重症患者的营养计算和选择
重症病人的营养指南
重症病人的营养治理一、概述危重病人在病因治疗的同时应特别强调生命体征的稳定。
为此必须施行全身治理，包括循环、呼吸、水电解质及营养治理。
后者的目的是保障危重病人的摄进总热量，并保障营养的质和量。
营养治理是通过营养支持，保障病人细胞和器官功能，使其免疫力增加，创伤愈合，并发症〔多器官功能障碍综合征〕和死亡率下落，并减少住院天数和落低费用。
〔一〕正常人体能量的保有量以70kg体重为例，人体总能量的保有量为732200kI〔175000kcal〕，其中脂肪623416kJ 〔149000kcal〕、蛋白100416kJ〔24000kcal〕、糖类4184kJ〔1000kcal〕。
〔二〕尽食状态下的人体代谢变化脑的要紧能量为葡萄糖，局限为酮体〔ketonbody〕。
由于饥饿，体内贮存的糖原〔gluco-gens，动物淀粉〕不能满足需要，其需求由氨基酸进行糖原异生，蛋白分解，要紧是由肌肉组织分解。
每日需75g蛋白，即200～300g肌肉的分解。
尽食早期机体能量消耗下落约7531kJ/d〔1800kca1/d〕，其中蛋白、糖原提供2385kJ〔570kca1〕，其他由脂肪提供。
接着尽食，能量消耗再下落约6276kJ/d〔1500kcal/d〕，脂肪鼓舞增加，而蛋白作为能源消耗减少到20g/d，脑组织利用酮体作为能量增加到50％以上。
一般营养状态不行，本原能量可下落40％，要是用5％糖液补充，能够抵消减少量的10％～30％。
〔三〕各种应激状态下的能量代谢特点1、能量消耗明显增加，与饥饿状态不同，其表现为高代谢〔hypermetabolic〕和高分解代谢〔hypercatabolic〕。
即鼓舞脂肪和蛋白分解，分解代谢激素〔catabolichormone〕分泌亢进，其中包括儿茶酚胺、可的松和胰高血糖素等。
例如，一般外伤比宁静时能量消耗增加10％，择期手术增加10％～20％，重症外伤增加20％～50％，败血症增加20％～60％，重症烧伤增加100％。
重症ICU患者的营养评估策略
重症ICU患者的营养评估策略随着医疗技术的不断进步，重症监护病房（Intensive Care Unit, ICU）在救治危重病患者中起着重要的作用。
而在这些患者的管理中，营养评估策略尤为重要。
营养评估的准确性和科学性对重症ICU患者的康复和治疗效果具有至关重要的影响。
一、重症ICU患者营养评估的目的对于重症ICU患者的营养评估，其主要目的是判断患者的营养状况并相应制定个体化的营养支持方案。
在理解患者的营养状况时，医护人员应综合考虑各种因素如患者的病理情况、症状表现、手术时间和手术创伤等。
二、常用的重症ICU患者营养评估方法1. 主观营养评估法主观营养评估法主要是通过临床经验和观察来判断患者的营养状况。
此方法简单易行，但其结果缺乏客观性和科学性。
2. 客观营养评估法客观营养评估法是在主观评估的基础上，结合各种客观指标进行综合评估。
常用的客观指标包括体重、体重指数（Body Mass Index, BMI）、血清白蛋白、前白蛋白、淋巴细胞计数等。
三、重症ICU患者营养支持的策略1. 目标热量和营养素摄入量重症ICU患者的能量需求通常比一般患者更高。
根据患者的病情和代谢状态的评估结果，医护人员应制定个体化的能量补充方案。
2. 液体和电解质管理一个稳定的水电解质平衡对于ICU患者的康复至关重要。
医护人员应密切监测患者的液体状态，并根据评估结果及时调整液体和电解质补充方案。
4. 蛋白质摄入量蛋白质是ICU患者营养支持中不可或缺的营养素，能够维持和修复组织，提高免疫功能。
在制定蛋白质摄入量时，应充分考虑患者的肾功能和氮平衡。
5. 微量元素和维生素补充微量元素和维生素对于重症ICU患者的康复和治疗效果也起着重要作用。
在进行营养评估时，医护人员还需综合考虑患者对相关元素和维生素的需求，并相应进行补充。
6. 营养支持的途径选择对于ICU患者的营养支持，常采用的途径包括口服、胃肠道和静脉途径。
在选择合适的途径时，应根据患者的胃肠功能、病程以及营养需求来判断，以确保患者的摄入量和吸收效果。
重症患者肠内营养
危重患者肠内营养意义：肠内营养可维持胃肠道功能完整性，促进患者免疫系统恢复，降低病死率及缩短住院时间，是重症患者营养支持的首选方法。
ASPEN指南要求重症病人在入ICU24-48小时内如无禁忌症开始肠内营养，并在随后的72小时达到目标量。
目标量计算：男REE(Kcal)=66.473+13.7513W+5.0033H-6.775A女REE(Kcal)=65.5095+9.5634W+1.8496H-4.6756A（W：体重Kg；H：身高cm；A：年龄）目标蛋白需要：1.2-2.0g/（kg.d）EN供给量可以满足60%以上的目标需求量时，可终止PN。
