简述胸腔积液诊断与鉴别诊断
简述胸腔积液诊断与鉴别诊断培训课件
胸腔积液（PE)是许多疾病的临床 表现之一。按其发生机制可分为渗 出液和漏出液，二者的诊断级鉴别 诊断对于PE患者是首要的。
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漏出液往往病因比较明确，而渗出 液的病因较多，寻找病因是非常重 要的，尤其是结核性和癌性胸液的 诊断和鉴别诊断有着重要的临床意 义。
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CRP
ＣＲＰ是环状五球体蛋白,是炎性淋巴因 子(白介素 6、白介素 1、肿瘤刺激因子)刺 激肝脏上皮细胞合成的。ＣＲＰ是非特异 性免疫机制的一部分,它可以结合肺炎球菌 荚膜Ｃ多糖,并且在钙离子的存在条件下可 结合膜上的磷酸胆碱,结合染色质,并可激活 补体的经典途径,故于感染、外伤或炎症时 明显升高。
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测胸腔积液ＣＥＡ对结核性和恶性胸腔
积液的鉴别率达90%,有人对256例胸腔积液 研究结果发现,103例恶性胸腔积液中69.5% 的胸腔积液ＣＥＡ>5μｇ/Ｌ,143例结核性胸 腔积液中ＣＥＡ无一例>5μｇ/Ｌ,若以10μ ｇ/Ｌ为界,则其特异性可达97%以上。
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并有肺组织实变者也提示可能为渗出液。
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影像学检查 影像学检查对渗出液和漏 出液的判断有一定的辅助意义,但常需结合 胸腔积液的检查结果综合判断。
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CT增强扫描中如有壁层胸膜增厚常提 示渗出液,敏感度为61%,特异度为96%,其中 绝大多数为脓胸和类肺炎性胸腔积液,而不 伴有胸膜增厚的渗出液常发生于恶性胸腔 积液或非复杂性类肺炎性胸腔积液.
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胸腔积液诊断与鉴别诊断
胸腔积液诊断与鉴别诊断一个男性患者,45岁,因为“咳嗽,间断发热１个月”收入院、患者一个月之前出现干咳,夜间重,当时没有发烧。
入院前11天在外院就诊得时候测提问3７、５度,以后体温都波动在3７ - 3８度,偶有夜间出汗。
在外院就用了头孢曲松、甲硝唑等抗感染治疗无效。
入院查体,体温37.5度,脉搏１04,呼吸２０,血压120/65、这个病人发育正常,营养中等,淋巴结没有摸到,胸廓对称,双侧呼吸运动对称,右下肺触觉语颤减低,叩诊浊音,右下肺呼吸音减低,心脏查体没有异常,腹部查体正常。
大家瞧到这个体征就想到就是不就是右侧有胸腔积液了、诊断右侧胸腔积液得片子我就不给大家瞧了,那这个病人就做了胸穿,做了两,分别前后做了两次胸穿,我给大家讲得,大家瞧一瞧,就就是这个胸腔积液,这两次胸腔积液检查,大家有没有发现一些重要得、对诊断有帮助得化验指标。
这个就是1月18号,这个就是１月31号,这两次得胸腔积液化验,大家可以瞧有外观、比重、RIVＡLTＡ试验、细胞总数、比细胞,还有多核、单核得比例,这就是蛋白、乳酸脱氢酶、糖、 ADＡ、 CEA ,还有找瘤细胞、找结核菌。
