身体评估1-4

五、营养状态
五、营养状态
2.营养过度 体内中性脂肪积聚过多，主要表现为超重和肥胖
（1）外源性肥胖：为摄入热量过多所致，常有一定的遗传倾向
（2）内源性肥胖：主要为某些内分泌疾病所致，具有一定特
征的肥胖及其他异常表现
六、意识状态
意识是大脑功能活动的综合表现，即对环境的知觉状态。 凡能影响大脑功能活动的疾病均可引起程度不等的意识
五、嗅诊
第二节
一般状态评估
一般状态评估
一般状态评估是对病人全身状况的概括性观察。评估方法 以视诊为主，有时需要配合触诊。评估内容包括性别、年龄、
生命征、发育与体型、营养、意识状态、面容与表情、体位、
步态等
一、性别 二、年龄
三、生命征
生命征是评价生命活动存在与否及其质量的指标。包括体
温（T）、脉搏（P）、呼吸（R）、血压（BP）
三、生命征
（1）血压计的选择与要求
1）血压计的袖带宽度约为上肢周径的40%（约12～14cm） 2）血压计袖带气囊长度约为上肢周径的80%，以保证能绕上
臂1周
3）打开血压计开关后，汞柱的凸面水平应在零位 4）若采用非汞柱式血压计，每次使用前均需校准
（2）血压测量前的准备工作
三、生命征
三、生命征
（一）营养状态的分级
营养状态通常分为良好、中等、不良三个等级
五、营养状态
五、营养状态
（二）营养状态的判断 常以计算标准体重或体重指数（BMI）来判断营养状态
BMI＝体重（kg）/身高（m2）
BMI判断体重变化的标准
男性骨骼和肌肉的重量往往超过女性，男性脂肪多集中
于躯干，特别是腹部，易形成腹型肥胖，而女性脂肪多 集中于臀部和大腿
健 康 评 估
健康评估（第3版）
第四章 身体评估 （第一节～第四节）
福建医科大学 沈建箴
学习目标
1.掌握身体评估的基本方法；系统身体评估的原则、基 本项目和常见的问题；一般状态、头颈部等评估的内 容及意义；胸部评估，尤其是心脏、肺脏评估的内容
与方法；腹部评估，尤其是腹部触诊的内容与方法
2.熟悉生殖器、肛门与直肠，脊柱与四肢评估的内容与方法
三、叩诊
1.间接叩诊法 匀、快 是广泛采用的方法，基本要领是：紧、翘、直、
间接叩诊法示意图 间接叩诊法
三、叩诊
2.直接叩诊法 是采用右手 中间三指的掌面直接叩 击被评估的部位，借叩 击的音响和指下的震动 感来判断病变的方法
直接叩诊法
三、叩诊
（二）叩诊音
叩诊音即被叩击部位产生的音响。根据音响的强弱、频
呼吸都不能长时间维持
（1）呼吸频率和深度：呼吸频率超过20次/分钟为呼吸过速，呼
吸频率低于12次/分钟为呼吸过缓
三、生命征
常见的呼吸频率和深度变化
三、生命征
（2）呼吸节律：成人静息状态下呼吸节律均匀而整齐。病理 情况下可出现呼吸节律的变化
Stokes
常见的异常呼吸节律
三、生命征
三、生命征
（四） 血压
情况，根据评估目的和手法的不同，深部触诊法又可分
为4种：深部滑行触诊法、双手触诊法、深压触诊法、 冲击触诊法
二、触诊
深部滑行触诊法
双手触诊法
深压触诊法
冲击触诊法
二、触诊
（二）注意事项
三、叩诊
叩诊是护士用手指叩击病人某部位的表面，使之震
动而产生音响，根据震动和音响的特点来判断被评估部
位的器官状态有无异常的方法 （一）叩诊方法 由于叩诊的手法与目的不同，叩诊又分间接叩诊法 与直接叩诊法
五、营养状态
五、营养状态
国际生命科学学会（ILSI）中国办事处的“中国肥胖 问题工作组（ WGOC）”，提出了中国人BMI标准
BMI＝24为中国成人超重的界限
BMI＝28为肥胖的界限 男性腰围≥85cm，女性腰围≥80cm为腹部脂肪蓄积的界限
五、营养状态
国际生命科学学会（ILSI）中国办事处的“中国肥胖问 题工作组（ WGOC）”，提出了中国人BMI标准
中华医学会糖尿病学分会建议代谢综合征中肥胖的定义
为BMI≥25 女性腰臀比大于0.9（男性大于1.0）为不正常，腰臀比 异常与不良健康事件的危险性相关，其预测价值大于BMI
五、营养状态
（三）营养状态异常
1.营养不良 由于摄食不足或（和）消耗过多引起，多见于长
期或严重的疾病，极度消瘦者称为恶病质
四、发育与体型
四、发育与体型
