急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南详解ppt课件
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上消化道病变 胆胰疾患 药物（非甾体类消炎药、阿司匹林或其他
抗血小板聚集药物） 某些全身性疾病，如感染、肝肾功能障碍、
凝血机制障碍、结缔组织病等。
最常见病因
消化性溃疡（ Pepticulcer ）
急性胃黏膜病变（ Acute Gastric Mucosal
Lesions，AGML ）
无食管、胃底静脉 曲张并在上消化道 发现出血病灶，可 确诊Aห้องสมุดไป่ตู้VUGIB。
误诊为ANVUGIB
某些口、鼻、咽部 或呼吸道病变出血 被吞入食管，服用 某些药物（如铁剂 、铋剂等）和食物 （如动物血等）可 引起粪便发黑、。 对可疑患者可行胃 液、呕吐物或粪便
隐血试验。
三、ANVUGIB的病因诊断
<一>ANVUGIB的病因
四、ANVUGIB的定性诊断
对内镜检查发现 的病灶，凡疑有恶性 病变，只要情况许可， 应在直视下进行活组 织检查以明确病灶性 质。
五、出血严重度与预后的判断
实验室检查
常用项目包括胃液、呕吐 物或粪便隐血试验、外周 血红细胞计数、血红蛋白 浓度、红细胞压积等。为 明确病因、判断病情和指 导治疗，尚需进行隐血功 能试验、血肌酐和尿素氮、 肝功能、肿瘤标志物等检 查。
急性非静脉曲张性上消化道 出血诊治指南解读
.
背景
急性非静脉曲张性上消化道出血（acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding, ANVUGIB）是临床最常见的危重急症 之一。
于2015年11月再次组织相关领域的专家，结合近年来国内外循证 医学证据及参考更新的国外指南，对2009年颁布的指南修订如下。
上消化道出血病情严重程度分级
上消化道出血评分系统分级
上消化道出血AIMS65评分系统
2011年提出AIMS65评分系统 • 白蛋白﹤ 3.0g/dl • 国际标准化比值﹥1.5 • 神智改变 • 收缩压﹤90mmHg • 年龄﹥65岁
该系统相对较为简便
六、ANVUGIB的治疗
应根据病情、按
照循证医学原则行 个体化分级救治， 高危ANVUGIB的 救治应由相关学科 协作实施。推荐的 诊治流程见图
定，老年患者常需心电、血氧饱合度和呼吸监护。
（二）液体复苏
血容量的补充
应立即建立快速静脉通道，并选择 较粗静脉以备输血，最好能留置中心静脉 导管。根据失血的多少在短时间内输入足 量液体，以纠正循环血量的不足。对高龄、 伴心肺肾疾病患者，应防止输血量过多， 以免引起急性肺水肿。对于急性大量出血 者，应尽可能实施中心静脉压监测以指导 液体的输入量。
失血量的判断
如根据血容量减少导致周围循 环的改变（伴随症状、心率和 血压、实验室检查）来判断失 血量，休克指数（心率/收缩 压）是判断失血量的重要指标 （表1）。
体格检查中可以通过皮肤黏膜 色泽、颈静脉充盈程度、神志 和尿量等情况来判断血容量减 少程度，客观指标包括中心静 脉压和血乳酸水平。
〉1.5
注：mmHg=0.133kPa:休克指数=心率/收缩压
活动性出血的判断：判断出血有无停止、对决定治疗措施极有帮助。 若患者症状好转、心率及血压稳定、尿量足（〉 0.5ml·kg-1·h-1 ），提示 出血停止。
五、出血严重度与预后的判断
临床判断
①呕血与黑便次数增多，呕吐物呈鲜 红色或排除暗红色血便，或伴有肠 鸣音活跃；
六、ANVUGIB的治疗
出血征象的监测 液体复苏 止血措施
（一）出血征象的监测
症状和 实验室 检查
记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质、次 数和·总量，定期复查红细胞计数、血红蛋白、 红细胞压积与血尿素氮等，需要注意红细胞压积 在24～72h后才能真实反应出血程度。
检测意识状态、心率和血压、肢体温度、皮肤和 生命体 甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、尿 征和循 量等，意识障碍和排尿困难者需留置导尿管，危 环状况 重大出血者必要时进行中心静脉压、血清乳酸测
②经快速输液输血，周围循环衰竭的 表现未见明显改善，或虽暂时好转 而又恶化，中心静脉压仍有波动， 稍稳定又再下降；
