中科院微生物所菌种鉴定申请表
中国科学院微生物研究所应聘申请表科研及支撑岗位
应聘部门：应聘岗位：
基本信息
姓名
性别
出生年月
近期一寸
免冠正面照片
出生地
户口所在地
民族
政治面貌
婚姻状况
毕业院校
专业
学历
学位
毕业时间
参加工作日期
目前工作单位
手机
主要学习经历
（自上大学填起。格式：****年**月-****年**月，**大学或科研机构**专业学习，获得**学位）
主要工作经历
（格式：****年**月-****年**月，**单位**部门工作，任**职务，**专业技术岗位/职员职级）
工作业绩
（科研工作情况及主要成果、奖励）
发表论文、专著及专利目录
岗位认识及未来工作设想
配偶情况
姓名
出生年月
户口
所在地
民族
政治面貌
学历/学位
毕业院校及专业
工作单位及职务
应聘人与本所职工是否有夫妻关系、直系血亲关系、三代以内旁系血亲或者近姻亲关系。如果回答“有”，请说明。
有
无
应聘人是否处于孕期或哺乳期。如果回答“有”，请说愿提供给聘用单位做选择参考。
签名：年月日
菌种记录表格
操作人
数量
编号
有效期
保存
方法
数量
编号
有效期
保存
方法
分离与纯化过程
附表3：《检定菌种使用登记台账》
记录名称
检定菌种保存、领用登记台账
代码
页次
1
共1页
收到日期
名称及编号
数量
接收人
移交人
领用日期
用途
数量
发放人
领用人
附表4：《检定菌种观察记录》
记录名称
检定菌种观察记录
代码
页次
1
共1页
日期
冰箱温度（℃）
塞子是否松动
是否霉变
处理措施
观察人
附表5：《检定菌种鉴定记录》
记录名称
检定菌种鉴定记录
代码
页次
1
共1页
菌种名称及编号
鉴定原因
开始鉴定日期
鉴定人
复核人
年月日
鉴定项目
菌落形态
革兰染色
显微镜下形态
典型生化反应特征
鉴定结论
日期：年月日
附表6：《检定菌种使用登记台账》
记录名称
检定菌种使用登记台账
代码
页次
1
共1页
领用日期
名称及编号
数量
使用人
制备菌悬液浓度
(CFU/ml)
用于检验的
产品批号
记录名称
废弃菌种（物品）销毁处理记录
代码
页次
1
共1页
日期
被处理菌种（物品）名称
销毁原因
处理方式
批准人
操作人
监督人
备注：废弃菌种要标明编号、数量（支）
临床微生物检验项目申请单
临床微生物检验项目申请单项目编号：[编号]
申请单位：[单位名称]
受检患者信息：
姓名：[患者姓名]
性别：[患者性别]
年龄：[患者年龄]
临床诊断：[临床诊断]
1.标本种类：[标本种类]
标本编号：[标本编号]
2.标本采集时间：[标本采集时间]
标本接收时间：[标本接收时间]
3.检测项目：
-细菌培养及鉴定：[选择项]
-真菌培养及鉴定：[选择项]
-病毒检测：[选择项]
-抗生素敏感性测试：[选择项]
-耐药基因检测：[选择项]
-非典型分支杆菌检测：[选择项]
-肠道致病菌检测：[选择项]
-泌尿道感染菌检测：[选择项]
-呼吸道感染菌检测：[选择项]
-外伤感染菌检测：[选择项]
-并发感染菌检测：[选择项]
-其他（请注明）：[填写项]
4.特殊要求/备注：[特殊要求/备注内容]
5.预计报告时间：[预计报告时间]
申请单位签名：
日期：[日期]
备注：
1.本申请单为申请检测项目的正式材料，请申请单位如实填写，并确认填写的信息准确无误。
2.申请单位需确保标本采集和送检的过程符合相关规范和标准。
3.如申请检测的项目需要特殊操作或有其他特殊要求，请在特殊要求/备注栏中详细说明。
菌种验证原始记录表
显色培养基36℃±1℃培养24h~48h
2020年月日——2020年月日
