临床科室规范化管理要点
临床科室管理规章制度
临床科室管理规章制度1. 临床科室管理目的临床科室是医院诊断、治疗和康复的重要科室，对医院的规范化管理起着至关重要的作用。
为了保障医院良好的医疗服务体系，建立全方位的科室管理制度，确保医疗服务质量，提高医疗水平，减少误诊、漏诊等现象和医疗纠纷，本规章制度制定。
2. 临床科室管理范畴本规章制度适用于医院各临床科室，包括内科、外科、妇科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、肿瘤科等。
3. 临床科室管理机构医院为每个临床科室设立科室主任、科室副主任等职务，全面负责本科室的工作。
科室管理机构应定期召开科室会议，以便科室成员进行交流，讨论问题和制定工作方案。
4. 临床科室管理职责（1）医疗服务安全管理临床科室应落实科室管理职责和制定科室内部各项管理规定，确保医疗服务质量和安全性。
在诊断治疗中，应遵守医德医风，尊重患者的人格尊严和隐私，严格按照诊疗规范操作。
（2）严格质量管理对于工作过程和工作结果进行监控和评估，及时发现问题并解决。
科室管理机构应建立科室绩效评价机制，制定量化考核指标，对医护人员的绩效进行评价，确保医疗服务的质量和效益。
（3）医疗纠纷处理对于医疗纠纷的处理，临床科室应配合医院的纠纷处理机制，及时解决医疗纠纷，并积极参与纠纷的调解和仲裁工作。
（4）安全防范工作在临床科室，进行日常工作时应注意安全保障，防止传染病的发生和传播；严禁私设电线、插头、插座等、严禁乱用药品和危险化学品等。
对于消防设施、疏散通道、安全出口等要做好管理和维护工作，确保医院的安全。
5. 临床科室管理要求（1）规范化管理科室管理人员应依据医院管理制度，制定科室管理制度和工作细则，对医护人员的行为和工作过程，进行监控和管理，确保医疗服务的质量和效益。
（2）人员管理医疗服务需要高素质和专业性的医护人员，科室管理人员应重视人事管理工作，招聘、培训、考核、评估、奖惩等，确保人员素质和业务水平不断提高。
（3）科室内外联络临床科室在开展诊疗工作时需与其他科室、医药代表、患者及其家属等经常交往。
临床科室“专科专治”管理规定
临床科室“专科专治”管理规定为了进一步加强收治病人规范化管理，严格诊疗程序，保障患者安全，使患者得到专业、有效的规范治疗和优质服务，根据《中华人民共和国执业医师法》及等级医院评审“单病种质量控制”要求，经医院研究决定，制定《临床科室专科专治管理规定》，请各科室、各部门认真贯彻执行。
一、专科专治相关规定（一）严格按各专科诊疗范畴收治病人：1.门急诊导诊应加强相关知识培训，做好检诊分诊工作。
2.首诊医师应熟悉各专科诊疗范畴，严格遵守诊疗规范，按各专科诊疗范畴对口收治病人。
3.如果患者诊断不明确时，应建议患者急诊科留观或收治到拟诊科室，经多学科会诊后再转入相应专科。
4.对于急性脏器功能不全、各类休克、严重创伤或多发伤、严重水电解质紊乱、酸碱平衡失调、急性中毒、多发性脏器功能衰竭等急危重病人，应先收治到ICU，病情稳定后再转到相关科室。
5.对于急性中毒症状较轻先收治到消化内分泌科；溺水、雷、电击伤先收治到心血管内科；不明原因发热先收治到呼吸内科；不明原因昏迷先收治到神经血液内科，病区医师对门急诊误收治病人，应立即上报上级医师并通知相关科室会诊，明确诊断后立即转入相关科室治疗。
6.就诊患者有几种并存疾病时，接诊医师应按患者就诊时的主要疾病（与主诉相关疾病）收治相应科室。
该类患者入院后三日内，病区医师应根据病情需要邀请相关科室进行会诊。
7.各级医师必须认真执行首诊负责制，严禁以专科专治为由，互相推诿诊断不明患者。
８.急诊科主要收治急诊接诊濒死患者及诊断原因不明的留观患者，留观时间不得超过72小时，留观时间超过72小时或诊断明确者必须收入相关专科诊治，违反以上规定者将按专科专治相关规定给予处罚。
9.因突发公共卫生事件、上级指令性救治任务等特殊情况导致暂时不能专科专治的，由医务科作出相应安排。
（二）严格按《各专科手术目录》和《医疗技术目录》实施手术或操作：1.各专科应严格按照医院《手术分级管理规范》、《各专科手术目录》及《医疗技术目录》实施手术或操作，严禁越级、越科手术或操作。
医院临床科室规范化管理必须要有的26个文件盒
医院临床科室规范化管理必须的26个文件盒及清单（供各科参考）1.《科室简介》1）科室简介2）科室组织构架3）科室医护人员花名册4）科室基本人员的流动情况记录5）科室专家简介及专家门诊时间6）科室开展的继续教育项目登记表7）科室开展的社会公益活动登记表8）科室获得的荣誉和奖励9）科室科研成果及科研转化登记表10）科室固定资产表11）科室固定资产收益统计分析表。
2.《医护人员执业档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）执业医师档案登记表4）执业护士档案登记表5）医护人员资格证与执业证复印件6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证3.《培训考核记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）法律法规培训记录及考核4）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩5）业务培训记录与考核表6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录4.《临床讨论记录档案》1）《术前讨论记录档案》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）术前讨论记录本2）《疑难危重病讨论记录档案》及《住院超过30天患者科室讨论记录》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）疑难危重病讨论记录本（4）住院超过30天患者上报记录3）《死亡讨论记录档案》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）死亡讨论记录本（4）职能部门的监管记录（5）科室的持续改进记录5.《会诊记录档案》1)《院外会诊记录档案》医院下发的相关文件（1）本科医师外出会诊外出会诊登记表（2）院外专家来院会诊A、来院会诊登记表B、会诊记录本（3）职能部门的监管记录（4）科室的持续改进记录2）《院内多学科综合诊疗会诊记录档案》（同一时间三个以上专科同时会诊）（1）会诊登记本（2）会诊小结（3）职能部门的监管记录（4）科室的持续改进记录6.《医疗质量安全管理及持续改进记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5）科主任质控手册6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录7.《医疗技术准入管理记录》1）目录2）医院下发的相关文件3）二类以上技术准入申请书及批准文件4）科室的一、二、三类技术目录5）职能部门的监管记录6）科室的持续改进记录8.