危重病人应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20-25Kcal/kg.d），稳定后，可适当增加（30-35Kcal/kg.d）危重患者早期EN的原则：1.EN开始时应以较低的速度（10-20ml/h）启动，并注意监测腹部和胃肠道症状2.当腹部和胃肠道症状缓解且无新增症状，应缓慢开始EN3.喂养不耐受或有新发症状1例（如腹胀，腹痛或腹内压升高的患者），不应增加EN而应按病情轻重以及是否存在危险的病理过程（如肠系膜缺血等），决定是以低速进行EN还是结束EN延迟肠内营养：1.难以控制的休克、低氧血症和酸中毒2.活动性上消化道出血3.GRV>500ml/6h4.肠道缺血，肠梗阻，腹腔高压综合征以及难以进行喂养的远端高流量瘘减少肠内营养不耐受的措施：1.床头抬高≥30°，一般30-45°2.维持肠内营养液温度38-42°C3.患者处于危重状态时，开始滋养型喂养（500Kcal.d）,后续逐渐上调喂养速度，5-7d逐级达到目标喂养量胃残余：1.4-8h监测一次2.GRV200-500时应引起注意3.GRV<500/6h，建议延迟肠内营养，不推荐暂停肠内营养，可考虑幽门后喂养4.国内较认可：GRV<200不会增加胃肠道并发症，GRV≤200可维持原速度，GRV≤100增加输注速度20ml/h超声监测胃残余：GRV=27+14.6*右侧位CSA-1.28*年龄腹内压IAP ：12-15mmHg肠内营养输注速度不变16-20mmHg 减慢输注速度为30ml/h>20mmHg 停止肠内营养常见肠内营养制剂主要成分。
重症患者热卡需求及营养底物计算PPT课件
05
结论与展望
研究结论
重症患者热卡需求量较高，需要根据 患者的病情和代谢状态进行个体化评 估和调整。
早期肠内营养对于重症患者的治疗和 预后具有积极作用，应尽早启动肠内 营养，并选择合适的营养液。
营养底物的选择对于重症患者的能量 供给和营养状态具有重要影响，需要 合理搭配碳水化合物、脂肪和蛋白质 等营养底物。
活动水平
不同疾病对热量需求有不同影响，需 根据病情调整。
患者的活动水平直接影响热量需求， 需根据实际情况调整。
患者年龄和性别
不同年龄和性别对热量需求存在差异， 需考虑
碳水化合物
碳水化合物是人体主要的供能物质，对于 重症患者来说，碳水化合物的摄入量应根 据患者的病情和能量需求进行计算。
输注方式包括连续输注和间歇输注，应根据患者 的代谢状态和耐受性进行选择。
案例分析
案例一：重症胰腺炎患者 患者处于高代谢状态，需要严格的热
量控制和营养底物选择。
采用肠外营养支持途径，根据患者的 代谢状态调整营养液的输注速度。
案例二：重症颅脑损伤患者
患者处于昏迷状态，无法进食，需要 肠外营养支持。
选择适当的碳水化合物、脂肪和蛋白质配比， 以满足患者的能量需求和促进神经功能恢复。
热卡需求和营养底物的重要性
热卡需求是维持生命活动和正常生理 功能的能量需求，对于重症患者而言 ，适当的热卡供给有助于维持其生命 体征的稳定。
营养底物是提供热卡和其他营养素的 物质基础，合理的营养底物选择和配 比有助于满足重症患者的特殊营养需 求，促进其康复。
02
重症患者的热卡需求
热卡需求计算
根据患者年龄、性别、 身高、体重等基本信 息，计算每日所需总 热量。
重症患者热卡需求及 营养底物计算ppt课
ICU患者的营养支持与饮食建议
ICU患者的营养支持与饮食建议在ICU（重症监护室）中，患者的健康恢复和预后受到饮食和营养的重要影响。
合理的营养支持对于患者的康复至关重要。
本文将讨论ICU患者的营养支持和饮食建议。
一、营养支持的重要性在ICU期间，许多患者会面临各种严重的健康问题，如炎症反应、代谢紊乱和免疫功能受损。
这些状况极大地增加了患者的能量需求和营养素摄入的需求。
适当的营养支持可以提高身体的免疫力，恢复肌肉质量，促进愈合过程，降低感染和并发症的风险。
二、能量需求的计算ICU患者的能量需求通常较高，需要根据个体情况进行适当调整。
常用的计算方法是通过体重进行计算，但对于存在脂肪和肌肉的变化的患者来说，这种方法并不准确。
因此，可以使用代谢测定仪器测量患者的能量消耗，并进行个体化计算，以满足患者的需求。
三、蛋白质需求和补充在ICU期间，患者的蛋白质需求也较高。
蛋白质是维持肌肉质量、提供营养、促进愈合过程和免疫功能的重要组成部分。
建议ICU患者每公斤体重每天摄入1.2-2.0克的蛋白质。
通过适当的蛋白质补充，可以减少肌肉丢失，维持营养平衡。
四、维生素和矿物质的补充维生素和矿物质是促进身体各项功能的重要基础。
在ICU期间，患者的维生素和矿物质需求可能会增加。
适当的维生素和矿物质补充可以帮助患者应对疾病、降低并发症的风险。
补充维生素和矿物质应根据患者的具体情况和监测结果来进行，以确保适量的补充，避免过量。
五、适当的液体摄入在ICU中，患者可能会出现水电解质紊乱的情况，因此适当的液体摄入非常重要。
患者应根据体重和尿量来确定液体摄入量，以维持水电解质的平衡。
此外，对于需要静脉输液的患者，应定期检查液体的输注速度和容量，以确保适当的补液。
六、选择易消化的食物在ICU期间，患者的胃肠功能可能受到抑制，导致消化功能减弱。
为了减少胃肠负担，应选择易消化的食物。
例如，低脂、低纤维和低渣的食物，如米粥、软炖肉和煮熟的蔬菜等，可以减少胃肠道对食物的负荷，促进消化和吸收。
重症患者的营养计算和选择
