(医学课件)ALPPS联合肝脏离断和门静脉结扎二步肝切除术
ALPPS联合肝脏离断和门静脉结扎二步肝切除术总结
ALPPS肝再生机制
1.
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2.
3.
肝脏实质的完全离断和门静脉右支结扎，使门静脉血流完 全流入剩余肝脏，营养因素也只供给剩余肝脏，导致剩余 肝脏增生加快。 门静脉结扎手术所引起的局部创伤，可成为刺激剩余肝脏 再生的因素，而肝实质离断加重了局部创伤的炎症反应， 也可能加快刺激剩余肝脏的再生。 门静脉右支结扎引致体内嗜肝因素重新分配，只流入剩余 肝脏中，引致剩余肝脏增生。
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中山大学孙逸仙纪念医院
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115.9%
术前：FLR 188ml，SLV 977ml，FLR/SLV=19.2% Child-Pugh A级 术后6d：FLR 406ml，SLV 977ml，FLR/SLV=41.6% Child-Pugh A级
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中山大学孙逸仙纪念医院
手术：
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腹腔镜辅助ALPPS（腹腔镜+开腹）
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国家
德国 德国
例数
25 9
死亡率 （%） 12.0 22.0
Knoefel [6]（2013）
Alvarez 等 [3]（2013） Sala 等 [7]（2013） Torres 等 [8]（2013） Dokmak 等 [9]（2012） Schadde [10]（2014）
德国
阿根廷 阿根廷 巴西 a 法国 瑞士 b
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不能行R0切除
患有手术高危基础疾病或重度门静脉高压症
不能耐受麻醉
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ALPPS适应证
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正常肝脏，剩余肝脏体积<30％
异常肝脏(梗阻性黄疸、重度脂肪肝、肝纤维化或化疗导 致的肝脏病理变化等)，剩余肝脏体积<40％
结直肠肝转移，原发性肝细胞癌或肝内胆管细胞癌，神 经外分泌胰腺或小肠肿瘤伴肝脏侵犯或转移，肝外胆管 癌等
联合肝脏离断门静脉结扎二步肝切除术 在肝恶性肿瘤治疗的应用
联合肝脏离断门静脉结扎二步肝切除术在肝恶性肿瘤治疗的应用肝恶性肿瘤是目前世界范围内十分常见的恶性肿瘤之一，临床表现隐匿、发病难以检测、病情晚期容易产生转移、预后不良等特点。
在临床治疗中，手术治疗是一种既能够有效控制肿瘤生长，又能够保护肝功能的治疗方法。
而联合肝脏离断门静脉结扎二步肝切除术作为现阶段治疗肝恶性肿瘤的一种重要手术方案，受到了广泛关注。
联合肝脏离断门静脉结扎二步肝切除术，是在传统肝切除术的基础上进行了进一步的改进，通过结扎门静脉、分期肝切除等操作，在手术中充分考虑了肝脏的血液供应和肝功能的保护，从而减少了手术后的并发症风险，提高了手术治疗效果。
在肝恶性肿瘤的治疗中，该手术方案充分考虑了肝功能的保护，同时又能够有效地切除病变组织，是目前治疗肝恶性肿瘤的一种重要手术方案。
联合肝脏离断门静脉结扎二步肝切除术的关键步骤主要包括：门静脉结扎术、两步肝切除术。
门静脉结扎术是在门静脉干远离肿瘤处结扎，通过此操作来减少肿瘤的血液供应，从而减小手术中肿瘤细胞的血源性转移的几率。
而两步肝切除术则是在结扎门静脉后分期进行肝切除，最大限度地减小手术对肝脏的创伤，保护了剩余的肝脏功能。
在实际临床应用中，联合肝脏离断门静脉结扎二步肝切除术已经得到广泛的应用，并获得了良好的治疗效果。
研究表明，该手术方案在肝恶性肿瘤治疗中，能够有效地控制肿瘤发展，减少了术后的并发症，提高了患者的生存率。