大家瞧一瞧这个两次得胸腔积液化验得结果,有什么,有哪些指标或哪一个指标大家瞧到非常特别？从这个,首先瞧比重得话,这两次都就是大于1。
０18,就是符合渗出液。
RIVＡLTA 试验也就是阳性得,符合渗出液,大家注意一下这个白细胞、白细胞我们知道,一般得胸腔积液大概有几百个或者上千个得白细胞。
这个病人第一次胸穿得时候,大家瞧到白细胞非常得高4.8万,第二次就是５2０个,两次差别非常大。
另外我们注意到,第一次胸腔积液化验得时候,有一次就是单核为主就是86%,第二次就是多核稍微多一点。
那两次得蛋白一个就是2、９,一个３、８。
ＬＤH 都就是升高得,糖没有升高,另外两次得ＡDA 都明显得升高。
找瘤细胞与结核菌都就是阴性得,第二次查得ＣＥA 也不高、大家就可能会瞧到这个结果以后就会产生一些疑问,这个病人得白细胞为什么这么高,而且就是以单核细胞为主得,另外这个必须得ＡDA 很高,就是不就是结核?大家瞧到这个胸腔积液就容易想到就是结核,但就是一般来讲,结核这个白细胞很少会到４。
胸腔积液诊断和鉴别诊断PPT课件
经验教训与总结
诊断经验
总结在诊断过程中的经验教训，提高诊断准 确率。
患者管理
探讨如何更好地管理患者，提高患者满意度。
治疗经验
总结在治疗过程中的经验教训，提高治疗效 果。
学术交流
分享病例，促进学术交流与合作。
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02 胸腔积液的鉴别诊断
漏出液与渗出液的鉴别
漏出液
多为淡黄色清亮液体，比重较低，蛋白质含量较低，一般不 超过20g/L。常见于心功能不全、低蛋白血症等。
渗出液
多为黄色浑浊液体，比重较高，蛋白质含量较高，一般超过 20g/L。常见于感染、肿瘤、结核等。
良性胸腔积液与恶性胸腔积液的鉴别
良性胸腔积液
血沉和C反应蛋白
评估炎症反应程度，有助 于诊断结核性胸膜炎等感 染性疾病。
胸腔积液检查
对胸腔积液进行常规、生 化、免疫学和细胞学等检 查，以明确积液性质。
影像学检查
X线胸片
MRI检查
初步了解胸腔积液量、胸膜病变情况， 有助于诊断肺部肿瘤、结核等。
对于某些特殊类型的胸腔积液，如乳 糜胸，MRI有助于明确诊断。
胸腔积液诊断和鉴别诊断ppt课件
目录
• 胸腔积液概述 • 胸腔积液的鉴别诊断 • 胸腔积液的诊断方法 • 胸腔积液的治疗与预防 • 病例分享与讨论
01 胸腔积液概述
定义与分类
定义
胸腔积液是指胸膜腔内积聚的液体， 正常胸腔积液量为5-15ml，起润 滑作用。
分类
根据病因可分为漏出液和渗出液 ，根据发病机制可分为恶性胸腔 积液、结核性胸腔积液等。
实验室检查
血常规、生化等检查结果及分 析。
病例分析与讨论
胸腔积液判定标准
胸腔积液的判定标准通常包括以下几个方面：
症状：胸腔积液患者可能会出现胸闷、气短、呼吸困难等症状，尤其是在深呼吸或活动时，症状可能会加重。
体征：胸腔积液患者在进行体格检查时，可能会在患侧胸壁叩诊出浊音或实音，听诊时可能会出现呼吸音减弱或消失等体征。
影像学检查：通过X线或CT等影像学检查可以发现胸腔内的液体聚集，通常表现为患侧胸膜腔密度增高，同时伴有肋膈角变钝或胸腔阴影膨隆等征象。
实验室检查：胸腔积液患者在进行实验室检查时，可能会发现白细胞计数增高、血沉加快、血清乳酸脱氢酶水平升高等异常指标，这些指标可以帮助判断胸腔积液的性质和病因。
