烧伤患者的护理

烧伤患者的护理

案例编号：102040

知识点：烧伤患者的病情评估；烧伤严重程度判断；烧伤患者现场救护；烧伤患者休克期的护理；烧伤患者的创面护理要点；烧伤患者的健康指导。

关键词：烧伤；大面积烧伤；浅度烧伤；深度烧伤；翻身床；植皮；自体皮。

患者黄某某，男性，51岁，小学文化，工厂工人，酒精烧伤5小时来院。5小时前患者因酒精火焰烧伤全身多处，伤后即送到当地医院，给予补液3500ml 等抗休克治疗、留置导尿后转入我院。急诊以“烧伤Ⅱ°～Ⅲ°90%”收入院。

入院时，患者神志清楚，头面部、颈部肿胀，双眼能睁开少许，眉毛、头发烧焦、呼吸尚平稳，两肺呼吸音对称，呼吸音粗，全身除头顶、双足、双手部分正常皮肤外，其余均烧伤，躯干、双下肢后侧基底呈皮革样，其余大部分创面基底以暗红色为主。患者留置导尿通畅，血色素尿明显，尿量少，T35.8℃，HR123次/分，R28次/分，BP不能测，SPO2测不出，四肢末梢凉。入院后予快速补液、输血浆抗休克、泰能抗炎、洛赛克预防应激性溃疡等对症支持治疗，创面予清创换药包扎处理。

辅助检查：

胸片：两肺未见明显异常。

血常规：PT：23秒，PTT：46秒，WBC：15.8×109/L，N：89%，RBC2.46×1012/L，HB18g/L，PLT58×109/L。

+：4.06mmol/L，血气分析PH：7.357，PaO2

：90.6mmHg，BE：-9.3mmol/L，K

Cr：165umol/L，ALS：59Iu/L，GLU：8.20mmol/L。

医疗诊断：Ⅱ°～Ⅲ°烧伤，烧伤面积90%。

情境1 入院准备及处置

问题1 作为责任护士，应如何进行急诊处置和护理评估？

1．接到急诊室电话，初步了解患者性别、年龄、烧伤原因、烧伤时间、烧伤程度、大致烧伤面积等情况。如果收治大批伤员，应立即向医院领导汇报以便集中力量进行抢救；

2．立即通知医生；

3．准备床单位，将患者安置单人房间，调节室温28℃；

4．准备吸氧、吸引装置、心电监护仪，伴有呼吸道烧伤者，做好气管切开的准备和抢救用物；

5．与送入病房的急诊室护士做好详细交接班，如患者姓名、病情、生命体征、尿量、补液量、治疗、化验结果等情况，做好详细的护理记录；

6．入院后快速评估患者神志、意识、生命体征、呼吸道情况、烧伤创面面积、烧伤

程度、尿量、尿色、四肢末梢皮温、当地补液量、尿量及其它处理情况；

7．评估静脉通路、确保静脉通道通畅、按医嘱正确快速补液抗休克治疗。

问题2 入院后接医嘱行急诊气管切开、创面清创术，如何做好急诊术前准备？

1．继续快速补液抗休克治疗；

2．通知患者禁食、禁饮；

3．遵医嘱备血；

4．酌情剃除毛发，清洁完好皮肤；

5．留置导尿，记每小时尿量；

6．做必要的化验检查准备，如血生化、血气分析、凝血功能、输血前检查等各项术前检查；

7．遵嘱予给予止痛剂；

8．安慰患者，给予心理支持。

情境2 休克期护理

患者经急诊术前准备后入手术室在全麻下行气管切开、创面清创换药包扎术，全麻清醒后送回病房，患者神志清楚，沟通障碍，头面部肿胀、双眼能睁开少许，视物清楚，气管切开后气切呼吸道通畅，呼吸基本平稳，气管套管居中，气管切口有少许渗血，气道内吸出血性痰和部分烟灰样痰，两肺听诊呼吸音粗，可闻及痰音，T36.1℃，HR124次/分，Ｒ24次/分，血氧饱和度96%，留置导尿，尿量少，尿色深，头面部、颈部、会阴部创面暴露，四肢、躯干创面敷料包扎，四肢末梢皮温凉。

问题3 目前该患者首优的护理问题是什么？应采取哪些护理措施？

该患者首优的护理问题是：体液不足与大面积烧伤体液渗出有关。

护理措施：

1．在通知医生的同时给予中凹卧位，保暖；

2．保持呼吸道通畅，给氧，该患者有头面部烧伤并行气管切开，密切观察呼吸、气道内分泌物（量、性质、颜色）及气管切开切口有无渗血情况，做好气管切开护理；

3．开放静脉通道或双条静脉通道，并确保通畅，尽早行深静脉穿刺或静脉切开，根据烧伤补液原则及病情需要正确执行医嘱，合理安排补液，液体总量的1/2总量需在第一个8h输入，剩余1/2量在第二个、第三个8h平均输入。要求做到做到晶、胶体交替输入；

4．止痛、包扎，注意保护创面，做好创面的护理，定时翻身及时更换棉垫，保持创面干燥，避免污染，必要时护架烤灯应用；

5．实验室监测：定时复查血气分析、生化常规、血常规、凝血功能、心肌酶谱、肌钙蛋白、尿常规及尿比重；