★80岁以上老年高血压患者的治疗

新证据解决老年高血压治疗的大难题

为生命降压——新证据解决老年高血压治疗的大难题

人口老龄化已成为全球性问题，据联合国统计，目前全世界60岁以上人口超过6.3亿，其中80岁以上占12%；在中国，60岁以上人口超过1.3亿，其中10%为80岁以上老年人。高血压是老年人的常见病，据统计中国75岁以上老年人高血压患病率高达51%，老年高血压患者的降压治疗是否可以减少死亡、延长患者生命一直是医学界关心的话题。

由于以往没有大型前瞻性研究证实对80岁以上老年高血压患者降压治疗是否可获得明确益处，因此临床医生在治疗老年高血压时存在很多困惑，尽管拥有众多降压药物，但使用时却往往比较保守。

2008年3月31日，第57届美国心脏学院学会（ACC）年会上公布了13个国家、3,845位高血压患者参加的迄今为止最大规模针对老年高血压患者降压治疗的前瞻性研究--HYVET研究，该研究以降低收缩压和舒张压分别达到150mmHg和80mmHg为目标，经过5年的观察，证实以吲达帕胺缓释片（纳催离缓释片）为基础，必要时加用培哚普利（雅施达）的降压方案，在降压的同时显著降低了老年高血压患者的全因死亡率和卒中死亡率分别达21％和39％，并显著降低致死性和非致死性心衰64％，降低心血管事件34％，而且未出现明显的不良事件。在我国，由世界高血压联盟主席刘力生教授指导，共有27个中心，1,526位中国患者参加了这项全球大型研究。因此HYVET研究的结果，为未来中国老年高血压的理想治疗和高血压指南的更新提供了充分而有力的证据。HYVET研究的主要负责人伦敦皇家学院老年医学部Christopher Bulpitt教授说：“HYVET研究结果是个重大的好消息，因为对于老年高血压患者，通过降压治疗延长患者生命，这是全世界医生和患者的共同愿望”，国际上最权威的《新英格兰医学杂志》同时发表了这项研究结果。


Treatment of Hypertension in Patients 80 Years of Age or Older
80岁以上老年高血压患者的治疗



Background Whether the treatment of patients with hypertension who are 80 years of age or older is beneficial is unclear. It has been suggested that antihypertensive therapy may reduce the risk of stroke, despite possibly increasing the risk of death.
背景：80岁以上患者高血压的治疗是否有益目前尚不清楚。有研究提示，降压治疗可能减少卒中风险，尽管可能增加死亡的风险。
Methods We randomly assigned 3845 patients from Europe, China, Australasia, and Tunisia who were 80 years of age or older and had a sustained systolic blood pressure of 160 mm Hg or more to receive either the diuretic indapamide (sustained release, 1.5 mg) or matching placebo. The ang

