术室之前，你 接受到哪些讯息 ，执行了有 哪些评估单 ？ （2）请说明向钱先生取得手术同意书、麻醉同意书过程 （3）在进行手术前，请问你 遵循什么程序 来确保正确的病人、 正确的医疗程序？
? 在医院评价现场调查过程中，评价者通过收集 各种来源的数据（包括优先焦点流程， Priority Focus Process，PFP、PFA）来聚焦 于医院的重要区域，用以开展评价、追踪患者 的治疗、护理、服务经历。这种追踪整个医院 患者医疗服务经历的方法就是追踪方法学。
? 追踪活动可以使评价者评估医院的各个系统和 流程。
步骤四
接着到访复苏室进行麻醉医师与复苏室护士面谈，谈论关于 疼痛管理、口头医嘱、临床操作指引及设备管理等内容，可能会 提出的问题： （1）在手术之后，采用静脉输液泵来做疼痛管理。请问开始使用此 医疗设备前，你做了哪些查检程序？
（2）谁可以决定钱先生可以离开复苏室？ （3）接受呼吸机治疗时是否受约束？脱离呼吸机的决策是如何形成
? 如，质安改进、环境安全是如何运行？ 谁来执行？执行的依 从性？谁来监管？如何效果评价？
单位追踪 ? 以科室单位为主的追踪，如外科手术安全与风险评估
管理、药物安全使用的管理是如何运行？由谁来执行？ 执行的依从性？由谁来监管？如何评价效果？ 重点追踪 ? 病人投诉与安全事件报告与改进 ? 质量与安全指标量化、测量数据，数据的收集与使用
步骤三（续）
（4）在开心手术期间，曾使用 高浓度的钾离子 药剂，如何管理未被 稀释的钾离子药剂？
（5）进行心脏绕道手术其病人感染的风险偏高，请问你采取什么预 防性措施以降低此风险？
（6）如何确定肺动脉导管的位置是正确的 ？如何维护这些仪器？你 是如何被培训 来操作这些仪器的？
（7）请问当发生火灾时，你如何做应变？ 也会要求提供 麻醉医师和心脏外科医师的资格证件 等档案。
旧版：数据应用 新版：药物管理
药物管理
医院感染
感染控制
质安改进
环境安全
设备安全
3、个案追踪与系统追踪结合应用（灵活应用）
系统 追踪
? 评价对各种质量与安全管理制度 与流程的执行力
? 评价医院服务连贯性 ? 评价多学科综合的服务能力
个案 追踪
? 评价诊疗服务的内函质量
? 评价对各种诊疗规范、临床路径 等的执行力
定属于小概率还是系统有问题。 ? 保证客观性（不接受受审部门提供的资料） ? 评审专家不会报告少数的，一次或单次发生事件，此
类事件对结果没有影响。
病人的选择
? 该科/单位前五大疾病诊断的病人，通常选择诊治 较复杂患者
? 高危险患者 ? 高执行频率患者 ? 特殊病情--隔离、感染、特殊用药 ? 抱怨投诉问题最多的患者 ? 医疗处置横跨多科/多单位，多部门合作治疗的患
基本方法
? 以查找问题为基本方式 ? 看、问、查、追
? 看到什么问什么 ? 听到什么问（查）什么 ? 查到什么追什么
? 依据患者就医流程
? 所有区域都要覆盖 ? 抽样面试达到可信的覆盖面
问与答
? 直截了当，“开门见山”
? 封闭式的问题
? “是”、“否”或“有”、“没有”
? 敞开式的问题
“请说说你认为哪些方面做得最好在院感管理方面？
者。
急诊 门诊 手术 ICU 病房 出院 门诊