《科室各级医师医疗授权档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）各级医师医疗授权表4）各级医师处方授权表5）各级医师手术授权表6）各级医师操作授权表7）一类医疗技术授权档案8）各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表9）职能部门的监管记录10）科室的持续改进记录9.《医疗技术及风险管理档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）紧急情况下人员替代方案4）科室高风险诊疗项目目录与管理流程5）科室高风险患者管理记录本6）医疗技术管理报表（月报与年报）7）科室的持续改进记录10.《交接班管理档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）主管医生变更交接记录登记本4）科室交班记录本5）护士交班记录本6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录11.《科研管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）可持续性的科研发展（1）科室有明确的科研研究方向（2）有合理的科研人才梯队（3）年度有科研和人才培养计划（4）各项在研项目中期评估表（5）科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估（6）科室人才培养记录（7）科室主要学术或社会兼职记录4）近3年各级科研立项登记表5）近3年获奖科研项目登记表6）近3年发表医学论文登记表7）科教科对科室的督察记录8）科室的持续改进记录12.《临床教学管理档案》1)目录2)医院下发的相关文件3)临床教学管理制度4)科室临床教学教学计划、培训、要求、考核5)实习生讲座6)教学总结13.《药品管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）抗生素的管理记录（1）科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责（2）科室抗菌药物临床应用管理制度（3）科室抗菌药物临床应用管理培训记录（4）科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录（5）科室抗菌药物使用合理性分析记录（2011年起）A、使用量排名前三位的抗菌药物品种B、每月住院患者抗菌药物使用率C、抗菌药物使用强度D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率E、Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率F、门诊使用抗菌药物处方比例G、每季度抗生素的耐药品种排位（6）处方和医嘱点评制度执行表4）基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改进措施5）毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况6）高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录14.《单病种质量控制和临床路径管理记录档案》1）单病种质量控制管理记录（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）单病种质量控制实施小组成员及分工表（4）单病种质量控制的相关制度与工作流程（5）单病种质量信息登记表（6）职能部门的监管记录（7）科室的持续改进记录2）临床路径管理记录（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）临床路径小组成员及分工表（4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本（5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序（6）变异和退出原因分析记录（7）临床路径定期评估记录（8）临床路径患者的入组率和入组完成率（9）临床路径检测指标汇总表（10）职能部门的监管记录（11）科室的持续改进记录15.《感染管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）医院院内感染的培训考核记录4）消毒剂使用登记本5）消毒物品及紫外线灯使用登记本6）医院常规消毒登记本7）医院医疗废物管理登记本8）多重耐药菌管理资料9）手卫生项目推进管理资料10）围术期预防用药管理资料（手术科室）11）手术部位感染预防控制资料（手术科室）12）三个重点部位（导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染）预防控制管理资料13）科室特色管理资料14）职能部门的监管记录15）科室的持续改进记录16.《传染病管理档案》1)目录2)医院下发的相关文件3)传染病记录本，无漏报17.《“危急值”管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录4）科室常见的“危急值”危急值表5）科室“危急值”登记本6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录18.《非计划再次手术与非计划重返住院记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）非计划再次手术患者登记本4）非计划重返住院患者登记本5）科室对非计划再次手术和非计划重返住院患者的原因分析讨论记录6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录19.《医疗安全、不良事件记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室投诉管理4）高风险患者分析：13项（1）低收入阶层的患者（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）预计手术等治疗效果不佳者（5）本人对治疗期望值过高者（6）对交代病情重表示难以理解者（7）有发生征兆或已发生院内感染者（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（9）有医疗纠纷倾向的患者（10）高风险手术患者（11）需要使用贵重自费药品或材料者（12）由于交通事故有可能推诿责任者（13）特殊身份的患者5）《医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录档案》（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录:A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施6）《院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录档案》、（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录20.