外科疑难病例讨论演示文稿

诊疗经过
2019-3-5 患者术后第一日诉伤口疼痛，给予杜冷丁100mg＋
0.9%NS50ml微量泵泵入，根据疼痛情况调节速度；大便未排。 体格检查：T38.5℃，遵医嘱给予双氯芬酸钠栓一粒塞肛后 复测体温37.7，嘱各班严密观察患者体温情况。腰部伤口干 燥无渗血，引流管引流出淡红色血性液体约100ML。继行对 症治疗。嘱进易消化饮食。
诊疗经过
2019-3-6 患者术后第2日诉伤口疼痛，持续杜冷丁泵入，精神食
纳睡眠一般，尿管已拔除，小便未诉异常；大便未排。体格 检查：T37.8℃，遵医嘱给予患者雾化吸入Bid,给予复方氨 酚烷胺片口服。指导患者多饮水，引流管引流出淡红色血性 液体约20ML，继行对症治疗。嘱各班严密观察患者体温情况。
• 既往史：酒精性肝炎中度活动期；高尿酸血症 • 饮酒史：每餐饮酒约250g
病历资料汇报
体格检查
T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP140/80mmhg。神清， 痛苦面容，平车推入病房。全身浅表皮肤黏膜未见黄染，浅 表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，颈软气管居中，双瞳孔等 大等圆对光反应灵敏。双肺呼吸音清。心音有力，心率78次 /分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹平软未及 反跳痛，腹肌不紧，肠鸣音4次/分。腰部软组织压痛，L2棘 突压痛明显。四肢感觉活动良好。
诊疗经过
• 2019-02-28 患者诉腰部疼痛较前稍轻，继行对症治疗，择期手术。今 日复查出凝血时间未示明显异常，肝胆脾彩超未示明显异 常。继行对症治疗。
• 2019-3-3 患者诉腰部疼痛较前稍轻，继行对症治疗，拟于明日在麻 醉下行第2腰椎骨折切开复位钉棒内固定术，术后行相应 对症治疗。
诊疗经过
会诊记录
诊疗经过
2019-3-15
患者于今日上午10:30分在局麻下行胸腔穿刺术，抽取 胸腔积液约700ml。14:30分患者体温上升，测体温为38.5℃， 遵医嘱给予双氯芬酸钠栓一粒塞肛，半小时后复测体温 37.9℃，协助家属进行温水擦浴，后复测体温37.3℃，遵医 嘱给予心电监护，低流量吸氧，美洛西林组Bid，指导患者 多饮水，注意保暖。
诊疗经过
2019-3-7 术后第3日诉伤口疼痛，精神睡眠差，小便未诉异常，
大便未排,今日伤口换药，引流管已拔除。T37.3℃，指导患 者多饮水，复查血常规示轻度贫血，血红蛋白86g/L,肝功示 谷草转氨酶:64U/L，谷氨酰转移酶467U/L，继行促进骨折愈 合护肝治疗。于当日17时50分遵医嘱给予人血白蛋白50ml静 滴。
遵医嘱给予甘草酸二铵150mg＋5%GS250ml,头孢替唑组， 骨瓜组，血栓通组等静脉滴注，患者ADL评分为30分，重度 依赖，压疮评分为23分，低风险，跌倒坠床高危人群，酒精 依赖，给予一级护理，绝对卧床，指导易消化饮食。
诊疗经过
• 2019-2-25 患者诉腰部仍感疼痛，无头晕，恶心呕吐，精神食纳睡眠 良好，大小便未诉异常，继行对症治疗，择期手术。
诊疗经过
2019-3-8
术后第四日，大小便通畅，遵医嘱给予人血白蛋白50ml静 滴。T36.8，查房患者诉夜间睡眠困难，难以入睡，给予艾司 唑仑片，睡前1mg口服。
2019-3-9
术后第五日，指导患者绝对卧床休息，患者情绪躁动不安， 不愿配合。于凌晨两点强行将腰围及伤口敷料扯落，立即通知 值班医生及主任，遵医嘱给予艾司唑仑片1mg口服，伤口重新 包扎，指导患者禁烟酒。患者躁动不安，强烈要求回家，于凌 晨五点三十分由家属带离医院，已上报各职能科室。患者于 22:00安返病房，遵医嘱给予苯巴比妥0.1g肌注，家属24小时 留陪。
• 手术日期: 2019年03月04日 • 手术诊断：1、第2腰椎压缩骨折 2、酒精性肝炎中ຫໍສະໝຸດ Baidu活
动期 3、高尿酸血症 • 手术名称: 第2腰椎压缩性骨折切开复位钉棒内固定术 • 术后处理措施:术后行持续心电监护，吸氧，对症支持治
疗。 • 术后注意观察事项:注意观察伤口渗血，引流情况。注意
观察下肢活动感觉及大小便情况。
外科疑难病例讨论演示文稿
讨论过程
病史汇报
一般资料
• 姓 名： 余世勤 • 性 别： 男 • 年 龄： 60岁 • 入院时间：2019-2-23 • 主 诉：腰部外伤并疼痛活动受限2小时余 • 诊 断：第2腰椎压缩性骨折
病史汇报
• 现病史：患者自诉2小时余前不慎伤及腰部，当即感 伤处疼痛难忍并活动受限，无恶心呕吐，无昏迷，无 胸闷呼吸困难。无四肢麻木感觉活动障碍。伤后未行 特殊处理，病后来我院门诊腰椎X线检查后以“第2腰 椎压缩骨折”收治我科
诊疗经过
2019-3-10
今日复查肝肾功示总蛋白54.8g/L,白蛋白28g/L,患者目 前合并低蛋白血症，加强营养支持治疗，20%白蛋白50ML静 滴每日一次，注意观察病情变化。
2019-3-12
患者诉伤口疼痛减轻，精神食纳睡眠一般，自感胸闷呼 吸困难。今日行胸部CT检查示双侧胸腔中等量积液，右侧为 重伴局限性包裹肺膨胀不全，请内科张敏副主任查看患者后 考虑低蛋白血症致浆膜腔积液，加强营养支持治疗，20%白 蛋白50ML静滴每日一次，呋塞米20Mg静推，持续心电监护， 低流量吸氧。注意观察病情变化。必要时复查或行胸腔穿刺 抽液。
• 2019-2-26 会诊记录 患者诉腰部疼痛较前稍轻，肝功异常明显，今日请内科张 敏副主任医师会诊后认为，患者既往有长期饮酒史，因肝 功异常在我院内科多次住院治疗考虑肝功受损因酒精性肝 病肝炎所致，血小板及红细胞降低考虑可能脾功能亢进。 行护肝对症治疗，口服熊去氧胆酸片。择期行肝胆脾彩超 检查，复查纤维蛋白原。遵嘱执行。观察患者病情变化。
腰椎骨折临床表现
诊疗经过
2019-2-24
本院肝肾功示 谷草转氨酶:106U/L,谷氨酰转移酶 1369U/L，总胆红素44.6vmol/L,直接胆红素20.2vmol/L,间 接胆红素24.4vmol/L（示酒精性肝炎中度活动期）尿酸 566vmol/L（示高尿酸血症）余未示明显异常。
血常规示红细胞3.1×10~12，血小板示60×10~9（考虑 术中或术后可能出血）