措施二（体重估算公式）： ➢ 最小：20×60=1200kcal/d ➢ 最大：25×60=1500kcal/d
2. 计算糖、脂肪需要量
➢ 糖需要量：(1200～1500)÷2÷4=150～187.5g ➢ 脂肪需要量：(1200～1500)÷2÷9=66.7～83.3g 3. 计算蛋白需要量 ➢ (1200～1500)÷100×6.25=75～93.75g
估计公式估算法
能量需求旳估计
25-29
20-24
全球
H-B 25-29
20-24
中国
估计公式估算法
Harris-Benedict公式：
（W：体重，Kg；H：身高，cm；A：年龄，年） 此公式较我国正常成人实际测量值高出了10%左右，应用时 须加以矫正。 此公式是健康机体基础能量消耗旳估算公式，目前临床上估 算创伤、应激状态病人旳能量消耗旳估算常采用应激系数 ×Harris-Benedict公式。
5. 根据病人情况，添加水乐维他/维他利匹特/安达美/格利福 斯
6. 根据病人情况，添加钠/钾/钙/镁及胰岛素。
（五）举例
男性，60岁，60kg，165cm，脑出血合并肺部感染患者 急性期。
1. 热卡计算： 措施一（HB公式）： ➢ (66.4730+13.7513×60+5.0033×165-6.7750×60)
尚无充分证据显示对于接受肠内营养旳危
临床常用三大营养素需要量计算环节
1.根据目旳患者理想体重、疾病状态，计算每日所需非蛋白热 卡。
2.根据患者旳疾病状态相应旳糖脂比，计算每日所需糖和脂肪 需要量。
3.根据患者旳疾病状态相应旳热氮比，计算每日所需旳氮量及 蛋白质需要量。
危重症患者的营养风险评估和营养治疗原则
建议尽早启动 PN。
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
危重症患者营养治疗原则
• 肠外营养（EN） • 对于低营养风险的 患者（3分≤NRS 2002<5 分或
NUTRIC<6 分）， EN 支持治疗 7d后仍未能达到 60% 目标 喂养量时，应给予SPN。
0 1 2
0 1 2 3
0 1 2
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
危重症患者营养风险（NUTRIC）评分
指标
参数范围
评分值
合并症（个）
0~1
0
≥2
1
入住ICU前住院时间 <1
0
（d）
≥1
1
IL-6（ng/L）
<400
0
（改良版不含）
≥400
1
计算总分：NUTRIC评分≥6分/改良版NUTRIC评分（不含IL-6）≥5分 定义为高 营养风险。
• 胃肠道功能
• 肌肉质量和力量
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
危重症患者营养治疗原则
• 口服营养补充 （ONS） • 对于能够进食的危重症患者，经口进食应优于肠内营养（EN）
或肠外营养（PN）。
• 对于能够经口进食的ห้องสมุดไป่ตู้者，如果患者在入院后的3-7天，通过
ONS达到目标量的60%需求以上，且没有发生呕吐或误吸， 可以认为该患者的营养需求是足够的。
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
危重症患者营养风险筛查和评估
• 使用主管综合性营养评估 （SGA） 作为重症患者营养评定的量
危重病人营养管理
病情因素
校正系数
病情因素
校正系数
体温升高 （ > 37 ℃，每1℃）
1.12
大面积烧伤
1.50~2.50
严重感染
1.10~1.30
呼吸窘迫综合征
1.20
大手术近期
1.10~1.30
恶性肿瘤
1.10~1.45
长骨骨折/多发创伤
1.10~1.30
轻度饥饿
0.85~1.00
营养需要量 的计算
危重病人的营养支持
危重病人营养不良发生率很高，住院病人中至少有30％～50％合并有不同程度的营养不良，而ICU病人中营养不良的发生率几乎高达100%。且住院时间越长，营养不良的情况就越严重、复杂。营养不良已经成为 ICU病人常见的致死性因素。
营养不良的原因
危重病人的代谢特点 医生与护士缺少有关营养 பைடு நூலகம்知识的己经成为病人营 养 治 疗的主要障碍之一 S.P. ALLISON (ESPEN主席 2002)
氨基酸
必需氨基酸（EAA） 八种
氨基酸的分类
半必需氨基酸: 组氨酸,精氨酸 条件必需氨基酸 赖氨酸,脯氨酸,谷氨酰胺
非必需氨基酸（NEAA）其它10种氨基酸
氨基酸
必需氨基酸（EAA) 必需氨基酸是成人体内不能合成或合成速度不能满足机体的需要，必须从膳食补充的氨基酸称为必需氨基酸（EAA），即亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸,赖氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸、苏氨酸、色氨酸、
对肝功能和肝脏完整性的影响
血浆廓清率
脂肪
TPN成分及选择
MCT在肝细胞内直接进入线粒体进行ß-氧化
血浆廓清率