《出院病人管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）出院指导和随访登记本及资料4）出院复诊患者、慢性病患者中长期预约登记本5）出院便民服务措施流程6）每月出院病人满意度调查统计表7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录21.《患者健康教育记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）住院期间开展的健康教育记录4）出院后开展的健康教育记录5）科室提供给患者的健康教育资料6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录22.《会议记录档案》1）目录2）中层会记录本3）科务会记录本4）科室重大事件讨论记录本5）职能部门的监管记录6）科室的持续改进记录7）科室院务公开记录8）科室内重大事项（设备采购、预算申报）讨论会议纪要23.《临床诊疗指南及操作规范档案》1）目录2）指南和操作规范24.《统计指标》1)科室各类医疗统计报表2)报表分析记录25.《医疗服务行为、医德医风》1)卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件2)科室优质医疗服务项目26.《其他文件》如各种抢救、防护、停电等处置预案｛根据各科室部门制定｝如：科室所独有的档案。
医院科室规范化管理实施方案(3篇)
医院科室规范化管理实施方案（3篇）医院科室规范化管理实施方案（精选3篇）医院科室规范化管理实施方案篇1第一章总则第一条为规范我院各科室内部的管理行为，确保全院职工依法行使知情权、参与权、表达权和监督权，调动全院职工的积极性和创造性，推进科室实行科学管理、民主管理、依法管理，营造和谐共事的管理氛围。
参照《深圳市卫生局直属单位领导集体决策重大问题议事规则(试行)》、《深圳市卫生系统科室民主管理工作制度》等规定，制订本工作制度。
第二条各科科室民主管理工作适用本工作制度。
第三条科室民主管理实行民主集中制原则指导下的科主任负责制，列入议题范围的事项以会议表决形式体现科室集体的意志。
第四条凡是上级组织有明文规定或是上级组织指派的工作以及院领导班子决定的事项，科室必须服从执行。
若有异议，在执行的同时可以逐级向上级组织反映情况。
第二章机构与职责第五条医院科室民主管理工作实行党政领导齐抓共管，各部门各负其责，全院职工积极参与的领导体制和工作机制。
第六条成立医院“科室民主管理工作领导小组”。
组长由行政一把手担任，成员由医院行政班子成员、行政办公室负责人和相关科室负责人组成。
科室民主管理工作领导小组办公室设在行政办公室。
组长：成员：科室民主管理工作领导小组的职责是：(一)负责审定科室民主管理实施细则并组织实施;(二)按科室民主管理要求的内容、程序等指导、落实各项工作;(三)负责落实群众对科室民主管理工作的合理意见或建议。
第七条成立“医院科室民主管理监督领导小组”。
组长由党组织负责人担任，成员由医院党组织领导成员、党办、纪委、工会等部门负责人组成。
科室民主管理监督领导小组办公室设在党办。
组长：副组长：成员：科室民主管理监督领导小组的职责是：(一)负责对科室民主管理执行情况进行监督、检查和考核;(二)负责受理群众对科室民主管理的意见或建议;(三)负责研究决定对执行科室民主管理工作的有关人员的奖惩。
第八条科室人数在7人以上的成立“科室民主管理小组”，组长由科室负责人担任，成员应有代表性，人数为单数，至少要由3人以上组成。
临床运营管理制度及职责
临床运营管理制度及职责一、总则本制度规定了临床运营管理的相关内容，包括职责、制度、流程和管理要求等，以确保医院临床运营的规范化、标准化和高效化。
本制度适用于医院内部临床运营管理工作。
二、职责1.临床运营管理部门：负责制定临床运营管理制度和流程，监督临床科室的运营情况，协调解决运营中的问题，优化临床业务流程和管理体系。
2.临床科室：遵守临床运营管理制度和流程，负责本科室的临床运营管理工作，包括患者诊疗流程、医疗质量安全管理、医护人员培训等。
3.其他相关部门：如医务部、护理部、药学部等，协助临床运营管理部门的工作，参与制定相关政策和流程，提供必要的支持和帮助。
三、制度1.临床运营管理应遵循国家法律法规、卫生行政部门的相关规定以及医院内部规章制度。
2.临床科室应按照诊疗规范开展诊疗工作，遵守医疗质量安全管理制度，确保患者诊疗过程的安全和有效。
3.临床运营管理部门应对临床科室的运营情况进行定期评估，及时发现和解决运营中的问题。
4.临床运营管理部门应建立完善的沟通机制，加强与临床科室和其他相关部门的沟通协调，确保运营管理的顺畅进行。
5.临床运营管理部门应对医护人员进行培训和管理，提高医护人员的业务水平和职业素养。
四、流程1.临床科室应按照诊疗规范制定诊疗流程图，明确患者诊疗过程中的各个环节和责任人。
2.临床科室应对患者进行全面评估，根据评估结果制定诊疗方案，并按照方案进行治疗。
3.临床科室应定期对诊疗过程进行自查和评估，及时发现和纠正问题。
4.临床运营管理部门应对临床科室的运营情况进行定期评估和监督，发现问题及时协调解决。
5.临床运营管理部门应定期对临床业务流程和管理体系进行优化和改进，提高医院整体运营水平。
五、管理要求1.临床运营管理部门应建立健全的内部管理制度和监督机制，确保管理工作的规范化和标准化。
2.临床科室应认真执行临床运营管理制度和流程，积极参与管理活动，及时反馈问题和建议。
3.其他相关部门应积极参与临床运营管理工作，提供必要的支持和帮助。
临床路径管理制度(实战实用指南大全)
临床路径管理制度（实战实用指南大全）一、引言随着医疗行业的不断发展，临床路径管理制度作为提高医疗质量、降低医疗成本的重要手段，在我国得到了广泛关注和应用。
本文将围绕临床路径管理制度，从实战实用的角度出发，详细介绍临床路径的定义、实施步骤、管理要点及发展趋势，为广大医疗工作者提供一套全面的临床路径管理指南。
二、临床路径的定义及作用1.定义：临床路径（ClinicalPathway，CP）是一种基于循证医学、针对特定病种或手术，以优化医疗资源、提高医疗质量、降低医疗成本为目标，制定的一系列标准化医疗流程。
2.作用：临床路径管理制度可以提高医疗服务的规范性、同质性和连续性，降低变异性和不确定性，从而提高医疗质量、缩短住院时间、降低医疗成本，实现医疗资源的合理配置。
三、临床路径的实施步骤1.组建临床路径团队：临床路径的实施需要多个科室的协同合作，因此，组建一个跨学科的临床路径团队至关重要。
团队应由临床专家、护理专家、药师、康复师、营养师等相关人员组成。
2.确定纳入病种：根据医院实际情况，筛选具有明确诊断、治疗和护理方案的病种，优先选择病种治疗流程相对简单、变异性和不确定性较小的病种。
3.制定临床路径表单：临床路径表单是实施临床路径的核心文件，包括患者基本信息、诊断、治疗方案、护理措施、康复计划等内容。
制定临床路径表单时，要充分参考国内外相关指南、专家共识和临床研究，确保其科学性和实用性。
4.实施临床路径：将制定好的临床路径表单应用于实际临床工作，对患者进行全程管理。
