神经内科的大病历范文

合集下载

(完整版)神经系统疾病病历

(完整版)神经系统疾病病历病历信息- 患者姓名：张三- 性别：男- 年龄：45岁- 就诊日期：2021年5月10日主诉患者主诉头痛、恶心、呕吐及视力模糊。

现病史患者于前一周开始出现头痛症状，逐渐加重，并伴随恶心、呕吐。

患者还反映视力模糊，感觉眼前模糊不清。

患者没有其他明显不适。

既往史- 高血压病：患者自10年前被诊断为高血压病，长期药物控制，但不定期服药。

- 糖尿病：患者无糖尿病病史。

- 脑血管疾病：患者无脑血管疾病病史。

- 其他：患者无其他重要既往史。

个人史患者有吸烟史，约每天吸烟一包。

体格检查- 血压：160/100 mmHg- 心率：80次/分钟- 神经系统检查：患者神志清楚，面容紧张，瞳孔对光反射良好，眼球运动正常，四肢动力正常，无感觉异常。

实验室检查- 血常规：正常- 血糖：5.8 mmol/L- 血脂：总胆固醇：5.1 mmol/L，甘油三酯：1.2 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇：1.0 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇：3.5 mmol/L - 脑CT：显示右侧颈内动脉狭窄初步诊断1. 高血压病2. 颈动脉狭窄3. 头痛综合征治疗方案1. 控制高血压病：加强药物治疗，建议患者定期测量血压并按时服药。

2. 缓解头痛症状：非甾体抗炎药物镇痛，建议休息。

3. 管理动脉狭窄: 与心血管专科会诊，考虑介入治疗。

随访计划1. 随访日期：2021年5月15日2. 随访内容：测量血压，询问症状变化，评估治疗效果，进一步评估动脉狭窄情况。

以上为患者张三的神经系统疾病病历。

神经内科病历汇报

神经内科病历汇报一、患者基本信息姓名：XXX性别：女年龄：65岁住院号：XXXX二、主诉患者主诉右侧肢体无力、麻木XX月余。

三、病史摘要患者于XX月前无明显诱因出现右侧肢体无力、麻木，伴有头晕、恶心，无呕吐，无视物旋转。

当时未予重视，症状持续存在。

XX天前患者症状加重，出现右侧肢体活动不灵，不能持物，遂来我院就诊，门诊以“脑梗死”收入我科。

四、体格检查T：36.5℃P：72次/分R：18次/分BP：130/80mmHg神清语利，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。

伸舌居中，颈软无抵抗。

右侧肢体肌力4级，肌张力正常，腱反射（++），左侧肢体肌力5级。

右侧肢体浅感觉减退。

余神经系统检查未见明显异常。

五、辅助检查头颅CT示：左侧基底节区低密度影，考虑脑梗死。

心电图示：窦性心律，正常心电图。

血糖、血脂、肝肾功能等均未见明显异常。

六、诊断与鉴别诊断1. 诊断：左侧基底节区脑梗死2. 鉴别诊断：与脑出血、脑栓塞等疾病相鉴别。

七、治疗方案与原则1. 改善脑循环：给予丹参多酚酸盐注射液静滴，改善脑循环。

2. 营养脑细胞：给予胞磷胆碱钠胶囊口服，营养脑细胞。

3. 抗血小板聚集：给予阿司匹林肠溶片口服，抗血小板聚集。

4. 调脂稳定斑块：给予阿托伐他汀钙片口服，调脂稳定斑块。

5. 康复训练：待患者病情稳定后，尽早进行康复训练，促进肢体功能恢复。

6. 健康教育：对患者进行健康教育，指导其低盐低脂饮食，戒烟限酒，保持情绪稳定。

八、讨论与分析患者老年女性，因右侧肢体无力、麻木XX月余入院。

体格检查发现右侧肢体肌力4级，肌张力正常，腱反射（++），右侧肢体浅感觉减退。

头颅CT示左侧基底节区低密度影，考虑脑梗死。

结合患者病史、体征及辅助检查，诊断左侧基底节区脑梗死明确。

治疗方案上给予改善脑循环、营养脑细胞、抗血小板聚集、调脂稳定斑块等治疗措施，并待患者病情稳定后尽早进行康复训练。

健康教育方面指导患者低盐低脂饮食、戒烟限酒、保持情绪稳定等。

神经内科病历书写范文

神经内科病历书写范文尊敬的神经内科医生：2019年8月10日病历号: XXXXX患者信息：姓名: 张三性别: 男年龄: 45岁职业: 教师主要症状：患者主诉头痛、恶心及呕吐已持续3天，头痛部位为枕部，程度中等，伴随颅内压增高的表现。

