外科疑难病例讨论演示文稿
疑难病例讨论PowerPoint演示文稿
拟讨论
根据患者病情，你能考虑到的哪些相关辅助化验检 查需要完善？
1、血清铜蓝蛋白、血清铜氧化酶、血清铜、24小时 尿铜检查。
2、眼科会诊裂隙灯检查 3、化验免疫指标：自身抗体（自身免疫性肝炎、原 发性胆汁性肝硬化）。 4、下腔静脉血管照影（Budd-Chiari综合征）。
拟讨论
该患者病因诊断最可能考虑什么疾病？本病的发病机制、诊断依据、治 疗方案、预后及医学进展？
经验教训
1、重视病因的分析是明确疾病诊断的关键。该病人之所 以在出现症状的初期在当地多家医院末能获得明确病因诊断， 主要是忽略了对病因的分析。因此，病人入院后，不满足肝硬 化的表面诊断，面针对于病人的临床表现，亦即导致肝硬化的 原因进行了充分的分析，从而为临床明确诊断打下了良好的基 础。
2、治标治本相结合有利于疾病的恢复。该病人从症状出 现后，虽然予以对症治疗，但效果不令人满意，而在予以对因 治疗后，症状得以稳定好转，说明对因治疗是治疗疾病贩关键 ，而两者有机的结合在一起，则有助于病情的更好完善。
6、血吸虫病：虫卵沉积于汇管区，引起纤维组织增生，导 致窦前性门静脉高压．但由于再生结节不明显，故严格来说应称 为之为血吸虫性肝纤维化；
7、其他：药物、酒精因素等
拟讨论
你觉得病历所提供病史资料中还有哪些不足（包括既往史、 个人史、家族史、体格检查等）？理由是什么？
1、既往诊断为乙型肝炎的相关检查； 2、是否有长期酒精接触史； 3、有无胆道疾病； 4、有无先天性心脏病或心包炎； 5、有无长期化学毒物及药物接触史； 6、有无寄生虫感染病史； 7、有无家族遗传代谢性疾病； 8、有无自身免疫性疾病（多种风湿性米免疫性疾病）
病例回顾
患者青年男性，18岁， 主诉： 间断腹胀、乏力、纳差1年半，加重伴胸闷、气短1个月 病史： 患者于1年半前，无明显诱因出现腹胀、乏力、纳差，伴
病例讨论颈椎间盘突出演示文稿
7、分型及临床表现
• 3、中央突出型：突出部 位在椎管中央，因此可以压 迫脊髓双侧腹面而产生脊髓 双侧的症。早期症状以感觉
病例讨论颈椎间盘 突出演示文稿
病例2：
•
路某，女，48岁。主诉项背部憋痛不
适7天余，疼痛牵扯左上肢，麻木、感觉减
弱，时有疼痛感，晨起较重。就诊于我院
方便门诊，要求做颈椎MR平扫，如图：
• （检查号：1444824）
病例3：
• 于某，女，48岁，主诉颈困，时有疼 痛感3年余，发作时伴右上肢疼，就诊于我 院骨科门诊，查体后建议行颈椎MR平扫。 （检查号：1444946）
髓核
• 为具有一定弹性的形 状可变的胶冻样物质，其 含水量在青少年约占 85%～90％，到60岁含水 量下降到8%～20％。其间 蛋白粘多糖含量亦减少。 T1WI呈中等偏高信号， T2WI呈高信号。
软骨板
• 为透明软骨，位于 骺环之内，平均厚度约 １mm，被视为半透膜。 软骨板出生时有许多微 血管，成人则无血管， 其含水量低，T1WI与 T2WI均为低信号。
病例4：
• 张某，男，41岁。车祸伤致胸腹痛伴 呼吸困难2小时入我院胸外科，入院后查体 示：躯干脐以下痛觉、触觉（+），余感觉 (-)，运动障碍，大便失禁，上肢运动差。 CT示腰椎左侧部分横突骨折。胸11椎体压 缩骨折伴脊髓受压。为明确脊髓受损情况 行全脊柱MR平扫，颈椎平扫如图：
• （检查号：1444930）
• 常见病、年轻化 • 办公室病、电脑病。
1、椎间盘解剖
神外科疑难病例讨论ppt【脑外科疑难病例讨论】
