肾功能不全病理生理

多尿的可能机制： ⑴.肾小球滤过功能逐渐恢复； ⑵.受损的肾小管上皮细胞开始修复； ⑶.渗透性利尿； ⑷.肾间质水肿消退，肾小管阻塞解除。 3.恢复期 一般在发病后一个月左右进入恢复期，但肾功能完 全恢复约需3-12月。
（二）少尿发生的机制
GFR↓的下降是ARI 发病的中心环节 ARI时，GFR↓不仅涉及肾小球的功能紊乱，而且与 肾小管、肾血管功能障碍密切相关。因此，ARI的发生 机制是多种因素、多种机制综合作用的结果。少尿发 生的关键是GFR↓，而使GFR↓的因素很多，主要有： ①肾缺血 ②肾小管阻塞的损伤作用 ③ 肾小管原尿反流
GFR↓
少尿
（三）肾组织细胞损伤及其机制
肾内各种组织细胞受损而出现的代谢、功能以及形态 结构的紊乱是ARI时GFR持续降低、内环境紊乱的基本机 制。 1.受损细胞 ⑴.肾小管细胞 小管破裂性损伤 基底膜破坏，肾小管各段均可受累， 但并非每个肾单位均出现损伤，可见 于肾中毒及肾持续性缺血。 肾毒性损伤 基底膜完整，主要损伤近球小管 ，可累及 所有肾单位，主要见于肾中毒。
细胞水肿 肌浆网摄钙↓ Ca2+泵外排Ca2+↓
OFR↑
⑶.还原型谷胱甘肽（GSH）↓
① 清除自由基↓，保护细胞免受损伤作用↓； ② 细胞膜蛋白质的巯基与二硫化物比例失调，妨碍膜的 功能； ③ 磷脂酶可被激活。
⑷.磷脂酶活性↑
细胞内Ca2+↑ GSH↓ PLA2活性↑ 分解膜磷脂 细胞骨 架结构解体
利尿、脱水
少尿型
漏诊、治疗不当时
非少尿型
四、防治原则 （一）.原发病的治疗 积极治疗原发病，消除导致或加重ARI的因素；快速准 确地补充血容量，维持足够的有效循环血量，防止和纠 正低灌注状态，避免使用肾毒性药物。 （二）. 少尿期的治疗 ARF诊断一旦确立，有透析指征者，应尽快给予早期透 析治疗；对于尚未达到透析指征者，可暂行对症处理。 1.严格控制水钠的摄入 在体液丢失纠正之后，要坚持“ 量出为入” 的原则，严格 控制水钠的摄入。
急性功能性肾衰竭和器质性肾衰竭的鉴别：
尿指标 尿比重 尿渗透压(mOsm/L) 尿钠含量(mmol/L) 尿/血肌酐比值 尿蛋白含量 尿沉渣镜检 功能性ARI ＞1.020 ＞700 ＜20 ＞40：1 阴性至微量 基本正常 器质性ARI ＜1.015 ＜250 ＞40 ＜10：1 ＋ 透明、颗粒、 细胞管型、红 细胞、白细胞和 变性坏死上皮细 量出而入，宁少勿多
（四）少尿期的代谢紊乱 1.氮质血症 实质上是指血中尿素、尿酸和肌酐
的增多。常用血尿素氮（BUN）作 为氮质血症的指标。BUN的正常平 均值为3.57~7.14mmol/L。
ARI，尿少 蛋白质代谢产物排出↓ 原始病因作用如创伤、烧伤，组织分解↑ 血中非蛋白氮增高，严重时可引起呕吐、腹泻、甚至 昏迷。 只要有30%功能肾单位存在，BUN就可维持在正常水 平，另外，血中BUN还与外源性和内源性尿素负荷的大小 有关（受蛋白质摄入量、感染、肾上腺皮质激素应用等因 素的影响），所以BUN并非反映肾功能的灵敏指标。 2.代谢性酸中毒 ⑴体内分解代谢↑，酸性代谢产物生成↑ ⑵尿少，酸性物质排出↓ ⑶肾脏排酸保碱能力↓ 具有进行性、不易纠正的特点，酸中毒可抑制心血管系 统和中枢神经系统，并能促进高钾血症的发生。