现病史：患者3天前出现头痛及恶心症状，无发热、视力模糊或颜面麻木等其他不适症状。

就医前曾自行用乙酰氨基酚缓解头痛症状，但效果不佳。

近期无外伤史，无头晕或视力减退等症状。

既往史：患者无既往手术史，无慢性疾病史。

无药物过敏史，无家族遗传病史。

个人史：患者不吸烟，不饮酒，平时饮食规律，作息正常。

体格检查：一般情况：患者精神正常，体温37.1℃，呼吸规整，脉搏88次/分，血压130/80mmHg。

神经系统检查：患者生命体征正常，无颜面麻木、肢体无力或瘫痪，瞳孔对光反射灵敏，双上肢肌力及感觉正常。

脑神经功能正常，无语言障碍，无共济失调。

实验室检查：血常规：白细胞计数7.8×10^9/L，红细胞计数4.2×10^12/L，血小板计数140×10^9/L，其他指标正常。

尿常规：尿常规指标均正常。

头颅CT检查：头颅CT显示脑实质正常，脑室系统形态正常，蛛网膜下腔未见异常增宽、未见颅内出血灶、未见卒中表现。

初步诊断：根据患者头痛、呕吐症状及颅内压增高的表现，初步诊断为偏头痛。

治疗计划：1. 继续观察: 对患者行头颅CT检查，进一步明确病因，排除其他病因导致的颅内压增高。

2. 疼痛缓解: 建议患者口服布洛芬100mg，每日三次，缓解头痛症状。

3. 饮食护理: 建议患者饮食清淡，避免食用辛辣刺激性食物，保持良好的作息规律。

4. 复诊: 患者约定一个星期后复诊，观察症状是否减轻，头痛是否缓解。

此为患者张三的神经内科首诊病历，以上内容仅供参考，具体治疗方案需进一步根据实际情况进行调整。

神经内科病例范文

神经内科病例范文神经内科是一门研究神经系统疾病的学科，包括中枢神经系统和周围神经系统的疾病。

神经内科疾病的症状复杂多样，需要医生进行全面的检查和诊断。

本文将介绍一位神经内科患者的病例，帮助读者更好地了解神经内科疾病的诊断和治疗。

病例描述患者，男性，60岁，因头痛、眩晕、恶心、呕吐、视力模糊等症状入院。

患者病史不详，无高血压、糖尿病等基础疾病史。

体格检查：神志清楚，语言流畅，颅神经无明显异常，肢体运动无明显障碍，肌力正常，腱反射活跃，病理征阴性。

诊断过程1. 神经影像学检查患者进行了头颅CT和MRI检查，发现颅内占位性病变，位于左侧颞叶区，大小约为3.5cm×3.0cm，边界清晰，密度均匀，周围水肿明显。

2. 神经内科专科会诊患者进行了神经内科专科会诊，经过详细的病史询问和体格检查，结合神经影像学检查结果，初步诊断为左侧颞叶胶质瘤。

3. 病理学检查患者进行了手术治疗，术后病理学检查证实为左侧颞叶胶质瘤。

治疗过程1. 手术治疗患者进行了左侧颞叶胶质瘤切除术，手术过程顺利，术后恢复良好。

2. 放疗治疗患者术后进行了放疗治疗，共进行了30次放疗，每次放疗剂量为2Gy，总剂量为60Gy。

3. 化疗治疗患者术后进行了化疗治疗，采用替莫唑胺、卡铂、依托泊苷等药物联合化疗，共进行了6个疗程。

随访情况患者术后进行了长期随访，每3个月进行一次头颅CT检查，每6个月进行一次头颅MRI检查。

随访2年后，患者头颅CT和MRI检查结果均未见复发或转移。

结论神经内科疾病的诊断和治疗需要医生进行全面的检查和诊断，包括病史询问、体格检查、神经影像学检查、病理学检查等。

对于颞叶胶质瘤等神经内科疾病，手术治疗、放疗治疗、化疗治疗等综合治疗方案可以有效控制疾病的发展。

长期随访可以及时发现疾病复发或转移，及时采取措施进行治疗。

神经内科大病历范文

神经内科大病历范文患者基本信息，姓名，李小姐，性别，女，年龄，45岁，职业，家庭主妇。

主诉，头痛、头晕、恶心、呕吐。

现病史，患者自述约两周前开始出现头痛、头晕症状，伴有恶心、呕吐，症状较轻时服用普通止痛药效果不佳。

随后症状逐渐加重，头痛呈搏动性，伴有恶心、呕吐，严重时出现视物模糊，行走不稳，言语不清等症状。

患者因症状严重前往当地医院就诊，经CT检查发现颅内占位性病变，遂转诊至我科进行进一步治疗。

既往史，既往体健，无手术史、外伤史、输血史。

个人史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。

家族史，患者父母健在，无遗传病史。

体格检查，患者神志清楚，言语清晰，无明显发热。

生命体征平稳，血压120/80mmHg，心率78次/分，呼吸20次/分。

神经系统查体，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧视野正常，双侧上下肢肌力、肌张力、肌肉张力正常，双侧腱反射存在，病理征未引出。

头颅MRI示，颅内占位性病变，考虑为脑肿瘤。

诊断，1. 颅内占位性病变；2. 脑肿瘤。

治疗方案，患者需进行进一步检查明确病变性质及位置，拟安排颅内病变手术治疗。

治疗过程，患者于XX年XX月XX日入院，行头颅MRI、脑血管造影等检查，确诊为颅内占位性病变为右侧颞叶脑肿瘤。

于XX年XX月XX日行颅内肿瘤切除术，术后恢复顺利，无并发症。

出院情况，患者于XX年XX月XX日出院，病情稳定，术后恢复良好，头痛、头晕等症状缓解明显，无恶心、呕吐等不适，生活自理，建议定期复查。

随访计划，患者出院后需定期复查，定期复查头颅MRI，密切观察病情变化，避免劳累，保持情绪稳定，注意饮食卫生，避免感冒等疾病，如有不适及时就医。

总结，神经内科大病历范文，患者因头痛、头晕、恶心、呕吐等症状就诊，经详细检查确诊为颅内占位性病变，经手术治疗后病情好转，出院后需定期复查，密切观察病情变化。

神经内科入院大病历模板- 颅内感染

神经内科入院大病历模板- 颅内感染医学吧统一住院病历姓名 XXX 床号XXX 住院号XXX XXX入院记录姓名:XXX 工作单位:无性别:男性住址:年龄:48岁入院日期:2013年1月6日10时40分职业:个体病历采集日期:2013年1月6日10时45分籍贯: 病历供诉者:患者本人民族:汉族病史可靠程度:可靠婚姻:已婚主诉:反复发热、头痛10余天，加重4天。

现病史:患者10多天前受凉后开始出现发热、头痛，伴畏寒、咽痛、全身不适，体温未测，发热时伴头痛，为后枕部刺痛，于高热时加剧，双眼发热，胀痛，无恶心、呕吐，发热缓解后头痛也缓解，感咽痛，无流涕，无咳嗽，咯痰，1月4日曾到五华区社区医院就诊，测体温38.0?，诊断为“上呼吸道感染”，予“头孢西治疗2天后症状无缓解，为求进一步诊治遂到我科丁钠，炎琥宁”输液等治疗，门诊就诊，门诊以“颅内感染可能”收住入院。

