小学生心理健康档案表
滨河路小学学生心理健康基本档案表
其 它 说 明
滨河路小学
学生心理健康基本档案表
□肺结核 其中：
□小儿麻痹症
其它:
年龄： 年龄：
文化程度： 文化程度：
工作： 工作：
ห้องสมุดไป่ตู้
目前居住： □家里 生 活 与 学 习 其它: 环境: □独用房间 其它: 每天睡眠 (补习): 学习成绩:
□祖父母家 □共用房间
□外祖父母家 □宽敞
□其它亲友家 □拥挤
□住校 □嘈杂 课外学习
□安静
小时；
主要休闲活动:
滨河路小学 学生心理健康基本档案表
姓名: 生: 班级: 话: 目前健康状况: □很好 □良好 □普通 □较差 年 性别: 月 日 电 班主任： □很差 出 民族: 籍贯:
曾患特殊疾病: □无 是否独生子女:是 兄 弟 父亲姓名： 家 庭 情 况 特殊情况： 母亲姓名： 姐
□脑炎 否 妹
□癫痫
□心脏病 □过敏症 同胞人数：
小学生心理健康档案表.doc
新天学校学生心思健康档案表姓性民出生年
名别族月
政
班治
级面
貌学生情况籍
贯
班主任
姓名年
龄
与自己
关系
工作或学习单位
家庭成
员状况
继父母（或）养
父母状况
1、品质完 6、自我评 1、健康
整价正确状况
心思健康状况2、智力正
常
3、心境健
康
7、人际
联络和
谐
8、心思
行为符
合
综
合
评
价
2、不良
状况
3、心思
障碍
4、意志 4、心思
小学生
健全的年岁疾病
特征
5、习气能
力强
1、剧烈的学习比赛、作业比赛，精力长期
处于高度严峻状况下导致心思疾病出现。
2、因爱情构成的情感危机，诱发心思问题，
并因此走向极点，甚至或许变成悲惨剧。
导致心思问题的首要原
因
3、自己性格问题，如顽固、自私、孤僻、
偏执、活络、不善交际、短少集体协作精力（甚
至构成严峻的人际联络）等不良习性，甚至有强
迫、敌视、暴力倾向和行为。
4 、考试失利、人物转化与习气阻碍，心思
得不到及时调整，产生丢掉、自卑、焦虑、抑郁等心思问题。
5、经济压力、家庭变故以及突发性意外事
故构成很大的心思问题。
其它原因或备注：
注：此表填写一定要照实。
小学生心理健康档案表
1、激烈学习竞争、就业竞争，精神长期处于高度紧张状态下导致心理疾病出现。
2、因恋爱造成的情感危机，诱发心理问题，并因此走向极端，甚至可能酿成悲剧。
3、本人性格问题，如任性、自私、孤僻、敏感、不善交际、缺乏集体合作精神（甚至造成紧张人际关系）等不良习性，甚至有强迫、敌对、暴力倾向和行为。
小学生心理健康档案表
学生情况
姓名
性别
民族
出生年月
班级
政治面貌
籍贯
班主任
家庭成
员情况
姓名
年龄
与本人关系
工作或学习单位
心理健
康状况
1、人格完整
6、自我评价正确
综合评价
1关系和谐
2、不良状态
3、情绪健康
8、心理行为符合
小学生的年龄特征
3、心理障碍
4、意志健全
4、心理疾病
5、适应能力强
4、考试失败、角色转换与适应障碍，心理得不到及时调整，产生失落、自卑、焦虑、抑郁等心理问题。
5、经济压力、家庭变故以及突发性意外事故造成很大心理问题。
其它原因或备注：
注意：此表填写一定要如实。
中心小学学生心理健康档案表模板
中心小学学生心理健康档案表模板中心小学学生心理健康档案表模板
1.学生基本情况
姓名。
性别：
出生年月：
身体健康状况。
家庭住址：
血型：
生理缺陷：
兴趣特长：
2.家庭基本情况
家庭组织结构。
家庭居住环境。
父母姓名。
父母职业、职务、电话。