神外科疑难病例讨论ppt【脑外科疑难病例讨论】脑外科疑难病例讨论时间：20__年06月18日地点：脑外科医生办公室参加人员：护理部领导，康复科护士长，普外科护士长，icu专科护士，脑外科全科护士。
**护士长：尊敬的宋主任、王主任，各位护士长及护士姐妹大家下午好，欢迎各位参加病区疑难病例讨论，本次讨论的是一例重型颅脑损伤的患者，希望通过讨论解决我们的护理难点，提高危重患者护理水平，讨论内容：1、重症患者如何做好气道护理2、如何做好引流管护理及预防管道滑脱3、长期卧床患者如何预防下肢深静脉血栓4、如何正确使用肠内营养5、如何给予功能锻炼。
下面由责任护士戚晓燕作病史汇报。
**护师：患者朱士成，男性，74岁，于20__年05月24日因“头部外伤昏迷三小时”由急诊拟诊“脑疝，右侧额颞顶急性硬膜下血肿”收住入院。
患者深昏迷，舌紫，苔白，脉弦，双瞳不等大，右侧直径约5.0mm，左侧直径约4.0mm，光反射均消失。
Barthel指数评分：0分;Braden评分：7分;防跌倒坠床评分：9分;AutarDVT评分：17分; GCS评分5分。
头颅CT 示：右额颞顶硬膜下血肿，右颞叶脑内血肿，蛛网膜下腔出血，右颞骨骨折，右颞顶部头皮血肿。
诊断：中医：头部内伤病（瘀阻脑络证）西医：1、脑疝；2、右额颞顶急性硬膜下血肿3、右颞叶脑挫裂伤;4、右颞叶脑内血肿；5、右颞骨骨折；6、右颞顶部头皮血肿；7、面部皮肤裂伤；8、多处软组织挫伤。
完善相关检查后,医嘱予以即刻在全麻下行“颅内血肿清除术、去骨瓣减压术、颞肌切除术、颅内压传感器置入术及硬脑膜修补术“术后患者昏迷,双瞳不等大，左侧瞳孔约3.0mm，光反射迟钝，右侧瞳孔约4.5mm，光反射消失。
医嘱予以一级护理，呼吸机辅助呼吸，心电监测，记24h出入量等处理，并予以输液预防感染，营养神经等治疗。
Barthel指数评分：0分;Braden评分：7分;防跌倒坠床评分：11分; AutarDVT评分：20分; 导管滑脱危险因素评分：14分;GCS评分5分。
外科疑难病例讨论范文
外科疑难病例讨论范文近年来，外科医学领域取得了长足的进步，但在临床实践中，仍然会遇到一些疑难病例，需要医生们共同探讨、研究，以寻求更好的解决方案。
在这篇文档中，我们将就一些外科疑难病例展开讨论，希望能够为临床医生提供一些参考和启发。
首先，我们要介绍的是一例罕见的腹腔巨大肿瘤手术。
患者是一名50岁的女性，因为长期腹部不适，进行了全面检查后发现腹腔内有一个直径超过15厘米的巨大肿瘤。
在手术前，医生们需要充分评估肿瘤的性质、位置以及与周围组织的关系，制定出合理的手术方案。
手术过程中，需要注意保护周围重要器官和血管，同时最大限度地减少出血和术后并发症的发生。
术后，患者需要进行精心的护理和康复，以期望能够早日康复出院。
其次，我们将讨论一例复杂的颅内动脉瘤手术。
颅内动脉瘤是一种常见但危险的疾病，手术治疗是目前最有效的方法之一。
但是，由于颅内动脉瘤的位置复杂、形态多样，手术难度较大，手术风险也相对较高。
在手术前，医生们需要进行精准的影像学评估，制定出详细的手术方案。
手术过程中，需要精湛的技术和丰富的经验，以确保手术的安全和有效。
术后，患者需要密切观察并进行相关的康复治疗，以预防并发症的发生。
最后，我们将探讨一例复杂的创伤性腹部大血管损伤手术。
创伤性腹部大血管损伤是一种常见但危急的情况，需要医生们迅速做出判断并进行紧急手术。