需要注意的是，以上标准并不是绝对的，因为每个人的身体状况和病情不同，因此判定标准也会有所不同。
如果您出现了类似症状或体征，建议及时就医并进行相关检查，以便得到准确的诊断和治疗。
结核科胸腔积液鉴别诊断
首先分辨 漏出液与渗出液
渗出液与漏出液的鉴别
渗出液
漏出液
病因
炎症性
非炎症性
外观
颜色深
清澈透明
凝固性
常自行凝固
一般不凝固
比重
常＞1.018
常＜1.016-1.018
Rivalta试验
阳性
阴性
蛋白质含量
常＞30g /L
常＜30g /L
细胞数
常＞500×106 L
＜1.56mmol/L
胸液滤过速度从肺尖到肺底呈逐渐下降趋势，而淋巴管引流量则在肺底区域最大。由于其滤过和吸收部位不同，胸液可在胸膜腔内循环。
当各种原因使液体滤过速度超过淋巴管最大的引流量时即出现胸腔积液。
胸腔积液的发生机制
胸腔积液的发生机制
微循环静水压增高 充血性心力衰竭 微循环胶体渗透压下降 严重低蛋白血症 胸腔内压力减低 完全的肺塌陷 微循环渗透性改变 肺炎 胸壁淋巴回流受阻 恶性肿瘤 腹腔积液流入 肝硬化腹水 其它 外伤、食管破裂、 胰腺炎、阿米巴等
Glu<60mg/dl 恶性胸水 细菌感染 类风湿性
淀粉酶升高 食管破裂 胰腺炎性 恶性胸水
不能诊断
????
胸腔积液的诊断程序
以下征象往往提示恶性胸液： 1).40岁以上患者，大量吸烟，既往有肿瘤病史或有家族肿瘤病史者 2).出现持续性胸痛、咯血，短期内出现消瘦、乏力、杵状指症状者 3).胸片显示内高外低的积液以及大量胸液不伴有纵隔移位 4).B超、CT或MRI发现胸膜不规则增厚，CT发现纵隔淋巴结肿大 5).血性胸腔积液或乳糜胸 6).胸液量大，抽液后很快增长 7).胸液中发现大量间变细胞 8).胸液淀粉酶增高，尤其以唾液型增高者 9).胸液LDH2明显增高者，胸液CEA、染色体、透明质酸酶、酸性磷酸酶检查异常者。
胸腔积液的诊断与鉴别诊断
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胸腔积液的流向示意图 (旧机制）
壁层胸膜
静水压30 腔内负压-5 胶体渗透压8 胶体渗透压34 胶体渗透压34
脏层胸膜
静水压11
胸液的流向 5+8+30-34 =9
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34-8-5-11 =10
胸膜腔
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人类胸膜腔影响液体从毛细血管向胸 腔内移动压力大小的对比(cmH2O)
壁层胸膜 静水压﹢30 胸膜腔 胸腔内负压﹣5 脏层胸膜
静水压﹢24
29
35
胶体渗透压﹢ 34 29 35-29=6
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胶体渗透压﹢5
胶体渗透压﹢ 34 29 29-29=0
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二、胸水循环机制
壁层胸膜流体静水压与胶体渗透压的梯度差
为6cmH20，故液体从壁层胸膜的毛细血管进 入胸腔，脏层胸膜液体移动的压力梯度接近 零，故胸水产要由壁层淋巴管微孔重吸收， 胸水的滤过压胸腔上部大于下部，吸收则主 要在横膈胸膜和胸腔下部纵隔胸膜。