具体操作：用1mm接种环挑取复苏菌种（225ml营养肉汤菌种），分别接种营养琼脂平板和菌种显色平板
形态观察及显微镜镜检结果
营养琼脂
显色培养基
镜检结果
备注：过程记录见彩打图片
使用仪器: SHP-300E智能生化培养箱F-072（有效期至2020.04.22，校准因子＋0.5℃，设定培养箱温度36.5℃）；BHC-1300ⅡA2生物安全柜F-073（有效期至2020.04.22）；DM750 显微镜F-135；
菌种验证原始记录
菌种名称：检验日期：
温度：℃湿度：%RH
检测地点：5楼食品微生物洁净室
储备菌株解冻
取出菌种保藏冰箱中的标准储备菌株，放置至室温。
菌种复苏
225mL营养肉汤36℃±1℃培养24h~48h
2020年月日——2020年月日
具体操作：从磁珠保藏管中挑取2~3粒磁珠接种到225mL营养肉汤中
验证菌种8-2013培养基和试剂的质量要求
检验:校核:共页第页
中检所-检验申请表
检验申请表第1页共2页第2页共2页检验科室存档“检验申请表”填写说明本表适用于申请人(单位)向中国食品药品检定研究院提出的注册检验、监督检验、进口检验、委托检验及合同检验申请事项。
“检验申请表”的“样品信息”、“申请检验信息”及“单位信息”由申请人（单位）填写，并加盖公章，“检验任务的合同评审”部分由中国食品药品检定研究院相关部门填写。
具体填写要求如下：一、样品信息检品编码系指样品受理登记后获得的唯一性标识，由收检办受理登记员张贴。
检品名称系指样品的通用名称，必须与样品标签表示的名称一致。
检品英文名系指样品的英文名称，必须与样品标签表示的英文名一致。
检品商品名系指样品的商品名称，必须与样品标签表示的商品名一致。
批准文号系指样品的批准文号，必须与样品标签表示的批准文号一致。
规格系指样品的药品规格或产品规格。
应与样品标签表示的规格一致。
例如10ml/支，5mg/1ml/支、0.2mg/片等。
剂型/型号药品填写剂型，医疗器械填写型号。
其他送检样品根据其特性，可填写为原料、原液、辅料、包材、药材等。
批号/编号药品填写批号，医疗器械填写批号或编号。
应与样品标签表示的批号（或编号）一致。
包装规格系指最小包装单元中的样品数量。
包装单位应与规格相对应。
例如某样品规格为：5ml/支，其包装规格为：10支/盒。
包装材料系指直接接触药品的包装材料或容器，例如：西林瓶、塑料瓶、铝塑板、铝铝板、预充式注射器等。
检品数量系指同批号样品的数量，以包装规格为单位，填写检品数量，即检品数量单位应与包装规格单位一致。
例如：包装规格10支/盒，其包装规格单位为“盒”，检品数量10盒，其检品数量单位也为“盒”（即表示送检样品数量为10支/盒×10盒=100支）。
批数系指以批号为单位，送检样品的实际批数。
生产国家/ 产地系指样品生产单位所在的国家或地区，中药材填写产地。
有效期至系指样品的有效期截止日期，必须与样品标签表示的效期一致。
检验申请表菌种细胞类检品
烟台荣昌生物工程有限公司是一家从事生物创新药物的研究与开发的现代化高新技术企业，公司总部位于山东省烟台经济技术开发区内，规划面积400亩，建筑面积约65000平米，主要进行研发中心、GMP生产车间及配套设施建设，最终形成真核细胞大规模表达系统，在相当程度上解决制约我国生物医药发展的瓶颈问题，可同时进行一系列重组蛋白质药物的开发。
公司坚持把科技创新作为企业的发展动力，以自主研发为主，产学研紧密结合，加大研发投入力度，加快成果转化速度，在生物制品领域取得了显著成绩，目前重点在研的国家“十一五”重大新药创制科技重大专项——“泰爱”项目，I期临床已顺利完成，II/III期临床正同步启动，公司其他项目也陆续进入不同的研发阶段。