在手术中，医生们需要快速而准确地止血，并修复受损的血管，以避免患者因失血过多而危及生命。
术后，患者需要进行密切的监护和护理，以期望尽快康复。
在临床实践中，外科医生们经常会遇到各种疑难病例，需要通过多学科合作和经验积累来寻求最佳的治疗方案。
希望通过这些案例的讨论，能够为广大临床医生提供一些借鉴和启发，共同提高对疑难病例的诊治水平，为患者提供更好的医疗服务。
护理外科疑难病例讨论【范本模板】
护理外科疑难病例讨论【范本模板】
简介
本文档旨在为护理外科疑难病例讨论提供一个范本模板。
通过讨论疑难病例，可以促进相互研究和专业知识的提升。
病例1：XX病例
病情描述
描述病例患者的主要症状、病情发展情况以及相关医学检查结果。
护理团队讨论
护理团队成员就该病例进行讨论，主要包括以下方面：
1. 病例分析：从护理角度分析该病例，包括可能的病因、疾病的发展过程等。
2. 护理策略：提出针对该病例的护理策略，包括药物治疗、患
者护理、卫生教育等方面。
3. 护理风险评估：评估可能存在的护理风险，并提出相应的预
防措施。
结果和讨论
总结护理团队讨论的结果和建议，包括可能存在的问题和挑战，以及相应的解决方案。
病例2：XX病例
病情描述
描述病例患者的主要症状、病情发展情况以及相关医学检查结果。
护理团队讨论
护理团队成员就该病例进行讨论，主要包括以下方面：
1. 病例分析：从护理角度分析该病例，包括可能的病因、疾病
的发展过程等。
2. 护理策略：提出针对该病例的护理策略，包括药物治疗、患
者护理、卫生教育等方面。
3. 护理风险评估：评估可能存在的护理风险，并提出相应的预
防措施。
结果和讨论
总结护理团队讨论的结果和建议，包括可能存在的问题和挑战，以及相应的解决方案。
结论
护理外科疑难病例讨论是提高护理质量和专业水平的重要方式。
通过讨论疑难病例，护理团队可以相互研究和互相启发，为提供更
好的患者护理服务提供有益的指导。
以上是护理外科疑难病例讨论的范本模板，希望对您的工作有所帮助。
外科疑难病例讨论（共5篇）
外科疑难病例讨论（共5篇）第一篇：外科疑难病例讨论外科四季度疑难病例讨论记录地点：xxx医院泌尿外科时间：2011-10-8 3pm 主持人：科护士长方平华参加人员：李明、赵延春、科护士长方平华、王莉、刘海燕、刘莉、余雪蓉、吴柳春、张丽萍、肖碧莲、皮敏等科护士长方平华：今天的会诊申请是有泌尿外科递交的，来参加这次护理病例讨论的有肾内科内科李明主任，全体外科系统的护士长。
下面有责护介绍病情：责任护士廖宜荣：各位领导、各位专家，大家下午好！我是泌尿外科责2区责任护士廖宜荣，下面就有我来做病情介绍：患者：席金旺男性，74岁，退休工人，因胸闷、呼吸困难一天于2011年10月7日急诊入院。
病人既往史：冠心病、不稳定性心绞痛。
有胆囊结石、膀胱癌、前列腺癌手术史。
T:37.3℃ P:76次∕分HR:45次/分R:22次∕分BP:103∕58mmhg ；体格检查全身情况：病人神志清，食欲睡眠尚可。
慢性病容、消瘦、贫血貌，全身皮肤巩膜无黄染、双下肢轻度水肿，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗，心律不齐，可及四联率。
腹平，右上腹及下腹部见陈旧性手术疤痕，下腹轻压痛、无反跳痛。
患者急诊入院，由轮椅推入病房，入院后立即给予鼻导管中流量吸氧及持续心电监护。
予上尿管。
尿管引流出黄色尿液。
经肾内科会诊后即在局麻下行右股静脉临时透析管臵入术，行床边血液净化治疗。
