护理查房--主动脉瓣置换术护理查房

TAVR在全世界开展的总体情况 （截止至2014年）
国外： >500个中心 >6万例的植入；>4000例/单中心 修改外科换瓣指南
国内 2010年10月中国第一例TAVR上海复旦大学附属中山医院 2012年4月华西医院成功进行西部第一例TAVR
截止到2018年3月31日,据不完全统计,国内开展此类手术的医 院共计20余家,完成TAVR手术约1200例
主动脉瓣关闭不全 pathophysiology
Aortic valves incompetence
主动脉内血液在舒张期返流入左室
左心室容量负荷
室壁张力
Sp、Dp 偏心性肥厚、扩大
左心室舒张末期压力
CO
心绞痛
左心衰
pulmonary hypertension
右心衰
心脏术后病人常用监测项目
生命体征 血流动力学 化验检查
胸主动脉手术（3分）， 心梗后室间隔穿孔（4分）
既往心脏手术史（3分） LVEF＜30％ 3分
血 肌 酐 浓 度 >200mmol/l 90天内的既往心梗史（2分）
（2分）
肺 动 脉 收 缩 压 >60mmHg （2
活动性心内膜炎（3分） 分）
术前危急状态（3分）；
评估：低风险0-3分；中风险4-6分；高风险≥7分；总分40分
符合AVR适应证的患者，合并一项外科手术AVR的禁忌风险因素， 以及预测TAVR后寿命12个月以上，推荐TAVR（B）。
符合AVR适应证的患者，但AVR手术风险高危，TAVR为AVR手术 的合理替代选择（B）（2014年为Ⅱa 推荐）
Ⅱa类推荐：符合AVR适应证的患者，但外科AVR手术风险中危， TAVR为AVR手术的合理替代选择
2、二尖瓣轻度关闭不全 三 尖瓣轻度关闭不全
3、左心舒张功能降低LV： 70mm,EF:55%
9月11日前完善术 前准备
诊治经过
9月13日下 午患者病 情平稳转 回病房。
9月12日-13日术后入ICU监护治疗
手术名称 1、经导管主动脉瓣植入术 2、经静脉临时起搏器植入术 3、左心导管检查
入室时护理诊断
1 实施目标化镇痛镇静
镇痛治疗期间严密观察镇痛效果，每2 h评估患者疼痛水平， 使目标分值维持在疼痛数字评分约4分或重症监护疼痛观察工 具评分约3分。若患者发生病情变化，应及时评估。在有效镇 痛的基础上根据患者病情变化和器官功能储备程度调节镇静药 物使用剂量。
2 镇静效果观察
患者应用镇静药初始期应每30 min评估1次，依据镇静程度 及时调整镇静剂的剂量。待镇静稳定后，每2～4 h评估1次。 对持续镇静患者建议维持白天躁动-镇静评估表评分在-2～0分， 夜间RASS评分在- 3～-1分。若镇静状态在目标范围内，且为 长期镇静患者，可每班评估1次。患者发生病情变化或躁动明 显时，应随时评估，以达到最佳镇静水平（I c）。
TAVI基本知识
月瓣正 瓣叶常 和：的 后左主 半半动 月月脉 瓣瓣瓣
、有 右三 半个
人工瓣膜外形图片
2020/8/18
股动脉
锁骨下动脉
直接主动脉 路径
2017AHA/ACC及ESC/EACTS指南
I类推荐： 对患者考虑经导管AVR（TAVR）或外科高危手术AVR， 应该有一个综合性、多学科的医疗专业人员组成的心脏瓣膜队伍， 即VHD、心脏影像、介入性脏病学、心脏麻醉和心外科手术的专 家，密切合作提供患者最佳的治疗
护理措施——潜在并发症：有电 解质紊乱的危险
❖ 准确计算24h出入量,入室第一天4h一次出入 量总结
❖ 按医嘱必要时行血气分析查看电解质情况 ❖ 拔管后适当饮水，鼓励患者尽早进食 ❖ 监测及控制血糖
血糖监测处方
❖ 加测建议：患者发生低血糖时，需及时纠正，并加强血糖监测， 每15min监测1次；对于由严重低血糖导致昏迷的患者，每10 min 监测1次，直至低血糖被纠正；对于出现原因不明的空腹高血糖或 夜间低血糖的患者，应增加监测02：00~03：00的血糖