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四、临床表现
症状：
呼吸困难是最常见的症状，可伴有胸痛和咳嗽，症状与 病因及积液量有关。 结核性胸膜炎：多见于青年人，常有发热、干咳、胸痛，随 着胸水量的增加胸痛可缓解，但可出现胸闷、气促。 恶性胸腔积液：多见于中年以上患者，一般无发热，胸部隐 痛，伴有消瘦和呼吸道或原发部位肿瘤的症状。 炎性积液：多为渗出性，常伴有咳嗽、咳痰、胸痛及发热。 心力衰竭：多为漏出液，有心功能不全的其他表现。 积液量少于0.3~0.5L时症状多不明显，大量积液时心及呼吸 困难更加明显。
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胸腔积液的诊断和鉴别诊断课件(ppt)
放线菌病引起的胸壁病变除红肿之外，其周围组织变硬， 有胸壁脓肿和瘘管形成，分泌物中可找到“硫磺颗粒”， 其中含有放线菌，有助于此病的确诊，但临床阳性率低。
胸膜白念珠菌病
临床少见，一般见于病程较长，病情较 重，有基础疾病，使用光谱抗生素或免 疫抑制剂的患者。起病急，有发热，外 周血白细胞总数和中性粒细胞增高，脓 液的外观有特殊的表现，即在清亮或浑 浊液体中悬浮着大量白色片絮状物质。 脓液涂片查到菌丝和吧孢子，脓液培养 或胸膜活检发现此菌可确诊。
胸液类脂
乳糜胸：中性脂肪、甘油三脂增高， 见于胸导管破裂
“乳糜样”或胆固醇性胸液：陈旧 性积液胆固醇积聚
渗出性胸腔积液与漏出性胸腔积液的鉴别诊断表
渗出性胸腔积液
漏出性胸腔积液
病因
炎症性（ I感染、II恶性 非炎症性（充血性心力衰竭、肝硬
肿瘤 Ⅲ结缔组织病、变态反 变或低蛋白血症等使静脉压增高或胶
恶性胸腔积液
恶性胸腔积液 （malignant）
恶性肿瘤侵犯、 转移至胸膜：肺 癌、乳腺癌、淋 巴瘤、胸膜间皮 瘤…
中老年多见 原发部位肿瘤
症状
血性，量多， 增长迅速
CEA>20µg/L,
LDH>500U/L
脱落细胞学检 查阳性率？？
结缔组织病与变态反应疾病
一、风湿性胸膜炎 风湿性胸膜炎为急性风湿热表现之一，
胸腔积液的诊断和 鉴别诊断课件(ppt)
诊断步骤
1 确
病史 + 体征
定
有 无
胸部X-线、B超
胸腔积液
2确定性质 胸腔穿刺术
3确定病因 4治疗
胸腔积液的诊断和鉴别诊断讲述
世纪坛医院呼吸科 2008,5 ,28
病例特点
(一)患者老年女性, 慢性病程
(二)主因“活动后气短伴咳嗽、咳痰两个月”入院
(三)既往: “ITP”20余年，淋巴结结核2年。
(四)体格检查: T:36℃ P:84次/分 R:20次/分 BP:135/80mmHg 双侧颈前、颈后可及多个绿豆至蚕豆大小淋巴结，质中、表面光滑、 活动度好，无压痛。右下肺叩诊浊音，呼吸音低。
胸腔积液
渗出液
良性
结核性
结 肺炎旁胸腔
缔 组
积液/脓胸
织
病
恶性
胸膜间皮瘤
漏出液
心衰 转移瘤
肝硬化
肾
低
病
蛋
综
白
合
血
症
症
结核性ห้องสมุดไป่ตู้膜炎的治疗原则
（一）抗结核治疗 原则“早期、联合、规律、适量、全程”
（二）胸腔穿刺抽液治疗 （三）肾上腺皮质激素：不作为结核性胸膜炎的常规用药 （四）胸腔内给药 （五）其他治疗：胸腔镜
常<1.016—1.018 阴性
蛋白质含量 常>30g/L
细胞数
常>500×106/L
致病菌
可找到
