最新另类心电图讲义-8---折返性心律失常知识讲解

（八）折返性心动过速（AVRT 与AVNRT ）折返与折返性心动过速有关知识已经在上次课讲了，这节课主要讲AVNRT ）。

首先讲顺传型房室折返性心动图2-251 顺传型房室折返示意图这是上 1 节课讲过的这个图。

从箭头方向看激动是从交界区下传，使左右心室除极，并从右侧旁道逆传回心房！然后又从心房再下传回心室，反复折返形成了有旁道参与的顺传型AVRT 。

所谓顺传型还是逆传型是对正常房室交界区而言。

象这份示意图就是激动从交界区下传，从旁道逆传就叫顺传型。

顺向型房室折返性心动过速（orthodromic A-V reentrant tachycardia ）是指正常房室传导系统前传，旁道逆传的房室折返性心动过速（O-AVRT ）。

心电图表现及电生理特点为：①心动过速频率在150-240次/分，多数在180-200次/分，节律规则。

② QRS 波呈室上性，伴有束支阻滞时可轻度增、畸形。

③逆行P`波位于QRS 波群之后，R-P`间期至少>70ms（文献报道80-110ms）；希氏束电图V-A 间期通常>100ms，绝大多数R-P`<P`-R, ，且呈偏心现象。

④多为早搏诱发，程序刺激可诱发及终止心动过速。

⑤刺激迷走神经或出现房室传导阻滞时可终止心动过速。

⑥心动过速间歇期心电图可出现预激波征。

图2-252 顺传型房室折返性心动过速心电图本图QRS 为室上性的，R-R 整齐，心率152 次/ 分，下壁导联、左胸导联R 波降支根部转折处有逆行P 波，R-P 间期0.09 秒，符合顺传型AVRT 。

图2-252 顺传型房室折返性心动过速心电图拆分图- 标准导联折返性心动过速（AVRT 与在这里标准导联的T 波是正向的，ST 段呈向下的尖角型处就是逆行P 波，正常的ST 段不可能有这样的形态。

如果这份图T 波也是倒置的相对难确定一些。

图2-252 顺传型房室折返性心动过速心电图拆分图-V1-V2 导联这份图V1V2 导联导联T 波前面隆起处就是逆行P 波，但起点不清晰。

我们看到是逆行P 波最后正向部分了，其逆P 属于负正双向的，前面部分看不清起点。

所以测量R-P 间期一般不能从V1 导联测量在平时学习讨论，新手常问，这个逆行P 波在QRS之后，R-P=0.09s(<0.20) ，为什么不说是交界性心动过速的逆行P 波？不错，交界性心动过速的逆行P 波可以像这样，但是突发突止的心动过速，有这样的逆行P 波，绝大部分是房室折返性动过速。

再加上该患者转复图符合A性预激，所以诊断顺传型AVRT 。

顺传型AVRT 也是室上速的一种。

象这样短的R-P 间期，有时侯可以是结内折返性的。

有学者总结出R-P 规律为小于0.08 秒的肯定是AVNRT ，大于0.10 秒的基本上是AVRT(顺传型)，在0.08--0.10 秒间的，两个都有可能。

这份图由于转复后是A 型预激，所以应该诊断顺传型AVRT 合情合理。

图 2-253 顺传型房室折返性心动过速转复图本图为上图转复后记录心电图。

P-R 间期 0.10 秒 QRS 时限 0.14 秒，QRS 起始处有明确的 delltal 波，胸导联均呈 R 型 ，符合典型的 A 型预激综合征的心电图。

（出诊医生疏忽， V6 导联的电极 脱了）。

通过这幅图返回上图看， I 、aVL 、V6导联逆行 P 也是倒置的，符合 A 型预激综合征左侧旁 道的顺传型 AVRT图 2-254 左侧旁道特殊逆行 P 波的 AVRT 心电图这是女性 43 天婴儿，出生时一切正常，第 43 天突然婴儿烦躁、哭不停，到医院儿科一看， 没有发热，心率无法数清楚，做了这份心电图。