③红细胞计数、血红蛋白浓度和红细 胞压积继续下降，网织红细胞计数 持续增高；
④补液和尿量足够的情况下，血尿素 氮持续或再次增高；
⑤胃管抽出物有较多新鲜血。
内镜检查判断
图1 出血性消化性溃疡的改良Forrest分级 1A:ForrestⅠa级，喷射样出血； 1B:ForrestⅠb级，活 动性渗血； 1C:ForrestⅡa级，血管裸露； 1D:ForrestⅡb级，血凝块附着；1E:ForrestⅡc级，黑色 基底；1F：ForrestⅢ级，基底洁净。
上消化道恶性肿瘤（The upper digestive tract
malignant tumor）
食管胃底静脉曲张（Esophageal and gastric varices）
2000-2011年我国15733例上消化道出 血患者临床流行病学资料的分析显示
三、ANVUGIB的病因诊断
一、定义：
ANVUGIB是指 屈氏韧带以上消化 道非静脉曲张性疾 患引起的出血，包 括胰管和胆管的出 血和胃空场吻合术 后吻合口附近疾患 引起的出血。
二、ANVUGIB的诊断
症状和体征
内镜检查
避免情况
若患者出现呕血和（或 ）黑便症状，伴或不伴 头晕、心悸、面色苍白 、心率增快、血压降低 等周围循环衰竭征象时 ，急性上消化道出血诊 断基本可成立。部分患 者出血量较大、肠蠕动 过快也可出现黑便。少 数患者仅有周围循环衰 竭征象，而无显性出血 ，此类患者应避免漏诊
<二>重视疾病和体征在病因诊断中的应用 <三>内镜检查是病因诊断中的关键 <四>不明原因消化道出血：是指经常规内镜
检查（包括胃镜和结肠镜）不能明确病因 的持续或反复发作的出血。可分为隐性出 血和显性出血，前者表现为反复发作的缺 铁性贫血和粪隐血试验阳性，而后者则表 现为呕血和（或）黑便、血便等肉眼可见 的出血。
表1 上消化道出血病情严重程度分级
分级
失血量 （ml）
血压
心率（次 血红蛋白 症状
（mmHg）/min） （g/L）
休克指数
轻度
〈500
基本正常 正常
无变化 头昏
0.5
中度
500～ 1000
下降
〉100
70～100 昏厥、口 1.0 渴、少尿
重度
〉1500
收缩压 〈80
〉120
〈70
肢冷、少 尿、意识 模糊
抗血小板聚集药物） 某些全身性疾病，如感染、肝肾功能障碍、
凝血机制障碍、结缔组织病等。
最常见病因
消化性溃疡（ Pepticulcer ）
急性胃黏膜病变（ Acute Gastric Mucosal
Lesions，AGML ）
无食管、胃底静脉 曲张并在上消化道 发现出血病灶，可 确诊Aห้องสมุดไป่ตู้VUGIB。
误诊为ANVUGIB
某些口、鼻、咽部 或呼吸道病变出血 被吞入食管，服用 某些药物（如铁剂 、铋剂等）和食物 （如动物血等）可 引起粪便发黑、。 对可疑患者可行胃 液、呕吐物或粪便
隐血试验。
三、ANVUGIB的病因诊断
<一>ANVUGIB的病因
四、ANVUGIB的定性诊断
对内镜检查发现 的病灶，凡疑有恶性 病变，只要情况许可， 应在直视下进行活组 织检查以明确病灶性 质。
五、出血严重度与预后的判断
实验室检查
常用项目包括胃液、呕吐 物或粪便隐血试验、外周 血红细胞计数、血红蛋白 浓度、红细胞压积等。为 明确病因、判断病情和指 导治疗，尚需进行隐血功 能试验、血肌酐和尿素氮、 肝功能、肿瘤标志物等检 查。
急性非静脉曲张性上消化道 出血诊治指南解读
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背景
急性非静脉曲张性上消化道出血（acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding, ANVUGIB）是临床最常见的危重急症 之一。
于2015年11月再次组织相关领域的专家，结合近年来国内外循证 医学证据及参考更新的国外指南，对2009年颁布的指南修订如下。
上消化道出血病情严重程度分级
上消化道出血评分系统分级
上消化道出血AIMS65评分系统
2011年提出AIMS65评分系统 • 白蛋白﹤ 3.0g/dl • 国际标准化比值﹥1.5 • 神智改变 • 收缩压﹤90mmHg • 年龄﹥65岁
该系统相对较为简便
六、ANVUGIB的治疗
应根据病情、按
