感染性休克护理查房完成版

（1）应在一小时内静脉使用抗生素进行抗感染治疗； （2）应联合药物进行经验性抗感染治疗，尽可能覆盖病原微生物； （3）每日评估抗感染治疗效果，一旦获得病原微生物证据，应降阶梯治疗，以优化抗 生素治疗方案，避免耐药，减少毒性，降低费用； （4）疗程一般7-10天，如果患者病情改善缓慢，可延长用药时间； （5）抗病毒治疗目标是越早越好，并通过PCR或病毒培养获得证据。
（八）血制品的输注
（1）一旦消除组织低灌注，且没有削弱组织灌注的情况，如心肌缺血(或其他相关心脏病)、 严重低氧血症、急性出血或乳酸性酸中毒，建议有必要输注红细胞使Hb≥70g/L。 （2）建议新鲜冰冻血浆仅用于出血或计划进行侵入性操作时，不仅仅为纠正实验室凝血指 标紊乱而使用； （3）反对对感染性休克、严重脓毒症患者进行抗凝治疗； （4）不建议对严重脓毒症、感染性休克患者静脉应用丙种球蛋白； （5）不建议使用EPO作为严重脓毒症贫血患者的治疗策略
（2）血乳酸≥4mmol/L是组织低灌注的表现，应尽快通过目标复苏使血乳酸下降至 正常值；
（3）第一个6小时液体复苏时，应不断评估复苏目标，并通过输注红细胞悬液使HCT 达到30%，以及（或）给予多巴酚丁胺（最大值20ug/kg/min），以利于达到复苏目 标。
2012 SSC严重sepsis/感染性休克指南
（二）诊 断
1）应在抗生素前，进行细菌学标本的采集，并尽可能在45分钟内完成；血培养 至少为双份，分别来自于经皮穿刺抽取的外周血，以及置入血管的导管（除非导 管留置时间<48h）；
（2）尽可能及早进行影像学检查以确定感染部位，如果病人不宜外出检查或不 能接受侵入性操作，可行床边超声检查明确诊断。
（三）抗生素治疗
进行性下降，甚至测不出；尿量进行性减少，甚至无尿。有出血症状如皮肤黏膜 出血点等DIC表现。此期病人常因继发多器官功能衰竭而死亡。
实验室检查
三大常规 红细胞计数、血红蛋白值降低，提示失血；血细胞比容增高，提示有血浆丢失。 白细胞计数和中性粒细胞比例增高，提示有感染存在。尿比重增高，表明血液容 量不足。消化系统出血时，粪便隐血阳性或呈黑便。
住院部尿液检查(华新)：尿蛋白:阴性 ; 尿白细胞:阳性 ; 白细胞(镜检):0-1个/HP ; 残余 尿量约1.2mL，
肺部CT ：双下肺炎症，双侧少量胸腔积液， 腹部CT：左侧输尿管稍扩张，肾周筋膜稍增厚；
1、休克、休克的分类
知识回知顾识回顾
2、感染性休克
3、感染性休克的常见病因、临床表现及其并发症
临床表现
感染的表现 + 组织灌注不足的表现
1、感染源或病灶表现 2、发热或是体温不升 3、病原体检查呈阳性 4、WBC升高或是下降 5、心率、呼吸频率快
1、皮肤：苍白、发绀 2、意识：烦躁不安、 神志淡漠、意识不清 3、尿量：尿少比重高 4、循环：心率快血压
低 5、乳酸：乳酸升高 6、血气：氧分压低
糖时应引起注意。
肾脏替代
（十二）肾脏替代
（1）建议持续肾脏替代或间断血滤均可用于严重脓毒症AKI患者；
（2）对于血流动力学不稳定的无尿或少尿的AKI患者，建议使用持续肾脏替代治疗， 而不是间断血滤；
应激性溃疡预防
（十三）应激性溃疡预防
1）建议对于存在出血风险的严重脓毒症患者可以使用PPI或H2RA预防应激性溃疡出 血，首选 PPI而非 H2RA。
休克早期
多数患者表现为交感神经兴奋症状：患者神志尚清、但烦躁、焦虑、神情紧张， 面色和皮肤苍白，口唇和甲床轻度紫绀，手足湿冷，心率增快，呼吸深而快，血 压尚正常或偏低、脉压小。但也有部分感染性休克患者表现为神志清醒、面色潮 红、手足温暖、脉搏慢而有力等，即“暖休克“。可有恶心、呕吐。尿量正常或 减少等。
（四）液体治疗
（1）首选晶体液进行液体复苏； （2）可加用白蛋白进行液体复苏； （3）建议不用MW>200和/或取代级>0.4的羟乙基淀粉； （4）初始液体复苏量≥1000ml晶体液，至少在第4-6个小时内补充30ml/kg液体量； （5）液体复苏中可进行容量负荷试验，监测指标包括：脉压、SVV、CO、动脉压及
镇静、镇痛和肌松
（十）镇静、镇痛和肌松
1）建议脓毒症机械通气患者应最低剂量进行持续或间断镇静，并逐渐调整剂量至镇 静目标；
（2）无ARDS的脓毒症患者应避免肌松剂的使用，如果患者必须要使用肌松剂，应间 断静脉推注，持续输注时应监测镇静、肌松程度；
（3）对于严重脓毒症导致ARDS的患者，可早期短程使用肌松剂，疗程不超过48h。
稳定，不用皮质醇激素；若不能恢复稳定，则建议给予氢化可的松200mg/日静脉持 续输注。
（2）不建议使用ACTH刺激试验来判断感染性休克患者的皮质功能，以决定是否需使 用氢化可的松；
（3）建议使用氢化可的松的感染性休克病人不加用氟氢可的松； （4）建议当血管活性药物撤离时，停用激素； （5）建议激素不使用于严重脓毒症无休克的患者。