该图心室率 272次/分,QRS 时限0.06s,QRS 后有P 波, R-P ˉ0.06s ，I 、aVL 、V5导联逆 P 波倒置，II 、III 、aVF 、aVR 导 P 波正向（特殊的逆行 P 波） ,转复后心电图（见后图）呈典型的 A 型 预激综合征。

图 2-255 左侧旁道特殊逆行 P 波的 AVRT 转复图此为前图心动过速经治疗转复后记录的心电图。

（该患儿没有放置 联属于感应波）本图显示：心室率 166 次 / 分，P-R 间期 0.07s ，QRS 时限 0.10s ，各导联 QRS 起始处有典 型的δ波，I 、aVL 导联呈 QS 型（预激所致） ，胸导联 QRS 均呈Rs 型（主波方向向上），伴R 波 为主导联 ST 段压低， T 波低平或倒置 （注意婴儿的 QRS0.10 秒相当成人 0.12 秒）预激患者， 包括一贯心电图都是预激的患者， 出现阵发性心动过速， 特别该心动过速心电图有 明确的逆行 P 波者，基本可以肯定是房室折返性心律失常。

这份图位于 QRS 后的 P 波是逆行 P 波吗？A 型预激的旁道在左侧，正常左侧旁道逆传时逆行 P 波特征是： I 、aVL 、V6导联逆 P 波倒置及 II 、III 、aVF 也是倒置， aVR 正向。

而这里 I 、aVL 、V5、II 、III 、aVF 导联逆 P 波都是正向的。

这个图为何 II 、III 、aVF 的逆行 P 波正向？大家说说？主要是旁道上端位置高， 且偏右后方， 逆行 P 波逆传到左房最高位置且偏右后方。

这样心房除 极是向前、向左、向下的。

向左向前，使 I 、aVL 、V6导联逆 P 波正向；向下，自然是 II 、III 、 aVF 的逆行 P 波正向。

旁道在左后方，向左方向除极不就是对准 I 、aVL 探查电极， I 、aVL 导联逆 P 就正向， aVR 就倒置。

即心房左后偏右方高位处心肌某处先激动，该激动的扩散或传导方向就应该是向左向前向下。

这种情况是比较少见，但不是罕见！面讲逆传型 AVRT图 2-256 逆传型 AVRT 心电图V2 导联电极，所以 V2 导这是前面房室折返性心动过速示意图中的 D 图，表示有右侧旁道参与的逆传型房室折返性心动过速示意图。

逆向型房室折返性心动过速(antidromic A-V reentrant tachycardia) 是指正常以旁道前传，正常房室传导系统作逆传径路的AVRT 。

心动过速发作时QRS 宽大畸形，R-P`>1/2R-R 间期，心率140-250次/分，可被早搏及程控期前刺激诱发终止，出现房室传导阻滞心动过速即终止。

包括两种类型：①旁路与房室结、希氏束之间折返。

②旁路与旁路之间折返(少见) 。

症状较重，常发生心绞痛、休克或昏厥，需与室性心动过速相鉴别。

常需电复律治疗。

由于激动从右侧旁道下传，当然先激动右心室，然后激动传导到室间隔，再越过间隔使左心室除极！这样就相当右室源的室性早搏一样，右心室先除极，左心室后除极，形成左束支阻滞图形的心动过速。

反之，左侧旁道参与的逆传型AVRT 呈右束支阻滞图形。

图2-257 逆传型房室折返性心动过速心电图本图为女性13岁患儿反复突发突止性宽心动过速心电图的一份图。

8、9 岁开始，半年几个月发作一次，逐渐频繁至半个月至 1 个月一次，有时来到医院未经处理自然终止了，有时持续数小时药后才终止发作。

该图呈左束支阻滞图型，心室率190 次/分，P波不清，QRS时限120ms ，R-R 整齐，V2-V5 有明显的负相QRS 波群，RS 时间≧ 70ms ，其中V5 导达110ms 。