据统计，相比传统的肝切除术，联合肝脏离断门静脉结扎二步肝切除术的术后生存率明显提高，临床疗效非常显著。
尽管联合肝脏离断门静脉结扎二步肝切除术在治疗肝恶性肿瘤中有诸多优势，但是也需要克服一些困难和挑战。
手术难度大，需要精湛的技术和丰富的经验。
结扎门静脉和分期肝切除对医生的操作技术和术中判断能力有着较高的要求。
术后的恢复周期长，需要患者有着较好的自身康复能力。
尤其是在术后需要加强的护理和康复训练，以避免术后并发症的发生。
联合肝实质离断和门静脉分支结扎的二步肝切除术治疗肝脏恶性肿瘤2例
术 中见 腹 腔 内粘 连 较 重 ，肝 脏 肿物 位 置 及 大 小 Ｉ ｆ ＿ ｉ ＝ Ｉ
前， 残 肝 体 积 明显增 大 ， 色红润， 右肝 体 积 较前 几明 显变化 ， 色深 红 。 于 第 一肝 门处解 剖Ｈ ｛ 肝 右动脉 以 结扎 切 断 ， 歼切断 门静 脉右 支， 解 剖第 二肝 门分离 出 肝右静 脉 ， 予以切断 。 完 整切 除右 肝 。 于术顺利 ， 术 中出血约 ５ ０ ０ ｍＬ ， 手 术时 间约 １ ６ ０ ａｉ ｒ ｎ 。切除肿 物痫 理： （ 右 半肝 ） 肝 细胞肝 癌 ， 中一 低 分化 ， 大 小为 ｌ ３ ｃ ｎ ｌ Ｘ １ ２ ｃ ｕｘ ｒ ８ ｅ Ｉ ｎ ，脉 管 内查 见癌栓 ，切缘未 见受 累 （
【 文献标识码 】 Ｂ ｄ ｏ ｉ ： ｌ Ｏ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ０ ０ ９ — ９ ９ ０ ５ ． ２ ０ １ ７ ． ０ ４ ． ０ ２ ９
【 文章编号 】 １ ０ ０ ９ — ９ ９ ０ ５ （ ２ ０ １ ７ ） ０ ４ — ０ ３ ３ ３ — ０ ４
肝切 除 术 肝功 能 衰竭 的风 险 我 们 应用该 术 式成
下肝 表 Ｉ ｌ ， Ｉ 『 标 记分 割 线 ，沿 肝 中静 脉 右 侧 分 离 』 ｌ ｆ 实
质， 并将 受 的肝 中 静脉 分 支 以结扎 。术 中 未阻
功 治疗 丁 ２例肝 脏 巨大肿 瘤 的患 抒 ， 报 道 如下 。
・
病
例
报
告
・ Ｃａｓ ｅ Ｒｅｐｏｒ ｔ・
中 国 现 代
普 通 外 科 进 展
Ｃｈ ｉ ｎ Ｊ Ｃｕ ｒ ｒ Ａｄｖ Ｇ ｅ ｎ Ｓｕ ｒ ｇ
２ ０ １ ７年 ４月 第２ Ｏ卷
联合肝脏离断门静脉结扎二步肝切除术 在肝恶性肿瘤治疗的应用
联合肝脏离断门静脉结扎二步肝切除术在肝恶性肿瘤治疗的应用近年来，肝恶性肿瘤的治疗一直是临床医学的难点之一。
随着医学技术的不断发展，联合肝脏离断门静脉结扎二步肝切除术已经成为治疗肝恶性肿瘤的重要手术方式之一。
该手术通过结合肝脏离断技术和门静脉结扎术，既能确保手术过程中的安全性，又能大大提高手术的成功率和患者的生存率。
本文将从手术原理、手术适应症、手术操作步骤和手术效果等方面对联合肝脏离断门静脉结扎二步肝切除术在肝恶性肿瘤治疗中的应用进行详细介绍。
一、手术原理联合肝脏离断门静脉结扎二步肝切除术是一种将肝切除术与门静脉结扎术相结合的手术方式。
手术的原理主要包括以下几点：1. 肝脏离断技术：肝脏离断技术是根据肝脏的解剖结构特点，将肝脏切除的范围明确划分并进行精细的手术操作。
通过离断肝脏，可以最大限度地保留健康组织，减少手术对肝脏的侵害，同时可以最大限度地切除肿瘤组织，提高手术的彻底性和治疗效果。
2. 门静脉结扎术：门静脉是肝脏的主要供血血管，肝脏恶性肿瘤常常依赖门静脉内的血源供给，在肝切除术中结扎门静脉可以有效地遏制肿瘤的生长和扩散。
门静脉结扎术可以明显减少术中出血量，降低手术难度，提高手术的成功率。
3. 联合应用：联合肝脏离断技术和门静脉结扎术可以充分发挥两种手术方式的优势，既可以保留健康组织，又可以有效地切除肿瘤组织，从而提高手术的安全性和治疗效果。
这种手术方式还可以减少手术时间，降低术后并发症的发生率，缩短患者的恢复时间。
二、手术适应症1. 肝脏多发性恶性肿瘤：对于肝脏存在多个独立的恶性肿瘤病例，传统的肝切除术由于在保留足够肝组织的同时切除所有肿瘤较为困难，而采用联合肝脏离断门静脉结扎二步肝切除术可以更好地切除全部病灶，降低术后复发的风险。
3. 肝脏肿瘤与肝门部病变合并症：对于肝脏肿瘤合并肝门部病变的病例，传统的手术方式难以同时处理两者，而采用联合肝脏离断门静脉结扎二步肝切除术可以同时处理两种病变，减少手术创伤，提高手术的疗效。
