肝癌的临床分期

1.Okuda分期:

Okuda分期[2]是以肿瘤大小、腹水有无、血清白蛋白与胆红素高低四项分为三期, 从1985年一直沿用至今，为最早使用的分期方法之一。它第一个包括了肿瘤和肝功能因子，但对肿瘤的大小估计较主观并忽略了其他一些重要的肿瘤因子，比如肿瘤是单病灶的还是多病灶的，抑或弥漫性的，是否有血管侵犯，这些与预后都密切相关。Peng Yan等人[3]认为Okuda 分期过于偏倚于胆红素。

2. 法国分期:

法国分期[4]包括卡氏评分,总胆红素,碱性磷酸酶,AFP及门脉癌栓5个参数,将患者分为三期。

它是通过对761例原发性肝癌患者的Cox回归分析建立起来的,其中47%的患者做过专科治疗,试验组中I、II、III期的1年生存率分别为79%、31%、4%，2年生存率分别为51%、16%、3%,反映了该队列包括了多数晚期患者,较适用于该期患者,而在所有原发性肝癌患者中的应用还有待阐明和观察。该分期法与Okuda和CLIP相比，纳入了功能评分和ALP，并且权重大。

3. Clip评分法：

Clip评分法[5-6]包括Child-Pugh 分期、肿瘤形态、血清AFP和门脉癌栓这四个参数,这些被认为是独立的负预后因子提高了其预测能力,专家再根据分数划成7个期。在后来的前瞻性研究中,作者和其他研究机构证明有效，且与Okuda和TNM分期相比,有较好的预后能力，亚洲组报道[6]其生存率的差异比原作者的报道更明显,保证了有效性的外延。它的缺点是没有针对肿瘤分期提供适当的治疗方法,因此不用于为每个患者选择适当的治疗。Levy等人[7]用CLIP系统对257例患者的分析证明该评分系统有效，与Okuda评分和Child-Pugh相比，它增加了肿瘤标志物AFP，提高了其预后能力，他们认为CLIP系统可将预后最好的患者(CLIP

0)同即使有一个预后不佳的因子的患者区别开来。Caselitz M等人[8]将CLIP 和BCLC与

Child-Pugh, Okuda 及UICC的TNM分期比较，62例患者总的中位生存期是11.3个月，单因素分析显示Okuda, TNM, CLIP 和BCLC的分期与短的生存期关系较密切，而Child Pugh 无预后意义，多因素分析则显示只有CLIP和TNM 及HBV感染是独立危险因子。Giannini E 等人[9]对81例HCV抗体阳性的肝癌患者研究显示，无论对1年还是3年生存期的患者来说，CLIP评分和BCLC评分都较Okuda分期好。Zhao WH等人[10] 对术后病人做了回顾性研究，在这研究中，门脉癌栓是通过显微镜观察来确定的，结果显示1年, 3年, 5年, 7年和10年术后无病生存率分别为57.2%, 28.3%, 23.5%, 18.8%及17.8%, CLIP0，1，2，3，4－5期的中位生存期分别是28个月, 16个月，10个月, 4个月及5个月，109名患者早期复发，16名晚期复发。卡方检验示肿瘤大小，微小卫星灶，血管侵犯，肿瘤类型（单个，多发，弥漫），肿瘤比例，TNM分期，CLIP及切缘不干净是早期复发危险因子，而CLIP评分和Child-Pugh分期是晚期复发因子。他们认为CLIP评分对于行根治术的肝癌患者的复发早晚的预后能力非常好。

4. BCLC 分期：

BCLC [11]是由巴塞罗那组通过几个队列研究和随机对照研究所建立起来的,它不是一个根据分数来分期的系统,而是由几个研究所得出的独立预后因子组成的一个分期系统,综合了PS 评分、肿瘤数目及侵犯、Okuda分期和Child-Pugh分期。BCLC不单只是肝癌的分期，更提供了不同时期的治疗选择，被提议是最好的治疗指南,特别是对于可以行根治性治疗的早期患者.然而,目前它还没有后续的相关研究来支持此种分类。Peng Yan等人[3]认为没有症状、血管侵犯及肝外转移的早期患者(Stage A)可积极治疗；而单个肿瘤、无临床门脉高压表现及有正常胆红素的患者(Stage A1)则应先行手术治疗；单个肿瘤、有临床门脉高压表现及有正常胆红素的患者(Stage A2)，即使有OLT指征，也可行手术切除；有临床门脉高压表现及高胆红素的患者(Stage A3-4)则不手术治疗，而是OLT或经皮肝穿刺局部治疗；Stage B