家长教育方式与态度。
独生子女：是/否
父母学历：
A。
大学
B。
高中及中专
C。
初中
D。
小学
3.学生自我评价
人际关系：
研究成绩：
研究态度：
研究惯：
思想品德：
行为惯：
身体状况：
自控能力：
4.关键事件
对学生个人生活有影响的重大社会生活事件，如：家庭变动、亲人逝去、天灾等。
改写后的文章：
中心小学学生心理健康档案表模板
1.学生基本情况
姓名、性别、出生年月、身体健康状况、家庭住址、血型、生理缺陷和兴趣特长是学生基本情况的要点。
2.家庭基本情况
家庭组织结构、家庭居住环境、父母姓名、职业、职务和电话、家长教育方式和态度、独生子女和父母学历是家庭基本情况的要点。
3.学生自我评价
人际关系、研究成绩、研究态度、研究惯、思想品德、行为惯、身体状况和自控能力是学生自我评价的要点。
4.关键事件
关键事件是指对学生个人生活有影响的重大社会生活事件，如家庭变动、亲人逝去、天灾等。
在档案中记录这些事件，有助于了解学生的心理状况，及时采取有效措施，帮助学生度过难关。
小学生心理健康档案表
导致 心理 问题 的主 要原 因
其它原因或备注：
注意：此表填写一定要如实。
学生心理健康档案
姓 名 学生 情况 班 级
家庭成 员情况
姓名
性 别
民族
政
治 面பைடு நூலகம்
籍贯
貌
年 龄
与本人关系
出生年月 班主任
工作或学习单位
1、人格完整
2、智力正常
心理健 3、情绪健康 康状况
4、意志健全
5、适应能力 强
学生心理健康档案
姓 名 学生 情况 班 级
家庭成 员情况
姓名
性 别
民族
政
治 面
籍贯
貌
年 龄
与本人关系
出生年月 班主任
工作或学习单位
1、人格完整
2、智力正常
心理健 3、情绪健康 康状况
4、意志健全
5、适应能力 强
6、自我评价正确
7、人际关系和 谐 8、心理行为符 合 小学生的年龄 特征
1、健康状态
综 2、不良状态 合 评 3、心理障碍
6、自我评价正确
7、人际关系和 谐 8、心理行为符 合 小学生的年龄 特征
1、健康状态
综 2、不良状态 合 评 3、心理障碍
价 4、心理疾病
导致 心理 问题 的主 要原 因
其它原因或备注：
注意：此表填写一定要如实。
蕉城区第二实验学校小学生心理健康档案表
学生自我评价 较好 一般
蕉城区第二实验学校小学生心理健康档案表
姓名: 班级: 性别: 电话: 出生: 班主任： 民族: 兴趣爱好：
目前健康状况:□很好 □良好 □普通 □较差 □很差 曾患特殊疾病: □无 症 其它: 否 年龄： 年龄： 文化程度： 文化程度： B 弱势 B 弱势 B 小家庭 C 和谐 C 和谐 C 单亲家庭 D 再炎 □癫痫 □心脏病 □过敏症 □肺结核 □小儿麻痹
是否独生子女:是 父亲姓名： 母亲姓名： 家 庭 情 况
家庭关系模式：父亲：A 强势 母亲：A 强势 家庭组织结构：A 大家庭 目前居住： □家里 其它: 家庭教育方式与态度： A 民主
□祖父母家 □外祖父母家 B 宽严有度
D 放任
人际关系 很好 较差 很差 学习成绩 学习态度 学习习惯 思想品行 行为习惯 身体状况 自控能力 关键事件：（对学生个人生活有影响的重大社会生活事件如：家庭变动、亲人去世、天灾 人祸） A 有 B 无 如果有请写出来：
学生心理健康档案表