患者自起病来精神差，睡眠尚可，饮食欠佳，二便正常。

既往史:否认高血压、糖尿病、心脏病史。

否认结核、伤寒等传染病史;否认外伤、输血史;否认药物过敏史。

预防接种史不详。

2012年曾做“膀胱肿瘤手术”;2012年7月曾做“胃息肉摘除术”。

个人史:出生于XXX，一直生活在XXX，吸烟24年，每天30支左右，无酗酒史。

无地方病地区居住情况，否认毒物接触史。

月经史:男性。

婚姻生育史:28岁结婚，有一个儿子，身体健康。

家族史:有三兄弟，一弟弟，均体健，父亲有高血压，母亲体健。

否认家族遗传病史。

病史提供者:XX省统一病历第页入院记录医学吧统一住院病历姓名 XXX 床号XXX 住院号XXX XXX体格检查体温39.2?，脉搏 82bpm，呼吸21bpm，血压120/80 mmHg，体重70Kg。

一般情况:发育正常，营养中等，意识清楚，对答切题，自主体位，查体合作，急性病容，步态正常。

表情痛苦。

皮肤粘膜:皮肤色泽正常，无发绀，无黄染，无皮疹，颈部皮肤刮痧后散在皮下瘀斑，无蜘蛛痣，无皮下结节，无环型红斑，皮肤弹性可。

神经内科门诊病历书写范文模板大全

神经内科门诊病历书写范文模板大全
一、病例基本信息：
姓名：张某某
性别：男
年龄：20岁
民族：汉族
职业：学生
身份：本市居民
二、主诉：
患者7天前就出现头痛、头晕、恶心等不适，就至本院就诊。

三、现病史：
患者7天前就出现头痛，发作时加重，持续时间2-3小时，有时感觉侧头发热，且头痛伴随头晕（有晕厥经历）、恶心、拒绝进食、眼前昏花等症状，患者有时病情加重伴随恶心呕吐，并在头痛的时候可以出现视物模糊、耳鸣等症状，但没有明显发热，没有出现发热症状，患者在中医治疗后未得到改善。

四、既往史：
患者既往未患有同类病症，其他病史无。

五、体格检查：
体温：36.5℃；脉搏：90次/分，弦弱；血压：130/80mmHg；呼吸：18次/分；精神：正常，瞳孔：等大、等视；直立位：正常；颈痛：无；胸廓：畅；肝脾肋下未触及；肢体活动：正常。

六、诊断：
根据患者主诉及体格检查，结合相关化验结果，初步诊断为非出血性脑病。

七、治疗：
患者给予抗血小板治疗，在抗血小板的治疗过程中注意饮食及休息，同时采用中药治疗及一定的理疗治疗，以及持续的药物调节和观察。

神经内科大病历

神经内科大病历住院病历现病史患者家属于3月26日晨4时发现患者痛苦不安，问话不答，右半身活动不灵，急送浦西医院急诊，当时神清，血压18.7/12.0kPa(140/90mmHg)，诊断“脑血栓形成”。

给予活血化瘀、改善微循环治疗，病情无改善。

今日上午来本院门诊，为进一步诊治入院。

起病前无明显诱因，病后无头痛、呕吐，无昏迷及抽搐，无发热，大小便功能无障碍。

在高血压病史7年，最高26.7/16.0kPa(200/120mmHg)，服降压药维持在21.3/13.3kPa(160/100mmHg)左右;有高脂血症3年。

自15岁起发现一系列启动困难，如起床、出步、起跑、握拳后放松均感困难，上下车时有僵住感，但反复多次动作后却无困难。

1986年曾在我院门诊体检及作肌电图检查，诊断为先天性肌强直症，一度用普鲁卡因胺治疗，无明显疗效。

过去史平素体质一般，2岁时患过“麻疹”，否认其他传染病史。

否认幼年疫苗接种史，1983年注射“四联菌苗一次”。

外伤及手术史:无。

中毒及过敏史:无中毒史，无药物、食物或接触物过敏史。

个人史:出生于江苏常熟，右利者。

曾去过安徽、浙江省，否认血吸虫疫水接触史。

吸烟每天一包，不饮酒。

18岁参军上军政大学，转业后在本市商业二局任人事科干部。

妻及两子健在。

家族史:父亲、哥哥和侄女自少年时起上、下车动作缓慢，握拳后松开困难。

(家族成员发病情况见下图)。

体格检查一般状况体温36.7?，脉搏78/min，呼吸20/min，浅平，血压24.0/14.4kPa(180/108mmHg)，身高及体重(因卧床未测);发育、营养中等;消瘦，平卧位，慢性病容，神志清晰，不完全性活动性失语，检查合作。

皮肤色泽正常，弹性好，无水肿、紫癜、多汗，无皮下结节。

淋巴结全身浅表淋巴结无肿大。

头部头颅:大小、形状正常，无外伤或疤痕。

头发浓黑，分布均匀。

眼部:两侧眼球对称，无突出，角膜透明，结膜无充血，巩膜无黄染。

余见神经系统检查。

神经内科完整病历范文(必备3篇)

神经内科xxx历范文第1篇一、日常管理（一）负责集中管理全院病案。

（二）凡出院病案，应于病人出院24小时内（死亡病历一周内）全部回收病案室。

（三）负责出院病人病案的整理、查核、登记、索引编目、装订以及保管工作，在与病房交接病历时，逐一登记住院号、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登记处由交接双方签字。

