酸碱失衡的类型及判断方法

酸碱失衡的类型及判断方法

人体的酸碱平衡是通过复杂的生理调节来完成的，使血浆pH值维持在7.35-7.45围。如果某些致病因素使体酸和碱发生过多或不足，超过了机体的生理调节能力，此时即出现酸碱平衡失调。

一、测定酸碱平衡的常用指标

1.酸碱度（pH）：

是指体液氢离子浓度的反对数即pH=log1/H+是反映体液总酸度的指标，受呼吸和代的共同影响。正常值：7.35-7.45；平均值7.40。静脉血pH 较动脉血低0.03-0.05。<7.35为酸血症；>7.45为碱血症。

2.PaCO2：

溶解于血浆中CO2所产生的压力。正常值：35-45mmHg。平均值40 mmHg。静脉血较动脉血高5-7 mmHg。它是酸碱平衡呼吸因素的唯一指标。当PaCO2>45 mmHg（6kPa）时，应考虑为呼酸或代碱的呼吸代偿；当PaCO2<35 mmHg（4.67kPa）时，应考虑为呼碱或代酸的呼吸代偿。

3.标准碳酸氢盐（SB）和实际碳酸氢盐（AB）

SB是指血标本在37℃和血红蛋白完全氧合的条件下，用PaCO2为40mmHg 的气体平衡后所测得的血浆HCO3-浓度。正常值：22-27 mmol/L，平均

值24 mmol/L。正常情况下AB=SB；AB↑> SB↑见于代碱或呼酸代偿；AB↓

AB是指隔绝空气的血液标本，在实际PaCO2和血氧饱和度条件下所测得的血浆HCO3-浓度。正常值：22-27 mmol/L，平均值24 mmol/L。动静脉血HCO3-大致相等。它是反映酸碱平衡代因素的指标。HCO3-<22 mmol/L，可见于代酸或呼碱代偿；HCO3->27 mmol/L，见于代碱或呼酸代偿。

4.缓冲碱（BB）：

血液中一切具有缓冲作用的碱性物质的总和。（负性离子总和）HCO3-、、Hb-、HPO42-等。

5.剩余碱（BE）：

指在标准条件下（37℃、PaCO2为40mmHg、Hb150g/L、SaO2为1），将1L全血滴定至pH为7.40时，所用的酸或碱的量（mmol/L）。正常值：±3 mmol/L。

6.二氧化碳总量（TCO2）:

是实际HCO3-和溶解的CO2量（1.2 mmol/L）的总和。正常值：23-27 mmol/L。

7.CO2CP：

是指血浆中呈化合状态的CO2量，理论上应与HCO3-大致相等，但因有NaHCO3等因素干扰，比HCO3-偏高。其意义同HCO3-值。

8.PO2：

是指血浆中物理溶解的O2分子所产生的压力。正常值80-100 mmHg （10.63-13.33 kPa），随年龄增加而下降。

9.阴离子间隙（AG）：

是按AG=Na+-( HCO3--CI-)计算所得。其真正含义反映了未测定阳离子（uC）和未测定阴离子（uA）之差。AG升高的最常见原因是体存在过多的uA，即乳酸根、丙酮酸根、磷酸根、硫酸根等。当uA在体蓄积必定要取代HCO3-，使HCO3-下降称之为高AG代性酸中毒。临床上重要意义是AG升高代表了高AG代酸。AG在酸碱失衡判断中主要用途是可判断以下六型酸碱失衡：

（1）高AG代酸；

（2）代碱并高AG代酸；

（3）混合性代酸；

（4）呼酸并高AG代酸；

（5）呼碱并高AG代酸；

（6）三重酸碱失衡（TABD）。

在临床应用中必须注意以下四点：

（1）计算AG时强调同步测定动脉血气和血电解质；

（2）排除实验误差引起的假性AG升高。因为AG是根据Na+、HCO3-、CI-三项参数计算所得，因此此三项参数中任何一项测定误差均可引起AG 升高；

（3）结合临床综合判断；

（4）AG升高的标准。国外文献报道，AG正常围为8-16 mmol/L，凡是AG>16 mmol/L，应考虑高AG代酸存在。动态监测所得AG意义更大。必须明确，AG之所以能判断所有含有高AG代酸的混合性酸碱失衡，关键是体所有电解质变化均应符合电中和原理，即阴阳离子电荷总数相等及维持阳离子或阴离子电荷总数在一相对恒定数。根据电中和原理，可揭示以下规律：

（1）高AG代酸：ΔHCO3-↓=ΔAG↑；

（2）高CI-性代酸：ΔHCO3-↓=ΔCI-↑，呼碱引起的代偿性HCO3-↓也符合此规律；

（3）代碱：ΔHCO3-↑=ΔCI-↓，呼酸引起的代偿性HCO3-↑也符合此规律。

一旦ΔHCO3-↓≠ΔAG↑或ΔHCO3-↓≠ΔCI-↑均应考虑混合性酸碱失衡的可能。即

（1）混合性代酸时，ΔHCO3-↓=ΔCI-↑+ΔAG↑；

（2）代碱+高AG代酸时，ΔHCO3-≠ΔAG，其中ΔHCO3-与ΔAG差值部分应考虑为代碱；

（3）TABD时，影响HCO3-的因素有三种，呼吸因素引起HCO3-变化符合ΔHCO3-=ΔCI-；代碱引起的HCO3-变化也符合ΔHCO3-↑=ΔCI-↓；高AG 代酸符合ΔHCO3-↓=ΔAG↑。三者混合在一起，必定是：ΔHCO3-≠ΔAG，ΔHCO3-↓≠ΔCI-，ΔHCO3-=ΔCI-↓+ΔAG↑。

10.潜在HCO3-

是近几年提出的新概念，是指排除并存高AG代酸对HCO3-掩盖作用之后的HCO3-，用公式表示为潜在HCO3-=实测HCO3-+ΔAG。其意义可揭示代碱+高AG代酸和三重酸碱失衡中的代碱存在。若忽略计算AG、潜在HCO3-，常可延误混合性酸碱失衡中的代碱的判断。要理解上述意义，必须牢记：高CI-性代酸：ΔHCO3-↓=ΔCI-↑，ΔAG不变。

高AG代酸：ΔHCO3-↓=ΔAG↑；ΔCI-不变。

代碱和呼酸时HCO3-代偿性增高，符合ΔHCO3-↑=ΔC I-↓，ΔAG不变。呼碱引起的代偿性HCO3-↓，符合：ΔHCO3-↓=ΔCI-↑，ΔAG不变。

根据上述代偿规律，呼酸型TABD时，呼酸时HCO3-代偿性增高，符合：ΔHCO3-↑=ΔCI-↓；高AG代酸：ΔHCO3-↓=ΔAG↑；呼碱：