常<30g/L 常＜100×106/L
无致病菌存在
Light 标准
(1)蛋白P/S>0.5
(2)LDH P/S>0.6 (3)P LDH>2/3上 限
符合任何1条
不符合任何1条着
胸腔积液的诊断思路
(三)寻找胸腔积液的原因
胸腔积液的诊断思路
(一)确定有无胸腔积液 症状 体征 辅助检查 需除外:
胸腔积液的诊断思路
胸腔积液诊断及鉴别诊断
胸腔积液诊断与鉴别诊断一个男性患者，45岁，因为“咳嗽，连续发热1个月〞收入院。
患者一个月之前出现干咳，夜间重，当时没有发烧。
入院前11天在外院就诊的时候测提问37.5度，以后体温都波动在37 — 38度，偶有夜间出汗。
在外院就用了头孢曲松、甲硝唑等抗感染治疗无效。
入院查体，体温37.5度，脉搏104，呼吸20，血压120/65。
这个病人发育正常，营养中等，淋巴结没有摸到，胸廓对称，双侧呼吸运动对称，右下肺触觉语颤减低，叩诊浊音，右下肺呼吸音减低，心脏查体没有异常，腹部查体正常。
大家看到这个体征就想到是不是右侧有胸腔积液了。
诊断右侧胸腔积液的片子我就不给大家看了，那这个病人就做了胸穿，做了两，分别前后做了两次胸穿，我给大家讲的，大家看一看，就是这个胸腔积液，这两次胸腔积液检查，大家有没有发现一些重要的、对诊断有帮助的化验指标。
这个是1月18号，这个是1月31号，这两次的胸腔积液化验，大家可以看有外观、比重、 RIVALTA 试验、细胞总数、比细胞，还有多核、单核的比例，这是蛋白、乳酸脱氢酶、糖、 ADA 、 CEA ，还有找瘤细胞、找结核菌。
大家看一看这个两次的胸腔积液化验的结果，有什么，有哪些指标或哪一个指标大家看到非常特别？从这个，首先看比重的话，这两次都是大于1.018，是符合渗出液。
RIVALTA 试验也是阳性的，符合渗出液，大家注意一下这个白细胞。
白细胞我们知道，一般的胸腔积液大概有几百个或者上千个的白细胞。
这个病人第一次胸穿的时候，大家看到白细胞非常的高4.8万，第二次是520个，两次差异非常大。
另外我们注意到，第一次胸腔积液化验的时候，有一次是单核为主是86%，第二次是多核稍微多一点。
那两次的蛋白一个是2.9，一个3.8。
LDH 都是升高的，糖没有升高，另外两次的 ADA 都明显的升高。
找瘤细胞和结核菌都是阴性的，第二次查的 CEA 也不高。
大家就可能会看到这个结果以后就会产生一些疑问，这个病人的白细胞为什么这么高，而且是以单核细胞为主的，另外这个必须的 ADA 很高，是不是结核？大家看到这个胸腔积液就容易想到是结核，但是一般来讲，结核这个白细胞很少会到4.8万这么高。
胸腔积液的诊断和鉴别诊断
微量积液可无临床异常表现；积液达0.3-0.5L以上时，可有胸胀闷感；大量积液则伴有气促、心悸、胸膜炎伴积液时，有胸痛、发热。
视积液多寡和部位，胸部有相应体征和影像学表现。
胸液实验室检查一般可确定积液性质。
通常漏出液应寻找全身因素，渗出液除胸膜本身病变外，也应寻找全身性病因。
鉴别诊断应注意起病的缓急，病变以肺或胸膜为主；以往有无类似发作，有无气促，能否平卧，心脏是否正常；有无腹水或腹内肿块，浅表淋巴结肿大，关节病变；周围血白细胞计数和分类，结核菌素试验结果；胸液和痰中特殊病原体和癌细胞、红斑狼疮细胞检查；胸膜活检等。
有时胸腔积液原因不明，应先鉴别渗出液和漏出液，后者常为左心衰所引起，而前者从最常见的结核性胸膜炎着手，临床工作中，常有青年患者，结核菌素试验阳性，体检除胸腔积液体征外无重要发现，胸液为草黄色，淋巴细胞为主，胸膜活检无重要发现，常为结核性胸膜炎。