（四）计算机组与病案管-理-员进行病案交接手续，认真进行病案录入及核对工作，按月造表及打印台帐。

二、病案保管与供应1、负责临床、教学和科研以及个别调阅病案的供应和回收工作。

2、负责办理院际病案摘录和经过医务科同意的外调接待工作。

3、配合统计人员做好有关统计资料的整理、分析。

4、把好病案书写质量的初查关，促进病案书写质量的不断提高。

5、切实做好病案储藏室的安全和对病案资料的适当保密工作。

6、住院病案一律由病案室长期统一保管，负责各种资料收集、整理、分类、统计、登记、顺号上架，不得丢失和破损，要坚持清洁，妥善保管。

并准确及时的供应医疗、教学、科研所需要的资料，以及接待外来查访和持有批准手续的借阅、抄录病历等。

7、医疗统计工作的原始资料应以病案为主，仅有病案资料所反映的情景才是最真实、最确切的，所以在医院中统计工作与病案管理工作应密切配合。

8、病案室工作人员必须严格保守病案中一切秘密，不得随意泄露。

9、病案室工作人员应认真检查病历质量和资料是否系统、完整，从中提出存在问题，不断提出改善办法。

10、患者门诊须要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。

11、提高科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借出时，须经医务科批准，办理借阅手续，方可借出，两周内归还。

逾期不能归还者，应到病案室续期，但不得超过一个月。

12、院外和本院非医务人员，不得查阅病案，进修医生查阅病案，须经科主任批准，但不得借出病案室。

13、本院医生不允许查阅与本专业无关的病历。

特殊原因需要，须经医政处或医患办签字。

14、复印时，病案室工作人员根据复印证件带患者或家属到指定地点，按规定复印相关资料，其他任何机构和个人不得擅自查阅和复印病历。

神经内科大病历范文5篇

神经内科大病历范文5篇以下是为您生成的一篇关于“神经内科大病历范文 5 篇”的作文，但需要说明的是，真实的大病历涉及患者的隐私，且具有严格的格式和规范，通常不会公开分享，以下内容仅为模拟创作，供您参考。

---##在医院的神经内科，每一份大病历都像是一部独特的故事集，记录着患者的病痛、抗争与希望。

今天，我就来给您讲讲其中的一些篇章。

先来说说第一位患者，老张。

老张是一位退休教师，一直以来身体还算硬朗。

可最近几个月，他老是觉得手脚发麻，有时候走着路腿就像不听使唤似的。

来到医院的时候，老张一脸的担忧。

医生详细地询问了他的症状，从最初出现麻木的时间、频率，到麻木的具体部位，再到是否伴有疼痛、无力等其他感觉。

老张努力回忆着，说：“这麻木啊，最开始是右脚的脚趾头，就像是被好多小针轻轻扎着，后来慢慢往上蔓延，现在整个右脚都不太对劲。

”医生边听边记录，接着又给老张做了一系列的检查，包括神经系统的体格检查、血液检查、影像学检查等等。

体格检查的时候，医生拿着小锤子轻轻敲老张的膝盖，观察膝跳反射的情况。

老张紧张得肌肉都绷得紧紧的，医生笑着说：“老张，别紧张，放松点，咱们就是看看这神经反应正不正常。

”老张不好意思地笑了笑，努力让自己放松下来。

血液检查结果出来，一切指标还算正常。

可影像学检查发现，老张的颈椎有轻度的椎间盘突出，压迫到了神经，这可能就是导致他手脚麻木的原因。

医生拿着片子，耐心地给老张解释：“您看，这一块儿突出的椎间盘，就像一个捣乱的家伙，压到了神经，所以您才会有这些不舒服的感觉。

”老张盯着片子，似懂非懂地点点头。

接下来是治疗方案。

医生建议老张先进行保守治疗，包括物理治疗、药物治疗和改变生活习惯。

老张每天都要去理疗室做牵引、按摩，还要按时服用营养神经的药物。

回到家，老张也不敢再长时间低头看书、看手机了，还专门买了个颈椎枕。

经过一段时间的治疗，老张的症状慢慢有了改善。

再次见到他的时候，他脸上的笑容多了起来，说：“医生啊，我现在感觉好多了，这腿和脚没那么麻了，真是太感谢你们啦！”再来讲讲第二位患者，小王。

神经内科病历书写范文

神经内科病历书写范文以下是为您生成的一篇关于神经内科病历书写范文的作文，希望能满足您的需求：---# 神经内科病历书写范文在医院的神经内科，每一份病历都像是一部迷你的医疗纪录片，记录着患者的病情起伏和治疗过程。

