外伤后脑积水的发生机制和治疗的研究进展

外伤后脑积水的发生机制和治疗的研究进展周煜（天津市脑系科中心（环湖）医院神经外科，天津３０００６０）中图分类号：１１７４２．７文献标识码：Ａ文章编号：１００６－２０８４（２００９）ｉ８－２７８３－０４摘要：外伤后脑积水是颅脑外伤，特另４是严重颅脑外伤后常见的继发性病变，它是影响脑外伤患者预后的重要因素之一。

外伤性脑积水分为急性脑积水与慢性脑积水两种，其形成的原因主要是脑脊液吸收障碍所致。

其发病机制一般认为外伤性脑积水是由于外伤血凝块堵塞中脑导水管，红细胞或纤维蛋白阻塞蛛网膜下腔，使脑脊液吸收障碍，后期蛛网膜纤维化，使蛛网膜颗粒吸收脑脊液障碍。

由于脑底和大脑表面蛛网膜粒部位形成纤维素粘连及机化，脑沟脑池和蛛网膜粒被堵塞，阻碍脑脊液循环。

脑室一腹腔分流术是治疗脑积水简单而有效的方法，神经内镜下行三脑室底造瘘手术虽然有优势，但不能完全替代分流手术。

正确应用可调压式脑室腹腔分流管对于减少分流手术引起的分流过度（不足）的并发症明显有效，分流效果优于传统不可调压武分流管。

关键词：外伤后脑积水；发生机制；治疗ＰｒｏｇｒｅｓｓｅｓａｂｏｕｔｔｈｅＰａｔｈｏｇｅｎｅｓｌｓａｎｄＴｈｅｒａｐｙｏｆＰｏｓｔｔｒａｕｍａｔｉｃＨｙｄｒｏｃｅｐｈａｌｕｓＺＨＯＵＹｕ．（￡）印Ⅱｎｍｅ眦ｏｆＮｅｕｒｏｓｕｒｇｅｒｙ，ＴｉａｎｊｉｎＨｕａｎｈｕＨｏｓｐｉｔａｌ，Ｔｉａ．ｊｉｎ３０００６０，ｃｈ／ｎｎ）Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｐｏｓｔｔｒａｕｍａｔｉｅｈｙｄｒｏｃｅｐｈａｌｕｓ（唧）ｉｓａｆｒｅｑｕｅｎｔａｎｄ∞ｒｉＯＵ８ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｔｈａｔｆｏｌｌｏｗｓａｔｒａｕｍａｔｉｃｂｒａｉｎｉｎｊｕｒｙ（ＴＢＩ）．ＰＴＨｉｓｏｎｅｏｆｔｈｅｉｍｐｍｔａｎｔｓｆａｃｔｏｒｓａｆｆｅｃｔｉｎｇｔｈｅｐｒｏｇｎｏｓｉｓｏｆｂｒａｉｎｔｒａｕ—ｍａ，ａｓｗｅｌｌ∞ｒｅｓｕｌｔｉｎｇｉｎｍｏｒｂｉｄｉｔｙ．Ｐ１Ⅵｉｓｄｉｖｉｄｅｄｉｎｔｏｔｗｏｇｒｏｕｐｓ．ａｃｕｔｅｈｙｄｒｏｃｅｐｈａｌｕｓａｎｄｃｈｒｏｎｉｃｈｙｄｒｏｃｅｐｈａｌｕｓ，ｗｈｉｃｈｒｅｓｕｌｔｆｒｏｍａｂｓｏｒｐｔｉｏｎｄｉｓｐｏｒｄｅｒｏｆｃｅｒｅｂｒｏｓｐｉｎａｌｆｌｕｉｄ（ＣＳＦ）．Ｔｈｅｐａｔｈｏｇｅｎｅｓｉｓｏｆｐｏｓｔｔｒａｕｍａｔｉｅｈｙｄｒｏｃｅｐｈａｌｕｓｒｅｓｕｌｔｓｆｒｏｍｂｌｏｃｋｅｄｂｒａｉｎａｑｕｅｄｕｃｔｂｙｂｌｏｏｄｃｌｏｔ．ｂｌｏｃｋｅｄｓｕｂａｒａｃｈｎｏｉｄｂｙｒｅｄｃｅｌｌｓａｎｄｆｉｂｒｉｎ，ｗｈｉｃｈｗｉｌｌｔｈｅｎｒｅｓｕｌｔｉｎｄａｍａｇｅｄＣＳＦａｂｓｏｒｐｔｉｏｎ．ＩｎｔｈｅａｄＶａ｜ｌｃｅｄｓｔａｇｅ。