3）身体比例失调：①Marfan综合征。②Klinefelter综合征 4）身高下降：骨骼成熟后身高下降的原因仅可能是长骨
长度、末端关节软骨（特别是臀、膝）、脊柱高度、
椎间盘空隙（特别是腰椎）缩短或过度的脊柱弯曲
四、发育与体型
四、发育与体型
2.第二性征 性激素决定第二性征的发育，当性激素分泌
不良生活习惯有关
4.体液不足与腹泻有关；与慢性消耗性疾病所致的营养不良有关 5.体液过多与心力衰竭所致的体循环淤血有关 6.有体液不足的危险与高热所致的液体丢失过多有关
（一）体温
1.测量方法 体温测量使用体温计，采用摄氏单位进行记录。 常用的体温测量方法有口测法、肛测法和腋测法
三、生命征
三、生命征
2.参考值 生理情况下，体温有一定的波动
口测法 36.3～37.2℃
肛测法 36.5～37.7℃
腋测法 36～37℃
3.注意事项
三、生命征
三、生命征
4.临床意义 体温高于正常称为发热，见于感染、创伤、恶性 肿瘤、脑血管意外及各种体腔内出血等
体位是指病人身体所处的状态。体位的改变对某些疾病 的诊断具有一定意义。常见的体位有自主体位、被动体位和强
迫体位
1.自主体位 2.被动体位 3.强迫体位 常见的强迫体位特点及临床意义
八、体位
强迫侧卧位
有胸膜疾病的病人多采用患侧卧位，可 限制患侧胸廓活动而减轻疼痛，并有利 于健侧代偿呼吸
一侧胸膜炎和大量胸腔积液
延长触诊时间
触诊桡动脉
三、生命征
2.参考值 正常成人为60～100次/分钟，儿童较快（约90次/分
钟），婴幼儿更快（可达130次/分钟），老年人较慢（55～60次/
分钟）
3.注意事项
（1）评估脉搏前，病人避免剧烈运动，否则要休息20分钟后再评估 （2）勿用拇指触诊脉搏，因拇指小动脉的搏动易与病人的脉搏混淆 （3）评估脉率与心率是否一致
略的诊断和评估方法，极易发生视而不见的现象。学习
视诊需要反复练习，并记住：“视觉是一种能力，而眼 力则是一种技巧”
二、触诊
触诊是护士通过手与病 人体表局部接触后的感觉或
病人的反应，以发现有无异
常的评估方法 （一）触诊方法
1.浅部触诊法
浅部触诊法
二、触诊
2.深部触诊法 将一手或两手重叠，由浅入深，逐渐加 压以达深部。深部触诊适用于评估腹腔病变和腹部器官
学习目标
3.能正确运用身体评估的基本方法进行身体评估，为护 理诊断提供详实的健康资料 4.具有尊重病人、爱护病人、保护病人隐私的意识，具
有良好的沟通能力、敬业精神和伦理道德行为
第一节
身体评估的基本方法
身体评估
身体评估是护士运用自己的感官或借助于简单的评估工 具，了解机体健康状况的评估方法
身体评估常用的器械
改变，称为意识障碍
判断病人的意识状态多采用问诊，对较为严重者，还应 进行痛觉试验、瞳孔对光反射等评估
七、面容与表情
面容是指面部呈现的状态；表情是面部情感的表现 临床上常见异常面容的特点及临床意义
常见的异常面容
七、面容与表情
七、面容与表情
常见异常面容的特点及临床意义
（续表）
八、体位
率等的不同将叩诊音分为5级，即实音、浊音、清音、
过清音和鼓音 各种叩诊音的特点及临床意义
三、叩诊
三、叩诊
（三）注意事项
四、听诊
听诊是护士用耳或借助于听诊器听取病人身体器官发出 的声音，以识别正常与病理状态，从而判断健康与否的方法
（一）听诊方法
1.直接听诊法 是听诊器问世以前的古老听诊法
2.间接听诊法 是指采用听诊器进行的听诊
体温低于正常称为体温过低，见于休克、严重营养不良、甲
状腺功能低下及过久暴露于低温环境下 体温≥38.3℃，持续3周或3周以上，且经过1周以上的系统评
估和常规诊断性检查仍未明确诊断的发热称为不明原因的发热
三、生命征
（二） 脉搏
脉搏是指动脉脉搏，脉搏的
变化可反映心脏跳动的速度和节律
1.评估方法 脉搏不规则者应
1.测量方法 临床上常用血压计来间接测量血压。血压间
接测量法可分为诊室血压测量（OBPM）、动态血压测量
（ABPM）和家庭血压测量（HBPM），其中OBPM是最常用 的血压测量方法，但OBPM不能反映24小时血压变化。测 量血压时，根据Korotkoff 5期法判断血压值