为了进一步深化产学研合作，引进国际生物技术高端人才，自主研发具有自主知识产权、针对重大疾病的生物新药，加快产业化步伐并推动产品和服务走向国际市场，努力建成具有高度自主创新能力、集研究开发和产业化为一体的现代化机构，公司现已与同济大学、烟台开发区管委三方联合组建生物技术国际合作公司。
公司诚邀全球精英加盟，携手共建国际化生物医药企业。
现诚聘以下岗位：一、临床监察员 3人任职资格：1、医学临床、医学等相关专业毕业本科及以上学历；2、熟悉GCP及药品注册管理办法；3、熟悉药物临床试验设计及医学统计分析；4、一年以上的临床试验监察工作经验；5、工作积极主动，具有良好的团队精神和沟通、表达能力，善于与临床医生建立友好的合作关系。
二、质量副总/总监 1人任职资格：1、生物科学、生物制药、生物工程等相关专业硕士及以上学历；2、熟知欧美及国内生物制药质量管理体系和GMP认证标准；3、十年以上海外生物制药质量管理经验包括欧盟、FDA GMP认证；4、流利英文和中文（听说读写）。
三、生物药分析方法开发总监/经理 1人任职资格：1、生物化学、分析化学、结构化学等相关专业博士学历；2、热衷生物医药分析方法研发、验证；3、熟知抗体或蛋白质各种分析方法、先进仪器设备、欧美中生物制药GMP 质量标准；4、五年以上抗体蛋白分析方法研发、验证及管理经验；5、专业英文和中文书写听说能力。
检验科临床微生物检查申请及鉴定流程卡
×××××××××医院
临床微生物检查申请单
病历摘要：
抗菌药物使用状况：
申请医师
申请日期年月日
标本送检注意事项：
1、各种标本采集应在抗菌药物应用之前进行。
2、若患者已经应用抗菌药物治疗，应停用三天后检测。
3、特殊情况下，患者不能停用抗菌药物时，应告知实验室，以便采取相应药物拮抗措施。
4、血、骨髓液标本：于寒战高热期多点多次采集，成人10ml，儿童1~5 ml。
已用过抗菌药物患者使用中和抗菌药物培养瓶采血。
5、痰标本：采集晨痰，患者用温水漱口后，深咳出痰液，吐入无菌容器内送检。
6、尿液标本：采集晨尿，患者以肥皂和清水洗净尿道口，收集中段或近后段尿液送检。
7、粪便标本：采集粪便中黏液或脓血部分作为标本，装入无菌容器内送检。
8、分泌物标本：局部消毒处理后，采集病灶深部分泌物送检。
9、生殖道标本：用温水清洗外阴部后，用特制特殊纤维拭子取分泌物送检。
淋球菌培养应注意保温，并在30分钟内送至实验室。
10、脑脊液标本：以无菌方式采集，盛于灭菌容器中立即送检。
11、胸腹水标本：以无菌方式采集，盛于灭菌容器中立即送检。
×××××××××医院临床微生物鉴定流程卡。
菌种记录表格
检定菌种使用登记台账
代码
页次
1
共1页
领用日期
名称及编号
数量
使用人
制备菌悬液浓度
(CFU/ml)
用于检验的
产品批号
记录名称废弃菌种（物品）销源自处理记录代码页次1
共1页
日期
被处理菌种（物品）名称
销毁原因
处理方式
批准人
操作人
监督人
备注：废弃菌种要标明编号、数量（支）
附表7：《废弃菌种（物品）销毁记录
传代用菌种
工作用菌种
操作人
数量
编号
有效期
保存
方法
数量
编号
有效期
保存
方法
分离与纯化过程
纯度
检查结果
操作人： 复核人：
附表3：《检定菌种使用登记台账》
记录名称
检定菌种保存、领用登记台账
代码
页次
1
共1页
收到日期
名称及编号
数量
接收人
移交人
领用日期
用途
数量
发放人
领用人
附表4：《检定菌种观察记录》
记录名称
检定菌种观察记录
附表1：《检定菌接收记录》
记录名称
检定菌种接收记录
代码
页次
1
共1页
名称及编号
数量
代数
来源
接收日期
接收人
检查情况
