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滑膜炎病例模板
进院记录之阳早格格创做姓名：李珊出死天：视皆县北闭村性别：女性工做：农夫年龄：28岁进院日期：2015-06-189：00婚姻：已婚病史记录时间：2015-06-1814:00民族：汉族病史报告者：自述主诉：左膝闭节痛痛,肿胀，下蹲没有适二天.现病史：患者自述缘于二天前骑车时摔伤，后到县级医院查看拍片，截止提示：左膝闭节半月板益伤，左膝部硬构造益伤.启药后正在家戚养，二天后自愿痛痛加沉遂去尔院治疗.经查看，左膝闭节明隐肿胀，左膝闭节伸伸活动受限，下蹲艰易并陪随痛痛，闭节周围压痛，浮髌真验阳性.既往史：既往患胃炎三年，承认食物过敏史，青霉素过敏，无脚术及中伤史，无输血史.无结核及肝炎患者交战史.部分史家属史：死于户籍天，无少久中天居住史，无疫区居住史，无吸烟史、饮酒史.月经仄常，育有一子，承认家属遗传性徐病.体格查看体温：36.3℃脉搏：80次/分呼吸：18次/分血压：122/84mmHg 收育仄常，营养中等，神志领会，细神短好，自决体位，查体合做.齐身皮肤粘膜无黄染，已睹皮疹、皮下出血面，无肝掌及蜘蛛痣，齐身浅表淋凑趣已触及肿大.头颅无畸形，毛收无脱降，眼睑无火肿，结膜无充血，巩膜无黄染，单侧瞳孔等大共圆，对于光反射敏捷.耳廓无畸形，中耳讲无非常十分分泌物.鼻翼无扇动，鼻腔通畅，鼻中隔无偏偏直，鼻旁窦无压痛.心唇白润，无收绀，心唇黏膜无破溃，吐部充血，扁桃体无肿大，无化脓面，声音无嘶哑.颈部压痛，气管居中.胸廓对于称无畸形，胸骨无压痛.单肺呼吸疏通对于称，肋间隙无删宽，单侧语颤普遍，已触及胸膜摩揩感或者皮下捻收感，胃部压痛，呼吸规整，单肺呼吸音细，已闻及搞、干性罗音及胸膜摩揩音.心前区无隆起，心界无夸大，心率80次/分，心律齐，各瓣膜听诊区已闻及病理性纯音.背部仄坦，已睹胃肠型及爬动波，背肌硬，肝脾肋下已触及，无移动性浊音，肝浊音界存留.单肾区及单侧输尿管走形区无叩打痛，肠鸣音仄常，无血管纯音.肛门及中死殖器已查.脊柱无畸形，无杵状指（趾）.神经系统：角膜反射、背壁反射仄常，肌弛力仄常，肌力5级，肢体无瘫痪，单侧肱二、三头肌腱反射仄常存留，Babinski征ChaddockOppenheim征、Hoffmann征、Kernig 征已引出.死理反射存留.博科查看：可睹患者左膝闭节肿胀，闭节周围压痛明隐，浮髌真验阳性脚工签字：尾次病程记录2015-06-1810:30患者李珊，女，28岁，汉族，已婚，视皆县北闭村人.主果左膝闭节痛痛，活动受限，于2015-06-189:00进院.病历特性：1、患者缘于2天前骑车摔伤左膝闭节，随即闭节肿胀痛痛，后到县级医院查看拍片，截止提示：左膝闭节半月板益伤，左膝部硬构造益伤.启药后正在家戚养，二天后自愿痛痛加沉遂去尔院治疗.经查看，左膝闭节明隐肿胀，左膝闭节伸伸活动受限，下蹲艰易并陪随痛痛，闭节周围压痛，浮髌真验阳性.遂以“左膝闭节中伤性滑膜炎”支住院.患者自收病此后，无头痛，无匪汗，无咯血，无心前区痛痛，神志浑，细神短好，睡眠短好，食欲短安.2、女性28岁，既往患缓性胃炎三年.承认食物过敏史，药物过敏史.3、查体：体温：36.3℃脉搏：80次/分呼吸：16次/分血压122/84mmHg 收育仄常，营养中等.心唇无紫绀，吐部充血，单侧扁桃体无肿大，无化脓面.颈硬，无抵挡.单肺呼吸音细，已闻及搞干性罗音.心率80次/分，律整有力，各瓣膜听诊区已闻及纯音.背硬，无压痛，无反跳痛及肌紧弛，背叩饱音，肠鸣音仄常存留.单巴氏征、克氏征阳性.收端诊疗：治疗：1、赋予中科三级照顾护士.卧床戚息，抬下患肢，克制背沉.2、赋予普食.3、赋予抗炎等对于症治疗.4、背患者家属接待病情变更及转归.5、进一步完备进院各项查看.脚工签字：2015-06-19 9:00患者自述左膝闭节痛痛，饮食、睡眠短好.自愿咳嗽，咳痰等感冒症状.查体：左膝闭节沉度肿胀，压痛.嘱患者抬下患肢，可用弹力绷戴加压包扎左膝，并克制活动.赋予激素、抗死素等对于症治疗.赋予胃炎药物对于症治疗.留院继承治疗.2015-06-20 9:30患者自述左膝闭节痛痛减少，饮食、睡眠可.继承共前治疗.2015-06-22 10:00患者自述左膝闭节痛痛明隐减少.查体：左膝闭节肿胀没有明隐，闭节周围沉微压痛.浮髌真验阳性.患者央供出院，嘱其卧床戚息，缩小活动，可举止股四头肌的锻炼，直腿抬下等可促进血液循环，有好处闭节积液的吸支.继承服用药物治疗，并定期去医院查看.准予出院.。
滑膜炎病例书写范文
滑膜炎病例书写范文日期：[具体年月日]姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[比如办公室职员、快递员之类的]一、主诉。
“大夫啊，我这膝盖疼得厉害，就像里面有个小老鼠在啃似的，特别是这几天，走路都一瘸一拐的，感觉膝盖里还肿肿的呢。
”二、现病史。
患者大概在[X]周前，也没什么特别明显的外伤（患者自己说就是正常走路，也没磕着碰着），就开始觉得左边膝盖有点隐隐作痛。
刚开始呢，还以为是累着了，没太当回事儿，就自己在家贴了点止痛膏。
这止痛膏刚开始好像有点用，疼痛稍微减轻了点，可没过几天又疼起来了，而且比之前还厉害。
现在不光疼，还感觉膝盖有点发紧、发胀，就像吹气球吹得有点过头了似的。
这几天患者的日常活动可受影响了，以前上楼下楼那是“蹭蹭”的，现在得扶着扶手，一步一步慢慢挪，跟个小老头/老太太似的。
蹲下起来的时候更是费劲，就像膝盖被什么东西卡住了一样，还会“咯噔咯噔”响，患者自己都被这响声吓一跳。
三、既往史。
患者身体还算比较健康，没什么大毛病。
就是以前偶尔会有点感冒啥的，吃点药就好了。
没有糖尿病、高血压这些慢性病，也没有做过什么大手术。
不过患者说自己平时运动比较少，上班大部分时间都是坐着，一坐就是一整天。
四、家族史。
家里人身体都还不错，没有什么遗传性疾病。