今天，我就来给您详细讲讲一份神经内科病历的书写门道。

先来说说患者的基本信息。

这部分就像是影片的开场介绍，要把患者的姓名、年龄、性别、联系方式等写清楚。

比如有位患者叫老王，今年 55 岁，是个乐呵呵的大叔。

接下来是主诉。

这可是病历的核心线索，得让医生一下子就明白患者为啥来看病。

就拿老王来说吧，他的主诉是“右侧肢体麻木无力 3 天”。

这简单的几个字，背后可藏着大问题呢。

然后是现病史。

这部分就像是电影的详细情节，要把患者症状出现的时间、诱因、发展过程、伴随症状等等都描述得清清楚楚。

老王 3天前早上起床时，突然感觉右边身子不对劲，胳膊腿儿都使不上劲儿，还有点儿麻麻的。

一开始他没当回事儿，以为是睡觉压着了。

可过了几个小时，症状不但没减轻，反而越来越严重，连走路都有点儿困难了。

这可把老王吓坏了，赶紧来医院了。

在描述现病史的时候，还得注意患者的症状变化。

比如说老王的麻木无力感是逐渐加重的，还是有过短暂的缓解。

他有没有头痛、头晕、恶心、呕吐这些伴随症状。

还有他这几天的饮食、睡眠、大小便情况，都得一一记录。

再说说既往史。

这就像是回顾患者的过去，看看有没有什么旧病会影响这次的病情。

老王有高血压病史 10 年了，一直吃着降压药，血压控制得还算稳定。

但他爱抽烟，一天得抽一包，这可不好，医生在病历里都得重点标注出来。

个人史和家族史也不能忽略。

老王是个工人，平时工作挺辛苦的。

他不喝酒，但抽烟的习惯得改改。

家族里，他父亲有过脑卒中，这可是个重要的遗传因素。

体格检查就像是给患者做一次全面的“体检”。

从生命体征到神经系统的详细检查，都要仔仔细细地记录下来。

老王的血压有点高，150/95mmHg。

右侧肢体的肌力明显下降，肌张力也有点高。

神经内科病例报告范文

神经内科病例报告范文标题：一位中风患者的康复之路患者简介：患者为一位58岁的女性，名叫王女士。

她曾是一位充满活力的中学教师，然而一次突如其来的中风彻底改变了她的生活。

王女士是一位热爱阅读和旅行的人，但是在中风后，她的语言能力和行动能力都受到了严重影响。

她的家人带她来到我们神经内科寻求帮助和康复治疗。

病情分析：王女士的中风导致了她的左侧脑半球受损，进而导致她的言语和运动功能受到了严重的损害。

她的大脑需要重新学习和适应，以重建语言和运动的能力。

我们决定采用康复治疗的方法来帮助她恢复。

治疗方案：针对王女士的情况，我们制定了个性化的康复治疗方案。

首先，我们安排了专业的语言治疗师对王女士进行语言康复训练。

语言治疗师通过各种语音练习和语言认知训练，帮助王女士重新学习和恢复语言表达能力。

其次，我们还为王女士安排了物理治疗和运动康复训练。

物理治疗师通过肌肉训练和运动疗法，帮助王女士重新恢复肢体运动能力。

治疗进展：在经过数月的康复治疗后，王女士的状况有了明显的改善。

她的言语能力得到了恢复，能够进行基本的交流和表达。

她的运动能力也在逐渐恢复，能够进行基本的日常活动。

王女士的家人对她的康复进展感到非常满意，他们对我们的治疗团队表示了衷心的感谢。

康复后的建议：尽管王女士的康复进展非常可喜，但仍需要继续进行长期的康复训练和维护。

她的家人需要继续支持和鼓励她，帮助她逐步恢复到正常生活中。

此外，王女士需要定期复诊，以确保康复效果的持久性并及时发现任何潜在的问题。

结语：通过个性化的康复治疗方案和专业的团队协作，王女士在中风后取得了显著的康复进展。

她的病例告诉我们，中风并不是终点，而是一个新的起点。

只要有正确的治疗和坚定的信心，每个中风患者都有可能恢复到正常生活中。

我们将继续致力于研究和探索神经内科康复治疗的方法，为更多的患者带来希望和康复的机会。

神经内科大病历模版

精心整理住院病历姓名籍贯性别现住址年龄工作单位民族入院日期婚否病史采集日期职业陈述者主诉：现病史：既往史：平素健康状况：良好一般较差曾患疾病和传染病史预防接种史过敏史无有过敏原：临床表现：外伤史手术史系统回顾：呼吸系统：反复咽痛慢性咳嗽咯痰咯血呼吸困难胸痛盗汗循环系统：心悸胸闷活动后气促下肢水肿血压增高心前区痛晕厥消化系统：食欲减退恶心呕吐返酸嗳气腹胀腹痛腹泻便秘呕血黑便便血黄疸尿系统：腰痛尿频尿急尿痛排尿困难血尿尿量异常夜尿增多水肿造血系统：乏力头晕眼花牙龈出血鼻出血皮下出血骨痛代谢及内分泌系统：食欲亢进怕热多汗畏寒多饮多尿双手震颤性格改变显着显着肥胖明显消瘦毛发增多毛发脱落色素沉着性功能改变闭经肌肉骨骼系统：游走性关节痛关节痛关节红肿关节变形肌肉痛肌肉萎缩神经系统：头痛眩晕晕厥记忆力减退视力障碍失眠意识障碍颤动抽搐瘫痪感觉异常个人史出生地：从事工作：地方病地区居住情况：性生活史：嗜烟(无有)约_____年，平均_____支／日。

戒烟(未已)约_____年嗜酒(无偶有经常)约_____年，平均_____两／日其他：婚姻史：结婚年龄配偶情况行经期（天）末次月经时间（LMP）或绝经年龄月经史：初潮年龄月经周期（天）初潮___岁每次持续____天末次月经日期________绝经年龄___岁周期_____天经量(少一般多)痛经(无有)经期(规则不规则)生育史：(有／无)子个女个妊娠_____次顺产____胎流产____胎早产____胎死产____胎难产及病情：家族史(注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病)父：健在患病已故死因母：健在患病已故死因兄弟姐妹：子女及其他：体格检查T℃P次/分R次/分BP/mmHg一般情况：发育：正常不良超常营养：良好中等不良恶病质体型：消瘦肥胖面容：无病容急性慢性病容其他：表情：自如痛苦忧虑恐惧淡漠兴奋体位：自主被动强迫()步态：正常不正常()神志：清楚嗜睡模糊昏睡昏迷谵妄配合检查：合作不合作皮肤黏膜：色泽：正常潮红苍白发绀黄染色素沉着皮疹：无有(类型及分布)皮下出血：无有(类型及分布)毛发分布：正常多毛稀疏脱落(部位)温度与湿度：正常冷干湿弹性：正常减退水肿：无有(部位及程度)肝掌：无有蜘蛛痣：无有(部位数目)其他：全身浅表淋巴结：全身浅表淋巴结：无肿大肿大(部位及特征)头部：头颅：大小：正常大小畸形：无有(尖颅方颅变形颅)其他异常：压痛包块凹陷(部位)眼：眉毛：稀疏(无有)脱落(无有)倒睫(无有)眼睑：正常水肿下垂挛缩结膜：正常充血水肿出血角膜：正常异常(左右)眼球：正常凸出凹陷震颤运动障碍(左右)巩膜：无黄染有黄染角膜：正常异常(左右)瞳孔：等圆等大不等左_____mm，右_____mm对光反射:正常迟钝(左右)消失(左右)耳：耳廓：正常畸形耳前瘘管其他：(左右)外耳道分泌物：无有(左右性质)乳突压痛：无有(左右)听力粗试障碍：无有(左右)鼻：外形：正常异常()其他异常：无有(鼻翼扇动分泌物)鼻窦压痛：无有(部位：)口：口唇：红润发绀苍白疱疹皲裂黏膜：正常异常(苍白出血点) 腮腺导管开口：正常异常(肿胀脓性分泌物)舌：正常异常(舌苔伸舌震颤伸出居中左偏斜右偏斜)齿龈：正常肿胀溢脓出血色素沉着铅线齿列：齐缺齿—|—龋齿—|—义齿—|—扁桃体：无肿大肿大(左I°Ⅱ°Ⅲ°右I°Ⅱ°Ⅲ°脓性分泌物) 咽：(无充血充血淋巴滤泡增生)声音：正常嘶哑颈部：抵抗感：无有气管：正中偏移(向左向右)颈静脉：正常充盈怒张肝颈静脉回流征：(阴性阳性)颈动脉搏动：正常增强一侧减弱(左右)甲状腺：正常肿大(左度右度)|弥漫性结节性|质软质硬其他异常：压痛震颤血管杂音胸部：胸廓：正常桶状胸扁平胸鸡胸漏斗胸膨隆或凹陷(左右)心前区膨隆胸骨叩痛乳房：正常对称异常：左右(男乳女化包块压痛乳头分泌物)肺脏：视诊：呼吸运动正常异常：左右(增强减弱)肋间隙:正常增宽变窄(部位：)触诊：语颤正常异常：左右(增强减弱)胸膜摩擦感:无有(部位：)皮下捻发感:无有(部位：)叩诊：正常清音异常叩诊音浊音实音(部位见图)过清音鼓音肺下界肩胛线：右_____肋间，左_____肋闻锁骨中线:右______肋间，左_____肋间腋中线:右______肋间，左_______肋间移动度：右______cm，左_____cm听诊：呼吸规整不规整呼吸音正常异常(性质、部位描写：)啰音无有干性：鼾音哨笛音湿性：粗中细湿啰音捻发音语音传导正常异常：减弱增强(部位：)胸膜摩擦音无有(部位：)心脏：心前区隆起无有心尖搏动位置正常移位(距左锁骨中线内外cm)心尖搏动正常未见增强弥散心前区异常搏动无有(部位：)触诊：心尖搏动正常增强抬举感触不清震颤无有(部位时期)心包摩擦感无有叩诊:相对浊音界：正常缩小扩大(右左)(实测数据填于表内)心相对浊音界右（CM）肋间左（CM）IIIIIIVV锁骨中线距前正中线_____cm。