医护人员要严格按照临床路径表单执行各项医疗活动，确保医疗服务的同质性和连续性。
5.监控与评价：对临床路径实施过程进行监控，定期收集相关数据，评估临床路径的执行情况、医疗质量和成本效益。
根据评价结果，不断优化临床路径表单，提高临床路径的实施效果。
6.持续改进：临床路径的实施是一个持续改进的过程。
通过不断总结经验、优化流程、提高服务质量，实现医疗质量的持续提升。
疼痛科准入申报和规范化管理制度
疼痛科准入申报和规范化管理制度一、医疗机构疼痛科专业设置准入基本标准(一)医疗机构要求开展临床疼痛诊疗工作的二级以上（含二级）医疗机构可向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门申请登记疼痛科诊疗科目。
医疗机构登记“疼痛科”诊疗科目后，方可开展相应的诊疗活动。
疼痛科在《医疗机构诊疗科目名录》中为一级诊疗科目，疼痛科在医院属独立临床科室。
(二)疼痛科内涵及业务范围疼痛科是运用临床、影像、检验、神经电生理和神经生化学等方法诊断，并运用药物、微创介入、医疗器械以及其他具有创伤性或者侵入性的医学技术方法对疼痛性疾病进行治疗的临床科室。
主要业务范围为慢性疼痛的诊断与治疗，为患者提供专业疼痛诊疗服务。
(三)科室机构设置1.门诊：疼痛科诊疗区域应相对集中，设独立的诊室和治疗室及疼痛治疗准备区域。
疼痛科门诊建筑面积不少于50-80平方米（含诊室、治疗室、治疗准备室）；有创疼痛治疗操作应在符合相应标准的治疗室内进行；医师不少于2人，其中至少有1名具备中级以上职称；门诊护士不少于2人；可根据工作需要配备相关技术人员。
2.病房：病房必须独立管理，每床净使用面积不少于4-6平方米，病区内应设有治疗室、办公室、值班室等。
设置疼痛科病房，一般6-20张床以上。
人员配备比例，床位:医师:护士为1:0.4:0.4。
至少有2名本专业具有主治及以上职称的医师，2名具有护师及以上职称的护士。
住院医师、主治医师和高级职称医师的比例应合理，能够满足三级医师查房和值班的需求。
(四)人员资质从事疼痛诊疗的医师，应取得《医师资格证书》、《医师执业证书》，并具备麻醉科、骨科、神经内科、神经外科、风湿免疫科、肿瘤科或康复医学科等专业知识之一和临床疼痛诊疗工作经历及技能。
独立从事疼痛诊疗的医师，应具有疼痛科、麻醉科、神经科、骨科、风湿科、肿瘤科或康复医学科等临床工作经历2年以上，须参加全国卫生专业技术资格考试（疼痛学专业中级考试），成绩合格。
已取得相应专业主治医师资格者，应在在具有疼痛诊疗培训资质的医疗机构培训至少1年，考核合格。
科室医疗质量与安全管理制度（七篇）
科室医疗质量与安全管理制度(一)医疗制度、医疗技术1.重点抓好医疗核心制度的落实。
首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。
2.加强医疗质量关键环节的管理。
3.加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。
4.加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
(二)病历书写重视医疗文件的内在质量与安全。
医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。
1.《病历书写规范》的再学习和再领会。
2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；3.体检的全面性和准确性；4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；____日常病程记录的及时性和完整性(包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等)；6.正确对待家属同意治疗意见的签字。
《知情同意书》的签订实际上是双向性的，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。
临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。
治疗知情同意记录的规范性(包括住院病人____小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等)；7.治疗的合理性(抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方、引产药物〉的合格率等)；8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；(三)医院感染管理1.医院感染突发事件应急处理能力；2.医院感染散发病历报告落实情况；3.清洁、消毒、灭菌执行情况；4.手卫生与自身防护落实；5.抗菌药物合理使用；6.一次性无菌物品是否按规范使用；____多重耐药菌及非结核分枝杆菌的预防与控制；8.医疗废物的管理；9.加强医院感染预防与控制的各项工作。
临床路径与规范化管理制度
临床路径与规范化管理制度第一章总则第一条目的和依据1.1 本制度旨在规范医院临床路径和管理流程，提高医疗质量，保障患者安全。
1.2 本制度依据国家相关法律法规、行业规范和医院管理要求。
第二条适用范围2.1 本制度适用于医院全部临床科室。
2.2 医院各临床科室应订立并执行适合自身临床特点的临床路径。
第二章临床路径的订立和执行第三条临床路径的订立3.1 临床路径订立应综合考虑医疗规范、临床实践和科学依据，并获得专科医生的认可。
3.2 临床路径订立应包含诊断、治疗、护理和病愈等相关环节，明确具体操作流程和时间节点。
第四条临床路径的执行4.1 医院临床科室应依照临床路径要求，引导医护人员进行操作，保证患者在规定时间内接受必需的治疗和护理。
4.2 医院管理部门应监督临床科室执行临床路径，及时发现问题并供应改进建议。
4.3 临床科室应与医院其他科室建立良好的沟通机制，确保患者顺利过渡到下一阶段的治疗和护理。
第三章规范化管理制度第五条规范化管理的要求5.1 医院各临床科室应订立规范化管理制度，明确工作职责、操作规范和质量要求。
5.2 规范化管理制度应与临床路径相结合，确保医疗工作的质量和效率。
第六条临床病历管理6.1 医院临床科室应规范临床病历的书写和管理，确保病历内容真实、完整、可读。
6.2 临床病历应包含患者基本信息、病史、检查结果、诊断和治疗方案等内容。
第七条药品管理7.1 医院临床科室应建立规范的药品管理制度，确保药品的采购、储存、配发和使用符合相关法规和标准。
7.2 医院药库应定期进行药品库存盘点，及时清理过期药品，确保患者用药安全。
第八条感染掌控管理8.1 医院临床科室应订立感染掌控管理制度，明确医护人员的消毒、隔离和防护措施。
8.2 医院应定期开展感染监测和培训，提高医护人员的感染掌控意识和技能。
第九条护理管理9.1 医院临床科室应订立护理管理制度，明确护理工作的标准和操作流程。
9.2 医院应定期进行护理质量评估，提高护理质量，保障患者的生命安全。
医院病理科规范化管理、质量控制细则汇总
科规范化管理—-规章制度一、病理科（总体）工作制度1. 临床科室所取活体组织标本,应使用合适的容器盛装并及时、充分浸泡固定［用10%中性福尔马林（formalin）溶液/4％中性甲醛溶液固定］，写明科别、姓名、性别及年龄，连同申请单一并及时送病理科。