患者的父母身体都挺硬朗的，还经常催着患者多运动呢。
五、体格检查。
视诊：左膝关节外观可见轻度肿胀，皮肤颜色正常，没有明显的发红或者青紫。
触诊：膝关节周围有压痛，尤其是在髌骨关节间隙和膝关节内侧副韧带附着点处，压痛比较明显。
摸起来感觉关节腔里面好像有点积液，就像摸着个装满水的小气球一样，有波动感。
活动度检查：膝关节伸直的时候还可以，但是弯曲的时候只能弯到大概[X]度（正常应该能弯到130 150度左右），再弯就疼得受不了了。
而且在屈伸膝关节的过程中，能感觉到里面有摩擦感，就像沙子在关节里面磨一样。
特殊试验：麦氏试验（McMurray test）阳性，患者感觉疼痛明显，这说明半月板可能有点问题。
康复科病历书写模板范文
康复科病历书写模板范文
康复科病历是医生记录患者疾病情况的重要工具，它包括患者病史、体格检查、诊断和治疗计划等内容。
下面我为大家提供一个康复科病历的书写模板范文。
患者信息
姓名：张三性别：男年龄：60岁
职业：退休身高：170cm体重：75kg
过敏史：无
病史
主诉：老年人行走不便，左膝压痛。
病史：患者于半年前因重物劳损左膝，出现关节疼痛和水肿。
曾到当地医院就诊，以非类固醇消炎药和生物制剂治疗后减轻，但反复加重。
患者感到行走不便，左膝疼痛明显，无红肿，无感染症状，膝关节活动范围受限。
过去病史：高血压、糖尿病。
家族病史：无明显遗传病史。
体格检查
一般情况：神志清楚，精神状态好，自主呼吸。
外观：双下肢无明显畸形，皮肤无损伤。
生命体征：血压120/80 mmHg，脉搏80次/分，呼吸20次/分，体温36.8℃。
肢体运动：左膝转动困难，髌骨上压试验右侧-，左侧+。
诊断
左膝关节滑膜炎。
治疗计划
1.配合物理治疗，包括热敷、按摩、红外线治疗等。
2.对疼痛进行药物治疗，以非类固醇消炎药为主，根据需要可以考虑使用激素治疗。
3.加强关节保护，避免过度负荷和过度活动。
4.维持健康饮食和适当运动，控制高血压和糖尿病。
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在书写病历时，需要
详细描述患者病史、体格检查和治疗计划等内容，以便后续医疗工作
的开展和指导。
同时，在书写时要规范化、清晰明了，做到条理分明、内容完整。
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赵庄乡卫生院姓名李珊病区(科)外科床号ID号住院号入院记录姓名：李珊出生地：望都县南关村性别：女性职业：农民年龄：28 岁入院日期：2015-06-18 9：00婚姻：已婚病史记录时间：2015-06-18 14:00民族：汉族病史陈述者：自述主诉：左膝关节疼痛,肿胀，下蹲不适两天。
现病史：患者自述缘于两天前骑车时摔伤，后到县级医院检查拍片，结果提示：左膝关节半月板损伤，左膝部软组织损伤。
开药后在家休养，两天后自觉疼痛加重遂来我院治疗。
经检查，左膝关节明显肿胀，左膝关节屈伸活动受限，下蹲困难并伴有疼痛，关节周围压痛，浮髌实验阳性。
既往史：既往患胃炎三年，否认食物过敏史，青霉素过敏，无手术及外伤史，无输血史。
无结核及肝炎患者接触史。
个人史家族史：生于户籍地，无长期外地居住史，无疫区居住史，无吸烟史、饮酒史。
月经正常，育有一子，否认家族遗传性疾病。
体格检查体温：36.3℃脉搏：80次/分呼吸：18次/分血压：122/84mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自主体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未见皮疹、皮下出血点，无肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，毛发无脱落，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。
鼻翼无扇动，鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，鼻旁窦无压痛。
口唇红润，无发绀，口唇黏膜无破溃，咽部充血，扁桃体无肿大，无化脓点，声音无嘶哑。
颈部压痛，气管居中。
胸廓对称无畸形，胸骨无压痛。
双肺呼吸运动对称，肋间隙无增宽，双侧语颤一致，未触及胸膜摩擦感或皮下捻发感，胃部压痛，呼吸规整，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性罗音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心界无赵庄乡卫生院姓名李珊病区(科)外科床号ID号住院号扩大，心率80次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，肝浊音界存在。
滑膜炎病历模板
滑膜炎病历模板
患者姓名：性别：年龄：职业：联系电话：住址：
就诊日期，主诉，患者因（主诉症状）就诊，病情发病时间（如有），病情加重、缓解因素（如有），诊断治疗经过，（包括用药、治疗措施、效果等）。
现病史，患者以前是否有类似病史、手术史、外伤史、输血史等。
既往史，患者以前是否有高血压、糖尿病、心脏病、肾脏病、肝脏病、结核病、风湿病等。
个人史，患者是否有吸烟、酗酒、药物过敏等。
家族史，患者家族中是否有遗传性疾病、肿瘤、心脏病等。
体格检查，患者入院时的生命体征、一般情况、皮肤黏膜、淋巴结、头面部、
颈部、胸部、心脏、肺部、腹部、生殖系统、四肢、神经系统等检查结果。
实验室检查，患者入院时的血常规、尿常规、生化检查、凝血功能、免疫学检查、病原学检查等结果。
影像学检查，患者入院时的X光、CT、MRI、B超、内窥镜、放射性核素扫描、超声心动图等结果。
诊断，对患者的病情进行综合分析，明确诊断。