摘自：Wicklmayr,M., Rett,K., Dietze,G., and Mehnert,H. JPEN 12(1988)68-71
2024年成人危重症病人营养支持治疗实施与评价指南解读
2024年成人危重症病人营养支持治疗实施与评价指南是由中国医师协会危重病医师分会制定的，旨在规范危重症病人的营养支持治疗，提高患者的治疗效果和生存率。
指南主要包括危重症病人的营养评估、营养支持治疗的原则、途径选择、营养成分和推荐剂量、并发症预防和处理等内容。
首先，指南提到了危重症病人的营养评估。
营养评估应包括全面的身体状况评估、病史调查、体重变化、食欲和味觉障碍等因素。
同时，需要评估机体的能量代谢需求及营养素供给与利用的平衡状况。
通过合理的评估，能够为营养支持治疗的制定提供基础数据。
指南还强调了营养支持治疗的原则。
在危重症病人的营养支持治疗中，应根据不同患者的情况个体化制定治疗方案。
同时，要根据病情的变化及时调整治疗方案。
在确定治疗方案时，还应考虑患者的营养需求、病情稳定性、胃肠道功能状态和营养制品的安全性等因素。
选择适合的营养途径也是指南的一个重点。
根据患者的胃肠道功能状态、病情严重程度和预期治疗时间等因素，可以选择口服、肠外或者肠内营养支持。
在选择途径时，应充分考虑患者的食欲、胃肠道的阻塞或损伤以及静脉通路的情况等。
根据指南，营养支持治疗的主要成分包括热量和蛋白质。
患者的能量需求应根据年龄、性别、身高、体重、体表面积等指标进行计算。
对于蛋白质的摄入，应考虑到疾病的严重程度和预期的治疗时间等因素。
此外，指南推荐补充一些必需脂肪酸和微量元素等。
营养支持治疗中的并发症预防和处理也是指南的一个重点。
在治疗过程中应注意预防和处理肠道功能不全、感染、代谢紊乱等并发症。
同时，对于特定营养物质的使用也要慎重，避免过量使用或使用不合适的营养物质。
综上所述，2024年成人危重症病人营养支持治疗实施与评价指南提供了一套规范化的危重症病人营养支持治疗方案。
通过合理的营养评估、个体化的治疗方案制定和及时的治疗调整，可以提高危重症病人的治疗效果和生存率。
指南还强调了营养支持治疗中应注意的问题，如适当选择营养途径、合理补充营养成分并预防并发症等。
危重病人营养能量与底物计算
危重病人营养支持指导意见
推荐意见6：重症病人急性应激期营养支 持应掌握“允许性低热卡”原则（20 25 kcal/kg•day）；在应激与代谢状态 稳定后，能量供给量需要适当的增加 （30-35 kcal/kg•day）。（C级）
主要营养素及其应用原则
正常成人： 碳水化合物提供热量: 50%-65%、 脂肪提供热量: 20%-30%、 蛋白质提供热量: 15%-20%。
肠外营养支持（parenteral nutrition, PN， 通过外周或中心静脉途径）
肠内营养营养支持（enteral nutrition, EN，通过喂养管经胃肠道途径）
接受EN病人感染的风险比要接受PN者为 低
危重病人营养支持指导意见
推荐意见4：只要胃肠道解剖与功能允许， 并能安全使用，应积极采用肠内营养支 持。（B级）
慢性阻塞性肺疾病的代谢特点及营养支持原则
应采用较低的糖：脂比(40:60)配方，因过量的 GS输注（>5mg/kg.min）将明显增加CO2产生， 加重呼吸系统的负担
商品化的营养制剂（三种营养素提供热量分别 为：蛋白质16.7%，脂肪55.1%，碳水化合物 28.2%），可以改善病人的血气指标，并显著 改善肺功能
0.25g/kg•day；热氮比(非蛋白热能和氮的 比值) 100-150kcal:1gN EAA与NEAA的比例为1: 1～1: 3
维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的 组成成分。创伤、感染及ARDS病人，应适当 增加抗氧化维生素及硒的补充量
2006危重病人营养支持指导意见
谷氨酰胺-组织特殊营养素
避免营养支持相关的并发症， 如高血糖、高碳酸血症、淤胆
与脂肪沉积等。
“允许性低热卡”原则
重症ICU患者的营养支持策略
重症ICU患者的营养支持策略随着医疗技术的不断进步，重症监护病房（ICU）的治疗水平也逐渐提高。
在重症ICU中，患者往往处于高度危险状态，一方面需要进行合理的治疗，另一方面也需要足够的营养支持来维持其生命体征的稳定。
本文将就重症ICU患者的营养支持策略进行论述。
一、重症ICU患者的营养需求重症ICU患者的营养需求与一般患者相比存在较大差异。
他们往往处于高度应激状态，代谢率增加，能量消耗明显提高。
因此，营养支持策略应该重点关注以下几个方面：1. 能量需求：重症ICU患者的能量需求普遍较高，应根据其具体的情况进行精确计算。
一般情况下，采用公式计算能量，比如Harris-Benedict公式。
2. 蛋白质需求：重症ICU患者的蛋白质需求也相对较高，蛋白质具有促进修复和免疫功能的作用。
根据研究，重症ICU患者每日的蛋白质摄入量应在1.2-2.2g/kg之间。
3. 微量元素和维生素：重症ICU患者通常需要额外补充微量元素和维生素，以满足其正常代谢的需要。