神志
动脉压
中心静脉压 心率/心律
脉搏
心排量/心指 数
血常规 电解质 肝肾功能
血糖 凝血功能
特殊检查 心电图 床旁胸片
出入水量 尿量 胸腔引流量
床旁心脏彩超
体温 呼吸
外周血管阻力 血气分析 心肌酶/蛋白
病例介绍 Case Introduction
病史medical history
姓名：郭XX 性别：男 年龄：62 主诉：因“反复咳嗽，伴胸闷憋喘1周”入院，
绝对适应证
1、老年重度主动脉瓣钙化性狭窄: 超声心动图示： 跨主动脉瓣血流速度≥4.0m/s 跨主动脉瓣压力≥40mmHg 主动脉瓣口面积＜0.8cm2
2、患者有症状，如心悸、胸痛、晕厥，NYHA心功能分级Ⅱ 级以上(该症状为AS所致) 3、外科手术高危或禁忌 4、解剖上适合TAVR 5、三叶式主动脉瓣 6、纠正AS后的预期寿命超过1年
同时符合以上所有条件者为TAVR的绝对适应证
外科术后人工生物瓣退化也作为TAVR的绝对适应证
绝对适应证(外科手术高危或禁忌)
由两位或两位以上心胸外科医师评估认定
STS评分≥8分作为参考 Mean Society of Thoracic Surgeons Predicted Risk of Mortality
操作要点 （经股动脉置入CoreValve自膨胀瓣膜为例）
血管入路的建立 导丝进入左心室 装载瓣膜 球囊扩张 释放瓣膜 退出输送系统及缝合血管
主动脉瓣狭窄的病因 Causes of aortic stenosis
先天性畸形 Congenital malformations
老年性主动脉瓣钙化 Senile aortic valve calcification
3 镇静期间来自百度文库管理
对危重症患者，实施镇痛镇静过程中需密切监测患者血流 动力学及呼吸功能变化，以及因镇静不足导致的人机对抗、心 率过快、血压过高等不良反应，及时与医生沟通，依据患者镇 静程度、循环、呼吸情况遵医嘱调整给药剂量及速度。RASS 评分≥3分或RASS评分波动时重新进行谵妄评估并与医生沟通 调整镇痛、镇静水平。关注疼痛及镇痛效果，有效控制疼痛可 减少术后谵妄(V a)。
❖ 低效型呼吸型态 ❖ 潜在并发症：有出血的危险 ❖ 潜在并发症：抗凝不足与抗凝过度
护理措施——低效性呼吸型态
❖ 拔出气管插管后加强雾化，定时听诊双肺呼 吸音，按时翻身拍背，鼓励患者咳痰
❖ 严密监测患者心率血压呼吸频率节律的变化 ❖ 按需血气分析，根据血气调节氧流量，必要
经导管主动脉瓣置换术 护理查房
重症医学科第三组
定义
经导管主动脉瓣置入术(Transcatheter Aortic Valve Implantation):是指将组装好的主动脉瓣经导管置入到主动脉 根部,替代原有主动脉瓣,在功能上完成主动脉瓣的置换也 称经导管主动脉瓣置换术(Transcatheter Aortic Valve Replacement)
IIb类推荐：有症状严重的AS患者，经皮主动脉瓣球囊扩张可以考 虑为AVR手术或TAVR的过渡治疗（C）。
III类推荐：无益： 现有伴发病排除AS修复的预期收益，不推荐 TAVR（B）。
&Amp L W, Wilkins. Correction to 2017 ACC/AHA/HRS Guideline for the Evaluation and Management of Patients With Syncope: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhyth[J]. Circulation, 2017, 134(11):e232.