保存条件
附表2：《检定菌种传代、分离、保存记录》
记录名称
检定菌种传代、分离记录
代 码
页次
1
共1页
名称及编号
购进（领取）日期
年 月 日
来源
传代前菌种保存方法
检定菌种接收、传代记录(附表1-7)
用途 用于 20220301 批次产品初始污 染菌阳性对照菌 用于洁净区环境监测沉降菌阳 性对照菌 用于菌悬液的制备
文件编号：
废弃菌种（物品）销毁记录
日期 被处理菌种（物品）名 销毁原因 处理方式
销毁人 销毁监督人
备注：废弃菌种要标明编号、数量（支）
表码： 接收日期
名称
代号
编号
标准菌株库存记录 数量 代次
来源
检查情况 保存条件 接收人Biblioteka 备注：表码： 接收日期
名称
编号
检定菌种接收记录
数量 代次
来源
检查情况 保存条件 接收人
备注：
表码： 菌种名称
传代前菌种代次 传代前菌种状态
检定菌种传代记录
大肠埃希菌
0代 正常
菌种代号
传代前菌种保存方 法
传代数量
备注
表码： 日期
检定菌种观察记录
塞子是否
冰箱温度（℃）
是否染菌
松动
处理措施
记录人
文件编号： 菌种名称及编号
鉴定原因
菌落形态
检定菌种鉴定记录 开始鉴定日期
革兰氏染色
鉴定 项目
显微镜下形态
典型生化特征 鉴定结果：
备注：
操作人：
复核人：
文件编号： 领用日期 菌种名称
检定菌种使用登记台账
菌种编号
数量
使用人
CMCC(B)44102
冷藏＞-30℃ 1支
传代日期
2022.3.1
编号
E.c-G1-220301-01
传代用菌种
□工作用菌种
培养基信息 生产批号：
胰酪大豆胨琼脂培养基（TSA）
生产日期：
CCTCC菌种鉴定登记信息表
个人资料整理，仅限个人学习使用，请勿商用
1 / 1 CCTCC 菌种鉴定登记信息表
本中心仅接受生物安全等级2级或2级以下的微生物菌种。
1、*微生物类型： □细菌 □ 放线菌 □ 真菌
2、*菌种原始编号：
3、菌种特征特性（菌苔颜色、形态等）：
4、菌株分离人：分离基物：采集国家省市县：
采集地生境：分离日期：
5、*生物安全级别：□ BSL -1 □ BSL -2 □ BSL -3 □ BSL -4 □不清楚致病对象：动物致病菌 致病种类：
植物致病菌 致病种类：人类致病菌 致病种类：
6、*鉴定项目：
□菌种鉴定 □质粒检测 □极性脂分析 □菌落、菌体形态特征 □醌型分析 □抗菌试验 □脂肪酸测定 □看家基因序列分析 □菌落计数 □多胺检测 □细胞壁糖分析 □DNA G+C mol%测定□扫描电镜 □透射电镜（负染）□细胞壁氨基酸分析 □遗传稳定性评价
□BIOLOG□质粒拷贝数（定量）□抗生素敏感试验 □蛋白质谱分析
□高通量测序□目的基因检测□16S rDNA 测序 □18S rDNA 测序
□28S rDNA 测序 □ITS rDNA 测序 □其它：
7、*建议的培养条件：
培养温度：℃ 培养时间： 是否厌氧：
培养基组成：
8、*发票抬头：
委托鉴定人单位：
9、*通讯地址：
联系人：电话：邮政编码：
E-mail （注意大小写）：
10、*送检者（签字） 送检日期： 年月 日
注：表中*号项目为必填项。
菌(毒)种鉴定表