Ａｒａｃｈ—ｎｏｉｄｆｉｂｒｏｓｉｓｗｉｌｌｒｅｓｕｌｔｉｎａｂｓｏｒｐｔｉｏｎｄｉｓｏｒｄｅｒｂｙａｒａｅｈｎｏｉｄｇｒａｎｕｌａｔｉｏｎｓ．Ｂｅｃａｕｓｅｏｆｔｈｅｃｅｌｌｕｌｏｓｅａｄｈｅ—ｓｉｏｎａｎｄｏｒｇａｎｉｓｍ，ｂｌｏｃｋｅｄｂｒａｉｎｐｏｏｌａｎｄａｒａｅｈｎｏｉｄｇｒａｎｕｌａｔｉｏｎａｌｓｏｂｌｏｃｋｅｄｔｈｅＣＳＦｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ．Ｖｅｎ—ｔｒｉｃｌｅ—ｐｅｒｉｔｏｎｅａｌｓｈｕｎｔｉｎｇｉｓｔｈｅｓｉｍｐｌｅａｎｄｅｆｆｅｃｔｉｖｅｍｅｔｈｏｄｔｏｔｒｅａｔｔｈｉｓｄｉｓｅａｓｅ。

Ｔｈｅｔｈｉｒｄｖｅｎｔｒｉｃｕｌｏｓ—ｔｏｍｙｓｕｒｇｅｒｙｕｅｄｅｒｎｅｕｒｏｅｎｄｏｓｃｏｐｙｃａｎｎｏｔｒｅｐｌａｃｅｔｈｅｓｈｕｎｔｉｎｇｓｕｒｇｅｒｙａｌｔｈｏｕｇｈｉｔｈａｓｍａｎｙａｄｖａｎｔａ－ｇｅｓ．Ｕｓｉｎｇｐｒｅｓｓｕｒｅｒｅｇｕｌａｔｏｒｙｔｕｂｅｃａｎｒｅｄｕｃｅｔｈｅｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｏｂｖｉｏｕｓｌｙ耐ｔｌｌｂｅｔｔｅｒｏｕｔｃｏｍｅ．Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：Ｐｏｓｔｔｒａｕｍａｔｉｃｈｙｄｒｏｃｅｐｈａｌｕｓ；Ｍｅｃｈａｎｉｓｍ：Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ外伤后脑积水是颅脑外伤，特别是严重颅脑外伤后常见的继发性病变，它是影响脑外伤患者预后的重要因素之一【ｌＪ。

脑挫伤后蛛网膜下腔出血较常见，大量的血性脑脊液对脑膜产生强烈的刺激，引起无菌性炎性反应，因此，在软膜和蛛网膜之间发生粘连，甚至堵塞蛛网膜绒毛，从而造成脑脊液的循环和吸收障碍。

因此，患者往往出现颅内压增高症状，且脑室系统也随之扩大，如没有得到及时合理的治疗，病情将日趋恶化旧’。

因此，对于外伤后脑积水的发生机制以及相关治疗的研究越来越引起各国学者的重视。

１外伤性脑积水的发病机制外伤性脑积水分为急性脑积水与慢性脑积水两种。

急性脑积水常发生于脑外伤后２周内，其形成的原因主要有：①血肿压迫脑脊液循环通路；②颅内血肿或脑水肿压迫颅内静脉窦，使其回流障碍；③颅内血肿破入脑室系统引起阻塞性脑积水；④蛛网膜绒毛被红细胞覆盖妨碍脑脊液吸收；⑤因不适当的大骨瓣减压，脑组织严重膨出、移位，导致脑脊液循环受阻而伴发脑积水¨．４Ｊ。