血液净化治疗后患者出现胃肠道反应予胃复安肌肉注射以减轻胃肠道反应。
右股静脉临时透析管于予肝素钠稀释液封管。
胃肠内营养（瑞素口服）.遵医嘱静脉输液行抗感染、升压、制酸、对症治疗。
加强疾病知识的宣教等一系列治疗和护理措施，并做好导管注护理观察留臵导尿管的通畅。
患者家属对于本次住院极为担忧，病人表现出愤怒、绝望、恐惧的心理。
【诊断】冠心病不稳定型心绞痛、膀胱癌、前列腺癌并盆腔腹壁转移双肾积水，肾功能不全.上报危重病人报告卡，严密观察病情，今天请各位专家为我们解决在护理过程中遇到的护理难点及问题：1.什么是血液净化治疗？单次临时血液净化治疗后应从哪些方面进行护理？临时透析管如何护理？2.焦虑：病人因患癌症并转移、心理、生理、遭受重创，使病人产生愤怒、绝望、恐惧心理，进食量少、睡眠较差所产生的。
外科疑难危重病例讨论范文(8篇)
外科疑难危重病例讨论范文(8篇)外科疑难危重病例争论范文第1篇一、凡病情危重、危及生命、大手术、新开展的手术以及死亡病例，均应进行护理病例争论。
二、争论会由护士长主持，全科护理人员参与，必要时邀请相关人员参与（如科主任、护理部主任及问题相关专家）。
分管床位的护士汇报病人存在的护理问题、护理措施及效果，提出需要解决的问题。
参与人员充分发表意见进行争论，争论结束后由护士进步行总结。
三、护理病例争论的主要内容有：护理措施及落实状况，阅历教训及借鉴问题，争论中围绕病例护理中的难点和疑点进行循证分析、争论，专家提出指导性的方案。
护士长要对争论的重症患者护理状况及效果进行追踪。
四、外科大手术病例，要争论患者的术前、术后护理，预防术后患者可能消失的护理并发症。
五、对死亡病例的护理争论，必需在患者死亡一月内进行（特别病例准时争论），并请护理部人员参与。
参与抢救的护士，要汇报抢救的经过，护士长或护理组长就抢救协作、病情观看、基础护理、护理记录等方面进行综合分析，找出存在不足，提出改进措施。
六、病例争论应做好记录，争论资料归于业务技术管理档案中。
外科疑难危重病例争论范文第2篇1. 懂得基本抢救学问2. 高效沟通力量3. 培育敏锐的观看力4. 具备丰富的医疗阅历5. 系统化的治疗流程6. 大胆创新精神7. 团结协作精神8. 不断学习进步9. 坚持医学伦理和人道主义外科疑难危重病例争论范文第3篇患者的顽强医护的关怀患者与医护的合作最终的成功结语病例分析：论文写作技巧：结语：外科疑难危重病例争论范文第4篇一、消失疑难病例随时进行病例争论，由科主任主持。
二、由科室主任确认病例争论时间、参与人员，并负责协调院内、外疑难病例争论。
三、参与争论的医师必需亲自查看病人，主管医师必需将病历相关资料预备齐全、汇报病历。
四、从解决现存诊疗中的疑难问题入手进行全程争论，争论后的一天内，由主管住院医师完成争论记录的整理，整理后的争论记录由科主任打算记入病历中的部分。
护理外科疑难病例讨论
护理外科疑难病例讨论疑难病例名称：胰腺癌患者背景：患者性别：男患者年龄：65岁入院诊断：胰腺癌主要症状：持续腹痛、黄疸、消瘦合并症：肝转移病历回顾：胰腺癌是一种恶性肿瘤，具有易侵袭、早期不易察觉、进展快的特点。
本例患者主要主诉为持续腹痛、黄疸和消瘦。
早期胰腺癌没有特异性症状，常常被忽略，直到出现症状时已经发展到晚期。
患者入院后，经过详细的查体和检查，确诊为晚期胰腺癌，并发肝转移。
由于晚期胰腺癌的治疗难度大，预后差，需要综合考虑患者的身体状况和治疗风险，制定个体化的治疗方案。
治疗讨论：1.手术治疗：根据患者的肿瘤分期和身体情况，是否可以考虑手术治疗。