其中将近1／5在胸液培养或晨间胃液中可以发现结核菌；若未经抗结核药物治疗，随访5年，约有1／3可出现肺内或肺外结核病变。
近年来，由于结核病人的逐渐减少和癌肿病人的增多，临床上常常要进行鉴别，因为这两种疾病都较常见，但治疗方法和预后完全不同，中年以上患者有胸腔积液，有进行性加剧的胸痛，无发热，尤其在大量血性渗出液、抽液后又迅速生长者，要慎重考虑肿瘤的可能。
肿癌、乳腺癌等可转移到胸膜而产生积液。
结核性胸膜炎多伴有发热，胸液pH和糖含量比癌性胸液为低，胸液中腺苷酸脱氨酶和溶菌酶含量增加，但癌胚抗原和铁蛋白则不升高。
若结核菌素试验阳性但胸膜活检阴性而仍怀疑结核性胸膜炎时，暂可按结核病治疗，并随访化疗的效果。
老年结核性胸膜炎患者可无发热，结核菌素皮试亦常阴性，应该注意。
结核菌素反应阴性且抗结核化疗无效者还是要考虑肿瘤，胸液脱落细胞及染色体检查对于癌症诊断很重要，胸部影像（X线、CT、MRI）检查、痰查癌细胞和结核菌、纤维支气管镜检查等也都有助于鉴别诊断。
胸腔积液鉴别诊断
胸腔积液鉴别诊断胸腔积液鉴别诊断概述正常情况下，胸膜壁层和脏层之间有微量液体，使两侧胸膜保持润滑，减轻呼吸运动时的摩擦，胸腔积液不断产生，又不断吸收，处于动态平衡。
正常胸腔液5-15ml。
24小时500-1000ml液体动态平衡任何病理因素使其产生加速和吸收减少时，就会形成胸腔积液（pleuraleffusion）。
脏层胸膜（体循环、肺循环毛细血管）壁层胸膜（体循环毛细血管）胸膜腔肺循环体循环低压高压-5cmH2O腔内负压静水压30cmH2O静水压11cmH2O16cmH2O35cmH2O胶体渗透压34cmH2O胶体渗透压34cmH2O+8cmH2O胶体渗透压26cmH2O26cmH2O35-26=9cmH2O26-16=10cmH2O机制影响有效滤过压的因素：1.毛细血管静水压2.胸膜腔内负压3.胸膜腔内胶体渗透压4.毛细血管胶体渗透压渗出因素积液再吸收因素临床表现基础疾病胸腔积液1、呼吸困难：是最常见的症状，大量积液时呼吸困难更加明显。
2、胸痛。
3、咳嗽、咳痰。
4、其他：发热、心悸等。
积液量不同,临床表现不同病因不同，其症状有所差别体征1.视诊喜患侧卧位，患者胸廓饱满、肋间隙增宽、呼吸运动受限、心尖搏动向健侧移动2.触诊气管移向健侧，患侧呼吸运动减弱，语音震颤减弱或消失3.叩诊积液区为浊音或实音，左侧胸腔积液时心界叩不出，右侧胸腔积液时，心界向左侧移位4.听诊积液区呼吸音减弱或消失，语音共振减弱或消失。
积液上方可闻及减弱的肺泡或支气管呼吸音辅助检查胸部X线检查胸部CT超声检查（B超）胸腔穿刺和胸液检查胸腔镜检查X线表现少量积液(0.3-0.5L)，X线仅见肋膈角变钝大、中量积液表现大片致密影，为外高内低的弧形积液影；大量积液可见气管和纵隔偏向健侧第四肋以下：少量第二---四肋：中等量第二肋以上：大量包裹性积液边缘光滑饱满，不随体位而变动。
B超1.能诊断100ml的少量胸腔积液。
2.B超上显示为透声良好的液性暗区。
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>0.6 >200IU/L
•
凡符合以上任何1条者可诊断为 渗出液,1条都不符合者为漏出液 .Light标准目前已被公认为区别漏 出液和渗出液的金标准.