? 人员资格、能力、授权、继教的到位程度 规章、制度、程序、临床指南、操作常规、临床路径的执行力 ? 手术、介入、药物、血液、放疗、血透等应用管理 ? 感染控制的执行力 ? 信息收集、记录、传递、使用
个案追踪
患者
Care Recipient
A
评价者A
追踪方法学也是一种过程管理的方法学，其基 本步骤
包括三个方面：
? 首先是评价者以面谈以及查阅文件方式了解医院是否开 展和如何做系统性的风险管理 ；
? 其次以病人个体个案或者是系统追踪方式，实地访查第 一线工作人员以及医院各部门的执行状况，了解各个 计 划的落实程度 ；
? 最后在访查过程中，各个评价委员 以会议形式讨论和交 换评价结果，再深入追查有疑问的部份。
追踪评价方法
评审专家：
由在三级医院从事管理领导岗位 5至10年，经过医院评审标准 培训，并经考核合格的专家组成。
评审分组：
? 管理组：行政管理与医疗管理，综合评审。 ? 医疗组：含医技、药事，医疗护理不分家，联合评审。 ? 护理组：含院感等，联合评审。 评审方式： ? 医院现场3天，采用多主题的“追踪检查”方法 ? 整体评审与专项评审相结合。
结论
——Байду номын сангаас合、部分符合、 不符合
病房
药事管理委员会
药房管理
管理文件 药物储存
药师资格
标识、登 记
用药目录
库存短缺 / 紧急用药流
程
相似药品
感控、防 盗
特殊药物
制剂配药 指导监管
环境
流程
废弃物/过期 / 污染药品
管制
审方
病区备用 药
药品召回
药物不良 反应
6步走：检查者按照事先设计的程序进行，对每个环节的衔接与 对病人的处理正确与否进行记录，最后做出评价。
追踪法：心脏病患者（造影和心脏绕道手术）
急诊、DSA、药学部、外科、麻醉、院感！
步骤一
评审专家看完病例后，首先到达急诊室并找到诊治钱先生的医 护人员谈话，讨论范围涵盖沟通、评估、效能改善、药品管理等议 题。评审委员可能提出的问题如下： （1）钱先生大约两周前因为胸痛合并高血压、糖尿病来急诊室就诊， 请问如何进行分诊与处置？ （2）作为心脏病人，在自觉感受到心脏疾病的第一症状后，这时来就 诊往往已经有所延迟了，所以，请问急诊室有没有能够缩短诊治时 间，紧急启动医疗团队的计划或机制？ （3）一旦决定进行心导管检查，怎样告知病人意此必要性？
步骤二
评审专家接着来到心导管室，与责任护士、心脏科医师谈论 关于口头医嘱、评估、医疗环境，相关问题大约如下： （1）就钱先生来到心导管室之前， 急诊室与心导管室之间做了哪 些沟通？ （2）如何确认钱先生使用显影剂或者其他药物应用的安全？ （3）有什么 管理程序 来确保使用的医疗器械是安全的？
步骤三
药物追踪
? 目的：评估医院药物管理流程中潜在的系统漏 洞
? 接受考察的人员：护士、医生、理疗师、营养 师、药剂师、临床药师、质量管理部门、患者、 工程师
从开具处方到用药监 测的现场追踪
——高危药物
人员访谈
——制度与流程、管理、改 进
药物管理追踪
数据与资料查核
——药物不良反应分析、 近似错误、给药差错
Surveyor
感染控制 Infection
?Control ? ?
药物管理 Medication Management
? ? ?
数据应用 Data Use
? ?
环境安全 Environment
?of Care ? ? ?
其他 Other
?
? ?