手术切除是晚期胰腺癌唯一可以治愈的方法，但是手术切除对患者的肝功能、心肺功能和全身状态有较高的要求，需要评估患者手术的可行性和风险。
2.化疗治疗：晚期胰腺癌患者常常会选择化疗来控制肿瘤扩散和减轻症状。
根据患者的全身状况和临床实际情况，选择适合的化疗药物和方案，如卡培他滨、贝伐单抗等。
3.支持治疗：晚期胰腺癌患者常常会出现营养不良、消瘦、黄疸、血糖控制困难等问题。
在治疗过程中，给予患者充分的营养支持，包括高蛋白、高热量饮食，合理的胰岛素调控和黄疸的处理，以维持患者的全身状态。
4.病例管理：在治疗过程中，患者需要多学科团队的配合，包括外科医生、肿瘤科医生、营养师、康复师等。
通过协同合作，制定出完善的治疗方案，提供全方位的服务和管理。
预后评估和随访：胰腺癌的预后较差，患者的生存期往往较短。
预后评估主要基于肿瘤的分期、转移情况和生活质量评估等。
在治疗过程中，要加强对患者的随访和支持，及时处理并发症和症状，提高患者的生活质量。
结论：胰腺癌是一种恶性肿瘤，晚期诊断患者的预后较差。
在治疗过程中，应综合考虑患者的身体状况和治疗风险，制定个体化的治疗方案。
多学科团队的协同合作和全方位的管理对提高患者的生存率和生活质量至关重要。
同时，加强对患者的预后评估和随访，及时处理并发症和症状，提高患者的生活质量。
疝外科疑难病例讨论
疝外科疑难病例讨论病例描述：患者，男性，54岁，因右股疝来就诊。
病史为持续3年多，疝囊大小约为足球大小，疝口大小约为橙子大小，常有疝囊突出而无法复位，但并未出现疝囊嵌顿的临床表现。
患者曾在当地医院进行过手术治疗，术后恢复良好，但半年后疝复发。
现在患者主动来我院寻求治疗。
体格检查：右股区可见皮肤皱褶和患疝部位的肿胀，疝囊可见，大小约为足球大小。
超声检查：右股区可见疝囊，内部可见肠管，没有嵌顿现象，肝、胆、脾、左肾、右肾等脏器未见明显异常。
讨论：针对该患者情况，我们需要进行深入细致的讨论和研究。
首先，我们需要对患者的病史和体格检查结果进行综合分析，确定其病情的类型、程度和治疗方案。
其次，我们需要对手术治疗进行深入探讨。
最后，我们需要考虑术后的康复、护理和随访等问题。
根据病史和体格检查结果，可以确认该患者是右侧股疝。
右侧股疝是指腹股沟区中脂肪膜下突出物沿精索经髂外环路到达股叶的疝，极少数情况下可突出至大腿内侧。
此外，该患者的疝囊较大，符合股疝囊大于腹股沟管口径的特点。
因为股疝囊大于腹股沟管口径，所以疝囊常常难以复位，并且易于再次复发。
此外，该患者也没有出现疝囊嵌顿的临床表现，但是随着疝囊的增大以及周围脂肪膜和肌肉的松弛，疝囊发生嵌顿的可能性正在增加，因此需要及时的治疗。
对于手术治疗，我们需要考虑手术方式和手术后的康复。
在手术方式方面，传统的开放手术中股疝修补可以采用TAPP（经腹腔镜下股疝修补）、TIPP（经内镜下股疝修补）和Herniorrhaphy（经开放手术下股疝修补）等方式进行，但基本上都需要修补肌肉和疝囊，并且有较大的疝后复发率。
现在比较常见的方法是采用开放、腹腔镜和机器人等辅助手术方式，可以有效地缩短住院期和恢复时间，并减轻患者术后疼痛等不适。
在手术后的康复方面，建议患者尽快进行康复体育运动，预防疝复发，同时注意饮食、休息和心理健康等方面。
最后，我们需要考虑术后的护理和随访问题。
在术后护理方面，需要注意切口部位的清洁、消炎和包扎等工作，尤其要注意预防感染和疝囊嵌顿等并发症。
温州外科学会疑难病例讨论.