联合肝脏离断门静脉结扎二步肝切除术在肝恶性肿瘤治疗的应用
其术后并发症发生率高尧死亡率高等备受争议遥 本文就 ALPPS 术式在治疗肝恶性肿瘤的应用现状尧手术指征尧手术争论焦点及
优势等方面做一综述袁以期为临床应用提供参考遥
关键词院联合肝脏离断门静脉结扎二步肝切除术曰肝脏肿瘤曰肝切除
中图分类号院R735.7
文献标识码院A
DOI院10.3969/j.issn.1006-1959.2020.08.018
医学信息 2020 年 4 月第 33 卷第 8 期
Medical Information Apr. 2020 Vol. 33 No.8
综述
联合肝脏离断门静脉结扎二步肝切除术
在肝恶性肿瘤治疗的应用
潘澄一袁陈 亚袁江 浩
渊台州市中心医院/台州学院附属医院普外科袁浙江 台州 317511冤
摘要院肝癌是仍以根治性手术切除为主袁而其中对于部
PAN Cheng-yi,CHEN Ya,JIANG Hao (Taizhou Central Hospital/Department of General Surgery,Taizhou University Affiliated Hospital,Taizhou 317511,Zhejiang,China) Abstract：Liver cancer is a common tumor of the hepatobiliary system, with high mortality and poor prognosis. For the treatment of liver cancer, the current treatment is still based on radical surgical resection, and for some patients with large liver cancer or even huge liver cancer, the residual liver volume (FLR) is not one of the surgical contraindications. Although traditional portal vein embolization (PVE) and portal vein ligation (PVL) can promote FLR hyperplasia, there are still problems such as insufficient postoperative FLR hyperplasia and long-term intermittent tumor progression. Combined with liver dissection and portal vein ligation two-step hepatectomy (ALPPS) is a new surgical method that induces the rapid growth of the remaining liver to meet the requirements of resection. This procedure provides another way of diagnosis and treatment for patients. However, ALPPS is also controversial because of its high postoperative complication rate and high mortality rate. This article reviews the current status of application of ALPPS in the treatment of liver malignant tumors, indications for surgery, focus and advantages of surgery arguments, etc., in order to provide a reference for clinical application. Key words：Two-step hepatectomy combined with liver ligation of portal vein;Liver tumor;Hepatectomy