神经内科入院大病历模板- 颅内感染

患者自起病来精神差，睡眠尚可，饮食欠佳，二便正常。

既往史:否认高血压、糖尿病、心脏病史。

否认结核、伤寒等传染病史;否认外伤、输血史;否认药物过敏史。

预防接种史不详。

2012年曾做“膀胱肿瘤手术”;2012年7月曾做“胃息肉摘除术”。

个人史:出生于XXX，一直生活在XXX，吸烟24年，每天30支左右，无酗酒史。

无地方病地区居住情况，否认毒物接触史。

月经史:男性。

婚姻生育史:28岁结婚，有一个儿子，身体健康。

家族史:有三兄弟，一弟弟，均体健，父亲有高血压，母亲体健。

否认家族遗传病史。

一般情况:发育正常，营养中等，意识清楚，对答切题，自主体位，查体合作，急性病容，步态正常。

表情痛苦。

皮肤粘膜:皮肤色泽正常，无发绀，无黄染，无皮疹，颈部皮肤刮痧后散在皮下瘀斑，无蜘蛛痣，无皮下结节，无环型红斑，皮肤弹性可。

神经内科大病历书写范文

神经内科大病历书写范文在神经内科医疗领域，病历书写是非常重要的一项工作。

一份完整、准确、系统的病历可以为医生提供重要的诊断参考，并为患者提供优质的医疗服务。

本文将提供一份神经内科大病历书写范文，以供参考和学习。

正文神经内科大病历书写范文姓名：张三性别：男年龄：65岁主诉：头痛、恶心、呕吐4天。

现病史：患者于4天前突然出现头痛、恶心、呕吐症状，头痛为双侧额颞部持续性压榨样疼痛，伴有恶心、呕吐，呕吐物为食物残渣，频次约为每日3次。

患者头痛剧烈，伴随乏力、食欲减退，睡眠不佳。

既往史：患者无高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。

个人史：患者无吸烟、饮酒等不良生活习惯。

家族史：患者父亲有高血压病史。

体格检查：一般情况：患者神志清楚，体温36.5℃，心率80次/分钟，呼吸18次/分钟，血压120/80mmHg。

头颅：头颅无畸形，无外伤痕迹。

颅骨无压痛，无颅缝扩大。

头皮无肿胀、红斑、脱发等异常。

神经系统：患者瞳孔等大等圆，对光反射正常。

眼球活动自如，无斜视。

面部表情自然对称，脸红脖子青。

口唇无疱疹。

颌面运动自如，咀嚼无困难。

双侧额颞部压痛明显。

辅助检查：1. 头颅CT：未见明显异常。

2. 血常规：白细胞计数正常。

3. 神经影像学：未见明显异常。

初步诊断：偏头痛治疗方案：1. 对症治疗：口服塞来昔布片剂，每次25mg，每日3次；口服硝酸甘油片，每次0.5mg，每日3次。

2. 饮食调理：忌辛辣刺激性食物，多饮水，避免过度劳累。

3. 观察指标：观察头痛、恶心、呕吐症状的缓解程度，观察用药后是否出现不良反应。

随访计划：1周后复诊，观察症状变化。

神经内科的大病历范文

神经内科的大病历范文1．现病史(1）首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况和病程的长短等。

（2)头痛:可能的原因、部位、性质、时间、规律、程度、伴发症状，头痛加剧或减轻的因素等。

（3）疼痛：部位、性质、规律、扩散，引起发作加剧的原因，对各种治疗的结果。

(4)麻木：性质、分布、传播、发展过程.（5)抽搐：初发年龄、有无先兆、抽搐情况、伴发症状、发作持续时间、发作后症状、发作的规律、过去治疗情况，间歇期有无其他症状。

