常用的抗凝药、抗血小板药和溶栓药

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3、纤维蛋白溶解 构成血栓的血纤维溶解的过程，称为纤维 蛋白溶解，简称纤溶。分为两个阶段,即纤 溶酶原的激活与纤维蛋白的降解。纤维蛋 白降解产物一般不能再出现凝固，而且其 中一部分有抗血凝的作用。 4、血小板与凝血 血小板对血液凝固有重要的促进作用，血 管创伤发生后，血小板粘附和聚集于创伤 处，形成血栓。
常用的抗凝药、抗血 小板药和溶栓药
呼吸内一科 苏海波
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概述(GENERAL DISCUSSION)
★ ★ ★ ★ 药物简介 血凝、抗凝与纤溶系统 常用的抗凝药、抗血小板药和溶栓药 抗凝溶栓治疗护理重点
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一、药物简介
1、抗凝血药（anticoagulants）是一类干扰凝血因子， 阻止血液凝固的药物，主要用于血栓栓塞性疾病的预防与治疗。 临床使用频率最高的抗凝血药包括：非肠道用药抗凝血剂(如 肝素)、香豆素抗凝血剂类(如华法林)。 2、抗血小板凝集药物(如阿司匹林)等。 3、常用的纤维蛋白溶解剂（溶栓药）包括尿激酶、链激 酶、阿替普酶等。 抗凝治疗能够给房颤、高血压、糖尿病、心绞痛、急性冠 脉综合征、心瓣膜置换术后等心血管病患者，特别是有卒中高 危因素的心血管病患者带来益处。
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凝血过程： :①在血管或组织损伤后，经一系列凝血因子 的递变而形成因子Xa；
②在后者与Ca2+、因子V和血小板磷脂的作 用下，是凝血酶原(因子II)变成凝血酶(IIa)； ③在凝血酶的作用下，纤维蛋白原(因子I)变 成纤维蛋白(I a)，产生凝血块而止血。
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2、抗凝系统的作用 血浆中最重要的抗凝物质是抗凝血酶Ⅲ（AT Ⅲ） 和肝素。 At Ⅲ是凝血酶及因子Ⅻα、Ⅺα、Ⅸα、Ⅹα等含 丝氨酸的蛋白酶的抑制剂。它与凝血酶通过精氨 酸-丝氨酸肽键相结合。形成At Ⅲ凝血酶复合物而 使酶灭活的作用，从而阻断凝血过程。 肝素可以与AT Ⅲ结合，大大加强AT Ⅲ和凝血 酶的亲和力，加速凝血酶的失活。
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【不良反应】 剂量应根据凝血酶原时间控制在25～30秒 （正常值12秒）进行调节。过量易发生出血，可用维生素 K对抗，必要时输新鲜血浆或全血。禁忌证同肝素。其他 不良反应有胃肠反应、过敏等。
【药物相互作用】 ①食物中维生素K缺乏或应用广谱抗生素 抑制肠道细菌，使体内维生素K含量降低，可使本类药物 作用加强。②阿司匹林等血小板抑制剂可与本类药物发生 协同作用。③水合氯醛、羟基保泰松、甲磺丁脲、奎尼丁 等可因置换血浆蛋白，水杨酸盐、丙咪嗪、甲硝唑、西咪 替丁等因抑制肝药酶均使本类药物作用加强。④巴比妥类、 苯妥英钠因诱导肝药酶，口服避孕药因增加凝血作用可使 本类药物作用减弱。
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谢 谢
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抗凝溶栓治疗护理重点
1、做好出血危险性的评估：神志、皮肤粘膜、 齿龈、伤口、穿刺点、痰液、胃液，尿便 心率血压等。 2、评估病人的一般资料、病史、化验检查结 果及一般状态等。 3、环境安静，空气新鲜，尤其溶栓患者避免 情绪激动。
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4、用药指导：口服华法林避免食用富含维生 素k的食物，如酸奶酪、蛋黄、鱼肝油、海 藻类、菠菜、菜花、豌豆、胡萝卜、香菇 猪肝等；进食一定量的高纤维素食物如芹 菜等，保持大便通畅。 5、安全管理，溶栓患者被动用力。
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【临床应用】
1．血栓栓塞性疾病，防止血栓形成与扩大，如深静 脉血栓、肺栓塞、脑栓塞以及急性心肌梗塞。 2．弥漫性血管内凝血（DIC），应早期应用，防止 因纤维蛋白原及其他凝血因子耗竭而发生继发性 出血。 3．心血管手术、心导管、血液透析等抗凝。
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【不良反应】应用过量易引起自发性出血。一旦发生，停用 肝素，注射带有阳电荷的鱼精蛋白（protamine）,每1mg 鱼精蛋白可中和100U肝素。部分病人应用肝素2～14天期 间可出现血小板缺乏，与肝素引起血小板聚集作用有关。 肝素不易通过胎盘屏障，但妊娠妇女应用可引起早产及胎 儿死亡。 连续应用肝素3～6月，可引起骨质疏松，产生自发性骨折。 肝素也可引起皮疹、药热等过敏反应。肝、肾功能不全， 有出血素质、消化性溃疡、严重高血压患者、孕妇都禁用。