补充钙、锌、铁、维生素C等有助于提高免疫力和促进伤口愈合。
二、重症ICU患者的营养支持策略针对重症ICU患者的营养需求，通常可以采取以下策略来进行营养支持：1. 肠内喂养：对于重症ICU患者，如果肠道功能正常，一般应首选肠内喂养。
肠内喂养有助于维持肠道屏障功能，减少感染发生的风险。
通过鼻饲管或肠造瘘管给予患者适当的糖类、脂肪和蛋白质等营养物质。
2. 肠外营养：有些重症ICU患者的肠道功能受损，无法耐受肠内营养，此时可采用肠外营养。
肠外营养通过静脉途径给予营养物质，可以确保患者获得足够的营养。
但需注意，肠外营养不适合长期应用，应在肠道功能恢复后尽早切换到肠内喂养。
3. 营养监测与调整：对于重症ICU患者，营养支持应该是个体化的，需要根据患者的具体情况进行定期的营养监测。
包括监测体重、血清蛋白、血糖等指标，以及评估患者的营养状况与食欲。
在营养监测的基础上，及时进行调整，以确保患者获得充足的营养。
危重病人营养能量与底物计算
与脂肪沉积等。
主要营养素及其应用原则
葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来 源，一般占非蛋白质热卡的50-60％，应根 据糖代谢状态进行调整，一般<4mg/kg•d为宜。
脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的40-50％； 摄入量可达1-1.5g/kg•d，应根据血脂廓清能 力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。
肠外给予量 10~15ug 0.3~0.5mg 无确切标准 无确切标准 不需常规添加 60~100ug 不需常规添加 20~60ug 2.5~5mg
微量元素 铬 铜 氟 碘 铁 锰 钼 硒 锌
每日微量元素需要量
肠内给予量 30ug 0.9mg 4mg 150ug 18mg 2.3mg 45ug 55ug 11mg
方法二（体重估算公式）： ➢ 最小：20×60=1200kcal/d ➢ 最大：25×60=1500kcal/d
2. 计算糖、脂肪需要量（糖脂比50:50） ➢ 糖需要量： (1200-1500)÷2÷4=150-187.5g ➢ 脂肪需要量：(1200-1500)÷2÷9=66.7-83.3g
危重病人营养能量与底物计算
山东省千佛山医院重症医学科 张明
内容
能量补充的原则 能量及营养底物的计算 临床案例
能量补充原则
重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热 卡”原则（20-25 kcal/kg•d）；在应激与代谢状态 稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35 kcal/kg•d）。
此公式较我国正常成人实际测量值高出了10%左右。 应用时须加以矫正。
BMI>30患者应按理想体重（=身高cm-105）计算。 此公式是健康机体基础能量消耗的估算公式，目前临
ICU患者的营养支持与饮食指导
ICU患者的营养支持与饮食指导患者在重症监护病房（ICU）接受治疗期间往往需要特殊的营养支持和饮食指导。
由于身体状况不佳、免疫力下降以及机体代谢紊乱等因素，ICU患者的营养需求与普通患者存在明显差异。
本文将就ICU 患者的营养支持与饮食指导进行探讨，以帮助医护人员更好地解决这一问题。
一、营养支持的重要性在ICU期间，患者的能量消耗和组织修复需求增加，而且通常存在代谢紊乱和消化功能受损等问题。
恰当的营养支持对ICU患者的康复至关重要。
营养支持的目标是维持正能量平衡、促进免疫功能、优化机体代谢和减少并发症发生率。
二、能量需求的评估与供给评估ICU患者的能量需求是制定营养支持方案的重要依据。
常用的能量计算公式有哈里斯-本尼迪克特方程、用体重计算的公式以及反射热量指数法等。
然而，这些公式仅为初始参考值，实际需求可能因个体差异和病情变化而有所调整。
营养的供给可通过静脉途径或胃肠途径实现。
对于ICU患者，胃肠营养是首选途径，可促进肠道黏膜屏障的完整性，维持肠道功能，减少感染的风险。
然而，个别患者可能存在胃肠功能障碍或不能耐受胃肠道摄食的情况，此时可以考虑采用静脉途径的营养支持。
三、蛋白质摄入与氨基酸合成蛋白质摄入是ICU患者营养支持中的重要部分。
蛋白质是组织修复和再生的基础，对于ICU患者尤为重要。
根据病情和需要，可以采用常规的蛋白质摄入量，或者采用高蛋白质摄入方案，以满足患者的特殊需求。
此外，氨基酸合成对于ICU患者的康复也起到至关重要的作用。
适量的氨基酸补充可以促进免疫功能和伤口愈合，减少感染等并发症的发生。
在给予氨基酸时，需要注意患者是否存在肾功能不全等禁忌症状。
四、微量元素与维生素的补充在ICU患者的营养支持中，不可忽视的是微量元素和维生素的补充。
微量元素如钙、锌、铁等在ICU患者的代谢过程中起到重要作用。
维生素则是维持机体正常功能所必需的物质。
通过合理的补充，可以维持患者的微量元素和维生素水平，增强机体的抵抗力和免疫功能。