而慢性者多发生于脑外伤后３周以上，多为交通性脑积水。

其形成的原因主要是脑脊液吸收障碍所致，蛛网膜下腔出血后，其脑脊液内含的红细胞一般在２周内破裂、分解，红细胞碎片或纤维蛋白产物易随脑脊液循环阻塞蛛网膜下腔，蛛网膜颗粒粘连而致对脑脊液的吸收减少、停止，最终形成脑积水。

此外，有资料显示ＧＣＳ评分越低出现脑积水的机会越高，可能严重脑外伤可直接造成脉络丛和室管膜的损害，干扰了血一脑屏障和血．脑脊液屏障，促进了脑积水的发生、发展。

外伤性脑积水的病理改变是脑室系统扩大，脑凸面或脑底的蛛网膜下腔粘连和闭塞∞一。

其发病机制一般认为外伤性脑积水是由于外伤血凝块堵塞中脑导水管，红细胞或纤维蛋白阻塞蛛网膜下腔，使脑脊液吸收障碍，后期蛛网膜纤维化，使蛛网膜颗粒吸收脑脊液障碍。

由于脑底和大脑表面蛛网膜粒部位形成纤维素粘连及机化，脑沟脑池和蛛网膜粒被堵塞，阻碍脑脊液循环，脑室系统的压力暂时性升高，则脑室逐渐扩大，扩大后的脑室便增加了脑脊液的吸收表面积，从而再使颅内压下降至正常范围。

如果脑室压力再度升高超过脑室壁的弹性张力时，脑室再度扩大。

按照力学原理，侧脑室的扩大程度大于第三、四脑室，且额角最易扩张，大脑前动脉及其分支在胼胝体上方受到牵拉，引起该血管所支配的额叶和旁中央小叶血液供应障碍，这些部位正是管理智能、下肢运动和尿便功能的高级中枢，故临床表现主要为开始为轻度或中度的认知障碍或精神障碍，逐渐发展为痴呆；两下肢出现运动失调，而又不能为其他原因所解释；随着病情的进展，出现尿便障碍，以尿失禁为多见。