易与室速混淆。

其转复图为 B 行预激心电图。

也就是说宽 QRS 心动过速的鉴别诊断四步法中呈左束支阻滞图形是胸导联有 时，其 RS 时间≧ 70ms 考虑室速！这个标准不适用于逆传型 AVRT逆传型 AVRT 心室除极也与室早一样是偏心性的 ,即从周边一侧心室肌开始除极，所以其心电 图特征与室速相似，用四步法鉴别就会误诊。

而一般室上速或顺传型 AVRT 的心室除极是从中隔 开始的， QRS 形态与室上性下传的基本一致，用四步法鉴别有较大意义。

如何确定这份心电图属于逆传型 AVRT 呢？呈左束支阻滞图形的宽 QRS 心动过速患者转复图呈 B 型预激，基本可以肯定是 AVRT 。

其左 束支阻滞图形形成原因有两个可能。

一是逆传型 AVRT 。

右侧旁道前传，右心室先除极，左心室后 除极，其 QRS 形态必定是左束支阻滞图形。

二是顺传型 AVRT 伴对侧束支阻滞。

从心电图来看， 逆传型 AVRT 的 R-P>1//2R-R ，即 R-P>P-R 。

而顺传型 AVRT 伴对侧束支阻滞， R-P<P-R 。

这里仔细观察 aVR 导联可以分辨出逆行 P 波，R-P>P-R ，所以考虑逆传型 AVRT 。

后来经心电向 量证实，从而得出正确的诊断。

下面就是横面向量图。

图 2-258 逆传型房室折返性心动过速横面向量图该横面向量环呈迂曲的狭长型，初始向量指向左后，初始 60ms 泪点密集，呈 S 型弯曲， 60 秒 后泪点相对较稀疏。

符合预激综合征的心电向量改变。

由于初始离心支泪点明显密集，不符合室 速的向量特征，也不符合顺传型 AVRT 的特征。

如果是室速，开始泪点也较密集，但一般没有这么明显，也没有这么长时间，其次，开始与终 末泪点应该没有很大差别！ 这里初始部分泪点显著密集， 与终末部分有很大差别。

故不符合室速的 向量图特征。

如果是顺传性 AVRT 伴对侧束支阻滞， 激动应该是从房室交界区下传， 只是对侧 —左束支阻滞 才出现左束支图形。

其向量图特征就基本与左束支阻滞的向量图相似 ------- 初始向量基本正常，泪点 从接近最大向量处开始密集， 一直维持到终末。

也就是说呈左束支阻滞时其初始向量泪点要比回心 支相对稀疏， 而现在刚好相反， 是初始离心支部分泪点显著密集。

这足以说明激动不是从正常通道 使心室除极的。

图 2-259 右侧旁道逆传型 AVRT 既往的转复图RS 型的QRS这个图预激程度较小，不注意就会当成正常的心电图这份图I 、aVL 、aVR 、V2-V6 导联能看到明显的δ波。

P-R 为0.10 秒图2-260 右侧旁道折返性心动过速呈左束支图形这是中南大学湘雅二医院心内科李乔华教案上的图片。

该图P波不清，频率135 次/分，QRS时限0.12 秒。

V1导联S波增宽，I 、V5、V6导联呈顶宽钝或上肢切迹，aVL 呈qR 型。

符合左束支阻滞型宽QRS 心动过速。

图2-260 右侧旁道折返性心动过速呈左束支图形拆分图-- 食道导联图该食道导联显示呈1：1室房传导，R-P 间期约0.09 秒，R-P<P-R 。

所以考虑顺传型AVRT 伴对侧束支阻滞。

图2-261 右侧旁道折返性心动过速转复图---B 型预激心电图这是其转复的 B 型预激心电图。

折返性心动过速的QRS呈左束支阻滞型，食道导联显示P 波出现在QRS之后，R-P<P-R。