姓名 个人 简历 爱好特长 既往病史 家庭人口 家庭 状况 父亲姓名 母亲姓名 家庭经济状况 年级段 学习态度 学习兴趣 学习生 活状况 学习习惯 考试心理 行为习惯 精神状态 与父母关系 人际关 系状况 与老师关系 与同学关系 一年级 是否独生子女 职 职 业 业 性 性 别 格 民 族 出生年月 心理是否健康 是否生理缺陷 身体发育状况 家庭住址 文化程度 文化程度 是否是单亲或离异家庭 三年级 四年级 五年级 六年级 与子女关系
2021中小学生心理健康档案(表格)
不确定〔 〕
气质
胆汁质〔 〕
多血质〔 〕
粘液质〔 〕
抑郁质〔 〕
混合〔 〕
兴趣
心理
理想
明确且强烈〔 〕
明确但不强烈〔 〕
强烈但不明确〔 〕
不明确也不强烈〔 〕
无法判断〔 〕
班级心理辅导记录
辅导地点：辅导时间：班主任：
学生
姓名
班级
性别
年龄
备注
辅导缘由：
初步分析：
辅导过程：
辅导效果：
辅导感悟：
宽松〔 〕
较为宽松〔 〕
一般〔 〕
较为紧张〔 〕
紧张〔 〕
经济状况〔年家庭经济收入金额〕
亲子关系
家长为尊〔 〕
朋友相待〔 〕
儿女最大〔 〕
直接监护、教育者
教育方式
说教为主( )
有时打骂〔 〕
比拟随意〔 〕
任其开展〔 〕
3．学生的学习状况
学业成绩
优秀〔〕
较为优秀〔 〕
一般〔 〕
较低〔 〕
低〔 〕
喜欢科目
习惯养成
好〔 〕
较好〔 〕
一般〔 〕
较差〔 〕
差〔 〕
思想品德
好〔 〕
较好〔 〕
一般〔 〕
较差〔 〕
人际关系
好〔 〕
较好〔 〕
一般〔 〕
较差〔 〕
奖惩情况
干部职务
4．学生经历的重大事件
家庭成员变化
生活条件改变
教育环境变化
其它
5．困惑与烦恼
6．学生的个性与才能
性格
内向〔 〕
以内为主〔 〕
以外为主〔 〕
咨询感悟：
小学生心理健康档案表
否 年龄： 年龄：
同胞人数： 文化程度： 文化程度：
其中：兄 工作： 工作：
弟
姐
妹
目前居住：□家里 其他： 生 活 与 学 习 环境：□独用房间 其他： 每天睡眠 小时； 课外学习（补习）：
□ 祖父母家
□外祖父家
□ 其他亲友家
□住校
□公用房间
□绩：
其 他 说 明
小学生心理健康基本档案表(铁佛小学)
姓名 籍贯 照片 班级 目前健康状况：□很好 曾患特殊疾病：□无 □其它 是否独生子女： 是 父亲姓名： 家 庭 情 况 母亲姓名： 特殊情况： 电话 □良好 □脑炎 □普通 □癫痫 班主任 □较差 □心脏病 □很差 □过敏史 □肺结核 □小儿麻痹症 性别 出生年月 民族
小学学生心理健康档案
4、意志健全
4、心理疾病
5、适应能力强
预警状态：1、绿灯2、黄灯3、红灯
导致心理
问题的主
要原因
其它原因或备注：
心理健康
测评结果
组织单位
测评时间
测评方案
测评结果及建议
对策及做法
其它重要建议及做法：
监控过程
时间
监控方式
已采取的对策及做法
本人心理状态改变情况
心理辅导、咨询记录
注意:此表填写一定要如实。
石嘴山市第十九小学学生心理健康档案
姓名
性别
民族
出生年月
照
班级
政治面貌
籍贯
班主任
本人联系方式
片
家庭联系电话
家庭地址及邮编
家庭成
员情况
姓名
年龄
与本人关系工作或学习单位心源自健康状况1、人格完整
6、自我评价正确
综
合
评
价
1、健康状态
2、智力正常
7、人际关系和谐
2、不良状态
3、情绪健康
8、心理行为符合小学生的年龄特征
小学生心理健康档案模板
其 它 说 明
本档案表 是贞凯心 家庭俱乐
小学生心理健康基本档案表
姓名:
性别: 出生:
年
月 日 民族:
籍贯:
班级:
电话:
班主任情况：