治疗方案，对患者的病情进行治疗，包括用药、手术等。
治疗效果，对患者的治疗效果进行记录，包括症状改善、体征好转、实验室检
查结果等。
注意事项，对患者的出院后注意事项进行说明，包括饮食、生活、运动等。
随访计划，对患者的出院后随访计划进行安排。
以上是滑膜炎病历模板的具体内容，希望对您有所帮助。
祝患者早日康复！。
滑膜炎病例模板
赵庄乡卫生院姓名李珊病区(科)外科床号ID号住院号入院记录姓名：李珊出生地：望都县南关村性别：女性职业：农民年龄：28 岁入院日期：2015-06-18 9：00婚姻：已婚病史记录时间：2015-06-18 14:00民族：汉族病史陈述者：自述主诉：左膝关节疼痛,肿胀，下蹲不适两天。
现病史：患者自述缘于两天前骑车时摔伤，后到县级医院检查拍片，结果提示：左膝关节半月板损伤，左膝部软组织损伤。
开药后在家休养，两天后自觉疼痛加重遂来我院治疗。
经检查，左膝关节明显肿胀，左膝关节屈伸活动受限，下蹲困难并伴有疼痛，关节周围压痛，浮髌实验阳性。
既往史：既往患胃炎三年，否认食物过敏史，青霉素过敏，无手术及外伤史，无输血史。
无结核及肝炎患者接触史。
个人史家族史：生于户籍地，无长期外地居住史，无疫区居住史，无吸烟史、饮酒史。
月经正常，育有一子，否认家族遗传性疾病。
体格检查体温：36.3℃脉搏：80次/分呼吸：18次/分血压：122/84mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自主体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未见皮疹、皮下出血点，无肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，毛发无脱落，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。
鼻翼无扇动，鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，鼻旁窦无压痛。
口唇红润，无发绀，口唇黏膜无破溃，咽部充血，扁桃体无肿大，无化脓点，声音无嘶哑。
颈部压痛，气管居中。
胸廓对称无畸形，胸骨无压痛。
双肺呼吸运动对称，肋间隙无增宽，双侧语颤一致，未触及胸膜摩擦感或皮下捻发感，胃部压痛，呼吸规整，赵庄乡卫生院姓名李珊病区(科)外科床号ID号住院号双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性罗音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，肝浊音界存在。
xxx医院病历证明模板 病假专用
病历记录
姓名：蒋先生性别年龄 住院日期 2014年x月x日 出院日期
主
诉
一个月前的一次起床后打软腿，膝盖一直不舒服，触摸有积液，行动受阻。
现
病
史
一个月前的一次起床后打软腿，后来膝盖就一直不舒服，之后触摸有积液，行动受阻，来我院就诊
体
查
T：36.3℃R ：18次／分 P:89次／分 Bp:110／80mmHg
手术
治疗
膝关节镜（半月板修复融合固定术），在内窥镜的指示下对半月板进行周边毛糙破损的部位进行切除后，然后用内固定材料将修复的半月板固定，手术过程顺利术后给予头孢替安、替硝唑抗感染治疗，患者体温平稳，左膝关节切口定期换药，愈合佳：病理：左膝关节半月板术后改变。患者目前病情平稳，伤口愈合良好，2014-xx-xx给予出院。
出院
情况
出患者一般情况良好，无自觉不适。PE体温平稳，神清合作，腹软无压痛，左膝关节无红肿及
渗出，愈合可。
全身无发热，恶心，纳差，睡眠尚可，二便尚可。
辅助
检查
MRI示：膝关节腔内及髌上囊见少量积液，外侧半月板后角内见斑片状高信号影，达关节
面边缘，前角内见线形高信号。
初步
诊断
左膝关节外侧xxx后角损伤（III度）。
左膝关节外侧xxx前角损伤（II度）。
左膝关节腔内及xHale Waihona Puke x见少量积液。入院给予
局部物理治疗，硫酸氨基葡萄糖片一次1～2片，一日3次12片/盒，双氯芬酸钠缓释片口服：一次0.1g（1片），一日1次12片/盒，消除左膝关节腔内及髌上囊积液；用药一疗程后，症状未缓解，请咨询医师或药师必要时骨外科就诊关节镜等治疗
滑膜炎病案九例
滑膜炎病案九例滑膜炎病案九例张广顺一、闻某某女 50岁凌海市新庄子乡曹家村 2003年9月26日初诊宅电：8101xxx主诉：左膝关节肿痛三个月。
主证：左膝关节肿胀，内有积液，疼痛，屈伸不利，皮色不变。
有潮热，怕凉不明显，大便溏，饮水不多。
浮髌实验：（+）。
脉诊：寸、关弱，尺有力而沉。
舌诊：舌质淡红，苔薄白。
诊断：中医：鹤膝风西医：左膝关节滑膜炎辩证：病人脾虚气弱，受风寒湿邪侵袭为该病，脾虚运化水湿失职，故湿邪困脾，故脾脉弱，大便溏。
肝肾不足，筋骨弱，故易受寒湿之邪内侵故关节肿大，屈伸不利，内有积液。
该病为阴邪，病位较深，故皮色不变，古人云，该病为“外证中之败证，治疗时收功甚难”。
治则：散寒除湿、健脾通络方药：（1）红散。
日三次，每日3粒。
（2）白散0号。
日三次，每日3粒。
（3）药引子：干姜15g 白术25g 苍术10g 熟地10g 牛膝10g 水煎服临床观察：该病人于2003年9月26日初诊，服药二周后疼痛、肿胀稍减轻。
一周后自觉左膝关节发胀、疼痛加剧，遂打电话咨询，服药后为何病情加重？余告之：“我们治疗滑膜炎，用的是助肿疗法，不肿不痛用药无效，你的病得反复肿消几次，才能彻底治愈。
”病人配合较好。
一个月后，左膝关节肿大的像“面包”一样，肿消后，倍觉轻松，医嘱加量服之，凡消、肿三四次后，服药不肿、不痛方才停药。
历时五个多月治愈。
治愈后的病人，疼痛肿胀消失，积液浮髌实验（θ），关节功能恢复正常。
潮热消失，大便正常。
病人像正常人一样可以做任何农活。