辅助检查
• 胸部CT: 两肺结节性病灶 • 胃镜：报告胃体部多发溃疡伴糜烂，胃多 发小息肉 • 胃镜病理：（胃体）重度黏膜慢性炎（活 动期）伴糜烂
辅助检查
• 腹部CT：脾脏增大，其内片状低密度影， 考虑变异可能大，肝右叶低密度灶，腹腔 积液，两侧胸腔积液
腹部MR：脾肿大，脾脏异常信号灶，考 虑脾梗死可能大，肝右叶可疑异常低信号 影，胆囊壁增厚，腹水，肠腔积气
温州外科学会疑难病例讨论
温州市第三人民医院普外科 胡逸人
一般资料
• • • • • 性别：女性 年龄：44岁 入院日期：2008年5月26 日 出院日期：2008年6月17日 住院号：263807
简要病史
• 主诉：发热伴解血便一月 • 现病史：一月前无明显诱因下出现发热， 体温波动与38~39°C，一般午后出现，无 畏寒寒战，无恶心呕吐，并伴有反复血便， 大便成形，在成都医院拟痔疮对症治疗， 症状仍有反复发作，4天前因大量血便 （>3000ml）失血性休克抢救一次
实验室检查（5月25日）
• HBsAg(+), HBcAg(+),
• 肿瘤标志物:CA125 80.8U/ml，CA19-9
51.0U/ml，其余正常
• ANA系列(-), ANCA(-), 血沉 4mm/h
实验室检查
• • • • 结核抗体（-） 痰找抗酸杆菌（-） 大便培养（-） 尿培养 光滑念珠菌（+）
术中所见
• 盲肠根部见一溃疡灶，直径约4cm，侵至 浆膜层,大网膜包裹，距回盲部约3cm、 10cm、20cm末段回肠各见一溃疡灶，直 径约1.5cm、2.0cm、1.0cm，侵至肠壁肌 层，肠系膜未及肿大淋巴结，腹腔内黄色 澄清液1500ml。 • 切除部分升结肠、盲肠、末段40cm回肠， 手术创面渗血多，止血困难。
普外科疑难病例讨论
的安慰及鼓励。
2.建立良好的护患关
系，系统地进行健康
教育，向病人讲解治
疗方案、作用及预后
与病人一起制定护理
措施。
3、安抚好病人及家
属的情绪，积极诱导
发泄、引导正确观念
护理诊断及措施
护理问题（P）
依据（S)
预期目标
护理措施（I) 护理评价（O)
知识缺乏：与患者 文化水平及知识接 触局限有关。
患者来自农村，小 学文化水平，未正 规接收过疾病相关 知识。
预期目标
1.患者BMI有所提高 2.肠内肠外营养及日 常摄入能维持人体正 常需要量
护理措施（I)
护理评价(O)
1.专科护士为其留置 患者较之前营养状况 PICC管以便患者长期 有所改善 进行肠外营养 2.根据患者情况增加 肠内营养剂 3.日常饮食循序渐进 增加：宜用食物：低 蛋白、低脂肪流食： 米汤、胡萝卜水、藕 粉等，每日3-6次，每 次50-100ml 忌用食物：辛辣刺激 食物、高脂、高纤维： 菠菜、芹菜、大蒜、 辣椒等
护理评价（O)
焦虑：担心疾病预后 及经济压力有关
患者患病时间较长， 疾病预后效果差。患 者平均10-15天住院 一次，花费在1千-2 千元，家庭经济负担 重。
焦虑减轻，心态积极， 1.护理人员对患者的 患者较前次入院明显
配合治疗。
痛苦表示同情和理解， 的能正确面对疾病及
耐心与患者交谈，倾 治疗。
听其主诉，给予适当
病史汇报