目前健康状况:□很好 □良好 □普通 □较差 □很差
曾患特殊疾病: □无 □脑炎 □癫痫 □心脏病 □过敏症 □肺结核 □小儿麻痹症 其它:
是否独生子女:是
否
同胞人数：
其中：兄
弟 姐妹
家庭 父亲姓名：
年龄：
文化程度：
工作：
情况 母亲姓名： 特殊情况：
年龄：
文化程度：
工作：
生活 目前居住： □家里 □祖父母家 □外祖父母家
与 其它
其它:
每天睡眠 学习成绩:
小时； 主要休闲活动:
□其它亲友家 □住校
□拥挤
□安静 □嘈杂
课外学习(补习):
小学生心理健康档案表
小学生心理健康档案表
姓性民族出生年月名别
政本人情况
班治籍贯班主任级面
貌
年姓名与本人关系工作或学习单位龄
家庭成
员情况
1、人格完整 6、自我评价正确 1、健康状态
7、人际关系和综 2、智力正常 2、不良状态谐合
8、心理行为符心理健 3、情绪健康 3、心理障碍评合康状况价小学生的年龄4、意志健全 4、心理疾病
特征
5、适应能力强
1、激烈的学习竞争、就业竞争，精神长期处于高度紧张状态下导致心理疾病出现。
2、因恋爱造成的情感危机，诱发心理问题，并因此走向极端，甚至可能酿成悲剧。
3、本人性格问题，如任性、自私、孤僻、偏执、敏感、不善交际、缺乏集体合作精神(甚至造成紧张的人际关系)等不良习性，导致心理
甚至有强迫、敌对、暴力倾向和行为。
问题的主
4、考试失败、角色转换与适应障碍，心理得不到及时调整，产要原因
生失落、自卑、焦虑、抑郁等心理问题。
5、经济压力、家庭变故以及突发性意外事故造成很大的心理问题。
其它原因或备注:
心理辅
导建议及做法
注意:此表填写一定要如实。
学生心理健康档案表
学习压力、就业竞争
因朋友关系造成的情感危机、诱发心理问题
本人性格问题，缺乏合作精神，甚至有强迫、暴力倾向等问题
因家庭关系或其他情况造成的心理问题
因压力造成的失落、自卑、焦虑、抑郁等心理问题
经济压力、家庭变故以及突发性意外事故造成的心理问题
其它原因
特别说明
备注
学生心理健康档案表
重点学生心理健康档案表
姓名
性别
出生年月
民族
籍贯
政治面貌
家庭联系电话
家庭地址
邮编
证件类型
证件号码
家庭主要
成员情况
姓名
年龄
称谓
工作单位
联系电话
心理健康情况
人格完整
心理行为符合小学生的年龄特征
智力正常
人际关系和谐
情绪健康
自我评价正确意志Leabharlann 全适应能力强综合评价
健康状态
不良状态
心理障碍
心理疾病
心理健康档案1
档案表号：
学生 情况
姓名 班级
性别 政治面貌
名族 籍贯
出生日单位
家庭 成员 情况
继父母或 养父母 情况
1.人格完整
心理健康 2.智力正常 状况 3.情绪与健 康
4.思想健全
5.适应能力
6.自我评价 7.人际关系
和谐 8.心理行为
1.健康状态
2.不良状态 综合评价
其他原因：
3.心理障碍
4.心理疾病
1、激烈的学习竞争、就业竞争，精神长期处于高度紧张状态下导致心理疾病 出现。 2、因恋爱造成的情感危机，诱发心理问题，并因此走向极端，甚至可能酿成 悲剧。 3、本人性格问题，如任性、自私、孤僻、偏执、敏感、不善交际、缺乏集体 合作精神（甚 至造成紧张的人际关系）等不良习性，甚至有强迫、敌对、暴 导致心理 力倾向和行为。 问题的主 4、考试失败、角色转换与适应障碍，心理得不到及时调整，产生失落、自卑 要原因 、焦虑、抑郁等心理问题。 5、经济压力、家庭变故以及突发性意外事故造成很大的心理问题。