2.细胞损伤的机制 细胞能量代谢和膜转运系统功能变化所致。 ⑴.ATP产生↓及Na+-K+ -ATP酶活性↓ 缺血、缺氧 主动重吸收↓ ATP生成↓ Na+泵活性↓ 肾中毒→线粒体功能障碍 Ca2+泵活性↓
恶性循环
细胞内Ca2+↑
膜通透性↑
沉积于线粒体 钙超载 ⑵.自由基产生↑与清除↓ 肾缺血 OFR生成↑ 缺血后再灌注 肾毒物如氯化汞 缺血→GSH、SOD↓ OFR清除↓
3.水中毒 ⑴.肾排水减少 ⑵.ADH分泌增多 ⑶.体内分解代谢加强，内生水增多 水潴留 ⑷.治疗不当，如输入葡萄糖溶液过多 当水潴留超过钠潴留 稀释性低钠血症 水转移到细胞内 细胞水肿 4.高钾血症 少尿期最严重的并发症，少尿期一周内病 人死亡的最主要原因 原因： ⑴.钾排出减少 ⑵.组织损伤，细胞分解代谢增强、缺氧、酸中毒、钾从细 胞内释出 ⑶.低血钠时，远曲小管钠钾交换减少 酸中毒、低血钠、高血钾在ARI形成“ 死亡三角” ，相互作 用，特别是加重高钾血症。
⑵肾中毒：外源性：肾毒性药物，重金属，有机毒物， 生物毒素等； 内源性：肌红蛋白、血红蛋白和尿酸等。 2.急性肾小球肾炎 约占7% 3.急性间质性肾炎 约占9%，主要病因有：⑴感染： 细菌、病毒、寄生虫等；⑵药物：青霉素类、头孢菌素 类、黄胺类等。 4.急性肾血管疾病 约占4% 5.慢性肾脏疾病的急剧加重 （三）肾后性急性肾衰竭 主要见于从肾盂到尿道口的 尿路急性梗阻，尿量突然由正常转为无尿，常见原因有 输尿管结石、肾乳头坏死组织阻塞、腹膜后肿瘤压迫、 前列腺肥大和肿瘤等引起。多为可逆性，如能及时解除 梗阻，肾功能可很快恢复。
⑴.肾灌注压下降： 肾血流的自身调节：当动脉血压在10.7~21.3kPa (80~160mmHg)时，随着血压的下降，通过肾血管自身 调节，即肾血管平滑肌舒张，外周阻力降低，使RBF和 GFR保持稳定。（通过前列腺素调节） 肾前性ARI全身血压常低于10.7kPa，肾血流失去自身 调节，使肾小球有效滤过压降低，GFR↓。 ⑵.肾血管收缩： 在全身血容量降低，肾缺血时，肾素-血管紧张素系统 兴奋，引起肾入球小动脉收缩，肾血流重新分布，即皮 质肾单位的入球小动脉收缩更明显。但入球小动脉的收 缩可先于全身血管的收缩，所以全身血压不能反映肾
肾功能不全 （renal insufficiency， RI）
• 肾脏的生理功能
– 排泄废物毒物: – 调节水电平衡: – 调节酸碱平衡: – 调节血压 – 内分泌功能: 肾素(renin)、促红素(EPO)、PGs、 活性VitD等
维持机体内环境稳定
当各种病因引起肾功能严重障碍时， 人体内环境就会发生紊乱，其主要表现为代 谢产物在体内蓄积，水、电解质和酸碱平衡 紊乱，并伴有尿量和尿质的改变以及肾脏内 分泌功能障碍引起一系列病理生理变化，这 就是肾功能不全。 根据发病的急缓和病程长短分为： 急性肾功能不全（ARI） 慢性肾功能不全（CRI）
3.肾小管原尿反流 持续性肾缺血或肾毒物 肾小管上皮细胞坏死 ，基膜断裂 尿液回漏至肾间质 尿量减少 肾间质水肿 压迫肾小管和肾小管周围 毛细血管 囊内压增高，GFR↓； 血流进一步减少，肾损害加 重，形成恶性循环
原尿返流 间质水肿 压迫肾小管 和毛细血管 GFR↓ 少尿无尿
• 少尿的发生机制 – 肾缺血 – 肾小管阻塞 – 肾小管原尿返流 尿液弥散至间质 肾小管阻塞 毛细血管受压