其它辅助鉴别指标
1. 胸腔积液胆固醇水平 胸腔积液胆固醇水平亦是一效 区别漏出液和渗出液的指标,国外不同研究报道诊断值稍 有差别,大多在1 .16～1 .56mmol/L,高于者为渗出液,低于 此水平者为漏出液,其诊断渗出感度为83%～99%,特异度 为90%～100%。
漏出液和渗出液的鉴别诊断
传统标准
项目
外观
漏出液
淡黄，透明
渗出液
混浊
比重
蛋白 粘蛋白定性 细胞计数
<1.018
<30g/L － ﹤100×106/L
>1.018
>30g/L ＋ 500×106/L
细胞分类
淋巴、间皮细胞பைடு நூலகம்
中性粒细胞
Light标准
项目 漏出液 渗出液 >0.5
胸腔积液/血清蛋 <0.5 白 胸腔积液LDH/血 <0.6 清LDH 胸腔积液LDH <200IU/L
铁蛋白(ferritin,Ft):
• Ｆｔ是一种亚铁蛋白质。癌细胞具有较强的合成铁蛋白的 能力,因而铁蛋白可作为恶性肿瘤的非特异性标志物。
•
如果积液铁蛋白明显升高(>500μｇ/Ｌ),当积液、血清Ｆ ｔ比值>1.0而溶菌酶不高,则为癌性积液;若铁蛋白升高而 溶菌酶极度升高,则为结核性积液。因此,联合检测铁蛋白 和溶菌酶对于癌性积液与结核性积液的鉴别诊断也有一定 帮助。
•
漏出液为Ⅰ型,部分不含析出物的渗出液也可为Ⅰ型;Ⅱ 型、Ⅲ型和Ⅳ型多为渗出液,其中Ⅳ型为血性胸腔积液和 脓胸的典型表现。另外,胸腔积液邻近胸膜有增厚者、合 并有肺组织实变者也提示可能为渗出液。
•
影像学检查 影像学检查对渗出液和漏出液的判断有 一定的辅助意义,但常需结合胸腔积液的检查结果综合判 断。
•
癌性胸水为肿瘤压迫淋巴管,淋巴因流障碍或者肿瘤直接 侵犯胸膜所致;但结核性胸水为结核分枝杆菌沿淋巴管走 行至胸膜或胸膜下肺部结核直接蔓延至胸膜所致,感染为 主要因素,结核菌感染产生急性炎症引起血清ＣＲＰ升高 后,引起炎症部位ＣＲＰ浓集现象,故胸腔积液内的ＣＲＰ 浓度明显升高[3],感染后血清的ＣＲＰ浓度与胸腔积液的 ＣＲＰ浓度成正相关。
3. 胸腔积液/血清胆红素比值 胸腔积液/血清胆红素比值超 过0 .6者诊断渗出液的敏感度为84. 3%～90. 7%,特异度为 61. 1%～96 .2%。
其它检查
• 胸部超声检查 胸部超声检查有助于漏出液和渗出液的 区别。超声根据胸腔积液内部回声分为无回声型(Ⅰ型)、 无分隔散在点状回声型(Ⅱ型)、分隔兼有点状回声型(Ⅲ型 )和均匀回声增多型(Ⅳ型)。
将胸腔积液胆固醇水平联合血清乳酸脱氢酶水平综合判断 有助于提高诊断率,有研究报道胸腔积液胆固醇超过1 .16mmol/L和(或)胸腔积液血清乳酸脱氢酶超过200IU/L联 合诊断渗出液的敏感度为99%,特异度为98%,较Light标准 为优(敏感度98%,特异度82%)且无需抽血检查。
2. 血清 胸腔积液白蛋白差值 血清 胸腔积液白蛋白差值 小于12g/L者诊断渗出液的敏感度为87%～92%,特差值为 92%～93%。
良恶性鉴别
溶菌酶(LzM)
• 该酶存在于单核细胞、巨噬细胞和中性多核白细胞的溶 酶体内,在炎症时,这些细胞释放出溶菌酶,而癌细胞中不含 此酶,故恶性胸腔积液中该酶低于结核性胸腔积液。
• 如以75ｍｇ/Ｌ为阳性标准,结核性胸腔积液及血清的阳性 率分别为72.2%和33.3%。胸腔积液/血清ＬｚＭ比值>1.0 者,恶性胸腔积液占20%,结核性胸腔积液占77.7%(Ｐ <0.01)。