照循证医学原则行 个体化分级救治， 高危ANVUGIB的 救治应由相关学科 协作实施。推荐的 诊治流程见图
定，老年患者常需心电、血氧饱合度和呼吸监护。
（二）液体复苏
血容量的补充
应立即建立快速静脉通道，并选择 较粗静脉以备输血，最好能留置中心静脉 导管。根据失血的多少在短时间内输入足 量液体，以纠正循环血量的不足。对高龄、 伴心肺肾疾病患者，应防止输血量过多， 以免引起急性肺水肿。对于急性大量出血 者，应尽可能实施中心静脉压监测以指导 液体的输入量。
失血量的判断
如根据血容量减少导致周围循 环的改变（伴随症状、心率和 血压、实验室检查）来判断失 血量，休克指数（心率/收缩 压）是判断失血量的重要指标 （表1）。
体格检查中可以通过皮肤黏膜 色泽、颈静脉充盈程度、神志 和尿量等情况来判断血容量减 少程度，客观指标包括中心静 脉压和血乳酸水平。
〉1.5
注：mmHg=0.133kPa:休克指数=心率/收缩压
活动性出血的判断：判断出血有无停止、对决定治疗措施极有帮助。 若患者症状好转、心率及血压稳定、尿量足（〉 0.5ml·kg-1·h-1 ），提示 出血停止。
五、出血严重度与预后的判断
临床判断
①呕血与黑便次数增多，呕吐物呈鲜 红色或排除暗红色血便，或伴有肠 鸣音活跃；
六、ANVUGIB的治疗
出血征象的监测 液体复苏 止血措施
（一）出血征象的监测
症状和 实验室 检查
记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质、次 数和·总量，定期复查红细胞计数、血红蛋白、 红细胞压积与血尿素氮等，需要注意红细胞压积 在24～72h后才能真实反应出血程度。
检测意识状态、心率和血压、肢体温度、皮肤和 生命体 甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、尿 征和循 量等，意识障碍和排尿困难者需留置导尿管，危 环状况 重大出血者必要时进行中心静脉压、血清乳酸测
②经快速输液输血，周围循环衰竭的 表现未见明显改善，或虽暂时好转 而又恶化，中心静脉压仍有波动， 稍稳定又再下降；
③红细胞计数、血红蛋白浓度和红细 胞压积继续下降，网织红细胞计数 持续增高；
④补液和尿量足够的情况下，血尿素 氮持续或再次增高；
⑤胃管抽出物有较多新鲜血。
内镜检查判断
图1 出血性消化性溃疡的改良Forrest分级 1A:ForrestⅠa级，喷射样出血； 1B:ForrestⅠb级，活 动性渗血； 1C:ForrestⅡa级，血管裸露； 1D:ForrestⅡb级，血凝块附着；1E:ForrestⅡc级，黑色 基底；1F：ForrestⅢ级，基底洁净。
上消化道恶性肿瘤（The upper digestive tract
malignant tumor）
食管胃底静脉曲张（Esophageal and gastric varices）
2000-2011年我国15733例上消化道出 血患者临床流行病学资料的分析显示
三、ANVUGIB的病因诊断
一、定义：
ANVUGIB是指 屈氏韧带以上消化 道非静脉曲张性疾 患引起的出血，包 括胰管和胆管的出 血和胃空场吻合术 后吻合口附近疾患 引起的出血。
二、ANVUGIB的诊断
症状和体征
内镜检查
避免情况
若患者出现呕血和（或 ）黑便症状，伴或不伴 头晕、心悸、面色苍白 、心率增快、血压降低 等周围循环衰竭征象时 ，急性上消化道出血诊 断基本可成立。部分患 者出血量较大、肠蠕动 过快也可出现黑便。少 数患者仅有周围循环衰 竭征象，而无显性出血 ，此类患者应避免漏诊
<二>重视疾病和体征在病因诊断中的应用 <三>内镜检查是病因诊断中的关键 <四>不明原因消化道出血：是指经常规内镜
检查（包括胃镜和结肠镜）不能明确病因 的持续或反复发作的出血。可分为隐性出 血和显性出血，前者表现为反复发作的缺 铁性贫血和粪隐血试验阳性，而后者则表 现为呕血和（或）黑便、血便等肉眼可见 的出血。
表1 上消化道出血病情严重程度分级
分级
失血量 （ml）
血压
心率（次 血红蛋白 症状
（mmHg）/min） （g/L）
休克指数
轻度
〈500
基本正常 正常
无变化 头昏
0.5
中度
500～ 1000
下降
〉100
70～100 昏厥、口 1.0 渴、少尿
重度
〉1500
收缩压 〈80
〉120
〈70
肢冷、少 尿、意识 模糊