申请单必须由临床医师逐项填写清楚，如妇科标本须填月经史；骨标本等应填写影像学所见或将影像片给病理医师参考（准确的骨病理诊断要靠临床、病理和影像学三结合），送检医师签名.2。
临床医师且勿自行切开、留取或任意翻转送检的大标本及脏器，不得提前将病灶挖出,确保所送检材的真实性、完整性和可检查性。
如双侧器官的肿物切除或两个以上部位的标本,需分容器盛装或分别标记清楚；如有特殊需要注意的病灶、切缘等，请予以明显标记，以防出现差错。
要求冷冻切片者，应在术前一日与病理科联系（有“术中冷冻切片病理诊断知情同意书"签字制度的单位，要协助病理医师做好签字工作）.3. 各临床科室送检的细胞学标本，须保证新鲜；涂片标本应立即固定后送检。
盛标本的容器必须洁净，严防污染,以免影响诊断。
4. 病理科接收标本时，要严格核对申请单各项填写是否齐全，标本与申请单记录是否相符、双侧或特殊要求的标本是否能确保分开，固定液是否合适。
对于微小标本,必须认真核对是否有组织及其块数，无疑问之后才能接收，编号登记，安全存放，并为送检者签收。
(验收标本人员不得改动、补充应由临床医师填写的内容）。
对于申请单与标本不符，双侧及特殊要求标本不能区分，重要项目漏填，标本严重自溶、腐败、干涸及标本过小不能或难以制片等严重影响病理检查和诊断准确性的情况，应予以拒收。
5. 检查标本及取材要仔细，不可错号、漏号和污染，不得遗忘丢失。
必须全面描述、字迹工整，认真地填写在工作单上。
如有问题或标本辨认不清时，可请送检医师前来协助解决。
需保留的大标本及时保留，有价值时要及时照相。
6. 包埋、切片及染色时，必须仔细核对统一的病理编号，遵守操作规程，保证质量,严防（错号、丢失和污染等）差错。
医院科室卫生管理规章制度
医院科室卫生管理规章制度第一章总则第一条为了加强医院科室卫生管理，提高医疗服务质量，保障医护人员和患者的健康安全，制定本规章制度。
第二条本规章制度适用于医院各科室的卫生管理工作，包括但不限于手术室、急诊科、重症监护室等。
第三条医院领导层应当重视科室卫生管理工作，加强对相关部门的监督和指导，确保规章制度的贯彻执行。
第四条科室负责人应当切实履行卫生管理的责任，建立并落实科室卫生管理责任制度，确保各项卫生管理工作有序开展。
第五条科室卫生管理工作应当遵守国家卫生标准和规定，按照医院要求，加强消毒、隔离、垃圾处理等工作，防止医院感染。
第六条科室应当配备足够的医疗卫生设施和设备，保证患者接受良好的医疗服务，切实保障患者的医疗安全。
第七条医院应当定期对科室进行卫生巡查和检查，及时发现问题并进行整改，确保医院环境整洁、无异味。
第二章消毒管理第八条科室应当建立健全消毒管理制度，制定消毒操作规程，确保消毒设备、器具和药品得到有效的消毒处理。
第九条科室人员应当接受专业培训，掌握消毒知识和技能，做到正确使用消毒药剂，保证患者的生命安全。
第十条科室应当定期对消毒设备进行检测和维护，确保消毒效果和设备操作的正常。
第十一条科室应当建立消毒品库房，设置专人管理消毒药剂及设备，防止被他人非法取用。
第十二条科室应当按照规定对医疗废物进行分类、包装、运输和处理，确保卫生标准，预防交叉感染。
第三章隔离管理第十三条科室应当建立隔离管理制度，对传染病患者和其他潜在危险人群进行隔离观察和治疗。
第十四条科室应当配备足够的隔离病房和隔离设备，确保隔离工作顺利进行。
第十五条科室应当制定隔离操作规程，规范隔离操作程序，确保医疗人员和患者的安全。
第十六条科室应当对隔离病房、设备和隔离人员进行定期检查，确保隔离工作的有效性。
第四章垃圾处理管理第十七条科室应当建立垃圾分类处理制度，对医疗废物、生活垃圾、危险废物等进行分类处理和安全处置。
第十八条科室应当购置垃圾桶、垃圾袋等垃圾处理设备，确保垃圾不外溢，不串味，不积存。
二甲医院评审临床科室必备目录精编版
二甲医院评审临床科室必备目录精编版为了提升二甲医院临床科室的质量和服务水平，本文将为二甲医院评审临床科室必备目录进行精编。
这些必备目录将为临床科室的评审过程提供指导和依据，旨在促进医院科室的规范化管理和持续改进。
一、临床科室管理目录1. 科室职责和功能：详细描述科室的职责和功能，包括其所负责的疾病范围、医疗服务项目以及医务人员的专业能力要求等。
2. 人员管理：包括科室人员的编制、职称评定和考核体系，以及科室内部岗位设置和人员配备情况等。
3. 工作流程：描述科室内部的工作流程、医疗流程和信息传递流程，确保科室运作的高效性和协作性。
4. 设备和设施管理：对科室内部的设备和设施进行管理，包括设备的选购、维护保养、更新换代等。
二、临床质量管理目录1. 临床路径和诊疗方案：科室内疾病的临床路径和诊疗方案的制定，包括病情判断、治疗方案和康复计划等。
2. 护理质量管理：描述科室内护理质量的评估和管理措施，包括护理规范、护理记录和护理质量监测等。
3. 医疗安全管理：描述科室内医疗安全的管理措施，如手术安全、药品管理、感染控制和医疗事故处理等。
4. 病例质量管理：描述科室内病例质量的管理措施，包括病历书写规范、病案质量评估和病历隐私保护等。
三、医疗质量管理目录1. 医疗服务质量评估：描述科室内医疗服务质量评估的指标和方法，包括患者满意度评估、术后随访和医疗质量统计分析等。
2. 医疗质量持续改进：描述科室内医疗质量持续改进的机制和措施，包括医疗质量事件的反馈和处理、不良事件的报告和分析等。
3. 临床研究和创新：描述科室内临床研究和创新的安排和管理，包括科研项目的立项、课题的执行和成果的应用等。
四、科研与教育管理目录1. 科研项目管理：描述科室内科研项目的管理流程和要求，包括科研计划的制定、经费的申请和项目的验收等。
2. 学术交流和培训：描述科室内学术交流和职业培训的组织和安排，包括学术会议的参与、讲座的举办和实习生的培养等。
医院科室各种规章制度范本
医院科室各种规章制度范本第一章总则第一条为了加强对医院科室各项工作的管理，提高服务质量和效率，保障病人的生命健康和医务人员的权益，依法依规制定本规章制度。
第二条本规章制度适用于医院内所有科室，科室人员应当切实遵守本规章制度。
第三条科室的主要任务是提供高质量的医疗服务，保障病人的身体健康和生命安全。
第四条科室领导应当履行好岗位职责，关心医务人员，推动科室工作的顺利开展。
第五条科室应当加强内部管理，建立规范的工作机制，提高工作效率。
第六条科室领导应当注重团队建设，培养新员工，提高全体成员的综合素质。
第二章科室工作流程第七条科室工作流程应当合理化，科室领导应当定期检查流程改进情况。
第八条科室工作流程包括病人接待、诊疗工作、医疗记录和会诊等内容。
第九条科室领导应当制定详细的工作计划和时间表，确保工作流程的顺利进行。
第十条科室工作流程中涉及到的各项工作应当按照先后顺序进行，不得擅自更改。
第十一条科室领导应当指定专人负责跟踪工作流程，确保工作的正常进行。
第十二条科室工作流程中存在问题或障碍时，应当及时向科室领导汇报，并寻求解决方法。
第三章科室工作规范第十三条科室工作应当严格按照医疗程序和操作规范进行，不得违规行医。
第十四条科室医务人员应当尊重病人的人格尊严，保护病人的隐私权和信息安全。
第十五条科室医务人员应当严格遵守职业操守，不得违反医德医风。