小学生心理健康档案表[1]
![小学生心理健康档案表[1]](https://img.taocdn.com/s3/m/2aa28b1d773231126edb6f1aff00bed5b9f373d0.png)
小纪二小学生心理健康档案表下面是赠送的工作总结！！不需要的朋友可以编辑删除谢谢根据xx市教育教学研究培训中心的工作要求，结合本学科的实际情况，本人尽职工作，使得中学语文教研工作顺利展开并取得较好的成果。
现在小结如下：一、主要工作（一）积极参与备考，努力开展中考、高考备考工作中考、高考的备考工作是本学期语文教研工作的重中之重，新年伊始本人便开始制作关于备考的文件，并2次带领初三、高三教师到xx参加省级中考高考备考活动，我市xx中学吴xx老师还在高考备考会上做有关作文写作的经验介绍；回到市里，本人还亲自请来省研培院的刘xx教研员和xx中学的王xx老师做有关中考高考的备考指导，让一线的老师有了明确的备考方向。
每一次活动本人都制作简报通报，中考备考现场有113位教师参加，高考有101人参加。
（二）关注教研博客，及时组织教师参加在线研讨网络教研已成为教研的常态，本人一直关注xx省教育研究培训院和xx省中学语文博客，每天都有两次登录博客的痕迹，及时了解最新教研动态，开展相关工作和在线研讨，5月8日组织全市中学语文教师，参加xx省中学语文教研网组织的主题为《记叙文写作指导的有效策略》的在线研讨，参与人数135人，评论条数844条。
有简报通报和研讨得失的小结。
（三）关注课题研究进展，及时向省研培院汇报进展情况我市思源和第二思源实验学校语文组承接《课内拓展阅读课型构建与实施》省级课题研究，本人主动承担课题研究的信息员，负责传递省里的信息并督促两所学校及时开展各项研究工作，制作简报，收集材料。
组织相关教师到xx和xx学习课题研究方法，多次到两所思源学校听课题研究汇报课，深入了解课题研究的进展情况。
因为工作进展顺利，研究课型特别，第二思源实验学校课题研究小组还被省研培院课题研究组长刘xx老师推向全省做经验介绍。
参与成员（四）积极组织学生参加汉字听写大会，为xx赢得好成绩接到xx省教育厅关于开展第三届"中国汉字听写大会"xx选拔赛活动的通知，我们便着手举办市级大赛，于4月25日在市一小举办市级选手选拔赛，共有13所中学78人参加。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
5、 经济压力、家庭变故以及突发性意外事故造成很大的心理问 题。
其它原因或备注：
注意：此表填写一定要如实
5、适应能力 强
导致心理 问题的主 要原因
1、 激烈的学习竞争、就业竞争，精神长期处于高度紧张状态下 导致心理疾病出现。
2、 因恋爱造成的情感危机，诱发心理冋题，并因此走向极端， 甚至可能酿成悲剧。
3、 本人性格冋题，如任性、自私、孤僻、偏执、敏感、不善交 际、缺之集体合作精神（甚至造成紧张的人际关系）等不良习性， 甚至有强迫、敌对、暴力倾向和行为。
小学生心理健康档案表
学生情况
姓 名
性 别
民族
出生年月
班 级
政治面貌籍贯班Fra bibliotek任家庭成 员情况
姓名
年 龄
与本人关系
工作或学习单位
心理健 康状况
1、人格完整
6自我评价正确
综
合
评
价
1、健康状态
2、智力正常
7、人际关系和 谐
2、不良状态
3、情绪健康
8、心理行为符 合
小学生的年龄 特征
3、心理障碍
4、意志健全
4、心理疾病