联合肝脏离断和门静脉结扎二步肝切除术治疗结直肠癌肝转移的研究现状
， （ ， ， ＬＩＡＯ Ｙａｎｇ ＬＩ Ｓｈｅｎｇｗｅｉ． Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｈｅｐａｔｏｂｉｌｉａｒｙ Ｓｕｒｇｅｒｙ Ｔｈｅ Ｓｅｃｏｎｄ Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｃｈｏｎｇｑｉｎｇ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ Ｃｈｏｎｇｑｉｎｇ ， ） ４０００１０ Ｃｈｉｎａ
廖阳，等． 联合肝脏离断和门静脉结扎二步肝切除术治疗结直肠癌肝转移的研究现状除术治疗 结直肠癌肝转移的研究现状
廖 阳，李生伟
（重庆医科大学附属第二医院肝胆外科，重庆４０００１０）
摘要：目前，结直肠癌肝转移的最佳治疗策略仍是根治性手术切除，而对于巨大肿瘤或者多发肿瘤患者，常常面临肝切除术后
ＡＬＰＰＳ
性肿瘤中结直肠癌位居第３ 位，女性中为第２ 位［１］。肝脏是结 国际注册系统。ＡＬＰＰＳ 在短期可使剩余肝脏体积迅速增长，为
直肠癌血行转移最主要的靶器官，结直肠癌肝转移也是结直肠 残余肝脏体积＜３０％ 的结直肠癌肝转移患者提供了Ｒ０ 切除的
癌患者最主要的死亡原因，大多数肝转移患者无法获得根治性
ａｒｅ ｓｔｉｌｌ ｃｏｎｔｒｏｖｅｒｓｉｅｓ ｏｖｅｒ ｉｔｓ ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ ｄｕｅ ｔｏ ｈｉｇｈ ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ ｒａｔｅｓ ｏｆ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ａｎｄ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ ｒａｔｅ． Ｗｉｔｈ ｒｅｆｅｒｅｎｃｅ ｔｏ ｒｅｌａｔｅｄ ｓｔｕｄｉｅｓ ｉｎ
， Ｃｈｉｎａ ａｎｄ ｆｏｒｅｉｇｎ ｃｏｕｎｔｒｉｅｓ ｔｈｉｓ ａｒｔｉｃｌｅ ｒｅｖｉｅｗｓ ｔｈｅ ｃｕｒｒｅｎｔ ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ ｓｔａｔｕｓ ａｎｄ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｖａｌｕｅ ｏｆ ＡＬＰＰＳ ｉｎ ｌｉｖｅｒ ｍｅｔａｓｔａｓｉｓ ｏｆ ｃｏｌｏｒｅｃｔａｌ
肝脏外科的争议手术：联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术
·学术讲座·Academic Lecture·1联合肝脏分离和门静脉结扎的二步肝切除术(ALPPS )简介外科手术切除是治疗肝癌最有效的方式,肝切除术的最终目标是完整切除肿瘤,确保切缘阴性(R0切除),同时使死亡率为零。
能否行肝癌手术切除,很重要的一个评估指标是剩余肝(FLR )的体积和功能是否足够,因为肝切除后肝功能衰竭(PHLF )是导致扩大的肝切除术后患者并发症发生率和死亡率较高的主要原因[1]。
目前有多种增加FLR 的体积的方式应用于肝切除术前,包括门静脉栓塞(PVE )、门静脉结扎(PVL )和两期肝切除术(TSH ),其中PVE 和PVL 已广泛应用于诱导FLR 的增生,最大限度地降低PHLF 的发生风险,从而扩大肝肿瘤的切除指征[2]。
然而这些技术通常需要4~8周才能完成肝脏肿瘤负荷的清除,并且在此等待期间肿瘤恶性进展的风险进一步增加,特别是高侵袭性的肿瘤患者[3]。
2011年,Baumgart 及其同事报道了从镰状韧带右侧进行原位肝离断,同时结扎门静脉右支,发现可以诱导FLR 的快速增生,并在9d 后完成两阶段的肝右三叶切除术。
该手术方式虽有争议,但一经问世便受到了全球瞩目。
此后,多家机构也开始开展ALPPS 的探索,其中包括25例肝癌患者,根据这些患者的术前评估,其肿瘤处于能够切除与不能切除的“交界性”位置[4]。
在第一阶段的手术中,术中进行手术探查,结扎门静脉右支,沿镰状韧带原位离断肝实质。
如果FLR 有肿瘤,则同时行FLR 肿瘤的局部楔形切除。