护理措施—潜在并发症：有出血 的危险
经股动脉置管主动脉瓣更换的患者患侧下肢制动24h，观察 穿刺部位是否有渗血，肿胀，青紫等表现
注意观察患者心率血压的变化，CVP的监测，血常规中红细 胞的变化
主动脉置换后，要保正血压的平稳，收缩压维持在100左右 比较理想，既不容易出血，也能维持主要器官的灌注压。注 意尿量，每小时>100ml。
风湿性心脏病 Rheumatic heart disease
主动脉瓣叶粘连、融合 Aortic valve leaflets adhesion, fusion
病理生理pathophysiology
aortic stenosis
主动脉瓣狭窄
左心室射血负荷
室壁张力
主动脉瓣 开口面积减少
左室向心性肥厚 左心室收缩功能
❖ 清理呼吸道无效:与全麻未醒有关 ❖ 潜在并发症 ：有出血的危险 ❖ 潜在并发症：有感染的危险 ❖ 潜在并发症 ：有电解质紊乱的危险
护理措施——清理呼吸道无效
❖ 保留气管插管时无菌操作，按需吸痰 ❖ 两小时翻身拍背，注意湿化，促进痰液咳出 ❖ 遵医嘱实施镇痛，维持浅镇静状态 ❖ 适当应用抗生素，防止感染
顺应性下降 左心衰
2020/8/18
肺静脉高压 右心衰竭
Pulmonary venous hypetension
主动脉瓣狭窄
顺应性下降 舒张末压力
心绞痛 Angina pectoris
晕厥 Syncope
主动脉瓣关闭不全的病因
Causes of aortic incompetence
急性Acute : 1.感染性心内膜炎 Infective endocarditis
慢性Chronic:
•主动脉瓣疾病 Aortic valve disease
2.主A夹层 Aortic dissection
2/3为风心病
3.外伤 Trauma
•主动脉根部扩张 Aortic root dilatation
4.人工瓣膜撕裂
Prosthetic valve tear 主动脉瓣纤维化、增厚、缩短、变形
2019年8月7日我院行心脏彩超示主动脉 瓣中度狭窄伴中量返流，左室壁运动普 遍减弱，全心增大，二、三尖瓣少量返 流，重度肺动脉高压，升主动脉增宽， 左心功能减低，微量心包积液。 诊断：主动脉瓣狭窄中度、主动脉瓣关闭不 全中度、冠心病
心脏彩超 Echocardiog
raphy
超声图像
1、主动脉瓣病变：主动脉瓣 中度关闭不全并中度狭窄， 升主动脉内径增宽。
美国胸科医师协会预测死亡风险评分
欧洲心血管手术危险因素评分系统
病人相关因素
心脏相关因素：
手术相关因素
年龄≥60岁（1分／5年） 需要药物干预的不稳定心绞 急 诊 手 术 （ 2 分 ） ，
女性（1分）
痛（3分），
CABG 合并其他心脏手术
慢 性 肺 疾 患 （ 1 分 ） 左室功能不全
（2分）
心神经外动系脉统系功统能疾障病碍（（22分分））LVEF 30-50％ 1分
高血压可用硝酸甘油控制血压，必要时可改用硝普钠
护理措施——潜在并发症：有感 染的危险
❖ 注意无菌操作，在吸痰、更换引流等操作时防止污 染
❖ 中心静脉护理，定时、及时更换贴膜，消毒伤口， 发现红肿热痛及时拔除
❖ 做好口腔护理、皮肤护理、尿道口护理及呼吸道管 理
❖ 定时监测体温变化
❖ 遵医嘱定点抗生素治疗
遵医嘱实施镇痛，维持浅镇静状态
❖ 镇静期间应加强镇静效果评估 ❖ 应用可重复的评分系统定时评估镇静水平 ❖ 在评分目标指导下进行镇静药物剂量调整 ❖ 治疗团队进行仔细全面地沟通，及时评估并调整镇静方案
[1]天津市护理质控中心.预防成人经口气管插管非计划性拔管护理专家共识[J].中华护理杂志,2019,54(6):822-828.
糖尿病专委会.住院成人高血糖患者血糖监测医护协议处方共识[J]中华护理杂志,2019,8:1142-1146
血糖控制目标
住院高血糖患者血糖监测实施流程
护理评价
❖ 患者血压呼吸平稳 ❖ 入室平稳后顺利拔出气管插管 ❖ 出入量平衡，未发生电解质紊乱 ❖ 血常规，凝血功能各项指标均正常
拔管后护理诊断
近年来，国际上已趋向于把该技术称为TAVR
Carabello B A . Transcatheter Aortic-Valve Implantation for Aortic Stenosis in Patients Who Cannot Undergo Surgery[J]. Current Cardiology Reports, 2011, 13(3):173-174.