iotensin-converting–enzyme inhibitor perindopril (2 or 4 mg), or matching placebo, was added if necessary to achieve the target blood pressure of 150/80 mm Hg. The primary end point was fatal or nonfatal stroke.
方法：研究入选了来自欧洲、中国、澳大利亚和北非的3845名年龄80岁以上、收缩压持续在160mmHg以上的患者，患者随机接受吲达帕胺（缓释片 1.5mg）或安慰剂，必要时加用药物，目标血压是150/80mmHg。主要终点是致死或非致死的卒中。
Results The active-treatment group (1933 patients) and the placebo group (1912 patients) were well matched (mean age, 83.6 years; mean blood pressure while sitting, 173.0/90.8 mm Hg); 11.8% had a history of cardiovascular disease. Median follow-up was 1.8 years. At 2 years, the mean blood pressure while sitting was 15.0/6.1 mm Hg lower in the active-treatment group than in the placebo group. In an intention-to-treat analysis, active treatment was associated with a 30% reduction in the rate of fatal or nonfatal stroke (95% confidence interval [CI], –1 to 51; P=0.06), a 39% reduction in the rate of death from stroke (95% CI, 1 to 62; P=0.05), a 21% reduction in the rate of death from any cause (95% CI, 4 to 35; P=0.02), a 23% reduction in the rate of death from cardiovascular causes (95% CI, –1 to 40; P=0.06), and a 64% reduction in the rate of heart failure (95% CI, 42 to 78; P<0.001). Fewer serious adverse events were reported in the active-treatment group (358, vs. 448 in the placebo group; P=0.001).
结果：治疗组（1933例患者）和安慰剂组（1912例患者）基础数据匹配（平均年龄83.6岁，平均静息血压173.0/90.8mmHg）；11.8％患有心血管疾病。平均随访1.8年。2年后，治疗组平均静息血压比安慰剂组低15.0/6.1mmHg。意向性分析显示，降压治疗降低致死和非致死卒中的30％（95％可信区间-1～50；P＝0.06），卒中致死亡的39％（95％可信区间1～62；P＝0.05），全因死亡的21％（95％可信区间4～35；P＝0.02），心血管死亡的23％（95％可信区间-1～40；P＝0.06），心力衰竭的64％（95％可信区间42～78；P<0.001）。治疗组不良反应报道较安慰剂组少（358 vs 448，P＝0.001）。
Conclusions The results provide evidence that antihypertensive treatment with indapamide (sustained release), with or without perindopril, in persons 80 years of age or older is beneficial.
结论：研究结果为吲达帕胺（缓释片）单用或联合培哚普利用于80岁以上老年人降压治疗的临床获益提供了证据。


ACC2008：高龄老年高血压患者的福音——使用缓释引哒帕胺可降低致命性脑卒中和心血管事件的发生率及死亡率
上海市第十人民医院 作者：徐亚伟　宋静 2008-4-1

关键词：徐亚伟 ACC2008 高血压 引哒帕胺 脑卒中 HYVET研究
来自2008 ACC最新报道，年度科学

会议显示：在高龄老年高血压患者治疗中，使用缓释引哒帕胺1.5mg可降低致命性脑卒中和心血管事件的发生率及死亡率。
有一项在高龄老年高血压患者中的随机双盲，安慰剂对照研究（HYVET），入选人群为80岁及80岁以上的老年患者。随机选入3845名患者，平均年龄为84±3 岁。入选平均血压为173/91 ± 9/8 mmHg。入选标准：收缩压160-199 mmHg。使用缓释引哒帕胺1.5mg加培哚普利2-4 mg，每天一次，积极治疗以达到目标血压150/80 mmHg。试验的主要终点为脑卒中。
这项试验的主要研究人员，伦敦帝国学院的Emeritus Professor Christopher Bulpitt说，“在我们的研究之前，医生们不能确定通过这样的降压治疗，高龄老年高血压患者是否和年纪较轻的患者一样得到同样的收益。但我们的研究结果清楚地表明：通过这样的治疗，许多80岁及80岁以上的患者寿命延长，并且有越来越多的人寿命可以达到80岁甚至更长，所以这是一个好消息。”
在高龄老年高血压患者中，血压普遍升高。但对于这些患者治疗的收益风险比还不明确。流行病学数据显示可以降低高血压的死亡率。干预试验因没有足够数量的80岁及80岁以上的患者而未能说明这样的关系。
HYVET研究的平均随访时间超过两年，随访两年时，安慰剂组20%的研究对象和试验组48%的受试者目标血压达到150/80 mmHg。随访超过两年时，经积极治疗的大多数患者都达到了目标血压。
2007年7月，HYVET督导委员会通过独立试验的数据监测和伦理委员会的建议，早期结束了试验。基于第二次计划中期的分析结果表明：显著降低了试验主要终点和总死亡率。
HYVET研究的最后结果显示：总死亡率降低21% (p=0.02)，卒中率降低30%，尽管后者没有达到统计学意义(p=0.06)。观察到致命的卒中率显著降低39% (p=0.05), 致死性和非致死性心力衰竭降低64% (p<0.001)，心血管事件发生率降低34% (p<0.001)。在第一年的随访中，我们看到了这样的收益。
伦敦帝国学院的Nigel S. Beckett, M.D.补充说，“这些结果对今后的治疗有重要的指导意义，并且根据这些新的研究结果，应该对持续收缩压为160 mmHg及以上的高龄老年患者进行评估和治疗。”
英国伦敦帝国学院发起的这项大型随机对照试验HYVET 评估了80岁及80岁以上的高龄老年高血压患者治疗的收益/风险比。结果显示：降低老年患者的血压，总死亡率降低1/5，心血管事件降低1/3。研究调查结果对数以万计个体的治疗和健康结果产生了潜在的影响。