然后经过一定间隔时间的等待期(5~28d ),在第二阶段完成肝右三叶的切除。
虽然在两阶段之间的等待期中,肝左外叶的体积增加了大约74%(21%~192%),要远高于PVE 后FLR 在几周内增加的体积(10%~20%),然而,其并发症的发生率高达68%,并有14%的患者在术后短期随访的180d (60~776d )内死亡。
肝胆手术大胆创新二步肝切除术
相关疾病：∙肿瘤∙肝硬化本文是刚发表在《中华消化外科杂志》的一篇文章，介绍了一种很新的肝脏手术方式，复旦中山周检团队报道了亚洲第一例。
附件为文章全文及刘院士的述评。
希望对手术感兴趣的战友一阅！因有战友指出，华西也报道了一例。
故更改了标题。
对“联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术”的述评刘允怡刘晓欣【摘要】联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术(ALPPS)是一个非常新的外科手术。
该手术主要针对因未来剩余肝脏体积较小而不能接受大范围肝切除术的T分期较晚的肝癌患者而设计的。
ALPPS第1步手术后,患者剩余肝脏对手术的反应非常强烈,使得肝脏体积急剧增生。
因而可在第1步手术后1周左右施行第2步手术以切除所有肝内肿瘤(R0 切除)。
本文追溯ALPPS的发展历史,描述该手术的传统步骤和手术的偏离等情况,分析该手术的短期疗效。
尽管ALPPS后零死亡已有报道,但初步的研究结果表明:ALPPS的手术死亡率和并发症发生率仍然较高。
ALPPS后尚没有明确的长远治疗肿瘤效果的报道。
该手术在肝硬化肝癌患者中能否安全施行尚有疑问。
但是还是认为选择门脉介入栓塞这一微创的方法更好，且风险更小。
支持，外科的进步有些就是来源于一些意外发现及治疗过程中无法解释的现象。
减肥手术被发现能够治疗糖尿病也是这种情况。
这种方法为无法切除的肝脏肿瘤提供了一个治疗的途径，值得学习。
期待着能有中长期患者生存率的报道。
相关疾病：∙肝癌∙肿瘤相关疾病：肝癌肿瘤修改来源：中国新闻网7月18日，四川省人民医院器官移植中心成功实施了一种全新的肝癌切除手术，目前患者病情稳定。
这标志着我国晚期肝肿瘤的根治性手术取得新的进展。
据了解，这种手术于2012年在德国首创，正式名称为联合肝脏分割和门静脉结扎的分阶段肝切除术，简称ALPPS，是晚期肝肿瘤的根治性手术。
据院方介绍，49岁的男性患者刘应奎是全国第一个接受此术式的患者，他近日因右上腹胀痛，进行CT检查后发现肝脏有巨大肿瘤，肿瘤原发于右肝，并在左肝发现了转移迹象。
联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术
与体质量比例为０．４４％。
１．２手术方法
第ｌ步手术：患者于２０１３年４月１１ １３在全身
麻醉下进行手术，取平卧位，肋缘下“人”形切口，游
万方数据
空堡趟丝处型苤壹垫！！生！旦筮！！鲞箜！塑垦！垫！堕ｇ！！！ｇ：』！！Ｙ垫！！：∑尘：！！：堕！：！
离肝右三角、冠状和肝肾韧带。因肿瘤巨大，遵循 “ｎｏｎ－ｔｏｕｃｈ”无瘤原则，避免挤压肿瘤，未游离肝后
ｃｏｎ—
ｏｆ
ｓｍａｌｌ
ｌｉｖｅｒ ｖｏｌｕｍｅ．
ａ
术方式——联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术
（ＡＬＰＰＳ）已见报道。本研究回顾性分析２０１３年４月复旦大 学附属中山医院收治的１例传统手术不能切除的巨大肝癌 患者行ＡＬＰＰＳ的临床资料。第１步手术先结扎门静脉右 支，再在镰状韧带的右侧，原位劈离肝左外叶和左内叶。距 离第１次手术７ ｄ后，剩余肝脏体积由术前２９１ ｍｌ增加至
Ｊｉａｎ，Ｅｍａｉｌ：ｚｈｏｕｊｉａｎｄｏｃｔｏｒ００７＠
ｉｓ ｔｈｅ
【Ａｂｓｔｒａｃｔ】
ｍａｉｎ ａｐｐｒｏａｃｈ
ｒｅｍｎａｎｔ
Ｃｏｍｐｌｅｔｅ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ ｏｆ ｌｉｖｅｒ ｒａｄｉｃａｌ
分析２０１３年４月我科收治的１例巨大肝癌患者的 临床资料，探讨ＡＬＰＰＳ的手术技巧和疗效。
１资料与方法 １．１一般资料 患者男，５０岁。因直肠癌术后３年余，腹胀３个月， 发现肝脏占位性病变ｌ周，于２０１３年４月８ Ｅｔ入院。