• 个人史：近一年来进食减少， • 婚育史：适龄结婚，育有一子一女，子女身体健康，家庭和睦。 • 家族史：否认家族性遗传疾病及传染病史，各家庭成员均健康，无类似病患者。
医疗诊断
入院诊断：短肠综合征
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诊疗经过
2019-3-6 患者术后第2日诉伤口疼痛，持续杜冷丁泵入，精神食
纳睡眠一般，尿管已拔除，小便未诉异常；大便未排。体格 检查：T37.8℃，遵医嘱给予患者雾化吸入Bid,给予复方氨 酚烷胺片口服。指导患者多饮水，引流管引流出淡红色血性 液体约20ML，继行对症治疗。嘱各班严密观察患者体温情况。
诊疗经过
2019-3-5 患者术后第一日诉伤口疼痛，给予杜冷丁100mg＋
0.9%NS50ml微量泵泵入，根据疼痛情况调节速度；大便未排。 体格检查：T38.5℃，遵医嘱给予双氯芬酸钠栓一粒塞肛后 复测体温37.7，嘱各班严密观察患者体温情况。腰部伤口干 燥无渗血，引流管引流出淡红色血性液体约100ML。继行对 症治疗。嘱进易消化饮食。
诊疗经过
• 2019-02-28 患者诉腰部疼痛较前稍轻，继行对症治疗，择期手术。今 日复查出凝血时间未示明显异常，肝胆脾彩超未示明显异 常。继行对症治疗。
• 2019-3-3 患者诉腰部疼痛较前稍轻，继行对症治疗，拟于明日在麻 醉下行第2腰椎骨折切开复位钉棒内固定术，术后行相应 对症治疗。
诊疗经过
• 手术日期: 2019年03月04日 • 手术诊断：1、第2腰椎压缩骨折 2、酒精性肝炎中度活
动期 3、高尿酸血症 • 手术名称: 第2腰椎压缩性骨折切开复位钉棒内固定术 • 术后处理措施:术后行持续心电监护，吸氧，对症支持治
疗。 • 术后注意观察事项:注意观察伤口渗血，引流情况。注意
观察下肢活动感觉及大小便情况。
诊疗经过
2019-3-7 术后第3日诉伤口疼痛，精神睡眠差，小便未诉异常，
大便未排,今日伤口换药，引流管已拔除。T37.3℃，指导患 者多饮水，复查血常规示轻度贫血，血红蛋白86g/L,肝功示 谷草转氨酶:64U/L，谷氨酰转移酶467U/L，继行促进骨折愈 合护肝治疗。于当日17时50分遵医嘱给予人血白蛋白50ml静 滴。
遵医嘱给予甘草酸二铵150mg＋5%GS250ml,头孢替唑组， 骨瓜组，血栓通组等静脉滴注，患者ADL评分为30分，重度 依赖，压疮评分为23分，低风险，跌倒坠床高危人群，酒精 依赖，给予一级护理，绝对卧床，指导易消化饮食。
诊疗经过
• 2019-2-25 患者诉腰部仍感疼痛，无头晕，恶心呕吐，精神食纳睡眠 良好，大小便未诉异常，继行对症治疗，
2019-2-24
本院肝肾功示 谷草转氨酶:106U/L,谷氨酰转移酶 1369U/L，总胆红素44.6vmol/L,直接胆红素20.2vmol/L,间 接胆红素24.4vmol/L（示酒精性肝炎中度活动期）尿酸 566vmol/L（示高尿酸血症）余未示明显异常。
血常规示红细胞3.1×10~12，血小板示60×10~9（考虑 术中或术后可能出血）
外科疑难病例讨论演示文稿
讨论过程
病史汇报
一般资料
• 姓 名： 余世勤 • 性 别： 男 • 年 龄： 60岁 • 入院时间：2019-2-23 • 主 诉：腰部外伤并疼痛活动受限2小时余 • 诊 断：第2腰椎压缩性骨折