二、马某某男 46岁锦州矿山机械厂 2000年4月5日初诊宅电：2122xxx主诉：双膝关节肿胀半年余。
病史：半年前膝关节突然肿大，锦州市中心医院诊断为：“双膝关节滑膜炎”。
多方医治不见疗效。
主证：双膝关节肿胀、疼痛，关节屈伸不能，内有积液，皮肤不变，难以直立行走，拄杖难行。
夏季不能穿单衣，而穿棉衣，怕凉甚重，遇热则舒。
脉诊：买缓细。
舌诊：舌质淡苔薄白，大便溏泄。
滑膜炎病例书写范文
滑膜炎病例书写范文# 门诊病历。
一、初诊。
日期：[具体日期]姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[X]岁。
职业：[工作类型]主诉：大夫啊，我这膝盖可把我折腾惨喽。
这膝盖啊，又肿又疼的，就像里面住了个调皮捣蛋的小鬼儿，时不时就捣鼓一下，特别是我走路走多了或者上下楼梯的时候，那疼得哟，就跟有根针在里面扎似的。
这情况都持续了[X]天啦。
现病史：大概在[开始时间]，我也没干啥特别的事儿，就突然觉得这膝盖有点不舒服。
一开始我还没太在意呢，想着可能就是累着了，休息休息就好了。
谁知道啊，这膝盖越来越不听话，那肿起来的地方就像个小馒头似的，一天比一天大。
我自己在家也试着热敷了一下，就像伺候个大爷似的，可没什么太大的效果。
这几天我都不敢随便走动了，就怕这膝盖疼得更厉害，感觉自己都快变成“瘸腿大侠”了。
既往史：过敏史：我对青霉素过敏，有一次生病打青霉素，身上起了好多小红疹子，痒得不行，从那以后我就再也不敢碰青霉素了。
家族史：我家里人身体都还不错，没听说有谁有像我这样的膝盖问题。
我爸妈都有点高血压，可能这高血压也有点遗传的因素在里面吧。
体格检查：我让患者坐在检查床上，把裤子卷起来露出膝盖。
这一看，这膝盖确实肿得比较明显，就像一个充了气的小气球似的。
我用手轻轻按了按，患者就喊疼，感觉就像按到了他的痛点开关一样。
我又让患者活动了一下膝盖，这弯曲和伸直的时候都不太顺畅，就像生锈的老机器一样，还能听到轻微的“嘎吱”声呢。
我又检查了一下周围的肌肉，发现肌肉有点紧张，可能是因为膝盖疼，这肌肉一直处于一种自我保护的状态吧。
初步诊断：根据患者的症状、病史还有我的检查啊，我初步判断这是滑膜炎。
就像是这膝盖里面的滑膜发炎了，就像一群小蚂蚁在里面乱爬，搞得膝盖不得安宁。
处理意见：1. 先给患者开了点药。
我开了消炎止痛的药，就像给那些捣乱的“小蚂蚁”撒点药粉，让它们老实点。
具体的药是[药品名称]，按照说明书上的剂量吃，一天吃[X]次，饭后吃，这药可能会有点刺激胃，得小心点。
滑膜炎病例模板资料讲解
滑膜炎病例模板入院记录姓名：李珊出生地：望都县南关村性别：女性职业：农民年龄：28 岁入院日期：2015-06-18 9：00婚姻：已婚病史记录时间：2015-06-18 14:00民族：汉族病史陈述者：自述主诉：左膝关节疼痛,肿胀，下蹲不适两天。
现病史：患者自述缘于两天前骑车时摔伤，后到县级医院检查拍片，结果提示：左膝关节半月板损伤，左膝部软组织损伤。
开药后在家休养，两天后自觉疼痛加重遂来我院治疗。
经检查，左膝关节明显肿胀，左膝关节屈伸活动受限，下蹲困难并伴有疼痛，关节周围压痛，浮髌实验阳性。
既往史：既往患胃炎三年，否认食物过敏史，青霉素过敏，无手术及外伤史，无输血史。
无结核及肝炎患者接触史。
个人史家族史：生于户籍地，无长期外地居住史，无疫区居住史，无吸烟史、饮酒史。
月经正常，育有一子，否认家族遗传性疾病。
体格检查体温：36.3℃脉搏：80次/分呼吸：18次/分血压：122/84mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自主体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未见皮疹、皮下出血点，无肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，毛发无脱落，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。
鼻翼无扇动，鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，鼻旁窦无压痛。
口唇红润，无发绀，口唇黏膜无破溃，咽部充血，扁桃体无肿大，无化脓点，声音无嘶哑。
颈部压痛，气管居中。
胸廓对称无畸形，胸骨无压痛。
双肺呼吸运动对称，肋间隙无增宽，双侧语颤一致，未触及胸膜摩擦感或皮下捻发感，胃部压痛，呼吸规整，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性罗音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，肝浊音界存在。
双肾区及双侧输尿管走形区无叩击痛，肠鸣音正常，无血管杂音。
肛门及外生殖器未查。
膝关节痛病历模板范文
膝关节痛病历模板范文一、基本信息1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁4. 职业：[例如：办公室白领、建筑工人等]二、现病史医生啊，我这膝盖可把我折腾惨喽。
大概从[具体时长，如一个月前]开始吧，我这右膝关节（或者左膝关节，根据实际情况说）就开始隐隐作痛。
刚开始呢，就像是有个小蚂蚁在里面轻轻咬似的，不太在意，以为过两天就好了。
可是呢，这疼痛就像个调皮的小鬼，不但没消失，还越来越厉害。
现在只要我稍微走点路，就像从家走到小区门口那么点距离吧，这膝盖就像被人狠狠揍了一拳似的，疼得我龇牙咧嘴。
上下楼梯那就更惨啦，每走一步都感觉膝盖在抗议，“嘎吱嘎吱”地响，就像那种老木门开关时的声音，我都怀疑我膝盖里面是不是住了个小木匠。
我试着自己揉一揉，有时候感觉能稍微舒服那么一小会儿，可过不了多久又开始疼。