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三.常用的抗凝药、抗血小板药和
溶栓药
（一）肝素及低分子肝素 成分为酸性粘多糖，常用低分子肝素钠和低分子肝素 钙。 【药理作用】肝素在体内、体外均有强大抗凝作用。静脉 注射后，抗凝作用立即发生，这与其带大量负电荷有关， 可使多种凝血因子灭活。这一作用依赖于抗凝血酶Ⅲ （antithrombin Ⅲ,AT Ⅲ）。At Ⅲ是凝血酶及因子Ⅻα、 Ⅺα、Ⅸα、Ⅹα等含丝氨酸的蛋白酶的抑制剂。它与凝血 酶通过精氨酸-丝氨酸肽键相结合。形成At Ⅲ凝血酶复合 物而使酶灭活，肝素可加速这一反应达千倍以上。
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【用法】 预防及治疗目的采用皮下注射，血 液透析是血管内给药。 皮下注射注意：（1）在注射之前不要排出 注射器内的气泡；（2）患者平躺后进行注 射，应于左右腹壁前外侧皮下组织内交替 给药；（3）注射时针头垂直刺入而不应成 角度，在整个注射过程中用拇指和食指将 皮肤捏起，并将针头全部刺入皮肤皱褶内 给药。
硫酸氢氯吡格雷：预防动脉粥样硬化血栓形 成事件。
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（五）溶栓药 1、尿激酶：直接激活血液中的纤溶酶原转化成纤溶酶，用 于治疗肺栓塞、心梗、胸腔注入防止脓胸等。 2、链激酶：外源性纤溶酶原激活剂，催化纤溶酶原转化为 纤溶酶促使纤维蛋白溶解。 3、阿替普酶：重组人组织纤维蛋白溶酶原激活剂，选择性 激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原，对全身性纤溶活 性影响较小，主要用于急性心梗、急性大面积肺栓塞等。 溶栓禁忌症：活动性内出血、近期自发性颅内出血或出血 性卒中病史。
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二.血凝、抗凝与纤溶系统
在正常情况下，血液在体内循环之所 以能成为流体状态，是由于机体内存在着 抗凝血系统。正常时以抗凝血为主，而血 管肾损伤时以促凝血为主。这两种系统功 能紊乱平衡失调时就会出现血液循环的病 理变化。
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1 、血液凝固 是一个复杂的蛋白质水解活化的连锁反应，最 终使可溶性的纤维蛋白原变成稳定、难溶的纤维 蛋白，网罗血细胞而成血凝块。参与的凝血因子 包括以罗马数字编号的12个凝血因子和前激肽释 放酶（prekallikrein,Pre-K）、激肽释放酶 （kallikrein,Ka）、高分子激肽原（high molecular weight kininogen, HMWK）、血小板 磷脂（PL或PF3）等。 许多凝血因子都是在肝脏合成，其中因子Ⅱ、 Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成还必须有维生素k的存在，因此 肝接抑制剂（(direcl thromhin inhibitors_,DTIs)） DTIs药物主要有水蛭素（hirudin）及其衍 生物、阿加曲班(argatroban)和希美加群 （ximelagatran）、DTIs抑制循环和结合的 凝血酶。
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（四）抗血小板药物 阿司匹林：成分为乙酰水杨酸，抑制血小 板凝集，降低心血管病发病风险。
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（二）香豆素类 香豆素类是一类含有4-羟基香豆素基本结构 的物质，口服参与体内代谢才发挥抗凝作 用，故称口服抗凝药。有双香豆素 （dicoumarol）、华法林（warfarin,苄丙酮 香豆素）和醋硝香豆素（acenocoumarol, 新抗凝）等。它们的药理作用相同。
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【药理作用】 香豆素类是维生素K拮抗剂，在肝脏抑制维生 素K由环氧化物向氢醌型转化，从而阻止维生素K 的反复利用，影响含有谷氨酸残基的凝血因子Ⅱ、 Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的羧化作用，使这些因子停留于无凝 血活性的前体阶段，从而影响凝血过程。对已形 成的上述因子无抑制作用，因此抗凝作用出现时 间较慢。一般需8～12小时后发挥作用，1～3天 达到高峰，停药后抗凝作用尚可维持数天。双香 豆素抗凝作用慢而持久，持续4～7天。华法林作 用出现较快，持续2～5天。