菌(毒)种鉴定表菌种鉴定表鉴定编号：______鉴定日期：______鉴定人：______1. 菌种基本信息- 菌种名称：______- 别名：______- 学名（拉丁名）：______- 菌种来源：______- 菌种分类：______- 菌种形态特征：______- 菌种生长条件：______2. 鉴定方法及结果- 培养基：______- 培养温度：______- 鉴定特征：______- 鉴定结果：______3. 形态特征描述- 菌落形状：______- 菌落颜色：______- 菌落边缘：______- 菌落质地：______- 孢子形态：______- 孢子大小：______- 菌丝形态：______4. 生理特征- 氧需求：______- 酸碱反应：______- 温度范围：______- 盐耐受性：______- 光需求：______- 其他特殊生理特征：______5. 生化特性- 氧化酶反应：______- 碳源利用能力：______- 氮源利用能力：______- 阳性反应：______- 阴性反应：______- 其他特殊生化特性：______6. 分子鉴定结果（可选）- 16S rRNA基因序列：______- 其他分子鉴定方法：______7. 毒性鉴定（如适用）- 毒性测试方法：______- 毒性结果：______- 毒性机制：______8. 鉴定备注- 其他重要观察结果：______- 鉴定的限制或不确定性：______备注：以上内容仅为示例，实际鉴定表的内容可以根据具体情况进行调整和补充。
中科院实验室申请书模板
中国科学院实验室申请书模板一、实验室名称：中国科学院XX研究所XX实验室二、实验室主任：姓名：XX职务：研究员单位：中国科学院XX研究所三、实验室宗旨与目标：1. 宗旨：本实验室致力于（领域）的研究，旨在解决我国在该领域面临的（具体问题），提升我国在该领域的国际竞争力。
2. 目标：（1）在短期内，实现实验室的研究方向与国内外前沿的接轨，提升实验室的整体研究水平。
（2）中期内，形成具有国际影响力的研究团队，取得一系列具有国际水平的科研成果。
（3）长期内，成为国内外公认的（领域）研究高地，为我国在该领域的发展提供持续的技术支撑和人才储备。
四、实验室研究方向与研究内容：1. 研究方向：（1）方向一：（具体方向）（2）方向二：（具体方向）（3）方向三：（具体方向）2. 研究内容：（1）内容一：（具体研究内容）（3）内容三：（具体研究内容）五、实验室队伍建设与人才培养：1. 队伍建设：（1）招聘具有国际视野的研究人才，形成高水平的研究团队。
（2）加强内部学术交流，提升实验室整体科研能力。
（3）加强与其他国内外科研机构的合作，扩大学术影响力。
2. 人才培养：（1）培育具有创新精神和实践能力的科研人才。
（2）加强研究生教育，提高研究生质量。
（3）开展科普活动，提升公众科学素养。
六、实验室基础设施建设与运行机制：1. 基础设施建设：（1）购置先进的科研设备，满足实验室研究需求。
（2）优化实验室布局，创造良好的科研环境。
（3）建立健全实验室安全管理体系，确保实验室安全运行。
2. 运行机制：（1）建立科学的项目管理制度，确保项目的高效实施。
（2）实行绩效考核制度，激励研究人员积极投身科研工作。
（3）建立开放共享机制，促进实验室资源的有效利用。
七、实验室发展规划与经费预算：1. 发展规划：（1）近期目标：（具体目标）（3）长期目标：（具体目标）2. 经费预算：（1）人员经费：（具体金额）（2）设备购置：（具体金额）（3）科研经费：（具体金额）（4）运行经费：（具体金额）八、合作单位与协作关系：1. 合作单位：（1）国内合作单位：（2）国际合作单位：2. 协作关系：（1）与相关研究所的合作关系：（2）与行业企业的合作关系：（3）与高校的合作关系：九、总结：本实验室申请书旨在申请建立一个具有国际影响力的科研平台，以解决我国在（领域）面临的（具体问题）。
中山大学病原微生物菌毒种及样本使用申请表
申请人
手机
邮箱
项目负责人
手机
邮箱
所用病原微生物
或样本名称
病原微生物或样本
来源机构
