生育服务证办理承诺书

日期：
生育收养史
□ 未生育过子女 □ 子女死亡 □ 解除收养关系 □ 一个子女： □ 男孩; □ 女孩; □ 两个子女： □ 一男孩, □ 一女孩 □ 两男孩; □ 两女孩
生育收养史
□ 未生育过子女 □ 子女死亡 □ 解除收养关系 □ 一个子女： □ 男孩; □ 女孩; □ 两个子女： □ 一男孩, □ 一女孩 □ 两男孩; □ 两女孩
办理事项
姓名 身份证号 民族 户籍地址 婚姻史
生育服务证办理承诺书
□ 第一个子女生育登记
□ 申请再生育
女方
男方
出生日期
姓名
Fra Baidu bibliotek
出生日期
身份证号
户口性质
民族
户口性质
户籍地址
□ 初婚 □ 再婚
婚姻史
□ 初婚 □ 再婚
婚姻登记日 现居住地址
现孕状况 □ 未孕 □ 已孕 周 联系方式 双方声明
以上信息是我夫妻真实情况，无不实之处，如上述信息造成错误办理第一个子女生育登记或者再生育审批的，我夫妻承担由此引起的一 切法律责任。
备注：承诺人身份证住址与户口薄户口住址不一致的，填写户口薄中的住址。 双方签字：