流行病学理论第八章心脏瓣膜病

困难； 长期严重的二尖瓣狭窄可导致肺血管床器质性闭
塞改变肺动脉高压； 三、肺动脉高压对右心室的影响：
右心室扩张右心衰 肺动脉高压
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ继发三尖瓣和肺动脉瓣关闭不全
〖临床表现〗
一、症状：中度狭窄，开始出现明显症状； 1、呼吸困难：
劳力性呼吸困难 静息时呼吸困难 端坐呼吸和阵发性夜间呼吸困难 急性肺水肿
2、咯血：1）突然咯大量鲜血； 2）痰中带血； 3）大量粉红色泡沫样痰；
2、肺栓塞：房颤伴右心衰时，右心房形成附壁血栓。 四、右心衰竭：晚期并发症，可见浮肿、腹水；但
喀血、呼吸困难减轻。 五、肺部感染：常见； 六、感染性心内膜炎：少见。
〖治疗〗
一、一般治疗： 1、预防风湿热复发；终身应用苄星青霉素 2、预防感染性心内膜炎； 3、无症状者避免剧烈体力活动。 4、呼吸困难者应减少体力活动，限制钠盐摄
我国风心病已明显下降。但风心病仍是我 国常见的心脏病之一。瓣膜粘液样变和老 年人的瓣膜钙化在我国日益增多。
第一节 二尖瓣疾病
二尖瓣狭窄 【病因】 1、最常见病因：为风湿热，急性风湿热后2
年开始形成二尖瓣狭窄；单纯二狭占风心 病25%，伴有二闭占40%，常合并主动脉瓣 病变。 2、少见病因：先天性畸形、累及瓣环下和瓣 叶的老年人二尖瓣环钙、类化风湿关节炎、 SLE等。
〖病因和病理〗 一、瓣叶：
1、风湿性损害：最常见，占1/3，为病变使瓣膜 僵硬、变性，瓣缘卷缩，腱索融合缩短。
2、二尖瓣脱垂：由于收缩中一或二瓣叶脱垂入 左心房，引起瓣膜关闭不全；
3、Graham Steell杂音：当肺动脉高压、肺动脉扩 张引起相对性肺动脉瓣关闭不全时，胸骨左缘第 二肋间闻及舒张早期吹风样杂音；
4、右室扩大：在三尖瓣区闻及全收缩期吹风样杂 音；
〖实验室和其他检查〗
一、X线检查： 左心房及右心室增大、主动脉结缩小、
肺动脉干突出，重者肺淤血。 二、心电图（ECG）：
1、正常人：二尖瓣口面积4-6c㎡,舒张期无跨 瓣压差；
2、轻度狭窄：二尖瓣口面积1.5c㎡，存在跨 瓣压差；
3、中度狭窄：二尖瓣口面积1-1.5c㎡， 4、重度狭窄：二尖瓣口面积1‹c㎡，跨瓣压差
为20mmHg,左房压约为25mmHg;
二、左心房压升高对肺循环的影响： 左心房压肺静脉和毛细血管压劳力性呼吸
入，口服利尿剂；
〖治疗〗
二、并发症的处理： （一）大量咯血：端坐、镇静、利尿； （二）急性肺水肿：利尿、扩张静脉、降低前负荷；
快速房颤可静注西地兰以减慢心室率。 （三）心房颤动：目的：控制心室率、争取恢复窦
律、预防血栓栓塞； 1、急性期：血流动力学稳定西地兰地尔硫卓 或ß-受体阻滞剂；
血流动力学不稳定电复律；
“二尖瓣型P波”、电轴右偏、右室肥厚。
三、超声心动图（UCG）：
是明确和量化诊断二尖瓣狭窄的可靠方法。
1、M型UCG：EF斜率降低A峰消失—后叶前 移、瓣叶增厚。
2、二维UCG：显示狭窄瓣膜的形态和活动 度，并且测绘二尖瓣口面积。
3、多普勒UCG：计算跨瓣压差和瓣口面积；