病原微生物风险类别
第类病原微生物
*类别参照《人间传染的病原微生物名录》和《动物病原微生物分类名录》
数量
ml
g
储存地点
校园（区）楼宇实验室房号
实验操作地点
校园（区）楼宇实验室房号
学院（盖章）：
年月日
设备与实验室管理处审核意见：
负责人签名：
单位（盖章）：
年月日
填表说明：
1.该表适用于第三、四类病原微生物的使用审批，高致病性病原微生物应按照国家要求，报相关卫生行政主管部门或兽医行政主管部门审批。
2.提交该表时须附上主要操作人员培训证明。
3.该表一式四份提交设备与实验室管理处审核。
生物安全防护等级级
实验活动类别
研究教学测诊断其他
实验活动起止时间
年月日至年月日
主要操作人员
姓名
人员类别
培训情况（提交时附上培训证明）
教职工
本科生
研究生
教职工
本科生
研究生
教职工
本科生
研究生
项目负责人审核意见：
本人将严格按照国家、地方和学校生物安全法规使用和管理菌（毒）种及样本。如因违反规定产生的一切后果和责任，由本人责任。
签名：年月日
项目负责人所在单位审核意见：
负责人签名：
学院（盖章）：
年月日
实验操作所在实验室审核意见：
（*如实验操作所在实验室负责人与项目负责人不一致时需要填写改栏）
负责人签名：
高校微生物专业微生物菌种鉴定报告撰写示范
高校微生物专业微生物菌种鉴定报告撰写示范鉴定报告编号：2021001报告日期：2021年1月15日1. 背景介绍微生物菌种的鉴定是微生物学领域中的重要任务之一。
微生物菌种鉴定的准确性与全面性对于了解它们的生态特性、环境适应性以及生物学功能具有重要意义。
本报告旨在通过示范，向高校微生物专业的学生介绍微生物菌种鉴定报告的撰写方法和格式要求。
2. 实验目的本次实验的目的是对从土壤样品中分离得到的一株未知菌进行鉴定，并撰写相应的报告。
通过该实验，学生可以学习并掌握微生物菌种鉴定的基本原理和操作流程。
3. 实验材料与方法3.1 材料- 未知菌种样品- 培养基及试剂：XX培养基、琼脂平板、生理盐水等- 培养基培养条件：37°C，24小时- 实验室设备：无菌工作台、显微镜、金属丝环、培养皿等3.2 方法1) 无菌操作：在无菌工作台内进行实验操作，以避免外界污染。
2) 样品处理：将土壤样品进行稀释，取适量接种在琼脂平板上。
3) 培养：将接种的琼脂平板放置在恒温培养箱中，在37°C下培养24小时，观察菌落形态特征。
4) 微生物菌落形态观察：使用显微镜对菌落进行形态观察，包括色素、形状、边缘等特征。
5) 产酶试验：对菌株进行常见的产酶试验，如淀粉酶、蛋白酶等。
6) 生理生化特性检测：对菌株进行代谢特性检测，如氧气需求情况、糖利用能力等。
7) 16S rRNA序列分析：提取菌株的基因组DNA，进行16S rRNA基因的PCR扩增并测序。
8) 菌株分类与鉴定：通过与数据库比对，进行系统发育分析，确定菌株的属种分类。
4. 实验结果与分析本次实验从土壤样品中分离得到一株未知菌，经过菌落形态观察、产酶试验以及生理生化特性的检测，得到以下结果：- 菌落形态：菌落直径为2mm，呈白色、凹陷状，边缘规整。
- 产酶试验：菌株呈淀粉酶阳性、蛋白酶阳性。
- 生理生化特性：需氧生长，能利用葡萄糖和乳糖。
氧气需求量适中。
菌种记录表格
销毁原因
处理方式
代码 页次
批准人
1 操作 人
共1页 监督人
备注：废弃菌种要标明编号、数量（支） 附表 7：《废弃菌种（物品）销毁记录
用途
数发 量 放人
领 用人
附表 4：《检定菌种观察记录》
记录名 称
检定菌种观察记录
日 期
冰 箱温度 （℃）
塞子是否
是否
1
1页
处理措施
观 察人
附表 5：《检定菌种鉴定记录》