对了，天气一变冷的时候，这膝盖就像个天气预报员，提前就疼得更厉害了，我都得赶紧给它加个厚护膝，感觉自己就像个膝盖受伤的老战士。
我也没干啥特别的事儿啊，就是平常上班[简单描述工作内容，如果是坐办公室的就说久坐，如果是体力劳动就说一些相关动作]，下班回家偶尔做个饭啥的，也没受过啥外伤啊，这膝盖咋就突然这么疼了呢，真是想不通。
三、既往史1. 以前身体还算可以，就是有点小毛病。
像感冒这种，那肯定是有过的，不过吃点药就好了，也没什么大不了的。
2. 我记得我[具体时间]的时候得过一次[疾病名称，如果有比较严重的疾病详细说一下治疗过程，没有就简单说下类似感冒这种小病]，当时在[医院名称]看的，吃了[药物名称]，休息了一段时间就康复了。
3. 我没有做过什么手术，身体里也没有什么钢板啊、钉子之类的东西，就这么原装的身体，以前也没出现过这种膝关节疼的情况。
四、家族史我们家啊，我爸妈身体还不错，就是我爷爷（或者奶奶之类的亲属，根据实际情况说）有膝关节的问题。
他老了之后走路就一瘸一拐的，说是膝关节磨损得太厉害了。
滑膜炎病例模板
患者自述左膝关节疼痛减轻，饮食、睡眠可。继续同前治疗。
2015-06-2210:00
患者自述左膝关节疼痛明显减轻。查体：左膝关节肿胀不明显，关节周围轻微压痛。浮髌实验阴性。患者要求出院，嘱其卧床休息，减少活动，可进行股四头肌的锻炼，直腿抬高等可促进血液循环，有利于关节积液的吸收。继续服用药物治疗，并定期来医院检查。准予出院。
病历特点：
1、患者缘于2天前骑车摔伤左膝关节，随即关节肿胀疼痛，后到县级医院检查拍片，结果提示：左膝关节半月板损伤，左膝部软组织损伤。开药后在家休养，两天后自觉疼痛加重遂来我院治疗。经检查，左膝关节明显肿胀，左膝关节屈伸活动受限，下蹲困难并伴有疼痛，关节周围压痛，浮髌实验阳性。遂以“左膝关节外伤性滑膜炎”收住院。患者自发病以来，无头痛，无盗汗，无咯血，无心前区疼痛，神志清，精神欠佳，睡眠欠佳，食欲不佳。
发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未见皮疹、皮下出血点，无肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发无脱落，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。鼻翼无扇动，鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，鼻旁窦无压痛。口唇红润，无发绀，口唇黏膜无破溃，咽部充血，扁桃体无肿大，无化脓点，声音无嘶哑。颈部压痛，气管居中。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛。双肺呼吸运动对称，肋间隙无增宽，双侧语颤一致，未触及胸膜摩擦感或皮下捻发感，胃部压痛，呼吸规整，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，肝浊音界存在。双肾区及双侧输尿管走形区无叩击痛，肠鸣音正常，无血管杂音。肛门及外生殖器未查。脊柱无畸形，无杵状指（趾）。神经系统：角膜反射、腹壁反射正常，肌张力正常，肌力5级，肢体无瘫痪，双侧肱二、三头肌腱反射正常存在，Babinski征ChaddockOppenheim征、Hoffmann征、Kernig征未引出。生理反射存在。
膝关节滑膜炎病历模版
患者无大病史，无手术史，否认有家族遗传性疾病史，否认对任何特定药物过敏。未婚，无生育史。
诊疗过程：
患者在发病后平时未到专科医院就诊，而是采取了药物自行缓解许多次疼痛。2022年1月1日至医院内科门诊就诊，门诊专科医生检查后建议患者到骨科进一步检查治疗。
检查结果：
1.右膝关节X光片：右膝关节局限性滑膜增生，关节腔内见少量积液。
2. 定期复查MRI，观察病情变化。
3. 配合用药，按时服药。
患者去院期间，在医生的精心治疗下，病情有所缓解，膝关节疼痛减轻，肿胀逐渐减轻。经过一段时间的治疗和康复训练，患者的步态和活动功能明显改善，能够正常进行日常生活和工作。由于治疗方案的及时与科学性，患者的疼痛明显缓解，膝关节功能逐渐恢复。希望未来可以获得更加健康的生活。
膝关节滑膜炎病历模版
患者姓名：王小姐 性别：女 年龄：45岁
病历编号：00123456789
病史：
患者王小姐因右膝疼痛伴随活动受限于2021年12月20日来就诊。患者回忆起大约1个月前开始出现右膝关节肿胀和疼痛症状，伴随活动时有明显的“摩擦”感，严重影响了日常行走和工作。并伴有膝关节红、肿、热，关节活动受限，关节弯曲屈伸疼痛。
2.右膝关节MRI：右膝滑膜增生，滑膜肥厚，关节腔内积液。
3.血常规、C反应蛋白、风湿因子、抗核抗体等实验室检查：无明显异病。
治疗方案：
1. 中西医结合治疗，采用中药熏洗猫头鹰治疗。
2. 气动治疗：采用气动治疗仪治疗。
随访计划：
1. 出院后密切观察病情，注意休息，避免劳累。
滑膜炎病例模板
入院记录姓名：李珊出生地：望都县南关村性别：女性职业：农民年龄：28 岁入院日期：2015-06-18 9：00婚姻：已婚病史记录时间：2015-06-18 14:00民族：汉族病史陈述者：自述主诉：左膝关节疼痛,肿胀，下蹲不适两天。
现病史：患者自述缘于两天前骑车时摔伤，后到县级医院检查拍片，结果提示：左膝关节半月板损伤，左膝部软组织损伤。
开药后在家休养，两天后自觉疼痛加重遂来我院治疗。
经检查，左膝关节明显肿胀，左膝关节屈伸活动受限，下蹲困难并伴有疼痛，关节周围压痛，浮髌实验阳性。
既往史：既往患胃炎三年，否认食物过敏史，青霉素过敏，无手术及外伤史，无输血史。
无结核及肝炎患者接触史。
个人史家族史：生于户籍地，无长期外地居住史，无疫区居住史，无吸烟史、饮酒史。
月经正常，育有一子，否认家族遗传性疾病。
