功能性便秘的临床诊治进展

功能性便秘的临床诊治进展

由于功能性便秘病因的多样性、症状存在的长期性，使其严重的影响着人们的身心健康以及生活质量，因此对其临床诊治的研究也越来越受到国内外学者们的重视。其诊断方面，罗马Ⅲ诊断标准具有较高的临床应用价值；对于治疗方法，大多数的患者经非手术治疗即可改善症状，而经过积极的保守治疗无效的患者，就应考虑手术治疗。现结合自己的临床工作经历，就近年来功能性便秘的诊治进展以及出现的某些新方法（比如生物反馈治疗）予以综述。

标签：功能性便秘；诊断；治疗；生物反馈治疗

便秘是指排便次数减少，一般每周少于3次，伴有排便困难、硬便或排便不尽感等症状[1]。据最新统计，在约20%的人群中发生[2]，一旦诊治不及时将会给患者带来严重的后果。如缺乏器质性病变的证据，无结构、代谢上的异常改变，并除外便秘型肠易激综合症（IBS-C）的慢性便秘称之为功能性便秘（functional constipation，FC）。近年来由于社会的老龄化、饮食结构的改变、精神心理因素、药物等对疾病的影响，FC在人群中的发生愈来愈多，并且多项研究表明FC与大肠癌的发病密切相关，因此积极开展FC的二级预防有重要的临床意义。

1 诊断标准和分型

2006年通过的FC罗马Ⅲ诊断标准[3]，进一步指出其诊断前症状至少存在6个月和最近3个月内活动，与罗马Ⅱ标准里的12个月相比，缩短了6个月，提示着FC临床早期干预的重要性，早期治疗，则预后较佳。另外新增的“在不使用泻药时很少出现稀便”和“没有足够的证据诊断IBS”两条，使FC与IBS-C的鉴别诊断有了更可靠的依据。根据罗马Ⅲ标准，我国按照结直肠动力学特点和治疗上的针对性相应的将FC分为结肠慢传输型便秘（slow transit constipation，STC），出口梗阻型便秘（outlet obstruction constipation，OOC）和混合型便秘。其中，临床中以STC最为常见。

2 治疗

一般临床上FC的初始治疗仍为饮食治疗、药物治疗、灌肠、生物反馈治疗等保守疗法。如果经上述积极治疗或延长疗程仍未见好转，并严重影响患者的生活质量，在除外器质性疾病、IBS-C等其他疾病时均可考虑手术治疗。一般约10%的STC患者需要接受手术治疗。

2.1 慢传输型便秘

2.1.1 手术适应证虽目前国内仍无明确统一的标准，但是大多学者已就以下方面达成共识：（1）符合罗马Ⅲ诊断标准；（2）症状在3年以上经积极的内科治疗无效；（3）严重影响生活质量，患者的手术愿望强烈；（4）多次肠道传输试验明显延长，并除外食管、胃、小肠病变因素；（5）除外出口梗阻型便秘、耻骨直

肠肌痉挛和先天性巨结肠等疾病[4]；（6）除外抑郁、精神障碍等心理、精神疾病患者。严格掌握手术适应证以及充分的术前评估是手术成功的重要因素。

2.1.2 术式的选择手术目的是切除病变肠段，减少并发症，恢复排便反射。国内外报道便秘的手术方式较多，且术式的选择以及各术式之间疗效的差异较大，并不确切[5]。（1）结肠次全切、顺蠕动盲肠直肠吻合术：最早由Lillehei等人提出，曾有学者认为最适于国人STC患者。但几经改进以后，形成了现今的结肠次全切、逆蠕动盲肠直肠吻合术，它在结肠部分切除后，将盲肠底部与直肠上段行端端吻合术，利用盲肠和升结肠的逆蠕动从而延缓肠内容物的运动，有益于营养物质的吸收，保留的部分大肠起到了储袋的作用，最大限度的保留和模拟了人体肠蠕动的生理模式。并且该术式操作简便，术后腹泻等并发症的发生率低，其中有报道称其几乎可完全避免了结肠系膜及回结肠血管等扭转引起的小肠梗阻[6]。对于与其他术式的疗效比较，还需进一步大样本量的临床试验来验证。（2）全结肠切除、回直肠吻合术：国外较多应用，并认为STC患者在保守治疗失败后，就应该选择此术式治疗[7]。此术式切除了全部结肠，效果肯定，术后复发率亦低，但术后患者的控便能力下降以及小肠梗阻、腹泻等并发症较多。对于术后仍然出现的便秘，有人认为是部分STC患者不但存在结肠传输功能减慢的动力异常，同时还存在食管、胃等器官的动力异常[8]，结肠病变仅是其中的一部分。（3）全结肠直肠切除术：现已多采用结直肠全切除回肠J形储袋肛管吻合术，但因要求操作技术较高，并且术后发生肠粘连、吻合口漏、储袋炎等并发症一直未被广泛应用于临床。王倩等[9]提出：术中保证储袋良好的血供以及尽可能的减少吻合口的张力；储袋的长度以15 cm为宜；术中缝合关闭盆底腹膜确实可靠，防止各种内疝等很大程度上可预防术后并发症的发生。（4）结肠旷置术：游离末段回肠后，与乙状结肠或直肠上段，行回肠-乙状结肠（或直肠）端侧吻合术，同时缝合肠间间隙防止内疝。因其不切除结肠，操作较简便，术后并发症发生率较低，创伤亦较小，较适于老年人以及体质较弱的患者。邢涛等[10]采用此术式与结肠次全切术对比治疗STC患者30例，结果在手术时间、术后并发症情况等方面均优于对照组，认为结肠旷置术是治疗STC较为合理的术式。（5）部分结肠切除术：要求切除的部分肠段必须略超过病变肠管部分，但由于术前很难达到对病变肠管的精确诊断，因此造成了术后的复发率较高，一般不作为首选。（6）腹腔镜结肠切除术：随着腹部外科微创化的发展，腹腔镜技术亦开始应用于STC 的治疗，并初步取得了成功。王育生[11]等采用腹腔镜手术治疗22例STC患者，18例便秘患者症状明显缓解，表明其安全有效，并且在住院时间、腹部外观、术后并发症等方面均较理想。

对于STC患者手术方式的选择，一般学者认为结肠次全切除、盲肠直肠吻合术最适于国人的治疗，但具有微创化、康复快、术后并发症发生率低等优点的腹腔镜技术日益受到了人们的青睐。并且笔者个人亦认为个体化的治疗可能是进一步降低术后并发症、提高手术效果的重要途径。比如单纯乙状结肠病变导致的STC，则选择乙状结肠部分切除、其余肠段保留的术式，而如果仅有盲肠、升结肠、直肠功能正常的患者则慎用部分结肠切除术，仍以次全切为宜，术后复发的问题更不容忽视；另外，腹腔镜技术作为一新兴技术，在腹部外科具有里程碑的意义。但对于应用于FC治疗的报道仍较少，在手术指证、术式选择以及手术的具体方法等一系列的问题上还存在着巨大的挑战，因此对这一技术的继续探讨将