? 个案追踪的标准评估机会
个案追踪（追踪医疗服务提供过程）
个案追踪主要包括以下步骤 ：
? 1、了解该病人在急诊室治疗程序。包括对病人病情的评估；病人 从急诊室转科之前的沟通，特别是对老年病人的沟通；急诊药物治 疗程序；紧急状况下急诊科值班的医生和医护人员的能力与人力资 源的配备等。
? 2、了解该病人从急诊室转入病房的过程。如病人知情同意用药、 病情监护等情况。
追踪方法分类
1、个案追踪：是以个别病人的就医流程角度切入进行 追踪：水平状-撗断面-跨越式（子系统）
2、系统追踪：是从系统中的风险管理以单一流程的角 度切入进行追踪：垂直状 -纵断面-复盖（子系统）
? （一）以“病人为中心”的服务理念，从“病人”实际感受诊疗 服务的经历，了解与评价医院整体的服务品质
? （二）是通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受， 评价医院服务整体的连贯性
? （三）评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施環，注重 病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染的控制 。
? 该追踪方法的设计旨在 识别潜在的药物管理漏洞 ，评估 标准的达到程度，并教育医院及其员工 认识到药物管理 是病人安全和优质服务的 关键环节
? 药物管理系统追踪通常在评估时间 至少持续三天的评估 医院进行。将以小组讨论的方式对 药物管理流程进行评 估，流程包括风险点、药物事件的直接或跡近原因、系 统事件、可能的解决方案。评价者追踪用药过程，要求 工作人员解释，“药物发到哪里去了？”“我们为什么 要这样做？”和“与患者接触的环节有哪些？”
的？ （4）要求检视医院的麻醉复苏指引、静脉输液泵的预防性保养及测
试记录、复苏室护士及其他员工人事档案等。
步骤五
在医院的心脏监护病房与主治医师、护士、呼吸治疗师及感染 控制医师互动。主题包含沟通、评估、临床操作指南、资格认证、 感染控制、设备管理与药物管理等。可能提出的问题如下：
（1）钱先生被转送到心脏监护病房时，手术室与心脏监护病房有何 沟通来说明钱先生在手术室已进行哪些处置？
评审专家检视了病人健康教育的资料（文件或模型）并和钱先生、钱 太太 谈话谈论关于医院医护人员所提供的教育、同意书程序及医护行为 等。
系统追踪
1、药物管理 2、医院感染 3、质安改进 4、设备安管
1、药物管理追踪
? 药物管理系统追踪的目的是 评估药物管理流程的连续性 ， 并完成一个更高层次的药物管理系统分析。
? 3、访问病人被送到手术室前、中、后，手术准备与麻醉用药、麻 醉方式等的程序步骤。
? 4、了解手术后在病房，病人血压心率神志恢复情况。 ? 5、了解病人回到外科监护室后，病人进一步的恢复，呼吸机的操
作使用，心肺监护的使用，输液与肠道外营养的支持等。
? 6、了解回外科病房后用药方式与药物调整，伤口愈合的情况及院 内感染的预防，病人健康教育，出院后的进一步康复计划等情况。
? 直接记录，无检查表
? 通常有检查表，内容包括检查标准要求 ? 检查表应该是评审专家的一份考虑资料，问题应该
放在心中，而不是握着检查表一项一项去查。
记录不仅作为自己的参考，对目前调查、今后跟踪都能提供线索和帮助。
团队评审高度一致
? 评审组长：指挥、协调、控制、沟通 ? 评审员——训练有素、经验丰富、极端敏感
? 澄清式的问题
? “您刚才是××的意思吗？
? 诱导式的问题
? 往往是审核员主观上认为这里一定有问题，才用这种方式 去提问。
听
? 认真听 ? 观察表情 ? 判断
提炼
? 去粗取精、去伪存真 ? 由此及彼、由表及里
记录 ? 时时记录
? 记录是内部审核的书面证据？ ? 审核员边听边记、边查边记； ? 只要记录，基本上是问题！或是要跟踪处！
（2）在钱先生手术后，采用静脉注射泵来做疼痛管理，请问你能提 供关于钱先生的疼痛评估、处置、再评估后的书面文件吗？
步骤五（续）
评审专家可能会要求检视医院的呼吸机相关 感染控制数据、呼吸机维修保养记录、呼吸治疗 师与营养师的人事档案。
评审专家将检视员工的资格、能力、教育与 培训等档案资料。
