中国生态环境现状

一例社交焦虑障碍患者的循证治疗

姓名钱洁学号00 [病例]

患者,女性,26岁.在一家外资企业工作,虽然业务工作表现尚可,但几乎从不参加聚会,吃饭和集体外出,每次皆找借口而回避.患者自中学时代便有不和群,不善交际,过度内向,怕见陌生人和害怕被注目.经常会脸红,曾被同学戏称为”害羞女生”.近三个月来症状明显加重,因为被提升为经理秘书经常要参加会议,文字准备工作较多,但患者发现在做记录写字或电脑打字时都会手抖,怕被人注意,经常要找借口请假不参加会议.为此,患者痛苦不堪.

[评估患者情况并提出问题]

该患者在社交场合显著持久的怕被人审视,在该情景中会焦虑,有明确的回避行为,这种症状自中学时代就有,近三个月来加重,符合CCMD-3的诊断标准,为典型的社交焦虑障碍患者.目前社交焦虑障碍的治疗主要分为心理治疗和药物治疗.心理治疗有认知行为疗法,森田疗法等,药物治疗有抗焦虑药,单氨氧化酶抑制剂,SSRI..以及两个相结合治疗.针对该患者的情况,提出以下问题:1).该种患者应该首选何种治疗方式?哪种效果更优? 2)药物治疗与心理治疗相比较在长期有效性与复发的问题上,何者更优.

[文献证据检索]

文献检索资源:

数据库: Pubmed; The Cochrane library

检索主题词: Phobic Disorders, social phobia, social anxiety disorder

[检索结果]

Pubmed中主题词检索Phobic Disorders,选中副主题词therapy和drug therapy.

检索式为: (social phobia and drug therapy) AND systematic[sb]

共检出31篇,以下4篇紧密相关.

1. Psychological and pharmacological treatments of social phobia: a meta-analysis.

J Clin Psychopharmacol. 2001 Jun;21(3):311-24. , .

PMID: [PubMed - indexed for MEDLINE]

2. Pharmacotherapy for social phobia.

Cochrane Database Syst Rev. 2004 Oct 18;(4):CD001206. Review.

PMID: [PubMed - indexed for MEDLINE] , , .

3. The evidence-based pharmacological treatment of social anxiety disorder.

Int J Neuropsychopharmacol. 2003 Dec;6(4):427-42. Review. , , , .

PMID: [PubMed - indexed for MEDLINE]

4. Pharmacological treatment of social anxiety disorder: a meta-analysis.

Depress Anxiety. 2003;18(1):29-40. , , , , , , .

PMID: [PubMed - indexed for MEDLINE]

Cochrane Library简单检索:social phobia

共检出5篇,其中一篇相关.

1. Psychological and pharmacological treatments of social phobia: a meta-analysis.

J Clin Psychopharmacol. 2001 Jun;21(3):311-24.

PMID: [PubMed - indexed for MEDLINE]

为Pubmed中的第一篇.

[评价证据]

1.2001年, .的”社交焦虑障碍的心理治疗和药物治疗”的Meta分析中,对十一种治疗方法做

了比较:完全对照组,药物安慰剂对照组,苯二氮卓治疗组,SSRI治疗组,单氨氧化酶抑制剂,

注意力安慰剂组,暴露疗法组,认知治疗组,暴露加认知治疗组,社交技巧训练组,放松治疗组.得出的结论是:治疗社交恐怖症始终有效的是药物治疗,SSRI与苯二氮卓同样有效,且受试者退出率与其他组无显著差别,耐药性由于没有足够的随访数据的药物研究而无法评估,而心理治疗组虽然效果中等,但是随访长期效果好,疗效在治疗结束后仍然起作用.

相比较之下, SSRI与苯二氮卓对与治疗社会恐怖症是有效的,至少在短期疗效显著.

2.2004年等的一篇题为”社会恐怖症的药物治疗”的综述,主要以评估社会恐怖症药物治疗

是否比其他治疗方法更加有效为目的做了分析.得出结论:分析后证据指出,与其他治疗方法相比较,药物治疗的短期疗效是肯定的,尤其是SSRI的疗效非常显著.并且,数据肯定了对药物治疗有效的受试者的长期效果.

3.2003年, 等的一篇综述题为:社交焦虑障碍的询证基础上的药物治疗对发表的安慰剂对

照研究和Meta分析做了研究.提出了三个问题:社交焦虑障碍的第一线药物是什么?治疗疗程应为多久?当有抗药性的情况出现应当如何处理?分析指出:SSRIs对大多数患者来说应为第一线药物,而对于治疗的最适疗程没有足够的可用信息.然而数据倾向于12-20周后停药的病人比继续接受治疗的更加容易复发.无足够实验室证据指出抗药性的病例的处理办法.临床经验显示SSRI无效的患者可能对大剂量的地西泮或者加巴喷丁有效,或者转用MAOIs, RIMAs, 地西泮或者加巴喷丁.另外,认知行为治疗可能是有帮助的.

4.2003年, ,等的一项题为:社交焦虑障碍的药物治疗的Meta分析中,重点研究了药物治疗中

各个药物间的疗效差异,得出结论,药物治疗有效依次为苯乙肼, 氯硝安定, 加巴喷丁, 溴法罗明,SSRI.这些药物间的疗效差别无统计学意义.但是,正规的方法分析有明显的证据支持SSRI和溴法罗明有明显的优势疗效.另外,在稳定性,安全性疗效和耐药性等多方面都显示支持SSRI作为第一线药物.

[回答问题]

问题1) 该患者应首选药物治疗还是心理治疗?

第一篇文章中明确指出: :治疗社交恐怖症始终有效的是药物治疗,并且与心理治疗做了对照研究.综合以上四篇文献分析,各项证据都指向于首选SSRI类药物作为第一线药物,对这类药物的疗效耐药性安全性都有一定的肯定.并且有对照研究表明,药物的疗效要优于心理治疗疗效.故对该病人而言,可以首选SSRI类药物.

问题2) 药物治疗与心理治疗相比较在长期有效性与复发的问题上,何者更优.?

第一篇文章中指出: 心理治疗组虽然效果中等,但是随访长期效果好,疗效在治疗结束后仍然起作用.但纵观以上文献摘要,药物治疗的长期有效性及复发的问题没有明确的结论,与心理治疗相比较没有数据明确支持何者更优.但是心理治疗的效果与安慰剂组相比也是有效的. [制定用于患者的方案]

首选SSRI类药物治疗,可以以心理治疗作为辅助治疗.

[效果评价]

[摘要]

摘要1. A meta-analysis of psychological and pharmacological treatments for social phobia was conducted to evaluate whether the various treatments differ in their efficacy for treating social phobia, whether they are more effective than wait-list and placebo controls, whether rates of attrition differ, and whether treatment gains are maintained at follow-up. A total of 108 treatment-outcome trials for social phobia met inclusion/exclusion criteria for the meta-analysis. Eleven treatment conditions were compared: wait-list control, pill placebo, benzodiazepines (BDZs), selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs), monoamine oxidase inhibitors, attention placebo, exposure (EXP), cognitive restructuring (CR), EXP plus CR, social skills training, and