4、彩色多普勒UCG：可观察二尖瓣狭窄的 射流，并确定方向。
四、心导管检查： 可同步测定肺毛细血管压和左心室压，
确定跨瓣压差和瓣口面积。
〖诊断和鉴别诊断〗
一、诊断： 1、心尖区隆隆样舒张期杂音， 2、X线或心电图示左心房增大， 3、UCG可确诊。
诊断和鉴别诊断
二、心尖区隆隆样舒张期杂音鉴别诊断： 1、经二尖瓣口的血流增加：如严重二尖瓣返
流，先心-左向右分流（室缺），高动力循 环（甲亢、贫血）； 2、Austin-Flint杂音：见于严重主动脉返流， 没有开瓣音和S1亢进； 3、左房粘液瘤：杂音随体位改变，其前有肿 瘤扑落音；
2、慢性房颤：1）病程<1年，无高度传导 阻滞及病窦者，可电复律或药物复律； 2）不宜复律者：地高辛+ ß-受体阻滞剂； 3）长期服华法林；
3、预防栓塞：长期服华法林； 4、右心衰竭：强心、利尿、扩血管；
三、介入和手术治疗： 二尖瓣口面积<1.5cm²
1、经皮球囊二尖瓣成形术：适宜单纯二狭； 2、闭式分离术：现以少用； 3、直视分离术：适于于瓣叶严重钙化、病变累
〖并发症〗
一、心房颤动：早期或首发病症，初始为阵 发性心房扑动和颤动，之后转为慢性房颤；
血流动力学变化：颤动心房收缩功能丧失 心排血量20%；左室充盈更依赖舒张期的 长短。
二、急性肺水肿：见于严重二尖瓣狭窄；
〖并发症〗
三、血栓栓塞： 1、体循环栓塞危险因素：心房颤动、大左心房
（﹥55mm）、栓塞史、心排血量明显下降。
3、咳嗽：干咳多见，合并支气管炎带泡沫 样痰；
4、声嘶：少见，压迫左喉返神经。
二、体征——独特“二尖瓣面容” （一）二尖瓣狭窄心脏体征：
1、心尖搏动大致正常； 2、心尖区S1亢进和开瓣音； 3、心尖区低调隆隆样舒张中晚期杂音；
（二）肺动脉高压和右室扩大心脏体征：
1、心前区心尖波动弥散；
2、肺动脉S2亢进或伴分裂；
〖病理〗
风湿热以四种形式致二尖瓣结构粘连融合： 1、瓣膜交界处，单独占30%； 2、瓣叶游离，；单独占15%； 3、腱索，单独占10%； 4、以上部位的结合，占45%。
上述病变致二尖瓣开放受限，瓣口面积减少， 狭窄的二尖瓣呈漏斗状，瓣口呈“鱼口”状；
慢性二尖瓣狭窄可导致左房增大。
〖病理生理〗
一、二尖瓣狭窄对左房室跨瓣压差和左心房 压影响：
流行病学理论
第八章 心脏瓣膜病
第八章 心脏瓣膜病
心脏瓣膜病：是由炎症、粘液样变性、退 行性变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤 等原因引起的单个或多个瓣膜结构（包括 瓣叶、瓣环、腱索或乳头肌）的功能或结 构异常，导致瓣口狭窄和（或）关闭不全。
二尖瓣最常受累，其次为主动脉瓣。
风湿性心脏病：简称风心病，是风湿性炎 症过程所致的瓣膜损害，主要累及40岁以 下人群。
及腱索和乳头肌，左房内有血栓； 4、人工瓣膜置换术：
适应症 ：1）严重瓣叶和瓣下结构钙化、畸形 不宜分离术者；
2）二尖瓣狭窄合并明显二尖瓣关闭不全者。
二尖瓣关闭不全
定义：收缩期二尖瓣关闭依赖结构（瓣叶、 瓣环、腱索、乳头肌）和左心室的结构和 功能的完整性，其中任何部分异常均可致 二尖瓣关闭不全。