体格检查体温：℃脉搏：80次/分呼吸：18次/分血压：122/84mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自主体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未见皮疹、皮下出血点，无肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，毛发无脱落，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。
鼻翼无扇动，鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，鼻旁窦无压痛。
口唇红润，无发绀，口唇黏膜无破溃，咽部充血，扁桃体无肿大，无化脓点，声音无嘶哑。
颈部压痛，气管居中。
胸廓对称无畸形，胸骨无压痛。
双肺呼吸运动对称，肋间隙无增宽，双侧语颤一致，未触及胸膜摩擦感或皮下捻发感，胃部压痛，呼吸规整，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性罗音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，肝浊音界存在。
双肾区及双侧输尿管走形区无叩击痛，肠鸣音正常，无血管杂音。
肛门及外生殖器未查。
脊柱无畸形，无杵状指（趾）。
髋关节滑膜炎病历范文
髋关节滑膜炎病历范文# 髋关节滑膜炎病历。
一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[具体性别]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[例如，办公室职员/建筑工人等]5. 联系电话：[电话号码]6. 住址：[详细住址]二、主诉。
患者一瘸一拐地走进诊室，愁眉苦脸地说：“大夫啊，我这髋关节啊，疼得厉害，就好像有个小恶魔在里面又抓又挠似的。
走路都费劲，特别是这几天，感觉这腿都不是自己的了。
”三、现病史。
患者大概在[X]周前，没有啥特别明显的原因，就突然觉得左边（假设为左侧患病）髋关节有点隐隐作痛。
刚开始啊，还以为是不小心扭到了或者是累着了，想着休息休息就好了。
就没太当回事儿，照常上班，该干啥干啥。
可是呢，这疼痛就像个调皮的孩子，不但没消失，还越来越严重了。
现在啊，别说正常走路了，就连从椅子上站起来都得咬着牙，小心翼翼的。
而且啊，髋关节这个地方还感觉有点肿肿的，热乎乎的，就像里面藏了个小火炉。
这期间呢，自己在家也试着热敷了一下，还吃了点从药店买的止痛片，但是效果就像用小水滴去扑灭大火，根本没啥用。
疼痛严重的时候，晚上睡觉都睡不安稳，翻个身都能疼醒，搞得整个人都没精神了。
四、既往史。
患者身体还算比较健康，没得过什么大病。
就是以前偶尔感冒，吃点药就好了。
没有高血压、糖尿病这些慢性病，也没有做过什么大手术。
不过呢，患者说自己平时工作比较忙，经常一坐就是好几个小时，很少有时间运动。
五、家族史。
家里人身体都还不错，父母都健在，没有什么遗传性疾病。
爷爷奶奶、外公外婆也都是正常去世的，没有那种家族里经常得的怪病。
六、体格检查。
1. 一般情况。
患者神志清楚，精神状态不太好，毕竟被这髋关节疼折磨得够呛。
看起来有点疲惫，面色有点苍白，可能是疼痛加上休息不好的原因。
2. 髋关节检查。
视诊：左侧髋关节周围稍有肿胀，皮肤颜色基本正常，没有明显的瘀斑或者破损。
触诊：轻轻一按髋关节周围，患者就疼得“嘶嘶”直吸凉气。
压痛比较明显，尤其是在髋关节前方和外侧的一些部位，感觉就像按到了痛点开关一样。
髋关节滑膜炎病历范文
髋关节滑膜炎病历范文# 髋关节滑膜炎病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业，如办公室职员、快递员等]联系方式：[电话号码]住址：[详细住址]二、就诊日期。
[年/月/日]三、主诉。
“大夫啊，我这髋关节可把我折腾坏了。
就这左边（或右边）的胯啊，疼得厉害，尤其是走路或者抬腿的时候，就像有个小恶魔在里面捣乱一样，都好几天了。
”四、现病史。
患者大概在[X]天前，没有啥特别明显的诱因，就突然感觉左侧（或右侧）髋关节有点不舒服。
一开始呢，就是隐隐约约地疼，就像有只小蚂蚁在咬似的，患者也没太当回事儿。
可是啊，这疼痛就像个调皮的孩子，越来越不听话，慢慢地变得很明显。
现在只要一走路，就感觉髋关节那里“嘎吱嘎吱”地抗议，每走一步都像是踩在刀尖上。
抬腿穿裤子或者上楼梯的时候，更是疼得厉害，得咬着牙才行。
这几天因为这个髋关节疼，患者都没好好睡觉，翻个身都疼得要命，感觉自己都快被这个髋关节折磨成“残兵败将”了。
患者自己在家试着热敷了一下，也没见啥好转，实在是没办法了，才来咱们医院看病。
五、既往史。
患者以前身体还算可以，没得过啥大病。
就是偶尔感冒发烧，吃点药就好了。
没有外伤手术史，没有长期服用药物的情况，也没有药物过敏史。
患者笑着说：“我这身体以前就像个听话的小绵羊，很少给我惹麻烦，谁知道这次这个髋关节这么调皮呢。
”六、个人史。
患者平时生活习惯还算规律，不抽烟，偶尔喝点小酒，不过量也不大。
职业是[具体职业]，工作的时候大部分时间是坐着（或者站着、走动等情况详细描述），不过患者说：“我觉得我这工作也不是那种特别累人的，怎么就髋关节出问题了呢，真是想不明白。
”饮食方面比较均衡，爱吃肉也爱吃菜，没有特殊的饮食偏好。
七、家族史。
患者的家族里也没有类似髋关节疾病的患者。
患者打趣说：“我这髋关节疼可不能赖我家人，他们都挺健康的，我这是自己不知道哪里出岔子了。
”八、体格检查。
一般情况：患者神志清楚，精神状态还可以，就是被髋关节疼弄得有点疲惫，看起来像霜打的茄子，不过回答问题还是挺利索的。