步骤六
在接受治疗的外科病房进行综合评估。 接上心脏监护器的监护，请 问你能在此病房的所有位置都能听到监护器的报警声吗？ （1）请问当警报声响了，关闭警报的程序是什么？ （2）你能描述一下钱先生的用药计划吗？ （3）当今天下午钱先生办理出院，提供什么书面的药物讯息？钱先生他自 己知道使用什么药物吗？你们何时教育他？如何说、做？住院期间有无 会诊？会诊是否符合要求？ （4）如何提供营养与体重管理给钱先生？ （5）关于钱先生的出院计划？
? 标准掌握
? 每个评审员掌握标准一致 ? 每个评审员检查方法一致 ? 每个评审员结果判断一致
? 分工有重点 ? 但是医疗、护理、管理交叉内容很多
求证（验证查核）
? 对发现的问题，回答是否是系统问题 ? 现场抽取，抽样量不定，有时全部，通常3-10个。 ? 步骤：先抽3个，看结果，如有不符合，再加抽，确
个案追踪
通过对病人的追踪，来了解和评价医院职能部门 所制定的规 章、制度、流程、质量与安全标准，有哪些？ 由谁来执行？执行 的依从性 怎样？由 谁进行监管 ？监管效果 如何？怎样 落实效果评 价？
系统追踪
? 如：高风险的 药物管理系统 、医院 感染监控系统 。了解这些 系统是如何运行的？由谁来执行？执行的依从性？由谁来监 管？如何评价效果？
在手术室，与对钱先生进行手术的有关人员访谈，讨论 焦点在于药品使用、麻醉看护、医患同意书填写、部位确认、 医疗环境与感染控制等问题，大致如下 （1）在钱先生到达手术室之前，你 接受到哪些讯息 ，执行了有 哪些评估单 ？ （2）请说明向钱先生取得手术同意书、麻醉同意书过程 （3）在进行手术前，请问你 遵循什么程序 来确保正确的病人、 正确的医疗程序？
? 在医院评价现场调查过程中，评价者通过收集 各种来源的数据（包括优先焦点流程， Priority Focus Process，PFP、PFA）来聚焦 于医院的重要区域，用以开展评价、追踪患者 的治疗、护理、服务经历。这种追踪整个医院 患者医疗服务经历的方法就是追踪方法学。
? 追踪活动可以使评价者评估医院的各个系统和 流程。
步骤四
接着到访复苏室进行麻醉医师与复苏室护士面谈，谈论关于 疼痛管理、口头医嘱、临床操作指引及设备管理等内容，可能会 提出的问题： （1）在手术之后，采用静脉输液泵来做疼痛管理。请问开始使用此 医疗设备前，你做了哪些查检程序？
（2）谁可以决定钱先生可以离开复苏室？ （3）接受呼吸机治疗时是否受约束？脱离呼吸机的决策是如何形成
? 如，质安改进、环境安全是如何运行？ 谁来执行？执行的依 从性？谁来监管？如何效果评价？
单位追踪 ? 以科室单位为主的追踪，如外科手术安全与风险评估
管理、药物安全使用的管理是如何运行？由谁来执行？ 执行的依从性？由谁来监管？如何评价效果？ 重点追踪 ? 病人投诉与安全事件报告与改进 ? 质量与安全指标量化、测量数据，数据的收集与使用
步骤三（续）
（4）在开心手术期间，曾使用 高浓度的钾离子 药剂，如何管理未被 稀释的钾离子药剂？
（5）进行心脏绕道手术其病人感染的风险偏高，请问你采取什么预 防性措施以降低此风险？
（6）如何确定肺动脉导管的位置是正确的 ？如何维护这些仪器？你 是如何被培训 来操作这些仪器的？
（7）请问当发生火灾时，你如何做应变？ 也会要求提供 麻醉医师和心脏外科医师的资格证件 等档案。
旧版：数据应用 新版：药物管理
药物管理
医院感染
感染控制
质安改进
环境安全
设备安全
3、个案追踪与系统追踪结合应用（灵活应用）
系统 追踪
? 评价对各种质量与安全管理制度 与流程的执行力
? 评价医院服务连贯性 ? 评价多学科综合的服务能力
个案 追踪
? 评价诊疗服务的内函质量
? 评价对各种诊疗规范、临床路径 等的执行力
定属于小概率还是系统有问题。 ? 保证客观性（不接受受审部门提供的资料） ? 评审专家不会报告少数的，一次或单次发生事件，此
类事件对结果没有影响。
病人的选择
? 该科/单位前五大疾病诊断的病人，通常选择诊治 较复杂患者
? 高危险患者 ? 高执行频率患者 ? 特殊病情--隔离、感染、特殊用药 ? 抱怨投诉问题最多的患者 ? 医疗处置横跨多科/多单位，多部门合作治疗的患
基本方法
? 以查找问题为基本方式 ? 看、问、查、追