三、非少尿型急性肾功能不全 发病初期尿量正常或增多，却发生进行性氮质血症并伴 有其它内环境紊乱。 非少尿型ARI时肾泌尿功能障碍的严重程度较少尿型ARI 为轻，病程相对较短，严重的并发症少，预后较好。 非少尿型ARI的病人不仅发病初期尿量不减少，而且没 有明显的多尿期，恢复期从BUN和血清肌酐降低时开始， 其时间长短也与病因种类和强度、病人年龄和治疗措施有 关。 少尿型和非少尿型ARI可相互转化：
有效循环血量减少 血压下降 交感-肾上腺髓质系统（+） 肾素-血管紧张素系统（+） ADS、ADH↑
肾血流量减少
GFR↓
尿量↓，尿钠↓，尿比重↑ （二）肾性急性肾衰竭 由于各种原因导致的肾脏实质性损伤引起的急性肾功 能衰竭。常见的病因: 1.急性肾小管坏死 约占肾性急性肾衰竭的75%。 ⑴肾缺血：各种原因引起的有效循环血量不足，没有得到 及时的纠正，导致严重的持续性的肾脏血流灌注不足所 致；
二、少尿型急性肾功能不全 （一）发病经过
1.少尿期 致病因素作用 肾血管持续收缩 GFR↓ 若病因持续存在 肾小管上皮细胞变性 坏死 原尿回漏 少尿或无尿 尿量100~200ml/d以下，可出现氮质血症、代酸、 高钾血症和水中毒；持续8-16天，一般到21天进入多 尿期。 2.多尿期 肾小管坏死得到及时正确的治疗，肾小管 上皮细胞得以再生、修复。尿量明显增多，昼夜排尿 可达到3-5L。但在多尿期的早期，因GFR仍↓，因而仍 存在氮质血症、代酸、高钾血症；在后期，因尿量明显 增多，因而可伴有脱水、低钾、低钠等。
GFR↓
血压↓
CA↑、RAAS↑、BK↓ PGE 2↓ 肾血管收缩
肾灌流压↓
血液流变 性质改变
肾血流减少 肾缺血 GFR↓
⑶.血液流变学的变化： ①.血液粘度升高 纤维蛋白原增高可能是ARI血 液粘度升高的主要原因。 ②.白细胞粘附、聚集阻塞微血管 ③.微血管改变 血管口径缩小、自动调节功能丧 失、血红蛋白附壁 。 2.肾小管阻塞的损伤作用 在病理切片和微穿刺测定中发现肾小管内存在 各种管型以及近曲小管扩张，压力明显升高。 异型输血、挤压综合征 急性肾小管坏死 脱落的上皮细胞、肌红蛋白、血红蛋白形成管型 阻塞肾小管 管腔内压升高，GFR↓
在ARI初期和功能性肾衰，肾血管收缩使肾血流减少 起重要作用，但在RI的持续期，也就是发展到肾小管坏 死时，肾小管阻塞和尿液反流入肾间质就发挥了重要作 用，因此 ，不同病因及肾衰的不同时期其发病的主导环 节不尽相同。 影响GFR↓的原因机制： 1.肾缺血 是 ARI初期的主要发病机制，主要与以下因素有关： 肾灌注压降低 肾血管收缩 肾血液流变学变化
第一节 急性肾功能不全 （acute renal insufficiency, ARI) 概念：
指各种原因引起肾脏泌尿功能急剧降低， 肾小球滤过率（GFR）急剧减少 肾小管发生变性、坏死 以致机体内环境出现严重紊乱的一种急性病理过 程；临床上主要表现为氮质血症、高钾血症、代 谢性酸中毒和水中毒，并常伴有少尿或无尿。
近来研究提示：肾缺血及肾中毒对肾小管上皮细胞 的损伤多表现为细胞功能的紊乱而不是坏死，如果细 胞坏死或出现形态结构病理改变，则表明损伤十分严 重。 另外，肾小管上皮细胞具有较强的增生能力，在肾 缺血或肾中毒时，肾小管上皮细胞增生和修复明显增 强。