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入院记录姓名：李珊出生地：望都县南关村性别：女性职业：农民年龄：28 岁入院日期：2015-06-18 9 ：00婚已婚病史记录时2015-06-18姻：间：14:00民族：汉族病史陈述者：自述主诉：左膝关节疼痛, 肿胀，下蹲不适两天。
现病史：患者自述缘于两天前骑车时摔伤，后到县级医院检查拍片，结果提示：左膝关节半月板损伤，左膝部软组织损伤。
开药后在家休养，两天后自觉疼痛加重遂来我院治疗。
经检查，左膝关节明显肿胀，左膝关节屈伸活动受限，下蹲困难并伴有疼痛，关节周围压痛，浮髌实验阳性。
既往史：既往患胃炎三年，否认食物过敏史，青霉素过敏，无手术及外伤史，无输血史。
无结核及肝炎患者接触史。
个人史家族史：生于户籍地，无长期外地居住史，无疫区居住史，无吸烟史、饮酒史。
月经正常，育有一子，否认家族遗传性疾病。
体格检查体温：36.3 C 脉搏：80次/分呼吸：18次/分血压：1/5下载文档可编辑122/84mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自主体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未见皮疹、皮下出血点，无肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，毛发无脱落，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。
鼻翼无扇动，鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，鼻旁窦无压痛。
口唇红润，无发绀，口唇黏膜无破溃，咽部充血，扁桃体无肿大，无化脓点，声音无嘶哑。
颈部压痛，气管居中。
胸廓对称无畸形，胸骨无压痛。
双肺呼吸运动对称，肋间隙无增宽，双侧语颤一致，未触及胸膜摩擦感或皮下捻发感，胃部压痛，呼吸规整，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性罗音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/ 分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，肝浊音界存在。
双肾区及双侧输尿管走形区无叩击痛，肠鸣音正常，无血管杂音。
膝关节滑膜炎病历模板范文
膝关节滑膜炎病历模板范文膝关节滑膜炎病历模板姓名：XXX 性别：XX 年龄：XX 就诊日期：XXXX年XX月XX日主诉：患者以右膝关节疼痛、肿胀为主要症状，已持续X个月，无明显外伤因素加重。
疼痛程度轻重不一，活动或长时间负重后症状加重，伴有关节活动受限、困难等不适感。
现病史：患者于X年开始感觉右膝关节疼痛，起初症状轻微，逐渐加重。
期间患者曾自行口服抗炎药和使用外用药物，但疼痛不见缓解。
同时亦无发热、畏寒、关节红肿、局部发热等症状。
既往史：患者否认类风湿性疾病、结果性关节炎等关节疾病史。
无手术史、外伤史。
家族史：无关节疾病家族史。
个人史：患者平时体力活动较多，运动量适中，无过度负重或过度运动史。
生活习惯良好，无吸烟、酗酒等不良习惯。
体格检查：一般情况可，体温、血压正常。
视觉观察右膝关节可见轻度肿胀，无红肿、发热等明显炎症表现。
关节活动度受限，活动呈疼痛性限制。
关节韧带无明显异常。
膝关节有明显压痛，滑膜刺激试验阳性。
辅助检查：1. 膝关节X线片：右膝关节无明显骨质疏松、关节破坏、骨增生及骨赘等异常表现。
2. 膝关节超声：提示滑膜增生，局部关节腔积液。
3. 实验室检查：红细胞沉降率（ESR）、C-反应蛋白（CRP）等炎症指标轻度升高。
诊断：右膝关节滑膜炎治疗经过：患者给予非甾体类抗炎药（NSAIDs）口服治疗，同时采取休息、冷敷、局部理疗等措施。
三周后复查，膝关节疼痛、肿胀明显减轻，活动度提高。
继续口服NSAIDs治疗及康复训练，随访观察。
随访情况：患者复查，在进行两个月的治疗后，膝关节疼痛、肿胀缓解较好，活动度基本恢复正常。
建议继续康复训练，监测病情变化，随时复查。
签名：日期：XXXX年XX月XX日。
色素沉着绒毛结节性滑膜炎
色素沉着绒毛结节性滑膜炎
专科情况：膝关节呈弥漫性肿胀，患肢都肌肉萎缩，局部皮温有时稍高，可触及大小不等并稍能移动的柔韧结节肿块，触及增厚的滑膜呈海绵样感觉，并有弥漫性压痛，关节功能受限多不明显。
可触及波动感。
浮髌试验阴阳性。
手术同意书：
1.麻醉意外；
2.术中损伤血管及神经；
3.膝关节感染；4、病变滑膜无法彻底清除，或清除后复发；5、术后关节腔出血，血肿；6.切口疤痕形成；7.术后膝关节仍有疼痛不适等异常。
手术记录
麻醉成功后，行患肢皮肤消毒铺单，器械护士准备关节镜相关器械，患侧大腿根部上气囊止血带并于充气后计时；尖刀在两侧患肢膝眼处行0.5cm的纵行切口，助手屈膝10－30°并适当外翻膝关节，首先在外侧膝眼切口处将关节镜套管插入关节腔，放置关节镜检查膝关节内侧胫股关节间隙，见大量增生的滑膜绒毛，伴色素沉着，可见内侧半月板完好/退变/损伤，内侧股骨髁及内侧胫骨平台软骨完好/退变/缺损，然后将髋关节行“4”字外展，膝关节屈曲至90°，将关节镜套管插入到内侧膝眼处切口至关节腔，进行探查外侧胫股关节间隙组织结构，可见大量增生的滑膜绒毛，外侧半月板完好/退变/损伤，外侧股骨髁及外侧胫骨平台软骨完好/退变/缺损，腘肌腱完好，前交叉韧带完好/消失，后交叉韧带完好/消失/松弛，髁间窝大量增生的滑膜绒毛。
伸膝位，探查髌上囊与髌股关节，分别向左侧和右侧旋转关节镜头，见大量增生的滑膜绒毛，探查完毕后于关节镜监视下行髌上囊、内外侧、后侧、髁间窝周围的滑膜组织进行清除，刨削增生的滑膜绒毛，摘除关节游离体及清除炎性介质，关节腔清理完毕，松气囊止血带，维持关节持续冲洗至冲洗液清亮后，缝合各切口，术毕。