第十六条科室医务人员应当遵守医院的各项规章制度，服从领导安排。
第十七条科室医务人员应当服从医院内部的各项管理措施，不得擅自决策。
第十八条科室医务人员应当加强自身学习，提高专业水平和医疗技术。
第十九条科室医务人员应当积极协作，保持团队合作精神，不得推卸责任。
第四章科室管理制度第二十条科室的管理由科室主任负责，领导下设各部门，分工协作。
第二十一条科室主任应当履行好领导职责，做出明确决策，推动工作发展。
第二十二条科室部门负责人应当配合科室主任，具体负责各项工作。
第二十三条科室人员应当服从领导安排，熟悉管理制度，不得违规操作。
实施临床诊断与治疗规范化管理制度
实施临床诊断与治疗规范化管理制度1. 前言为了提高医院临床医疗质量，规范医疗行为，保障医疗安全，特订立本规章制度，旨在实施临床诊断与治疗规范化管理，确保医院临床工作有序进行。
2. 临床诊断与治疗规范化的基本原则2.1 依据最新的医学知识和临床指南，开展临床诊断与治疗工作。
2.2 强调以患者为中心，个体化治疗方案，充分敬重患者的知情权和选择权。
2.3 促进多学科、团队合作，确保诊断与治疗流程的连贯性和协调性。
2.4 强调临床决策的科学性和客观性，避开过度治疗和滥用药物的现象。
2.5 加强临床信息管理，准确记录患者诊治过程和结果，便于追踪和评估疗效。
3. 临床诊断与治疗规范化管理的重要内容3.1 诊断与治疗制度3.1.1 医院设立临床引导委员会，负责订立和更新临床诊断与治疗指南，并定期组织会议进行评估和修订。
3.1.2 医生必需遵从国家和国际上公认的临床指南，依据患者的具体情况进行综合评估，订立个性化的诊断和治疗方案。
3.1.3 临床路径管理应用于患者的常见病和多发病，推广使用标准化、规范化的诊疗方案，提高临床效率。
3.2 临床信息管理3.2.1 医院建立电子病历系统，记录患者入院信息、诊断和治疗方案、医嘱执行情况等内容，并确保信息的准确和完整性。
3.2.2 全部医生须按规定的标准术语记录患者信息，确保数据的规范化和统一性。
3.2.3 电子病历系统应具备权限管理功能，不同级别医务人员只能查看和编辑与其职责相关的信息。
3.2.4 医院应建立有效的数据备份和信息安全机制，以保障患者信息的保密和安全。
3.3 临床诊疗质量评估3.3.1 医院设立临床质量管理委员会，负责订立和实施临床诊疗质量评估指标和方法，定期开展临床质量评估工作。
3.3.2 全部医生必需搭配临床质量评估工作，供应必需的数据和信息，并参加临床质量改进活动。
3.3.3 临床质量评估结果应及时通报相关科室和医生，鼓舞乐观改进医疗工作，提升临床治疗水平。
临床科室管理规章制度范本
临床科室管理规章制度范本第一章总则第一条为了规范临床科室的管理工作，提高医疗服务质量，保障患者安全，特制定本规章。
第二条本规章适用于临床科室的所有工作人员，包括医生、护士、技术人员等。
第三条临床科室的管理应遵循“以患者为中心，以质量为导向”的原则，维护医德医风，保护患者权益。
第四条临床科室应建立完善的管理制度和流程，加强对员工的培训和监督，提高医疗服务水平。
第五条临床科室应定期对设备、药品进行检查和维护，保证医疗设备的安全可靠性。
第六条临床科室应建立健全的急救体系，应急情况下能够及时有效的处置。
第七条临床科室应加强与其他科室的协作，互相沟通合作，提高诊疗效果。
第八条临床科室应建立健全的档案管理制度，保护患者隐私和医疗信息安全。
第二章临床科室管理制度第九条临床科室应按照医院的管理制度和规定履行各项工作，确保医疗服务质量。
第十条临床科室负责人应定期组织开展例行工作检查，及时发现和解决问题。
第十一条临床科室应建立完善的工作流程，合理分工，确保医疗服务流畅高效。
第十二条临床科室应按照医院的规定定期进行质量评估和自查自评，及时改进工作不足。
第十三条临床科室应建立健全的不良事件报告和处理机制，及时报告和处理医疗事故。
第十四条临床科室应加强与相关部门的沟通和协作，建立健全的患者转诊和接诊制度。
第十五条临床科室应加强对临床技术人员的培训和教育，提高技术水平和服务能力。
第十六条临床科室应建立健全的病历管理制度，保护患者病历的完整性和保密性。
第三章临床科室安全管理制度第十七条临床科室应建立健全的医疗设备管理制度，定期维护和保养设备。
第十八条临床科室应建立全员参与的安全管理体系，确保医疗服务的安全性。
第十九条临床科室应建立健全的药品管理制度，加强药品使用的监督和管理。
第二十条临床科室应建立健全的急救救援体系，培训员工紧急情况下的处置能力。
第二十一条临床科室应定期组织开展消防演练，提高员工的应急处置能力。
第二十二条临床科室应建立健全的感染控制制度，保障员工和患者的健康安全。
“五常法”在临床科室药品管理中应用体会
“五常法”在临床科室药品管理中的应用体会【关键词】五常法；药品管理；应用“五常法”作为药品管理的常规内容，主要包括常组织、常整顿、常清洁、常规范、常自律五个方面，有助于改善医疗工作环境，有助于提高药品规范化管理工作效益，有助于改善品质、确保药品过期带来潜在的隐患，有助于确保临床用药安全，有助于提升医疗科室正面形象[1]。
临床科室常用药品具有如下特点：品种较多，同种药品还存在不同剂量、不同剂型等。
我科从2010年开始，使用“五常法”对常用药品进行规范化管理，在实践过程中取得了较好的效果，能够有效杜绝浪费等现象发生，既安全又科学。
现将作法介绍如下：1五常法的应用1.1组织培训针对科室常用药品品种多，管理存在薄弱环节的特点，护士长组织全科护士认真学习’五常法”进行药品管理的常规教育，了解为何要实施和如何去实施“五常法”，使全科护士掌握“五常法”的相关概念，熟悉“五常法”的核心内容，提高护士有效应用“五常法”的实战能力，增强药品管理能力，确保“五常法”管理工作的正常运转。
1.2管理形式科室成立常用药品五常法管理小组，采用多种方法检查五常法落实情况，护士长任组长，挑选一位有资历的老护士作为专干，其他护士为组员；科室采用护士自查，专干督导检查，护士长不定期抽查的方式，针对存在的问题进行针对性的分析，通过追加的整改措施，持续改进和提高药品管理质量。
1.3实施方法1.3.1常组织在明确科室治疗急需药品的种类、数量的基础上，及时清理即将过期的药品。
做到药品位置固定，统一摆放。
使用频率高的药品就近摆放，按照药品基数收发药品，每次用后及时将药品归还原处，避免影响下次使用，提高发药工作效益。
1.3.2常整顿科室重新设立清晰标签，严格区分内服、外用、注射药品的摆放位置。
对容易混淆、容易遗忘、贵重药品、毒性强的药品重点标识，反复强调。
目的是一目了然，便于检索，减少寻找药品的时间，提高工作效率。
每周检查药品的有效期，按日期的先后顺序摆放好，做到先进先出，有效的杜绝了药品过期现象，减少浪费，确保用药安全。
(完整版)中医医院临床科室建设与管理指南
附件1中医医院皮肤科建设与管理指南（试行）（征求意见稿）一、总则第一条为指导和加强中医医院皮肤科规范化建设和科学管理，突出中医特色，提高临床疗效，总结中医医院皮肤科建设与管理经验，参照有关法律法规，制定本指南。
第二条本指南旨在指导中医医院及其皮肤科管理者加强科室中医特色建设与管理，同时可作为中医药管理部门开展评价工作的参考和依据。
第三条二级以上中医医院皮肤科参照本指南建设和管理。