的患者可进入TACE或TAI局部治疗的随机对照实验，Stage C的患者则是最佳的新药试验者；Stage D (PST>2 or Child-Pugh C) 的患者则不应行专科治疗，只应对症支持治疗。BCLC 也引入了功能评分，而且将其与Okuda和Child-Pugh放置同等重要的位置。Cillo U等人[12]对187例行手术或经皮介入治疗的患者观察，比较了Okuda, CLIP,CUPI, 法国分期和BCLC，认为BCLC分期对整个队列和手术组及非手术组都是最好的，适宜于可积极治疗的肿瘤较大的患者。

5. 香港中文大学预后指数（CUPI）：

香港中文大学预后指数（CUPI）[13]是通过分析926例患者而建立起来的一个系统,他们大多数有HBV相关的肝硬化。CUPI综合了TNM，血清AFP，腹水，总胆红素，碱性磷酸酶及PS评分这6个预后参数,将患者分成3期。作者认为比CLIP和Okuda分期更有效,虽然它对早期患者的预后能力尚需商讨，因为最好的一年生存率只有50%，此外亦未有后续之研究来支持该分类。作者认为CLIP对早期患者的预后仍不理想[13]，因为它的预后因子的分数是主观赋予而不是客观计算出来的。

6. TNM分期:

TNM分期[3]被肿瘤医生运用于各方面，被建议是对于欲行手术或OLT患者最好的评估方法。然而它只反映了肿瘤形态学，虽然TNM分期对患者有起到分层的作用，但近来研究显示对早期行手术或OLT的患者还是缺乏预后作用。传统的TNM分期十分细腻[14]，尤其T1～T3的分期取决于是否有癌周小血管的浸润，故是一个建筑在病理检查基础上的分期，所以TNM 分期在应用上仍困难，尤其它未考虑到合并肝硬化的情况，而肝功能情况更是制约治疗方案选择与估计预后的重要因素。欧洲研究人员研究了557例行手术治疗的患者[15-17]，根据其结果, 提出了一个包括肿瘤和肝纤维化的TNM修改方案，新的分期法可能改进需行肿瘤切除的分层,但对是否能运用于非手术治疗的患者还有争议。1977年我国曾拟定过1个分期[18]，按症状的轻重分为I、Ⅱ、Ⅲ期，简便易记实用，但Ⅱ期的跨度过大，未能表述门静脉癌栓，肝门及腹腔淋巴结转移等分期要素。在第四届全国肝癌学术会议上专家们提出了一个分期标准[19]，它是根据UICC的TNM分期修改而来。但由于有的肿瘤很小[14]，无血管侵犯亦无转移，而肝功能不良，此时是否应将肝功能分级另列，专家们的争论比较大。Fielding等人[20]认为TNM应作为一个参考的分期系统，因为它易被理解、记忆和应用，UICC 也鼓励纳入其他一些疾病相关因子以改进TNM分期，而CUPI [13]就是据此将TNM和其他相关因子综合起来的。

7. 其他一些最新的分期法：

新的有Erica Villa.等[21]提出来的分子评分系统（molecular scoring system），他们根据患者的野生型和变异型的雌激素来评估预后并与Okuda，法国分期，BCLC和CLIP 相比较，认为新的方法有优势，但该方法需较好的实验室条件，因此临床应用有困难。Katsuhisa Omagari等人[22]提出的SLiDe score，他们对177例肝癌患者做了研究，发现血清des- -carboxy prothrombin (DCP)有预后指示作用。研究者们经多因素分析得出肝损害、肿瘤形态学和DCP 是独立预后因子，从而制定出一个新的评分系统，比CLIP和the Japan Integrated Staging (JIS) scoring systems (简称LCSGJ) [23]有较好的预测能力，然而DCP 的测定不是在世界各地都可以常规做，因此还需在其他人群中做进一步的研究。LCSGJ的研究者们认为CLIP中肿瘤大小以50％为界太大[23]，分层欠佳，而LCSGJ综合了Child-Pugh 与TNM ，预后最好的一组10年生存率可高达65％，而CLIP只有23% ，前者既简便又有效，客观性强。Kudo M等人[24]对4,525例肝癌患者进行了大样本多中心研究，将JIS 评分与CLIP评分比较，在JIS 评分中，只有45%被评为早期，但被评为CLIP0或1的患者有63%。CLIP3和6的生存曲线无差异，而JIS 评分的所有分期差异都明显，同一分期的患者预后相似，各中心的重复性也好，多因素分析显示JIS评分是最好的预后因子。Rabe C等人