病史汇报
• 现病史：患者自诉2小时余前不慎伤及腰部，当即感 伤处疼痛难忍并活动受限，无恶心呕吐，无昏迷，无 胸闷呼吸困难。无四肢麻木感觉活动障碍。伤后未行 特殊处理，病后来我院门诊腰椎X线检查后以“第2腰 椎压缩骨折”收治我科
• 2019-2-26 会诊记录 患者诉腰部疼痛较前稍轻，肝功异常明显，今日请内科张 敏副主任医师会诊后认为，患者既往有长期饮酒史，因肝 功异常在我院内科多次住院治疗考虑肝功受损因酒精性肝 病肝炎所致，血小板及红细胞降低考虑可能脾功能亢进。 行护肝对症治疗，口服熊去氧胆酸片。择期行肝胆脾彩超 检查，复查纤维蛋白原。遵嘱执行。观察患者病情变化。
诊疗经过
2019-3-10
今日复查肝肾功示总蛋白54.8g/L,白蛋白28g/L,患者目 前合并低蛋白血症，加强营养支持治疗，20%白蛋白50ML静 滴每日一次，注意观察病情变化。
2019-3-12
患者诉伤口疼痛减轻，精神食纳睡眠一般，自感胸闷呼 吸困难。今日行胸部CT检查示双侧胸腔中等量积液，右侧为 重伴局限性包裹肺膨胀不全，请内科张敏副主任查看患者后 考虑低蛋白血症致浆膜腔积液，加强营养支持治疗，20%白 蛋白50ML静滴每日一次，呋塞米20Mg静推，持续心电监护， 低流量吸氧。注意观察病情变化。必要时复查或行胸腔穿刺 抽液。
诊疗经过
2019-3-8
术后第四日，大小便通畅，遵医嘱给予人血白蛋白50ml静 滴。T36.8，查房患者诉夜间睡眠困难，难以入睡，给予艾司 唑仑片，睡前1mg口服。
2019-3-9
术后第五日，指导患者绝对卧床休息，患者情绪躁动不安， 不愿配合。于凌晨两点强行将腰围及伤口敷料扯落，立即通知 值班医生及主任，遵医嘱给予艾司唑仑片1mg口服，伤口重新 包扎，指导患者禁烟酒。患者躁动不安，强烈要求回家，于凌 晨五点三十分由家属带离医院，已上报各职能科室。患者于 22:00安返病房，遵医嘱给予苯巴比妥0.1g肌注，家属24小时 留陪。
• 既往史：酒精性肝炎中度活动期；高尿酸血症 • 饮酒史：每餐饮酒约250g
病历资料汇报
体格检查
T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP140/80mmhg。神清， 痛苦面容，平车推入病房。全身浅表皮肤黏膜未见黄染，浅 表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，颈软气管居中，双瞳孔等 大等圆对光反应灵敏。双肺呼吸音清。心音有力，心率78次 /分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹平软未及 反跳痛，腹肌不紧，肠鸣音4次/分。腰部软组织压痛，L2棘 突压痛明显。四肢感觉活动良好。
会诊记录
诊疗经过
2019-3-15
患者于今日上午10:30分在局麻下行胸腔穿刺术，抽取 胸腔积液约700ml。14:30分患者体温上升，测体温为38.5℃， 遵医嘱给予双氯芬酸钠栓一粒塞肛，半小时后复测体温 37.9℃，协助家属进行温水擦浴，后复测体温37.3℃，遵医 嘱给予心电监护，低流量吸氧，美洛西林组Bid，指导患者 多饮水，注意保暖。