上述症状多在数周或数月内趋于明显，临床检查眼底无视乳头水肿，颅内压在正常范围或腰穿脑脊液压力低于１８０ｍｍＨ，０【６Ｊ。

万方数据・２７８４・脑ＣＴ或磁共振成像检查，其特征是脑室系统包括第四脑室明显扩大，脑沟和脑池无明显变化。

脑脊液的吸收与蛛网膜下腔和上矢状窦的压力差以及蛛网膜绒毛颗粒的阻力有关。

当脑外伤后颅内压增高时，上矢状窦的压力随之增高，使蛛网膜下腔和上矢状窦的压力差变小，从而使蛛网膜绒毛微小管系统受压甚至关闭，直接影响脑脊液的吸收。

由于脑脊液的积蓄造成脑室内静水压增高，脑室进行性扩大。

因此，慢性脑积水的初期，患者的颅内压是高于正常的，及至脑室扩大到一定程度后，由于加大了吸收面，才逐渐使颅内压下降到正常范围，故临床上称之为正常压力脑积水＿７｜。

但由于脑脊液的静水压已超过脑室壁所能承受的压强，使脑室继续扩大、脑萎缩加重而致进行性痴呆。

２外伤性脑积水的临床外伤性脑积水为颅脑外伤后较常见的后遗疾患。

外伤后脑积水因发病急、缓不同，临床表现也有所不同。

①急性外伤性脑积水患者颅内压持续升高，减压窗脑膨隆，脑脊液蛋白含量增加，颅内又无其他残留或迟发血肿存在，故易误诊为迁延性昏迷或植物状态。

②慢性外伤性脑积水患者主要表现为精神症状、运动（步态）障碍及尿失禁。

可出现淡漠、情绪不稳、痴呆、步态不稳、共济失调、下肢僵硬、震颤性麻痹等临床表现，偶尔尚有大、小便失禁、癫痫、情感自制力减退等症状旧Ｊ。

３外伤性脑积水的手术治疗为预防重型颅脑外伤后脑积水的发生，应在伤后或颅脑外伤手术后尽可能放置头部引流管引出血性脑脊液并注意防止发生颅内感染，在颅内压初步得到控制且生命体征稳定的前提下尽早进行腰椎穿刺，尽可能放出血性脑脊液，以降低红细胞分解后对脑脊液循环阻塞的可能。

亦可实行腰椎穿刺后腰大池置管持续引流放出血性脑脊液【９ｄ３‘。

这样不但能防止蛛网膜下腔因粘连、阻塞而形成脑积水，而且还能减少因血细胞刺激（主要为血液中释放出来的血管收缩物质如氧合血红蛋白等）所致的脑血管痉挛，加快脑功能的恢复。

脑室－腹腔分流术是治疗脑积水简单而有效的方法，神经内镜下行三脑室底造瘘手术虽然有优势，但不能完全替代分流手术，Ｚｅｍａｅｋ等¨叫认为８０％的脑积水病例仍需行分流管置人手术。

如同任何治疗或手术一样，分流术也存在着它固有的并发症，主要包括感染、堵塞和分流过度（不足），可调压式分流管就是针对后者而设计的。

Ｚｅｍａｃｋ等¨刚总结了２１８例可调压式分流管置入的临床资料，认为可调压式分流管对于所有原因脑积水均有疗效，尤其是对于外伤性脑积水效果更好，特别是对于压力正常的脑积水，推荐使用可调压阀门脑脊液分流系统施行分流手术，因为此类脑积水常常难以选择分流管压力，如果选择的分流管压力过高，则达不到缓解脑积水的目的，如果选择的分流管压力过低，易出现分流过度现象，如头晕、头痛、行走不稳等。

手术尽可能选择右额角穿刺，是因为右额叶相对为脑功能亚区，因误伤所致脑功能受损、脑及脑室内出血的可能性小。

术中要注意勿使引流管损伤、扭曲，术后预防感染，这样能减少引流管阻塞而提高手术的成功率。

脑积水的治疗常行右侧脑室－腹腔分流术，选择右额角穿刺选择放入右侧脑室，分流管经头皮下、颈前、胸壁前皮下隧道由上腹中线直小切口进入腹腔。

之所以选择右额角穿刺，是因为右额叶相对为脑功能亚区，因误伤所致脑功能受损、脑及脑室内出血的可能性小¨１’１２Ｊ。

术中要注意勿使引流管损伤、扭曲，术后预防感染，这样能减少引流管阻塞而提高手术的成功率。

总之，重度颅脑外伤后，尤其是ＧＣＳ评分＜８分的患者较易发生脑积水，正确的脑外伤后手术处理，可减少脑积水的产生。

在确诊脑积水后，及时、正确地选择行脑室一腹腔分流术的时机、术式，能降低患者的病死率、致残率，改善患者的预后。

目前的分流系统脑室腹腔分流管有普通、抗虹吸、可调压式，由两段导管和一个单向阀门组成。

合成红宝石不吸附蛋白质，少堵塞概率。

高品质合金弹簧精确控制引流置于脑室端的导管称近端导管，因为它离脑室最近¨４Ｉ。

置于腹腔，或者偶尔置于右心房的导管称远端导管，因为它离脑室远的缘故。

两个导管都连在一个单向阀门上，用以控制脑脊液的流向、流量以及压力。