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ＣＲＰ于感染后2ｈ开始升高,48ｈ达到高峰,感染后血 清的ＣＲＰ水平可达正常人水平的200倍,ＣＲＰ的半衰期 短,在感染被控制后24ｈ内即开始下降,故为反映体内急性 炎症的存在的敏感指标。
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研究显示结核性胸腔积液ＣＲＰ水平明显高于癌性胸腔 积液ＣＲＰ水平,考虑造成二种胸积液ＣＲＰ浓度差异与 两种积液的形成机制有关。
间皮细胞
• 间皮细胞被覆于胸腔的表面,可少量脱落于胸腔积液中, 主要见于漏出液,渗出液中少见,一般不过15%～20%。结 核性胸液中间皮细胞减少,间细胞计数常小于1%,如果胸液 中间皮细胞计数大于5%,结核性胸液阳性率仅6.6%,基本 上可排结核性胸膜炎.
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结核性胸膜炎间皮细胞减少的因是:(1)机体对结核杆菌 蛋白成分呈高敏状态,膜充血,大量纤维素覆盖于胸膜表面, 间皮细胞不进入胸腔。(2)结核病变侵犯胸膜时,游离于胸 液的间皮细胞转化为巨噬细胞或纤维细胞。而癌性液中间 皮细胞数则明显增多,其原因是恶性肿瘤犯胸膜,使间皮细 胞脱落,导致胸液中间皮细胞增。
CRP
• ＣＲＰ是环状五球体蛋白,是炎性淋巴因子(白介素 6、 白介素 1、肿瘤刺激因子)刺激肝脏上皮细胞合成的。ＣＲ Ｐ是非特异性免疫机制的一部分,它可以结合肺炎球菌荚 膜Ｃ多糖,并且在钙离子的存在条件下可结合膜上的磷酸 胆碱,结合染色质,并可激活补体的经典途径,故于感染、外 伤或炎症时明显升高。
Light推荐对于临床上认为是漏出液而Light标准符合渗 出液时予以测定血清 胸腔积液的白蛋白差值,若超过12g/L 则诊断为漏出液
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对于经利尿治疗的充血性心力衰竭患者,因胸腔积液中 蛋白和LDH浓缩,用Light标准可误判为渗出液,此时血清 胸 腔积液白蛋白差值超过12g/L亦有助于漏出液的诊断。
简述胸腔积液诊断与鉴别 诊断
• 胸腔积液（PE)是许多疾病的临床 表现之一。按其发生机制可分为渗 出液和漏出液，二者的诊断级鉴别 诊断对于PE患者是首要的。
• 漏出液往往病因比较明确，而渗出 液的病因较多，寻找病因是非常重 要的，尤其是结核性和癌性胸液的 诊断和鉴别诊断有着重要的临床意 义。
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CT增强扫描中如有壁层胸膜增厚常提示渗出液,敏感 度为61%,特异度为96%,其中绝大多数为脓胸和类肺炎性 胸腔积液,而不伴有胸膜增厚的渗出液常发生于恶性胸腔 积液或非复杂性类肺炎性胸腔积液.
弥散加权磁共振检查中漏出液的表观弥散系数高于渗出 液,计算此系数有助于区分渗出液和漏出液。
另外,二乙烯五胺乙酸钆增强磁共振检查中以T1加权像 上信号显著强化诊断渗出液,其敏感度为83%,特异度为 100%,阳性预测值为100%;漏出液者均无明显强化,然而无 明显强化者并不能完全排除渗出液。