医学重症患者的热卡需求和营养底物的计算专题课件
（一）能量需要量
• 能量过多与能量不足同样有害
能量不足的危害 免疫力降低 影响刀口愈合 治疗耐受性差 影响生长发育
能量过多的危害 代谢紊乱：高糖、高脂 脂肪肝与胆汁淤积 加重心肺负担 需要更多的胰岛素、磷
需正确认识和评价病人的代谢状态和能量需要
能量需要量的计算方法
• 直接测热法 • 间接测热法 • 预计公式估算法 • 体重估计法
JPEN 2003; 27:433-438. Solassol Ann Surg 179: 519-522
（二）葡萄糖需要量
• 占非蛋白热量的50%~60% • 输入量>100g/d，不超过7 g／(kg·d)， • 营养液的输入应当注意持续、匀速, 避免血
糖波动 • 密切监测血糖, 及时调整胰岛素用量
于大 多数病人。 2、特殊型：按不同疾病配方而成 ① 肝病：制剂中含支链氨基酸多，含芳香氨
基酸少 ② 肾病：制剂主要含8种EAA，含少量NEAA ③ 危重病：制剂含更多支链氨基酸或谷氨酰
胺二肽 (甘氨酰-谷氨酰胺、丙氨酰-谷氨酰
（四）蛋白质需要量
• 对于有重度营养风险，需要肠外营养支持 的患者，如果没有特殊代谢限制，推荐选 用含氨基酸种类完整的平衡氨基酸溶液
• 测定耗氧量和CO2产量的方法有两种：闭 合式测定法和开放式测定法
间接测热法（闭合式）
• 将受试动物置于一个密闭的能吸热的装置 中。通过气泵，不断将定量的氧气送入装 置。动物不断地摄取氧，可根据装置中氧 量的减少计算出该动物在单位时间内的耗 氧量。动物呼出的CO2则由装在气体回路 中的CO2吸收剂吸收。然后根据实验前后 CO2吸收剂的重量差，算出单位时间内的 CO2产量。由耗氧量和CO2产量算出呼吸 商。
重症患者的营养计算和选择[可修改版ppt]
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一、营养的计算
能量补充的原则 能量及营养底物的计算 新进展 临床案例
(一)能量补充原则
➢重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低 热卡”原则（20-25 kcal/kg•d）； ➢在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当 的增加（30-35 kcal/kg•d）。
JPEN 2003; 27:433-438. Solassol Ann Surg 179: 519-522
葡萄糖需要量
推荐意见2：葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合 物来源，一般占非蛋白质热卡的50～60％，应根据 糖代谢状态进行调整（C级）
降低非蛋白质热量中的葡萄糖补充，葡萄糖：脂肪保持 在60:40~50:50，以及联合强化胰岛素治疗控制血糖水平， 已成为重症病人营养支持的重要策略之一
氧耗量 (升) 热量值 (Kcal)
正常人
7.2~14.4 36~72
COPD 病人
86.4~144 430~720
COPD 病人所 付出的额外值
79.2~129.6
394~648
不同病情每日氮损失的最高值（克/日）
小手术
4
阑尾切除术
5
胆囊切除术
6
部分胃切除术
迷走神经切除术和幽门成形
术
瘘管性腹膜炎
应激系数 因素
应激系数
体温升高
+12%/升高1℃
一般择期手术
+10%
大范围手术
+20%～40%
大面积烧伤
+50%～100%
严重感染/脓毒症
+10%～30%
呼吸窘迫综合征
+20%
Intensive Care Med 2002; 28: 1512-1520
危重病人的营养支持
营养物质的供给
美国FDA推荐: 成人 2000kcal / d 需求(kcal/kg/d): 静息状态 -- 20~25 轻微活动 -- 25~30 日常活动 -- 30~40 重体力活动 -- 40~50 严重烧伤 -- >50~55 Harris-Benedict 公式: BEE = 66.5 + 13.8W + 5.0H - 6.8A male BEE = 655 + 9.5W + 1.8H - 4.7A female
应激状态下，分解代谢明显高于合成代谢，这 种代谢改变是机体神经内分泌反应的结果，是 机体自身的基本防御改变，非外源性营养支持 所能纠正。 Autocannibalism 应激原因、程度与个体的反应导致轻重不一的 代谢改变。
重症病人的代谢改变
全身: 炎性反应状态 SIRS – CARS 体温升高 -- 组织耗氧增加 心率快，呼吸频数 -- 组织能耗增加 WBC黏附 -- 毛细血管渗漏 交换障碍 器官：低灌注, 或灌注不均 缺血缺氧, 无氧酵解增加, 酸性产物蓄积
营养支持途径的选择
肠道外营养
（parenteral nutrition, PN）
肠道内营养
（enteral nutrition, EN）
肠外营养(parenteral nutrition)