第四条中医医院皮肤科应当主要在中医理论指导下，应用药物和技术开展皮肤病诊疗工作，注重突出中医特色，充分发挥中医优势，继承创新和发展中医特色诊疗技术，不断提高诊疗水平。
第五条各级中医药管理部门应当加强对中医医院皮肤科的指导和监督，中医医院应当加强对皮肤科的规范化建设和管理，保证中医特色优势的保持和发展，不断提高临床诊疗水平，保证医疗质量和安全。
二、基本条件第六条中医医院皮肤科应当具备与医院级别、科室功能相适应的场所、设施、设备、药品和技术力量，保障皮肤病诊疗工作有效开展。
第七条中医医院皮肤科应当开设独立的专业门诊，有条件的可以开设病房，有急症处理能力的可以开设急诊。
第八条中医医院皮肤科门诊应当设置候诊区、诊室、检查室、治疗室，各区域布局合理，就诊流程便捷，保护患者隐私。
建筑格局和设施应当符合医院感染管理要求。
中医医院皮肤科病房应当设置治疗室和患者淋浴室，有条件的应当设置药浴室、熏蒸室，应当通风良好，绝缘防雾，铺设防滑地砖。
开展中药临方调配的，应具备外用中药临方调配的条件。
第九条中医医院皮肤科应当根据医疗需要及其工作量，合理配备不同类别与数量的专业技术人员。
第十条中医医院皮肤科设备设施配置，应当与医院级别、科室功能相适应，达到中医医院医疗设备配置标准要求（见附件1）。
设置药浴室的，应当配备煎药设备、浴盆、水温调节与定时装置、应急呼叫装置、消毒设备等。
第十一条中医医院皮肤科应当建立健全并严格执行各项规章制度、岗位职责、诊疗规范与技术操作规程，保证医疗质量及医疗安全。
临床科室管理制度方面
临床科室管理制度方面一、临床科室管理制度的建立和完善1.科室管理制度的建立临床科室应建立科室管理制度手册，明确科室的管理职责、业务流程、工作程序、操作规范、考核标准等内容，确保科室管理工作规范化、制度化。
科室管理制度应包括以下几个方面：（1）管理职责：明确科室负责人、护士长、医生队长等各职务的工作职责和权限范围，建立科室管理层级，保证科室管理有序进行。
（2）业务流程：规范科室的业务流程，明确诊疗工作、护理服务、医疗质量管理、医疗安全管理等方面的具体操作规范，保证医疗工作有序开展。
（3）工作程序：确定科室的各项工作程序，明确医务、护理、行政等各部门之间的协作关系和信息流转方式，保证医疗服务的高效率和高质量。
（4）操作规范：制定科室各项操作规范，明确医疗器械使用、药品管理、感染控制等方面的操作规程，确保医疗工作的安全和有效性。
（5）考核标准：建立科室管理考核制度，定期对科室管理工作进行考核评估，检查工作完成情况，发现问题及时整改，提高科室管理水平。
2.科室管理制度的完善科室管理制度应根据科室的实际情况不断完善和更新，根据医院管理的要求和科室的发展需要进行相应的调整。
完善科室管理制度主要包括以下几个方面：（1）定期评估：科室管理制度应定期进行评估，发现问题及时修订完善，确保科室管理制度的有效性和适用性。
（2）持续改进：科室管理制度的实施过程中不断总结经验，改进工作方法，提高管理水平，适应医疗服务的发展需求。
（3）健全制度：科室管理制度应与医院整体管理制度相衔接，形成科室管理与医院管理的协同合作机制，促进医疗服务的高效运行。
二、规范人员管理1.医生管理（1）对医生的招聘、培训、考核进行规范管理，建立医师岗位责任制，明确医生的工作职责和权利。
（2）加强医生队伍的学术交流和继续教育，提高医生的专业水平和服务质量。
（3）建立医疗风险防范机制，规范医生的诊疗行为，保证医疗安全。
2.护理管理（1）建立护士队伍规范化管理制度，完善护士的职业道德规范和服务流程。
临床科室规范化管理要点
·手术并发症与住院患者安全：住院患者压疮发生率 与严重程度、院内跌倒坠床发生率与伤害严重程度 、因用药错误导致患者死亡发生率、择期手术后并 发症发生率、输血输液反应发生率、手术过程中异 物遗留发生率、医源性气胸发生率、医源性穿刺伤 或撕裂伤发生率
科室输血管理
·执行《临床输血技术规范》和2012年卫生部发《临床 输血管理办法》规定；知晓急诊用血规定及要求；
·严格掌握输血适应症，制定输血治疗计划，评价输血 效果；
·输血前检查输血免疫全套及血型鉴定； ·认真填写临床输血申请单《800中级提出上级核准；
800-1600中级提出上级审核、主任核准》1600中级提 出上级审核主任核准医务部门批准； ·知情同意：成分输血、无偿献血、自体输血、血液保 护技术的开展； ·标本采集、运送、取用、输注的核对制度及执行； ·输血过程的观察、不良反应表现及处理分析记录、报 告；知情同意及输血记录单存放病历科可追溯； ·输血结束送回血袋至输血科保管24小时
·（统计分析改进措施及效果评价）
其他管理要求
• 各种应急预案及演练 • 投诉及不良事件登记、调查处理、原因分析、改进措
施及效果报告 • 科务公开 • 医患沟通 • 健康教育 • 满意度调查 • 绩效分配：质量、安全、技术难度、医德医风
使用质量管理工具—医疗质量安全持续改进
如何查找问题或危险点（数据、文字）
·住院重点疾病18：总例数、死亡例数、2周及1月内 再入院例数、平均住院日与平均住院费用；
·住院重点手术18：总例数、死亡例数、术后非预期 手术例数、平均住院日与平均住院费用；
·麻醉：麻醉总例数/季度/年、麻醉医师实施镇痛数/ 季度/年、麻醉医师实施心肺复苏数/季度/年、实施 麻醉复苏管理数/季度/年、麻醉非预期相关事件/年
2024年科室规范化管理方案
2024年科室规范化管理方案随着医疗事业的不断发展，各个科室的规模也不断扩大，管理难度也越来越大。
为了提高科室的运作效率和质量，建立一体化的管理机制是非常必要的。
针对这一问题，本方案提出了2024年科室规范化管理的具体措施和目标。
一、建立科室规范化管理的指导方针1. 建立以患者为中心的管理理念，以提高患者满意度和就医体验为目标。
2. 建立科室规范化管理的组织架构，明确各级管理职责和权力。
3. 建立健全的科室管理制度和规范操作流程，加强科室内部协作和沟通。
二、完善科室内部管理机制1. 加强科室人员培训和教育，提高专业素质和管理能力。
2. 设立科室内部管理委员会，由科室主任和相关管理人员组成，负责制定科室的年度工作计划和绩效评估标准。
3. 建立科室负责人和全体人员的考核制度，量化考核指标，激励科室人员的工作积极性和创新能力。
4. 加强科室内部的沟通和协作，定期开展科室例会和经验交流活动，提高工作效率和团队凝聚力。
三、优化科室运作流程1. 优化就诊流程，缩短患者等候时间。
引入智能化科技，如预约挂号系统、智能排队系统等，提高就诊效率。
2. 建立完善的患者信息管理系统，提高患者信息的安全性和准确性。
实现医患信息的互联互通，促进信息共享，提升诊断和治疗的质量。
3. 加强科室与其他科室的协作，建立科室间的工作流转机制，提高患者转科的效率和连续性。
四、提高科室绩效和质量控制1. 建立科室绩效评价体系，定期对科室的工作进行评估和考核。
将患者满意度、门诊量、收入等指标纳入绩效考核的重要内容。
2. 加强科室内部的质量控制，推行临床路径管理和医疗巡查制度，提高医疗服务的质量和安全水平。
3. 建立科学的病例讨论和疑难病会诊制度，提高诊断和治疗的准确性和水平。
4. 加强科室与科研机构的合作，积极开展科研项目和临床试验，提高科室在学术领域的影响力。