三、生命征
Korotkoff 5期法原理
（3）选择合适的袖带和规范的测量技术，肥胖的人用宽袖带， 儿童用窄袖带，以最大限度地减少测量误差
（4）重复测量时应将袖带内气体完全排空后1分钟再测量
（5）第4期通常持续5～10mmHg，若大于20mmHg，应将变音和声 音消失的汞柱数值分别记录，如150/90/60mmHg。若仅有 变音而无声音消失，则以变音的数值为舒张压
身体评估
身体评估
身体评估于采集健康史结束后开始，是为了进一步支 持和验证问诊中所获得的有临床意义的症状，发现病
人所存在的体征及对治疗和护理的反应，为护理诊断
寻找客观依据 身体评估的基本方法有视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊 身体评估的注意事项
身体评估
一、视诊
视诊是以视觉来观察病人全身或局部状态的评估方法 视诊方法简单，适用范围广。但是，视诊是一种常被忽
三、生命征
2.临床意义 90%～95%的血压升高原因未明,若因某器官或 基因缺陷、药物等导致的血压升高则为继发性高血压
由于影响血压的因素较多，因此，不能根据一次的测量
结果判断其正常与否，应根据多次测量结果综合判断 18岁以上成人血压标准及高血压分类 血压变化的意义
三、生命征
三、生命征
三、生命征
4.临床意义
（1）脉率：脉搏的生理和病理性变化与心率基本一致，但在心房
颤动、频发室性期前收缩时，由于部分心脏搏动的搏出量不
足，不能使周围动脉产生搏动或搏动过弱而不能触及，致使 脉率少于心率
三、生命征
三、生命征
（2）节律。脉搏节律基本上反映心脏搏动的节律，可表现为： ①节律规整。②节律相对不规整，如期前收缩二联律、三
受损时可导致第二性征的改变。如阉人征等
四、发育与体型
（二）体型
体型是身体各部发育的外观表现，包括骨骼、肌肉、
脂肪分布的状态
四、发育与体型
五、营养状态
营养状态通常根据皮肤、毛发、皮下脂肪和肌肉的发育
情况进行综合判断。最简便而迅速的方法是观察皮下脂肪的
充实程度，最方便和最适宜的评估部位是前臂屈侧或上臂背 侧ห้องสมุดไป่ตู้1/3处
（三）呼吸
1.评估方法
2.参考值
（1）成人在安静状态下，呼吸频率为12～20次/分钟，呼吸与脉搏 之比为1∶4 （2）正常呼与吸之比为1∶2.5 （3）新生儿约为44次/分钟，随着年龄增长将逐渐减慢
（4）儿童和成年男性以腹式呼吸为主，女性则以胸式呼吸为主
三、生命征
3.临床意义 呼吸与心跳相互依存，无呼吸的心跳和无心跳的
四、听诊
听诊器由耳件、胸件及软管三部分组成。胸件有两 种类型：一是钟型，一种是膜型
采用钟型胸件听诊
采用膜型胸件听诊
四、听诊
（二）注意事项
五、嗅诊
嗅诊是通过嗅觉判断发自病人的异常气味与疾病关系的一 种评估方法。嗅诊时用手将病人散发的气味扇向自己的鼻
部，然后仔细判断气味的性质和特点
常见的气味来源及其临床意义
联律等。③节律绝对不规整
（3）强度：脉搏的强度与心搏出量、脉压和外周血管阻力有关
三、生命征
三、生命征
（4）紧张度和动脉壁状态：脉搏的紧张度取决于动脉的收缩 压，可依据手指按压桡动脉所施加的压力和感知到的血 管弹性来估计 （5）脉波：常见的异常波形的特点、发生机制和临床意义
三、生命征
三、生命征
八、体位
常见的强迫体位特点及临床意义
（续表）
九、步态
步态是指走动时所表现的姿态
常见的异常步态
九、步态
九、步态
常见异常步态的特点及临床意义
（续表）
相关护理诊断/问题
1.营养失调 低于身体需要量与机体消耗增加、摄入量减少有关 2.营养失调 高于身体需要量与进食增多、运动减少有关 3.有营养失衡的危险 高于机体需要量与父母肥胖有关；与
四、发育与体型
（一）发育 发育是否正常，应以年龄、智力、体格成长状态（包
括身高、体重及第二性征等）之间的关系进行综合评价。
发育正常者的年龄、智力与体格的成长状态均衡一致
四、发育与体型
四、发育与体型
1.身高
（1）身高测量方法（裸足站立测量法）
（2）身高异常
1）线性生长过速 2）身材矮小症：身材矮小症的诊断非常困难