ACC 2008 最新临床试验证实强化优化降压益处
上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏科 施仲伟
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在第57届美国心脏病学会年会(ACC 2008)上,高血压治疗问题一如既往地成为热点,几项最新临床试验的结果再一次证实了强化优化降压治疗的重要性。

ACCOMPLISH 试验

收缩期高血压患者联合治疗避免心血管病事件试验

ACCOMPLISH试验在高危的收缩期高血压患者中比较两种联合治疗方案对心血管病事件及死亡率的影响。试验入选11462例高血压患者,随机分为两组,接受钙通道阻滞剂(CCB)氨氯地平+血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)贝那普利治疗或利尿剂氢氯噻嗪+贝那普利治疗,剂量分别为5 mg+20 mg组合和12.5 mg+20 mg组合,逐步上调至10 mg+40 mg组合和25 mg+40 mg组合。血压仍未达标(血压<140/90 mmHg为达标)时,允许加用其他药物。该试验提前终止,平均随访时间为39个月。与利尿剂+ACEI组相比,CCB+ACEI组患者的收缩压降低幅度较大,多降低0.7 mmHg(P<0.05),且主要终点事件减少20%(P=0.002),心血管病死亡、脑卒中或心肌梗死发生率降低20%(P=0.007),但心血管病死亡率、总死亡率等在两组间无显著差异。

ACCOMPLISH试验的结果尚未正式发表,故应小心解读。从大会口头报告的内容来看,CCB+ACEI组合的临床益处似乎显著优于利尿剂+ACEI组合。这一发现的临床意义为:①对美国高血压指南中关于降压治疗以利尿剂作为初始药物的推荐提出了挑战; ②再次有力地否定了CCB不能用于高危患者的说法;③提示某些药物或药物组合可能存在一定降压以外的益处,CCB是降压药物优化组合中的重要成分。当然,目前报道的仅是ACCOMPLISH试验在一个时间点上(随访30个月时)两组患者收缩压检测值的差异,并未介绍两组患者在整个随访期间的平均收缩压的差异以及舒张压的差异,因此,不能排除两组间临床益处差异与降压幅度不同有关。

ALLAY 试验

阿利克仑左心室肥厚评估试验

阿利克仑(aliskiren)是一种直接肾素抑制剂,去年在美国获准上市用于高血压治疗,但是至今缺乏以主要心血管事件为终点的随机双盲临床研究。ALLAY试验以血管紧张素受体拮抗剂氯沙坦为对照,评价阿利克仑以及阿利克仑与氯沙坦联用能否更多地减轻高血压患者的左心室肥厚程度。

试验入选460例超重且左心室肥厚的高血压患者,随机分入阿利克仑组(剂量上调至300 mg/d)、氯沙坦组(剂量为100 mg/d)以及联合用药组,治疗36周,降压目标为血压<140/90 mmHg(对于糖尿病患者,血压<130/80 mmHg),未达标者可加用利尿剂等药。结果显示,上述3组患者治疗后血压分别平均下降6.5/3.8 mmHg、5.5/3.7 mmHg和6.6/4.6 mmHg,磁共振方法所测量的左室重量指数分别降低 4.9±1.0、4.8±1.0和5.8±0.9,表明阿利克仑消退左心室肥厚的效果不次于氯沙坦,但两药合用