（6）瘫痪：起病缓急、部位、功能障碍程度、伴发症状。

（7）视力障碍:有无复视、视力减退等。

2．过去史有无脑炎、脑膜炎、慢性支气管炎、外伤、中毒、寄生虫病、心血管病、代谢及内分泌疾病、恶性肿瘤等。

3．个人史嗜好、饮食习惯、工作能力、社会环境、性功能及月经情况，儿童应注意询问生产经过、身体和智力的发育情况。

4．家族史要突出遗传史，对各种遗传性疾病均应详细记录。

5．体格检查应注意有无动脉异常搏动（颞动脉、颈动脉、桡动脉、足背动脉）及血管（如颈部血管）杂音.6。

神经系统专科检查（1)一般情况：意识、定向力、记忆力、失语、构音、智力。

（2）颅神经检查。

（3）运动：步态、肌力（0～5级）、肌营养状态、肌张力、共济运动［指鼻试验、运动轮替试验、跟膝胫试验、罗姆伯格(Romberg）征］、不自主运动。

（4)感觉:浅（痛、触、温）、深(震动觉、位置觉）、复合感觉(皮层感觉)(定位、辨质、体形觉）.(5）反射：深反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射、髌阵挛、踝阵挛），浅反射(角膜反射、腹壁反射、提睾反射、足蹠反射、肛门反射)，病理反射[霍夫曼（Hoffmann)征、奥本汉姆（Oppenheim)征、巴彬斯基(Babinski）征、戈登(Gordon）征、卡达克（Chaddock)征]。

(6）括约肌功能。

（7)植物神经检查:皮肤色泽、温度、营养状态、汗液分泌、皮肤划痕反应等。

神经内科病历书写范文

神经内科病历书写范文篇一：病案书写规范神经科病历一、神经内科病历书写要求病史按一般病历的内容与要求书写，但对病史采集应注意以下几点：1．对主要症状的性质必须明确无误，避免笼统，如患者诉述头痛，应仔细询问究系头胀、发木、重压感、箍紧感，还系真正的疼痛；又如头昏，究系“头重足轻”、“头昏眼花”，还是自身或外界旋转感的眩晕。

2．对主要症状有关的资料，不要遗漏或含混。

如昏倒，应询问当时有无意识丧失及其程度发作急缓、发作时体位、前后情况及伴随症状（面色苍白、视力模糊、恶心、出汗等）；又如抽搐发作，要弄清抽搐的部位、形式、持续时间，有无跌倒、受伤、小便失禁以及意识状况、发作频率等。

这些资料，患者本人往往不能完全提供，要问目睹者或了解者。

小儿、昏迷患者及有精神症状者，应由家属或陪伴人员提供可靠的病史资料。

3．必须详细了解起病时情况的轻重缓急，症状出现的先后次序，以及整个病情的演变过程。

有的患者难以详细回答，尤其是有某些精神障碍的患者，因此往往须反复询问。

4．记录时，对主诉与现病史，宜尽量保留原来语气，甚至逐字逐句地按患者原话，加以摘录。

5．采取病史时，应注意观察一般状况，如：面容、睑裂、瞬眼、眼球运动、眼球凸出或凹陷，面部对称否、说话语气及音调、唾液吞咽、姿势、不自主动作等。

病史的价值还在于对体格检查起指导作用。

根据病史及初步观察，可以合理地安排检查计划，着重检查的内容，如运动、感觉、颅神经或大脑功能等。

例如病史提示脊髓圆锥病变，则应详查会阴“马鞍”部位，以确定有无骶部感觉缺失；怀疑脑部病变，应着重查失认症、失语、偏瘫等。

病史提示的这些部位，检查时要求特别注意。

如起立头晕，应查是否直立低血压；发作性肢体麻刺，黑朦、昏倒或提示癫病，可让患者过度换气3分钟，观察有无症状及体征出现，上楼无力者应观察其登楼情况；吞咽困难者可试给东西吃；过度疲劳尤其影响颅神经支配的肌肉，可嘱患者作100次重复动作和作重症肌无力药物试验。