1968年以前，肠外营养不能满足临床病人 的营养需要 1968年 Dudrick, Wilmore 倡导了 “Intravenous Hyperalimentation” 1970s 肠外营养狂热期 1980s 肠外营养疑惑期 — 并发症 1990s 肠外营养进入合理使用
人体基本营养底物
Amino Acid: 内源性蛋白合成 氧化分解: 氧化分解 碳链 -- CO2, 异生(供能) 氮 -- 尿素 合成含氮代谢产物: 合成含氮代谢产物 嘌呤 嘧啶 儿茶酚胺 肌酐 EAA底物
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斯
6. 根据病人情况，添加钠/钾/钙/镁及胰岛素。
（五）举例
男性，60岁，60kg，165cm，脑出血合并肺部感染患者 急性期。 1. 热卡计算： 方法一（HB公式）： (66.4730+13.7513×60+5.0033×165-6.7750×60) ×0.9=1179.5kcal/d 1179.5×1.3=1533kcal/d
（REE/MEE）第一周为25 kcal/kg•day，第二周可增加 至40 kcal/kg•day。 创伤患者第一周为30 kcal/kg•day，某些病人第二周可高 达55 kcal/kg•day。 大手术后能量消耗为基础能量需要（BMR）的1.25～ 1.46倍。
（四）营养底物的计算
（三）能量需要量的计算方法
直接测热法 间接测热法 预计公式估算法
体重估计法
直接测热法
直接测热法（direct calormetry）是测定整个机体在单位时 间内向外界环境发散的总热量。此总热量就是能量代谢率。如 果在测定时间内做一定的外功，应将外功（机械功）折算为热 量一并计入。 设备复杂，操作繁琐，使用不便
避免营养支持相关的并发症， 如高血糖、高碳酸血症、淤胆 与脂肪沉积等。
（二）能量需要量
能量过多与能量不足同样有害
能量不足的危害 免疫力降低 影响刀口愈合 治疗耐受性差
能量过多的危害 代谢紊乱：高糖、高脂 脂肪肝与胆汁淤积 加重心肺负担
影响生长发育
需要更多的胰岛素、磷
需正确认识和评价病人的代谢状态和能量需要
体重估算法
过程循序渐进
Day 1: 10-15 Kcal/kg/day Day 2-4: 15-20Kcal/Kg/day Day>5: 20-25 Kcal/Kg/day 最终目标供给量：25-35kcal/kg/day
Crit Care Med. 2008; 36: 1762-1767
体重估算法
2013年对指南进行再次更新，共增加10条新的建议，
对原有建议中的3条升高推荐级别，4条则降低级别。 没有充足证据推荐危重患者单独补充鱼油制剂。 接受肠外营养的危重患者应考虑补充谷氨酰胺，
强烈推荐对于休克与多脏器功能衰竭患者不使用谷 氨酰胺。 尚无充分证据显示对于接受肠内营养的危重患者需 要静脉补充谷氨酰胺。
不同疾病时热量的调整
分解代谢增强:
人工通气
创伤
焦虑
恐慌
感染
机体应激 甲状腺素 儿茶酚胺 应急激素 细胞因子介导 皮质醇 胰高血糖素
TNF - a IL-1, 6
能量消耗 , 蛋白质分解 , 糖元异生 , 体脂动员
尿氮排出量 负氮平衡 sFAA成分发生变化
COPD时热量值
间接测热法（开放式）
是在机体呼吸空气的条件下测定耗氧量和CO2产量的方法，所以称为 开放法。 采集受试者一定时间内的呼出气，测定呼出气量并分析呼出气中氧和 CO2的容积百分比。由于吸入气就是空气，所以其中氧和CO2的容积百 分比不必另测。根据吸入气和呼出气中氧和CO2的容积百分比的差数， 可算出该时间内的耗氧量和CO2排出量。
不同病情每日氮损失的最高值（克/日）
小手术 阑尾切除术 胆囊切除术 部分胃切除术 迷走神经切除术和幽门成形 术 瘘管性腹膜炎 胆汁性腹膜炎 大手术，脓毒症，肠瘘 多发性创伤或脓毒症
Shenkin 和 Wretlind
4 5 6 13 15 16 18 22 27
临床研究表明：合并全身感染病人，能量消耗
的危险 过多热量与葡萄糖的补充（overfeeding），增加CO2的产生，增 加呼吸肌做功、肝脏代谢负担和淤胆发生等 一般情况下，葡萄糖的输入量应当控制在≤200g/d。
--《中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006）》
脂肪需要量
推荐意见3：脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的40％～50％；
Intensive Care Med 2002; 28: 1512-1520
预计公式估算法
应激系数 因素 体温升高 一般择期手术 大范围手术 大面积烧伤 应激系数 +12%/升高1℃ +10% +20%～40% +50%～100%
严重感染/脓毒症
呼吸窘迫综合征
+10%～30%
+20%
Intensive Care Med 2002; 28: 1512-1520
能量需要增加:
• 肺顺应性 • 气道阻力 • 呼吸肌收缩效率 呼吸功
每日用于呼吸的氧耗量及热量值
正常人 氧耗量 (升) 热量值 (Kcal) COPD 病人 COPD 病人所 付出的额外值