的效果并不优于氯沙坦单药治疗。3组的不良反应发生率无显著差异。将3组患者的数据进行合并分析,显示收缩压降低幅度与左心室肥厚消退程度显著相关。

ALLAY试验仍然是一项以观察中间终点事件为目标的试验,未能证实阿利可仑单用或与氯沙坦合用比单用氯沙坦有更好的左心室肥厚消退效果。相反,有效降低血压可能是降压药物促进左心室肥厚消退的主要决定因素。


HYVET 试验

高龄老年高血压患者降压治疗试验

过去50多年中,高血压治疗的概念从无到有,不断发展,降压治疗的益处在大多数人群中得到了证实。但是,大多数临床试验的研究对象排除了高龄老年患者,以致在这一特定人群中,人们并不清楚降压治疗是否有益。随着人口老龄化,80岁以上高龄老人的绝对数量以及在总人口中的比例都在增加,高龄老年高血压患者的降压治疗问题受到人们的普遍关注。

问题的复杂性还在于,曾经有一些流行病学研究和小规模临床试验提示,在高龄老年高血压患者中,积极降压治疗虽然能够减少脑卒中,但会增高死亡率。上世纪80年代,人们曾经对老年患者按照年龄分层而采用不同的收缩压治疗目标值,但这种缺乏科学依据的做法已无疾而终。近年来,为了减少高血压对全人类的危害,指南把各年龄段高血压患者的降压治疗目标值都定为<140/90 mmHg。这一推荐无疑有其苍白区,至少在高龄老年高血压患者中不符合循证医学原则。在这种情况下,人们一直期待着HYVET试验的结果。

HYVET试验入选3845例收缩压≥160 mmHg的高龄(80~105岁,平均83.6岁)高血压患者,随机分为治疗组和安慰剂组,主要观察终点为致死或非致死性脑卒中(不包括短暂性脑缺血发作)。治疗组采用吲达帕胺缓释片作为基础药物(1.5 mg/d),若血压未达标(目标值为150/80 mmHg),则加用培哚普利(2~4 mg/d)。由于中期分析显示治疗组的主要终点事件发生率及总死亡率均显著降低,试验提前终止,患者平均随访时间为1.8年。与安慰剂组相比,治疗组血压平均降低15.0/6.1 mmHg,脑卒中发生率降低30%(P=0.06),总死亡率降低21%(P=0.02),致死性脑卒中减少39%(P=0.05),心力衰竭减少64%(P<0.001)。而且,治疗组的严重不良事件发生率显著低于安慰剂组。因此,HYVET试验结果证实,对高龄老年高血压患者进行降压治疗能够减少脑卒中,同时推翻了降压治疗会增加死亡率的说法。

在将HYVET试验结果推广应用于临床实践之前,需要注意该试验的某些局限性。第一,HYVET试验设置了多项排除标准,大多数入选患者相对“健康”,不吸烟,没有糖尿病,血脂正常,没有心血管疾病。因此,试验结果可能并不完全适用于在临床实践中经常遇到的有各种合

并疾病的高龄老年高血压患者。第二,HYVET试验的患者入选标准之一是舒张压为90~109 mmHg(后来改为<110 mmHg),这与临床实践中高龄老年患者以单纯收缩期高血压居多的情况有所不同。第三,HYVET试验的降压治疗目标值为150/80 mmHg,比较贴近实际,但与当前指南中<140/90 mmHg的要求不尽相同。第四,HYVET试验显示降压治疗显著降低高龄老年患者总死亡率,与过去的研究结果不同,因此最好能有同类试验来进一步证实。试验研究者反复强调,总死亡率降低属于意外发现,也表明他们对于这一发现的意义持比较低调的态度。

尽管存在上述局限性,HYVET试验仍是一项很优秀的临床试验,为支持对80岁以上老年高血压患者进行降压治疗提供了循证证据。对该试验结果的最保守的解读底线应是:年龄本身不是拒绝降压治疗的主要理由,有选择地在高龄老年高血压患者中进行适度降压有益。