? 看到什么问什么 ? 听到什么问（查）什么 ? 查到什么追什么
? 依据患者就医流程
? 所有区域都要覆盖 ? 抽样面试达到可信的覆盖面
问与答
? 直截了当，“开门见山”
? 封闭式的问题
? “是”、“否”或“有”、“没有”
? 敞开式的问题
“请说说你认为哪些方面做得最好在院感管理方面？
者。
急诊 门诊 手术 ICU 病房 出院 门诊
? 人员资格、能力、授权、继教的到位程度 规章、制度、程序、临床指南、操作常规、临床路径的执行力 ? 手术、介入、药物、血液、放疗、血透等应用管理 ? 感染控制的执行力 ? 信息收集、记录、传递、使用
个案追踪
患者
Care Recipient
A
评价者A
追踪方法学也是一种过程管理的方法学，其基 本步骤
包括三个方面：
? 首先是评价者以面谈以及查阅文件方式了解医院是否开 展和如何做系统性的风险管理 ；
? 其次以病人个体个案或者是系统追踪方式，实地访查第 一线工作人员以及医院各部门的执行状况，了解各个 计 划的落实程度 ；
? 最后在访查过程中，各个评价委员 以会议形式讨论和交 换评价结果，再深入追查有疑问的部份。
追踪评价方法
评审专家：
由在三级医院从事管理领导岗位 5至10年，经过医院评审标准 培训，并经考核合格的专家组成。
评审分组：
? 管理组：行政管理与医疗管理，综合评审。 ? 医疗组：含医技、药事，医疗护理不分家，联合评审。 ? 护理组：含院感等，联合评审。 评审方式： ? 医院现场3天，采用多主题的“追踪检查”方法 ? 整体评审与专项评审相结合。
结论
——Байду номын сангаас合、部分符合、 不符合
病房
药事管理委员会
药房管理
管理文件 药物储存
药师资格
标识、登 记
用药目录
库存短缺 / 紧急用药流
程
相似药品
感控、防 盗
特殊药物
制剂配药 指导监管
环境
流程
废弃物/过期 / 污染药品
管制
审方
病区备用 药
药品召回
药物不良 反应
6步走：检查者按照事先设计的程序进行，对每个环节的衔接与 对病人的处理正确与否进行记录，最后做出评价。
追踪法：心脏病患者（造影和心脏绕道手术）
急诊、DSA、药学部、外科、麻醉、院感！
步骤一
评审专家看完病例后，首先到达急诊室并找到诊治钱先生的医 护人员谈话，讨论范围涵盖沟通、评估、效能改善、药品管理等议 题。评审委员可能提出的问题如下： （1）钱先生大约两周前因为胸痛合并高血压、糖尿病来急诊室就诊， 请问如何进行分诊与处置？ （2）作为心脏病人，在自觉感受到心脏疾病的第一症状后，这时来就 诊往往已经有所延迟了，所以，请问急诊室有没有能够缩短诊治时 间，紧急启动医疗团队的计划或机制？ （3）一旦决定进行心导管检查，怎样告知病人意此必要性？
步骤二
评审专家接着来到心导管室，与责任护士、心脏科医师谈论 关于口头医嘱、评估、医疗环境，相关问题大约如下： （1）就钱先生来到心导管室之前， 急诊室与心导管室之间做了哪 些沟通？ （2）如何确认钱先生使用显影剂或者其他药物应用的安全？ （3）有什么 管理程序 来确保使用的医疗器械是安全的？
步骤三
药物追踪
? 目的：评估医院药物管理流程中潜在的系统漏 洞
? 接受考察的人员：护士、医生、理疗师、营养 师、药剂师、临床药师、质量管理部门、患者、 工程师
从开具处方到用药监 测的现场追踪
——高危药物
人员访谈
——制度与流程、管理、改 进
药物管理追踪
数据与资料查核
——药物不良反应分析、 近似错误、给药差错
Surveyor
感染控制 Infection
?Control ? ?
药物管理 Medication Management
? ? ?
数据应用 Data Use
? ?
环境安全 Environment
?of Care ? ? ?
其他 Other
?
? ?
? 个案追踪的标准评估机会
个案追踪（追踪医疗服务提供过程）
个案追踪主要包括以下步骤 ：
? 1、了解该病人在急诊室治疗程序。包括对病人病情的评估；病人 从急诊室转科之前的沟通，特别是对老年病人的沟通；急诊药物治 疗程序；紧急状况下急诊科值班的医生和医护人员的能力与人力资 源的配备等。
? 2、了解该病人从急诊室转入病房的过程。如病人知情同意用药、 病情监护等情况。