记录名称
检定菌种鉴定记录
菌种名称及编号
鉴 定项 目
菌落形态
革兰染色 显微镜下 形态
鉴定原因
开始鉴定日期 年月日
传代用 菌种编 号
总 数量
数 量
传代用菌种
编
有
号 效期
保
数
存量
工作用菌种
编号
有
效期
保 存
操 作人
方 法
方 法
分离 与纯化过
程 纯度 检查
操作人：
复核人：
结果
附表 3：《检定菌种使用登记台账》
记录名 称
检定菌种保存、领用登记台账
收到日 期
名称及编号
数 量
接收 人
移交 人
领用日 期
代 码
页
次
共 1
1页
代
码
页 1
次
鉴定人
共1页 复核人
典型生化 反应特征
鉴定结论
日期：
年月日
附表 6：《检定菌种使用登记台账》
记录名 称
检定菌种使用登记台账
领用日 期
名称及编号
数使 量 用人
代
码
兽医微生物菌(毒、虫)种申请表
申请单位（盖章）：_________________________
菌（毒、虫）种名称：__________________________
申请日期：___________年_____月_____日
受理日：___________年_____月_____日
中华人民共和国农业部制
填表说明
1.本表须用黑色钢笔、签字笔填写，也可以自制，用a4纸打印，一式二份。一份表格仅限于一个菌（毒、虫）种，不同菌（毒、虫）种需另行填写。字迹不清、项目填写不全者不予受理。
2.本表1～5栏由申请单位填写、提供资料。
3.6栏由省级畜牧兽医行政管理部门填写，并签字、盖章。
4.7栏由兽医微生物菌种保藏中心填写。
5.8～9栏由农业部填写。
6.类别：指申请的兽医微生物菌（毒、虫）种属于国家规定的一、二类菌（毒、虫）种或生产用弱毒菌（毒、虫）种
7.本表签章复印件无效。
申请编号：________________
1.菌（毒、虫）种
名称、型别、类别及申请数量
名称
型别
类别
数量
2.目的与用途
3.申请单位
名称
地址
邮编
联系人
联系电话
4.申请单位基本情况
5.申请单位生物安全管理防范条件
6.省级畜牧兽医行政管理部门审核意见
盖章年月日
7.兽医微生物菌种保藏中心保藏情况及审核意见
盖章年月日
8.行政审批意见
审核：审批：
盖章年月日
9.备注
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3、本表一式两份，与检测样品一同提交。
中国微生物菌种保藏管理委员会普通微生物中心
ChinaGeneral MicrobiologicalCultureCollectionCenter
地址：北京市朝阳区北辰西路1号院3号中国科学院微生物研究所邮政编码：100101
电话：(010)64807355传真：(010)64807288 E-mail：cgmcc@网址：
微生物检验鉴定申请表
申请单位
联系人
地址
邮政编码
电话
传真
电子邮件
样品类别/形式
1．菌种□斜面；□菌液；□菌粉；
2．产品□单一菌种；□混合菌种；
□液体□固体
样品名称/编号
用途
样品数养时间
培养温度
其它
样品危害等级
拆检注意事项
提供的其它资料
技术服务内容
□菌种鉴定；□抗生素敏感试验；□稳定性评价；□卫生学检验；□安全评价
□防霉抑菌试验；□制作冻干安瓿；□脂肪酸分析；□DNA G+C mol%测定；
□DNA-DNA同源性测定；□其它：（注：每个项目单独收费）
送检者（签字）：送检日期：年月日
以下由CGMCC填写：
经审核，申请检验单位提交的样品和有关资料与上述申报一致，予以接收。
接收者（签字）：接收日期：年月日
注：1、本表填写应完整、清晰，不需申明的项目填写“无”。