风湿性二尖瓣狭窄合并急性肺水肿的处理

作者：李戍波，李军波，张保文风湿性二尖瓣狭窄的病人，运动或者情绪波动时肺毛细血管压力升高更为明显，当压力升高到5.3kpa，超过正常血浆渗透压4.0kpa时，即可产生急性肺水肿。早期病例较易发生急性肺水肿。晚期由于肺泡与毛细血管之间的组织增厚，从毛细血管渗出到组织间液的渗液被淋巴管所吸收，不易进入肺泡内，因此肺水肿的发生率减少。同时，肺静脉和肺毛细血管压力升高，可引起肺小动脉痉挛收缩，可以阻止大量血液进入肺毛细血管床，并限制肺毛细血管压力的过度升高，从而亦降低了肺水肿的发生率。 1 急性肺水肿 1.1 急性肺水肿的临床表现常突然发作，高度气急，呼吸浅而快，端坐呼吸，咳嗽，咯白色或粉红色泡沫痰，面色苍白，口唇及四肢发绀，大汗，烦躁不安，心悸，乏力。体征：急性病容，表情异常痛苦，二尖瓣面容，双肺可闻及散在的湿性啰音或者哮鸣音，心率快，心尖区可闻及奔马律及收缩期杂音，常伴有心房颤动。 1.2 非特异性治疗 1.2.1 纠正缺氧缺氧会使毛细血管通透性增加而引起肺水肿，而肺水肿反过来又加重肺毛细血管的缺氧。所以，纠正缺氧是治疗肺水肿的首要措施。吸入消泡剂如有机硅雾化剂或者70%酒精湿化吸入，以改善肺通气功能，纠正缺氧。 1.2.2 改善静脉回流病人应取半卧位或者坐位，两腿下垂以改善肺活量和减少静脉回流，或者轮换结扎四肢的近心端以减少体静脉回流。 1.2.3 吗啡或者度冷丁吗啡或者度冷丁有镇静和减轻心脏的前后负荷的作用。吗啡一般用3～5mg 静脉注射，必要时间隔15min再注射1次。 1.2.4 利尿剂应用速尿20～40mg静注以减轻血容量，降低心脏前负荷。 1.2.5 氨茶碱具有扩张支气管，止咳和平喘；增加肾血流量，降低左心室的充盈和轻度利尿作用。氨茶碱一般用250mg静注，可以间隔1～2h再重复注射1次。 1.2.6 洋地黄制剂肺水肿患者常伴有房颤，室上性心动过速，心室率很快的病人，应给予西地兰0.2～0.4mg缓慢静脉推注，必要时6h后再重复追加西地兰0.2mg静注，然后用地高辛口服维持。 1.2.7 血管扩张剂如果经上述治疗心衰仍然得不到控制，可静滴血管扩张剂硝普钠、硝酸甘油等。 2 特异性治疗针对病因的治疗。风湿性二尖瓣狭窄的患者在紧急治疗肺水肿后，待病情得以控制后应尽早针对原发病进行治疗，进行二尖瓣的分离手术，以从根本上治愈。 3 讨论风湿性二尖瓣狭窄晚期病情危重，患者痛苦难堪，此时并发急性肺水肿，无疑是雪上加霜，加重患者精神和身体的痛苦。急性肺水肿是风湿性二尖瓣狭窄致死原因之一，病死率很高，必须争分夺秒进行抢救，以挽救患者的生命。