7.2~14.4 36~72
86.4~144 430~720
79.2~129.6 394~648
对于已经使用EN的病人若在 7-10天 内开始补充 PN，并不能改善预后， 反而可能对病人有害（C 级） 3、对肥胖的重症病病人，推荐经 EN 进行允许性喂养不足或低热卡喂养
对于BMI≥30者，EN不应超过能量需求目标的60-70%， 或11–14kcal/kg实际体重/天
或22–25 kcal/kg理想体重/天
推荐危重患者使用益生菌。
临床常用三大营养素需要量计算步骤
1.根据目标患者理想体重、疾病状态，计算每日所需非蛋白热 卡。
2.根据患者的疾病状态相应的糖脂比，计算每日所需糖和脂肪 需要量。 3.根据患者的疾病状态相应的热氮比，计算每日所需的氮量及 蛋白质需要量。
4. 根据病人的个体情况对热量进行调节：体温/性别/年龄 体温：体温每升高1度，总热量需增加10% 性别：女性患者，总热量需增加10% 年龄：大于70岁患者，总热量需减少10% 5. 根据病人情况，添加水乐维他/维他利匹特/安达美/格利福
防治低血糖发生 谷氨酰胺： 多不饱和脂肪酸：鱼油
2009 ASPEN/SCCM指南推荐
更强调肠内营养，早期肠内营养更激进
进一步缩小了PN的使用空间
1、住院最初1周内应努力使 EN 提供能量 ≥ 50-65% 的目标热卡，从而 发挥 EN 的优点（C 级）
2、如果在7-10天后单纯通过肠内途径无法满足能量需求 (100%的目标热 卡)，可以考虑添加 PN（E 级）
方法二（体重估算公式）： 最小：20×60=1200kcal/d 最大：25×60=1500kcal/d
2. 计算糖、脂肪需要量
糖需要量：(1200～1500)÷2÷4=150～187.5g 脂肪需要量：(1200～1500)÷2÷9=66.7～83.3g
葡萄糖需要量
推荐意见2：葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合
物来源，一般占非蛋白质热卡的50～60％，应根据 糖代谢状态进行调整（C级）
降低非蛋白质热量中的葡萄糖补充，葡萄糖：脂肪保持 在60:40~50:50，以及联合强化胰岛素治疗控制血糖水平， 已成为重症病人营养支持的重要策略之一
胰岛素抵抗和糖异生增强导致高血糖是应激后糖代谢紊乱的特点 PN时大量的补充葡萄糖加重血糖升高、糖代谢紊乱及脏器功能损害
糖、脂肪需要量
双能源系统的概念：葡萄糖+脂肪乳 优于单用葡萄糖 葡萄糖利用率下降，机体主要依赖脂肪分解供能； 更好的氮积累，更低的CO2产生； 提供必需脂肪酸； 更容易控制血糖； 适量提供葡萄糖可减少糖异生，减少蛋白质分解； 减少肝脏脂肪浸润；
JPEN 2003; 27:433-438. Solassol Ann Surg 179: 519-522
BMI<18.5 低体重，或营养不良风险 BMI 18.5- 23.9 理想体重 BMI 24 – 27.9 超重 BMI>= 28 肥胖 理想值22左右
BMI＝体重/身高X身高 体重：公斤 （Kg） 身高：米 （M）
Crit Care Clin 1998; 14: 423-440
体重估算法
BMI异常状况应作调整： •肥胖病人应降低公斤体重热卡 •严重营养不良病人应适当增加热卡 •BMI>30患者建议按理想体重计算 理想体重（男性=身高cm-100，女性=身高cm-105）计算
预计公式估算法
能量需求的估计
H-B
25-29 25-29 20-24 20-24
全 球
中 国
预计公式估算法
Harris-Benedict公式： 男：BEE(kcal/d)=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A 女：BEE(kcal/d)=655.0955+9.5634W+1.8496H-4.6756A （W：体重，Kg；H：身高，cm；A：年龄，年） 此公式较我国正常成人实际测量值高出了10%左右，应用时 须加以矫正。 此公式是健康机体基础能量消耗的估算公式，目前临床上估 算创伤、应激状态病人的能量消耗的估算常采用应激系数 ×Harris-Benedict公式。
高龄及肾功能异常者可参照血清BUN及BCr变化 必需氨基酸：苏氨酸、亮氨酸、异亮氨酸、赖氨酸、
蛋氨酸、苯丙氨酸、色氨酸、缬氨酸 氨基酸含氮量计算方法：氨基酸总量÷6.25
三大营养素需求量
基本营 养底物 糖 每克提 供能量 4Kal 肠内营养 种类 多糖 双糖 少用单糖 三酰甘油酯 （LCT、 MCT） 整蛋白 多肽 寡肽 少有氨基酸 肠外营养 种类 葡萄糖 呼吸熵 1.0 需求量 g/kg/d 最大量7
间接测热法（闭合式）
将受试动物置于一个密闭的能吸热的装置中。通过气泵，不
断将定量的氧气送入装置。动物不断地摄取氧，可根据装置中 氧量的减少计算出该动物在单位时间内的耗氧量。动物呼出的 CO2则由装在气体回路中的CO2吸收剂吸收。然后根据实验前 后CO2吸收剂的重量差，算出单位时间内的CO2产量。由耗氧 量和CO2产量算出呼吸商。