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赵庄乡卫生院
姓名李珊病区(科)外科床号ID号住院号
入院记录
姓名：李珊出生地：望都县南关村
性别：女性职业：农民
年龄：28 岁入院日期：2015-06-18 9：00
婚姻：已婚病史记录时间：2015-06-18 14:00
民族：汉族病史陈述者：自述
主诉：左膝关节疼痛,肿胀，下蹲不适两天。
现病史：患者自述缘于两天前骑车时摔伤，后到县级医院检查拍片，结果提示：左膝关节半月板损伤，左膝部软组织损伤。
开药后在家休养，两天后自觉疼痛加重遂来我院
治疗。
经检查，左膝关节明显肿胀，左膝关节屈伸活动受限，下蹲困难并伴有疼痛，关
节周围压痛，浮髌实验阳性。
既往史：既往患胃炎三年，否认食物过敏史，青霉素过敏，无手术及外伤史，无输
血史。
无结核及肝炎患者接触史。
个人史家族史：生于户籍地，无长期外地居住史，无疫区居住史，无吸烟史、饮酒史。
月经正常，育有一子，否认家族遗传性疾病。
体格检查
体温：36.3℃脉搏：80次/分呼吸：18次/分血压：122/84mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自主体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未见皮疹、皮下出血点，无肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无
畸形，毛发无脱落，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，对光
反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。
鼻翼无扇动，鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，鼻旁窦无压痛。
口唇红润，无发绀，口唇黏膜无破溃，咽部充血，扁桃体无肿大，无化
脓点，声音无嘶哑。
颈部压痛，气管居中。
胸廓对称无畸形，胸骨无压痛。
双肺呼吸运
动对称，肋间隙无增宽，双侧语颤一致，未触及胸膜摩擦感或皮下捻发感，胃部压痛，
呼吸规整，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性罗音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心界无
赵庄乡卫生院
姓名李珊病区(科)外科床号ID号住院号
扩大，心率80次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，肝浊音界存在。
双肾区及双侧输尿管走形区无叩击痛，肠鸣音正常，无血管杂音。
肛门及外生殖器未查。
脊柱无畸形，无杵状指（趾）。
神经系统：角膜反射、腹壁反射正常，肌张力正常，肌力5级，肢体无瘫痪，双侧肱二、三头肌腱反射正常存在，Babinski征ChaddockOppenheim征、Hoffmann征、Kernig征未引出。
生理反射存在。
专科检查：可见患者左膝关节肿胀，关节周围压痛明显，浮髌实验阳性
初步诊断：1.左膝关节外伤性滑膜炎
2.左膝关节半月板损伤
3.慢性胃炎
手工签名：
赵庄乡卫生院
姓名李珊病区(科)外科床号ID号住院号
首次病程记录
2015-06-18 10:30
患者李珊，女，28岁，汉族，已婚，望都县南关村人。
主因左膝关节疼痛，活动受限，于2015-06-
18 9:00入院。
病历特点：
1、患者缘于2天前骑车摔伤左膝关节，随即关节肿胀疼痛，后到县级医院检查拍片，
结果提示：左膝关节半月板损伤，左膝部软组织损伤。
开药后在家休养，两天后自觉疼痛加重遂来我院治疗。
经检查，左膝关节明显肿胀，左膝关节屈伸活动受限，下蹲困难并伴有疼痛，关节周围压痛，浮髌实验阳性。
遂以“左膝关节外伤性滑膜炎”收住院。
患者自发病以来，无头痛，无盗汗，无咯血，无心前区疼痛，神志清，精神欠佳，睡眠欠佳，食欲不佳。
2、女性28岁，既往患慢性胃炎三年。
否认食物过敏史，药物过敏史。
3、查体：体温：36.3℃脉搏：80次/分呼吸：16次/分血压122/84mmHg发育正常，
营养中等。
口唇无紫绀，咽部充血，双侧扁桃体无肿大，无化脓点。
颈软，无抵抗。
双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。
心率80次/分，律整有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，腹叩鼓音，肠鸣音正常存在。
双巴氏征、克氏征阴性。
初步诊断：
1.左膝关节外伤性滑膜炎
2.左膝关节半月板损伤
3.慢性胃炎
治疗：
1、给予外科三级护理。
卧床休息，抬高患肢，禁止负重。
2、给予普食。
3、给予抗炎等对症治疗。
赵庄乡卫生院
姓名李珊病区(科)外科床号ID号住院号
4、向患者家属交待病情变化及转归。
5、进一步完善入院各项检查。
手工签名：
2015-06-19 9:00
患者自述左膝关节疼痛，饮食、睡眠欠佳。
自觉咳嗽，咳痰等感冒症状。
查体：左膝关节轻度肿胀，压痛。
嘱患者抬高患肢，可用弹力绷带加压包扎左膝，并禁止活动。
给予激素、抗生素等对症治疗。
给予胃炎药物对症治疗。
留院继续治疗。
2015-06-20 9:30
患者自述左膝关节疼痛减轻，饮食、睡眠可。
继续同前治疗。
2015-06-22 10:00
患者自述左膝关节疼痛明显减轻。
查体：左膝关节肿胀不明显，关节周围轻微压痛。
浮髌实验阴性。
患者要求出院，嘱其卧床休息，减少活动，可进行股四头肌的锻炼，直腿抬高等可促进血液循环，有利于关节积液的吸收。
继续服用药物治疗，并定期来医院检查。
准予出院。
赵庄乡卫生院
姓名李珊病区(科)外科床号ID号住院号。