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ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｌｉｖｅｒ ｆａｉｌｕｒｅ ａｎｄ ｈａｓ
ｌｏｗ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ．
【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】Ｌｉｖｅｒ
ｎｅｏｐｌａｓｍｓ；Ａｓｓｏｃｉａｔｉｎｇ ｌｉｖｅｒ ｐａｒ— ｐｏｒｔａｌ ｖｅｉｎ ｌｉｇａｔｉｏｎ ｆｏｒ ｓｔａｇｅｄ Ｒｅｍｎａｎｔ １ｉｖｅｒ ｖｏｌｕｍｅ
联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术研究进展
２ ０ １ ５年 ７月 第 １ ８卷
７朗
合左 半肝肿瘤楔形 切除和右侧 门静脉结 扎 （ ｐ ｏ ｒ ｔ ａ ｌ
ｖ ｅ ｉ ｎ ｌ ｉ ｇ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ， Ｐ Ｖ Ｌ ） ， 数 周 后 左 半 肝 增 生 足 够 时 行 扩 大 有半 肝切 除术 。 同期 ， Ｋ ｉ ａ ｎ ｍａ ｎ ｅ ｓ ｈ等 ｏ 一 也 使 用 上 述 二
３ ＡＬ Ｐ Ｐ Ｓ的 适应证 、 禁 忌 证 及 优 缺 点
手 术治 疗 时发 现左 肝 剩余 体 积 不 足 ， 术 中他 将 右半
肝 离 断 并 结 扎 门 静 脉 右 支 ，术 后 ８ ｄ意 外 发 现 左 半 肝 显著 增 大 ， 遂 再 行 扩 大 的 右 半 肝 切 除 术 。 ２ ０ １ １ 年 Ｂ ａ ｕ ｍｇ ａ ｒ ｔ 等 首 次 报 道 了 ３例 行 Ａ Ｌ Ｐ Ｐ Ｓ患 者 的
肿瘤 ， 然 后 切 断 并缝 扎 门 静 脉右 支 ， 自镰 状 韧 带 旁 劈 离肝 脏至下 腔静 脉 ， 分 离第 ＿ 二肝 门 。 切 除 胆 囊 后 ，
将 染 料 用 导 管 经 胆 囊 管 注 射 以 便 找 出肝 断 面 的胆 汁
漏 点并予 以缝 合 。 手术结 束前 用黑丝 线将 右肝 蒂 、 肝
５ ４ Ｏ
截止 ２ ０ １ ４年 １ ２月 ， 全 世 界 文献 报 道 的 Ａ Ｌ Ｐ ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ Ｓ
达 ４ ３ ０余 例 （ Ｗ Ｗ Ｗ ． ａ ｌ ｐ ｐ ｓ ． ｎ ｅ ｔ ） 。总 体 上 ， 文 献 报 道 的
Ａ Ｉ Ｐ Ｐ Ｓ有 较 高 的 并 发 症 发 生 率 和 死 亡 率 ［ ５ ， ２ １ － ３ ＿ ２ ］ ， 如 表 １ 所 示 。Ｓ ｃ ｈ ａ ｄ ｄ ｅ和 Ｃ ｌ ａ ｖ ｉ ｅ ｎ 对 ４个 中 心 的 ４ ８例
ALPPS联合肝脏离断和门静脉结扎二步肝切除术
2007年Schlitt（德）
2012年Schnitzbauer 等（德）
ALPPS优势
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PVE、PVL治疗后FLR增生效率不高，30 ～ 45 d内肝脏只增生（hypertrophy） 约20%～35%，部分患者因此失去手术机会。 ALPPS仅需6～9d，FLR即可增长40%～160%，大大提高手术切除机会。
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余肝快速肥大的影响因素
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• Age greater than 60 years, • diseased liver parenchyma(steatosis, fibrosis, chemotherapy-related changes) • use of the Pringle maneuver
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联合肝脏离断和门静脉结扎二步肝切 除术
Associating Liver Partition and Portal Vein Ligation for Staged Hepatectomy（ALPPS）