五、加强科室安全管理1. 建立科室的安全管理制度和应急预案，加强对患者和职工的安全教育和培训。
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人员培训及基础医疗质量管理 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
·人员培训计划：医教研、德能勤绩要求； ·三基三严：基础理论、基本知识、基本技能；严 格要求、严肃态度、严谨作风； ·副高以下专业技术人员分专业分阶段的不同培养 目标及内容； ·完成情况及动态考核评价及授权。
环节质量——医疗核心制度掌握并实施 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
科室院内感染管理 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
• 医务人员熟悉并掌握医院感染管理要求； • 掌握院感诊断标准、准确填报院感病例； • 掌握手卫生要求、洗手干手设施符合要求； • 抗菌药物合理使用、了解医院及科室耐药菌株、及时
送检病原微生物； • 了解消毒灭菌效果及院感监测结果，重点科室重点环
科室质量安全管理组织 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
·科室管理组织架构（科室及医疗小组） ·岗位职责 ·工作制度 ·工作记录 ·八个医疗质量管理小组：医疗质量与安全管理、护理
质量与安全管理、病案书写及管理、输血管理、药事 管理、院感管理、（新技术伦理管理、放射安全管理） ·科室发展规划、年度计划及总结（医教研、学科及专 业发展、人才队伍及医疗技术开展、医德医风建设等） ·医院对科室的质量安全目标、科室如何保证并提高
科室设施设备及公共安全 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
·科室设备清单（急救类、生命支持类、高值耗材及人 工置入性耗材类）、放置部位、操作规程、待用状态 、维修保养巡检、使用记录、5万元以上设备的成本 效益分析、消毒灭菌标识及记录、调用预案及实施记 录； ·科室设施（水、电、气、消防设施部位操作使用、安 全使用及疏散提示、预警、报告）； ·床单位及生活办公用品管理； ·科室库房管理：台账、实物
术后病理诊断符合率、住院死亡与自动出院； • 住院手术与死亡、住院与急诊科危重抢救与死亡、新生儿
1、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别 的准确性 2、提高用药安全 3、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通 ，做到正确执行医嘱 4、建立临床实验室“危急值”报告制度 5、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误 6、严格执行手部卫生，符合医院感染控制的基本要求 7、防范与减少患者跌倒事件发生 8、防范与减少患者压疮发生 9、鼓励主动报告医疗安全 10、鼓励患者参与医疗安全
1、首诊负责制 2、三级医师查房制度 3、分级护理制度 4、疑难危重病例会诊讨论制度 5、死亡病例讨论制度 6、危重病人抢救制度 7、会诊制度 8、手术分级管理制度、术前讨论制度 9、输血制度 10、查对制度 11、病历书写规范与管理制度 12、交接班制度 13、手术安全核查制度
病人安全目标知晓并实施 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
节重点人员的院感控制要点； • 医院感染控制质量监测指标； • 呼吸机相关性肺炎感染‰； • 导尿管相关的泌尿系统感染‰； • 血管导管所致血行感染‰； • 手术部位感染率（按手术风险分类）
终末质量——运行指标 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
• 清楚医院对科室的运行指标要求； • 制定有对各医疗小组的运行指标要求：有动态管理记录； • 重点关注； • 资源配置：开放床位与人力资源； • 工作负荷：门诊、住院与手术量； • 治疗质量：冰冻及石蜡切片诊断符合率、恶性肿瘤术前与
科室人员管理资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
·人员分类名录 ·人员资质档案 ·人员授权准入及动态管理（相关文件） ·被授权人知晓 ·实际工作与授权一致（病历、医嘱、手术、操作记录） ·人员参考,不当之处，请联系改正。
·各级各类人员岗位职责明确 ·医疗小组建设及要求 ·人人知晓职责要求 ·科室对岗位完成情况有评价及考核
科室输血管理资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
·执行《临床输血技术规范》和2012年卫生部发《临床 输血管理办法》规定；知晓急诊用血规定及要求；
·严格掌握输血适应症，制定输血治疗计划，评价输血 效果；
·输血前检查输血免疫全套及血型鉴定； ·认真填写临床输血申请单《800中级提出上级核准；
800-1600中级提出上级审核、主任核准》1600中级提 出上级审核主任核准医务部门批准； ·知情同意：成分输血、无偿献血、自体输血、血液保 护技术的开展； ·标本采集、运送、取用、输注的核对制度及执行； ·输血过程的观察、不良反应表现及处理分析记录、报 告；知情同意及输血记录单存放病历科可追溯； ·输血结束送回血袋至输血科保管24小时
20%）；一类切口使用率＜30%； ·处方、医嘱及核对制度执行； ·病历体现用药依据及效果评价； ·合理用药信息支持； ·药物不良反应观察、记录、分析、上报； ·合理用药监测指标； ·抗菌药处方数、静脉注射剂数/百张处方； ·住院患者使用抗菌药比例； ·药费占医疗总收入比重； ·抗菌药占西药出库总金额比重； ·常用抗菌药物与能提供药敏实验种类比例； ·采购抗菌药品种类
科室医疗技术管理 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
·科室建立一二三类医疗技术目录并动态管理； ·科室开展手术及有创性操作技术分级目录； ·临床新技术（伦理）申请、批准、实施、监管记录； ·疾病诊治流程及技术操作规范； ·疑难危重病人说明及诊疗指南； ·临床路径及单病种质量控制病种目录、实施、统计、分 析、结果与质量安全绩效评价和人员技术准入挂钩 ·建设与管理指南（急诊科、ICU、麻醉科、病理科、血 液净化等）； ·医疗质量控制标准（国家卫计委（2015年版）关于麻 醉、重症医学、急诊、临床检验、病理、医院感染6个 专业国家级质控标准的通知
科室药品及用药管理 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
·科室毒精麻、放射药品、高危药品、肿瘤药品、急救药品、 需低温保存药品的管理；
·常用抗生素目录、普通特殊限制分级及授权； ·抗生素使用目标及考核、围手术期抗菌药物使用、病原微生
物送检＞30%、限制＞50%、特殊＞80%；儿童住院＜60% 、门诊＜25%（综合、妇20%）；急诊＜50%（综合40%、妇