神经内科优秀病历汇报材料

神经内科优秀病历汇报材料病史：患者，男性，58岁。

主诉头痛伴嗜睡、恶心、呕吐三天。

既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史。

无过敏史。

家族史：无遗传性疾病史。

婚育史：已婚，育有一子。

个人史：患者饮食习惯良好，不吸烟，偶尔饮酒，无药物滥用史。

早晨7点，患者突发头痛，并伴随恶心、呕吐，不适进食。

疼痛为持续性钝痛，属于额叶区域。

神经系统检查显示患者有轻度乏力，但无明显运动或感觉障碍。

患者被送往急诊科就诊。

体格检查：体温：37.0°C血压：140/85 mmHg心率：78次/分钟呼吸频率：18次/分钟神经系统检查：疼痛触发点位于颞部，双侧对称性钝痛，压痛明显。

患者有轻度头晕、乏力症状，但未观察到明显的感觉或运动缺失。

肌力测试、深感觉和浅感觉检查正常。

实验室检查：血常规：白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白和血小板计数正常。

生化检查：血糖、肝肾功能、电解质均在正常范围内。

头颅CT扫描：未检测到明显的异常结果。

诊断：根据患者的症状、体格检查和实验室结果，初步诊断为无器质性损伤引起的原发性偏头痛。

治疗：积极控制患者症状，包括给予相应的止痛药物和抗恶心药物。

同时，建议患者增加休息，避免过度劳累，并规律饮食，保持心情稳定。

建议患者持续观察疼痛的持续时间和频率，并在需要时及时就医。

随访：患者预约了两周后的复诊，以便进一步评估疗效和调整治疗方案。

在此期间，患者需要根据需要使用止痛药物，并尽量避免药物滥用引起的药物过度使用头痛。

神经内科大病历模版

住院病曆姓名籍貫性別現住址年齡工作單位民族入院日期婚否病史採集日期職業陳述者主訴：現病史：既往史：平素健康狀況：良好一般較差曾患疾病和傳染病史預防接種史過敏史無有過敏原：臨床表現：外傷史手術史系統回顧：呼吸系統：反復咽痛慢性咳嗽咯痰咯血呼吸困難胸痛盜汗循環系統：心悸胸悶活動後氣促下肢水腫血壓增高心前區痛暈厥黑便便血黃疸泌尿系統：腰痛尿頻尿急尿痛排尿困難血尿尿量異常夜尿增多水腫造血系統：乏力頭暈眼花牙齦出血鼻出血皮下出血骨痛代謝及內分泌系統：食欲亢進怕熱多汗畏寒多飲多尿雙手震顫性格改變顯著顯著肥胖明顯消瘦毛髮增多毛髮脫落色素沉著性功能改變閉經肌肉骨骼系統：遊走性關節痛關節痛關節紅腫關節變形肌肉痛肌肉萎縮神經系統：頭痛眩暈暈厥記憶力減退視力障礙失眠意識障礙顫動抽搐癱瘓感覺異常個人史出生地：從事工作：地方病地區居住情況：性生活史：嗜煙(無有)約_____年，平均_____支／日。

戒煙(未已)約_____年嗜酒(無偶有經常) 約_____年，平均_____兩／日其他：婚姻史：結婚年齡配偶情況月經史：初潮年齡月经周期（天）行经期（天）末次月經時間（LMP ）或絕經年齡初潮___歲每次持續____ 天末次月經日期________ 絕經年齡___歲週期_____天經量(少一般多) 痛經(無有) 經期(規則不規則)生育史：(有／無)子個女個妊娠_____次順產____胎流產____胎早產____胎死產____胎難產及病情：家族史(注意與患者現病有關の遺傳病及傳染性疾病)父：健在患病已故死因母：健在患病已故死因兄弟姐妹：子女及其他：體格檢查T ℃P 次/分R 次/分BP / mmHg一般情況：發育：正常不良超常營養：良好中等不良惡病質體型：消瘦肥胖面容：無病容急性慢性病容其他：表情：自如痛苦憂慮恐懼淡漠興奮體位：自主被動強迫( ) 步態：正常不正常( )神志：清楚嗜睡模糊昏睡昏迷譫妄配合檢查：合作不合作皮膚黏膜：色澤：正常潮紅蒼白發紺黃染色素沉著皮疹：無有(類型及分佈)皮下出血：無有(類型及分佈)毛髮分佈：正常多毛稀疏脫落(部位)溫度與濕度：正常冷幹濕彈性：正常減退水腫：無有(部位及程度) 肝掌：無有蜘蛛痣：無有(部位數目) 其他：全身淺表淋巴結：全身淺表淋巴結：無腫大腫大(部位及特徵)頭部：頭顱：大小：正常大小畸形：無有(尖顱方顱變形顱)其他異常：壓痛包塊凹陷(部位)眼：眉毛：稀疏(無有) 脫落(無有) 倒睫(無有)眼瞼：正常水腫下垂攣縮結膜：正常充血水腫出血角膜：正常異常(左右)眼球：正常凸出凹陷震顫運動障礙(左右)鞏膜：無黃染有黃染角膜：正常異常(左右)瞳孔：等圓等大不等左_____mm，右_____mm對光反射:正常遲鈍(左右) 消失(左右)耳：耳廓：正常畸形耳前瘺管其他：(左右)外耳道分泌物：無有(左右性質)乳突壓痛：無有(左右) 聽力粗試障礙：無有(左右)鼻：外形：正常異常( ) 其他異常：無有(鼻翼扇動分泌物) 鼻竇壓痛：無有(部位：)口：口唇：紅潤發紺蒼白皰疹皸裂黏膜：正常異常(蒼白出血點) 腮腺導管開口：正常異常(腫脹膿性分泌物)舌：正常異常(舌苔伸舌震顫伸出居中左偏斜右偏斜)齒齦：正常腫脹溢膿出血色素沉著鉛線齒列：齊缺齒—|—齲齒—|—義齒—|—扁桃體：無腫大腫大(左I°Ⅱ°Ⅲ°右I°Ⅱ°Ⅲ°膿性分泌物)咽：(無充血充血淋巴濾泡增生) 聲音：正常嘶啞頸部：抵抗感：無有氣管：正中偏移(向左向右)頸靜脈：正常充盈怒張肝頸靜脈回流征：(陰性陽性)頸動脈搏動：正常增強一側減弱(左右)甲狀腺：正常腫大(左度右度)|彌漫性結節性|質軟質硬其他異常：壓痛震顫血管雜音胸部：胸廓：正常桶狀胸扁平胸雞胸漏斗胸膨隆或凹陷(左右) 心前區膨隆胸骨叩痛乳房：正常對稱異常：左右(男乳女化包塊壓痛乳頭分泌物)肺臟：視診：呼吸運動正常異常：左右(增強減弱) 肋間隙:正常增寬變窄(部位：)觸診：語顫正常異常：左右(增強減弱)胸膜摩擦感: 無有(部位：)皮下撚發感: 無有(部位：)叩診：正常清音異常叩診音濁音實音(部位見圖) 過清音鼓音肺下界肩胛線：右_____肋間，左_____肋聞鎖骨中線:右______肋間，左_____肋間腋中線:右______肋間，左_______肋間移動度：右______cm，左_____cm聽診：呼吸規整不規整呼吸音正常異常(性質、部位描寫：) 啰音無有幹性：鼾音哨笛音濕性：粗中細濕啰音撚發音語音傳導正常異常：減弱增強(部位：)胸膜摩擦音無有(部位：)心臟：心前區隆起無有心尖搏動位置正常移位(距左鎖骨中線內外cm)心尖搏動正常未見增強彌散心前區異常搏動無有(部位：)觸診：心尖搏動正常增強抬舉感觸不清震顫無有(部位時期)心包摩擦感無有叩診:相對濁音界：正常縮小擴大(右左)(實測數據填於表內)心相對濁音界右（CM）肋間左（CM）IIIIIIVV鎖骨中線距前正中線_____cm。