常见原因
急性重症 胰腺炎
绞窄性 肠梗阻
急性梗阻性
化脓性胆管 炎
肛周脓肿
感染性休克
气性坏疽
急性腹膜炎
化脓性肾盂 脓肿
大面积烧伤 腹腔脓肿
并发症：
症，进行性呼吸困难，低氧血症
2、肾功能：少尿，无尿，电解质紊乱
3、肝功能：黄疸或是肝功能不全，肝性脑病
4、胃肠道：粘膜糜烂，溃疡出血消化吸收障碍
血糖控制
（十一）血糖控制
（1）根据本地特点制定可行的程序化血糖控制策略。 （2）当连续两次血糖测定>11.1mmol/L时，使用胰岛素进行血糖控制，目标血糖控
制于6.1-11.1mmol/L 之间； （3）接受胰岛素血糖控制的患者应每1-2h监测血糖，直至血糖值和胰岛素量相对稳
定后可每4h监测一次血糖； （4）由于毛细血管血糖值可能高于动脉或血浆血糖，当毛细血管血糖监测显示低血
（2）对于没有出血风险的患者可以不使用药物预防应激性溃疡出血
护理诊断及措施
（一）组织灌注不足
首优护理措施
1．建立静脉通路：迅速建立1～2条静脉输液通道。迅速补充血容量，维持体液平衡。 经中心静脉置管处快速补液，同时监测CVP变化。
2．合理补液：先晶后胶，根据病人心肺功能及血压、中心静脉压监测结果等调整补 液速度；准确记录输入液体的种类、数量、时间及速度，详细记录24h出入量，为后 续治疗提供依据。
14日凝血酶原渐渐延长，考虑感染导致，予维生素K1肌肉注射改善凝血功能，继续予以抗感染、 营养、维持电解质平衡等对症支持治疗;
16日现患者治疗疗程未足，不等血培养结果，患者及家属要求出院，予以签字后办理，出院情 况：患者诉无腹痛腹胀，无阴道流血流液，无发热畏寒，一般情况可。
实验室检查
8月4日 血常规(华新)：白细胞:9.81*10^9/L ; 中性细胞数:6.43*10^9/L ; 中 性细胞比率:65.60% ; 血红蛋白:108g/L ; 红细胞压积:33.30% ; 血小 板:317*10^9/L ; 2017-8-4 12:55:04 凝血常规检查(华新)：纤维蛋白 原:4.18g/L ; 2017-8-4 12:56:44 肾功能常规(华新)：葡萄糖:7.2mmol/L ; 超 敏C反应蛋白:16.06mg/l ，其余未见明显异常。 08月11日 血常规(华新)：白细胞:13.71*10^9/L ; 中性细胞数:12.47*10^9/L ; 中性细胞比率:91.00% ; 红细胞:3.28*10^12/L ; 血红蛋白:89g/L ; 血小 板:112*10^9/L 8月14日 凝血常规检查(华新)：凝血酶原时间:18.10S ; 国际标准化比值 (PT):1.59 ; 部分凝血酶原时间:53.30S ，超敏C反应蛋白(华新)：超敏C反应蛋 白:111.21mg/l
5、心功能：心肌收缩力下降，心输出量下降、低血压
6、 凝血系统：血小板进行性下降，凝血时间凝血酶原时间，部分凝血酶时间延长导致 出血倾 向。
2012 SSC严重sepsis/感染性休克指南
（一）复苏 1）初始复苏：对于感染性休克，应尽早识别患者的组织低灌注并尽快转入ICU，在
复苏的第一个6小时，复苏目标为：CVP 8-12mmHg，MAP≥65 mmHg，尿量 ≥0.5ml/kg/h，ScvO2≥70%或SvO2≥65%；
知识回顾 定义： 休克是指因各种原因（如大出血、创伤、烧伤、感染、过敏、心泵衰竭等）引起的急性 血液循环障碍，微循环动脉血灌流量急剧减少，从而导致各重要器官机能代谢紊乱的复 杂的全身性病理过程。
休克分类
低血容量性休克 感染性休克 过敏性休克 神经源性休克 心源性休克
感染性休克
我是主要病 因哦
定义：是由各种致病微生物及其毒素引起的全身微循环障碍、血流动力学异常、组织灌注不足、 细胞缺需缺氧、代谢障碍及重要脏器功能障碍的综合征。
休克期
患者烦躁或意识不清、反应迟钝；呼吸浅速、心音低钝、脉搏细速，按压 稍重即消失、皮肤和黏膜发绀、四肢湿冷、表浅静脉萎陷、血压下降；原 有高血压者，血压较基础水平降低20%～30%，脉压小。尿量少于30ml/h。 病人可出现代谢性酸中毒的症状。
休克晚期
可出现DIC和重要脏器功能衰竭等。表现为不同程度的意识障碍；皮肤、黏膜发 绀加重或有花纹、四肢厥冷；脉搏微弱，甚至摸不清、呼吸微弱或不规则；血压
感（九染）引感起染AR引DS起的A机RD械S通的气机械通气
（1）建议对 ARDS 患者的潮气量目标是 6ml/kg，而根据患者的呼吸驱动和需求、兼 顾平台压前提下可有例外；
（2）ARDS患者机械通气时的平台压≤30cmH2O； （3）建议ARDS患者可有允许性高碳酸血症； （4）建议使用最低PEEP来避免肺泡在呼气末塌陷； （5）建议患者低氧血症时，应根据FiO2调整PEEP水平； （6）对于顽固性低氧血症患者，推荐肺复张；
8月8日在全麻下行膀胱镜下取“j”管术，术后予克林霉素+左氧氟沙星抗感染治疗；