南京医科大学
蔡创
背景知识
剩余肝脏体积（future
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liver remnant，FLR） 标准肝体积（standard liver volume， SLV） >30%（正常肝脏） FLR/SLV >40%（合并肝病，如化疗肝损害、 脂肪肝、胆汁淤积、肝纤维化等）
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不能行R0切除
患有手术高危基础疾病或重度门静脉高压症
不能耐受麻醉
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ALPPS适应证
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正常肝脏，剩余肝脏体积<30％
异常肝脏(梗阻性黄疸、重度脂肪肝、肝纤维化或化疗导 致的肝脏病理变化等)，剩余肝脏体积<40％
联合肝脏离断和门静脉结扎二步肝切除术改良术式的应用进展
联合肝脏离断和门静脉结扎二步肝切除术改良术式的应用进展陆开艺１ꎬ２ꎬ练远书２ꎬ徐邦浩１ꎬ郭雅１ꎬ彭民浩１ꎬ文张１(１广西医科大学第一附属医院ꎬ南宁５３００２１ꎻ２中国人民解放军联勤保障部队第９２４医院)㊀㊀摘要:联合肝脏离断和门静脉结扎二步肝切除术(ＡＬＰＰＳ)可使残余肝脏体积在较短时间内迅速增生ꎬ提高肝癌的Ｒ０切除率ꎬ进一步降低肝癌患者病死率ꎮ目前ＡＬＰＰＳ在传统ＡＬＰＰＳ术式的基础上有多种改良术ꎮＡＬＰＰＳ中肝脏离断的改良术式主要有止血带绕肝法(ＡＬＴＰＳ)㊁射频消融法ＡＬＰＰＳ(ＲＡＬＰＰＳ)㊁微波消融法ＡＬＰＰＳ(ＬＡＰＳ)㊁部分ＡＬＰＰＳ(ｐ￣ＡＬＰＰＳ)等ꎮＡＬＰＰＳ中手术入路的改良术式主要有前入路ＡＬＰＰＳ㊁杂交式ＡＬＰＰＳꎮＡＬＰＰＳ中其他改良术式还有单个肝段的ＡＬＰＰＳ㊁腹腔镜ＡＬＰＰＳ㊁挽救式ＡＬＰＰＳ(包括门静脉栓塞术后挽救式ＡＬＰＰＳ㊁ＡＬＰＰＳ后挽救性肝动脉栓塞)及其他(ＡＬＰＰＳ一期手术结扎胆管㊁联合选择性肝静脉阻断的ＡＬＰＰＳ)ꎮ㊀㊀关键词:肝切除术ꎻ二步肝切除术ꎻ改良术式ꎻ联合肝脏离断和门静脉结扎二步肝切除术ꎻ肝肿瘤ꎻ肝癌㊀㊀ｄｏｉ:１０.３９６９/ｊ.ｉｓｓｎ.１００２￣２６６Ｘ.２０１９.１８.０２９㊀㊀中图分类号:Ｒ７３５.７㊀㊀文献标志码:Ａ㊀㊀文章编号:１００２￣２６６Ｘ(２０１９)１８￣０１０３￣０４㊀㊀联合肝脏离断和门静脉结扎二步肝切除术(Ａｓ￣ｓｏｃｉａｔｉｎｇｌｉｖｅｒｐａｒｔｉｔｉｏｎａｎｄｐｏｒｔａｌｖｅｉｎｌｉｇａｔｉｏｎｆｏｒｓｔａｇｅｄｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙꎬＡＬＰＰＳ)的提出ꎬ让因残余肝体积(ＦｕｔｕｒｅｌｉｖｅｒｒｅｍｎａｎｔꎬＦＬＲ)不足而不能耐受大范围肝切除术的晚期肝癌患者看到根治性治疗希望[１]ꎮ该术式最大特点是通过改变血流分配能使ＦＬＲ在基金项目:国家自然科学基金资助项目(８１５６０３８７)ꎮ通信作者:文张(Ｅ￣ｍａｉｌ:ｗｅｎｚｇｘｍｕ＠１６３.ｃｏｍ)短时间内增生至满意条件ꎬ相关报道[２]ＦＬＲ可在６~９天内增加４０％~１６０％ꎬ提高了肝脏肿瘤的Ｒ０切除率ꎬ同时离断肿瘤与健侧肝脏的联系ꎬ有效限制肿瘤进展[３]ꎮ但接受ＡＬＰＰＳ的患者短时间内需接受两次开腹手术ꎬ创伤极大ꎬ术后并发症发生率可达３８％~５０％ꎬ术后９０天病死率为８％~１６％[４]ꎮ为了降低围手术期并发症发生率及病死率ꎬ使得ＡＬ￣ＰＰＳ创伤更小ꎬ更符合肿瘤学原则ꎬ国内外不同中心[５]在传统ＡＬＰＰＳ的基础上进行探索ꎬ提出了多种[３２]ＬｉｕＳꎬＬｉｕＺꎬＸｉｅＺꎬｅｔａｌ.ＢｏｒｔｅｚｏｍｉｂｉｎｄｕｃｅｓＤＮＡｈｙｐｏｍｅｔｈｙｌａｔｉｏｎａｎｄｓｉｌｅｎｃｅｄｇｅｎｅｔｒａｎｓｃｒｉｐｔｉｏｎｂｙｉｎｔｅｒｆｅｒｉｎｇｗｉｔｈＳｐ１/ＮＦ￣ｋａｐｐａＢ￣ｄｅｐｅｎｄｅｎｔＤＮＡｍｅｔｈｙｌｔｒａｎｓｆｅｒａｓｅａｃｔｉｖｉｔｙｉｎａｃｕｔｅｍｙｅｌｏｉｄｌｅｕｋｅ￣ｍｉａ[Ｊ].Ｂｌｏｏｄꎬ２００８ꎬ１１１(４):２３６４￣２３７３.[３３]ＴｒｉｎｈＸＢꎬＳａｓＬꎬＶａｎＬａｅｒｅＳＪꎬｅｔａｌ.ＡｐｈａｓｅＩＩｓｔｕｄｙｏｆｔｈｅｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎｏｆｅｎｄｏｃｒｉｎｅｔｒｅａｔｍｅｎｔａｎｄｂｏｒｔｅｚｏｍｉｂｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｅｎｄｏｃｒｉｎｅ￣ｒｅｓｉｓｔａｎｔｍｅｔａｓｔａｔｉｃｂｒｅａｓｔｃａｎｃｅｒ[Ｊ].ＯｎｃｏｌＲｅｐꎬ２０１２ꎬ２７(３):６５７￣６６３.[３４]ＰｒｉｙａｄａｒｓｉｎｉＲＶꎬＭｕｒｕｇａｎＲＳꎬＭａｉｔｒｅｙｉＳꎬｅｔａｌ.Ｔｈｅｆｌａｖｏｎｏｉｄｑｕｅｒｃｅｔｉｎｉｎｄｕｃｅｓｃｅｌｌｃｙｃｌｅａｒｒｅｓｔａｎｄｍｉｔｏｃｈｏｎｄｒｉａ￣ｍｅｄｉａｔｅｄａｐ￣ｏｐｔｏｓｉｓｉｎｈｕｍａｎｃｅｒｖｉｃａｌｃａｎｃｅｒ(ＨｅＬａ)ｃｅｌｌｓｔｈｒｏｕｇｈｐ５３ｉｎｄｕｃ￣ｔｉｏｎａｎｄＮＦ￣κＢｉｎｈｉｂｉｔｉｏｎ[Ｊ].ＥｕｒＪＰｈａｒｍａｃｏｌꎬ２０１０ꎬ６４９(１￣３):８４￣９１.[３５]ＰａｒｋＪＨꎬＹｏｏｎＤＳꎬＣｈｏｉＨＪꎬｅｔａｌ.ＰｈｏｓｐｈｏｒｙｌａｔｉｏｎｏｆＩκＢαａｔＳｅｒｉｎｅ３２ｂｙＴ￣ｌｙｍｐｈｏｋｉｎｅ￣ａｃｔｉｖａｔｅｄＫｉｌｌｅｒＣｅｌｌ￣ｏｒｉｇｉｎａｔｅｄＰｒｏｔｅｉｎＫｉｎａｓｅＩｓＥｓｓｅｎｔｉａｌｆｏｒＣｈｅｍｏｒｅｓｉｓｔａｎｃｅａｇａｉｎｓｔＤｏｘｏｒｕｂｉｃｉｎｉｎＣｅｒ￣ｖｉｃａｌＣａｎｃｅｒＣｅｌｌｓ[Ｊ].ＪＢｉｏｌＣｈｅｍꎬ２０１３ꎬ２８８(５):３５８５￣３５８９. [３６]ＫｉｍＪＹꎬＪｕｎｇＨＨꎬＡｈｎＳꎬｅｔａｌ.Ｔｈｅｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐｂｅｔｗｅｅｎｎｕｃｌｅａｒｆａｃｔｏｒ(ＮＦ)￣κＢｆａｍｉｌｙｇｅｎｅｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎａｎｄｐｒｏｇｎｏｓｉｓｉｎｔｒｉｐｌｅ￣ｎｅｇ￣ａｔｉｖｅｂｒｅａｓｔｃａｎｃｅｒ(ＴＮＢＣ)ｐａｔｉｅｎｔｓｒｅｃｅｉｖｉｎｇａｄｊｕｖａｎｔｄｏｘｏｒｕｂｉ￣ｃｉｎｔｒｅａｔｍｅｎｔ[Ｊ].ＳｃｉＲｅｐꎬ２０１６ꎬ６:３１８０４.[３７]ＥｔｈｉｒａｊＰꎬＶｅｅｒａｐｐａｎＫꎬＳａｍｕｅｌＳꎬｅｔａｌ.ＩｎｔｅｒｆｅｒｏｎβｉｍｐｒｏｖｅｓｔｈｅｅｆｆｉｃａｃｙｏｆｌｏｗｄｏｓｅｃｉｓｐｌａｔｉｎｂｙｉｎｈｉｂｉｔｉｎｇＮＦ￣κＢ/ｐ￣Ａｋｔｓｉｇｎａ￣ｌｉｎｇｏｎＨｅＬａｃｅｌｌｓ[Ｊ].ＢｉｏｍｅｄＰｈａｒｍａｃｏｔｈｅｒꎬ２０１６ꎬ８２:１２４￣１３２. [３８]ＤｅｓｈｐａｎｄｅＲꎬＭａｎｓａｒａＰꎬＫａｕｌ￣ＧｈａｎｅｋａｒＲ.Ａｌｐｈａ￣ｌｉｎｏｌｅｎｉｃａｃｉｄｒｅｇｕｌａｔｅｓＣｏｘ２/ＶＥＧＦ/ＭＡＰｋｉｎａｓｅｐａｔｈｗａｙａｎｄｄｅｃｒｅａｓｅｓｔｈｅｅｘ￣ｐｒｅｓｓｉｏｎｏｆＨＰＶｏｎｃｏｐｒｏｔｅｉｎｓＥ６/Ｅ７ｔｈｒｏｕｇｈｒｅｓｔｏｒａｔｉｏｎｏｆｐ５３ａｎｄＲｂｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎｉｎｈｕｍａｎｃｅｒｖｉｃａｌｃａｎｃｅｒｃｅｌｌｌｉｎｅｓ[Ｊ].ＴｕｍｏｕｒＢｉ￣ｏｌꎬ２０１６ꎬ３７(３):３２９５￣３３０５.[３９]ＢａｉＣꎬＹａｎｇＸꎬＺｏｕＫꎬｅｔａｌ.Ａｎｔｉ￣ｐｒｏｌｉｆｅｒａｔｉｖｅｅｆｆｅｃｔｏｆＲＣＥ￣４ｆｒｏｍＲｅｉｎｅｃｋｉａｃａｒｎｅａｏｎｈｕｍａｎｃｅｒｖｉｃａｌｃａｎｃｅｒＨｅＬａｃｅｌｌｓｂｙｉｎ￣ｈｉｂｉｔｉｎｇｔｈｅＰＩ３Ｋ/Ａｋｔ/ｍＴＯＲｓｉｇｎａｌｉｎｇｐａｔｈｗａｙａｎｄＮＦ￣κＢａｃｔｉｖａ￣ｔｉｏｎ[Ｊ].ＮａｕｎｙｎＳｃｈｍｉｅｄｅｂｅｒｇｓＡｒｃｈＰｈａｒｍａｃｏｌꎬ２０１６ꎬ３８９(６):５７３￣５８４.[４０]ＮｉｎｇｅｇｏｗｄａＲꎬＳｈｉｖａｎａｎｊｕＮＳꎬＲａｊｅｎｄｒａｎＰꎬｅｔａｌ.Ａｎｏｖｅｌ４ꎬ６￣ｄｉｓｕｂｓｔｉｔｕｔｅｄ￣１ꎬ２ꎬ４￣ｔｒｉａｚｏｌｏ￣１ꎬ３ꎬ４￣ｔｈｉａｄｉａｚｏｌｅｄｅｒｉｖａｔｉｖｅｉｎｈｉｂｉｔｓｔｕｍｏｒｃｅｌｌｉｎｖａｓｉｏｎａｎｄｐｏｔｅｎｔｉａｔｅｓｔｈｅａｐｏｐｔｏｔｉｃｅｆｆｅｃｔｏｆＴＮＦαｂｙａｂｒｏｇａｔｉｎｇＮＦ￣κＢａｃｔｉｖａｔｉｏｎｃａｓｃａｄｅ[Ｊ].Ａｐｏｐｔｏｓｉｓꎬ２０１７ꎬ２２(１):１４５￣１５７.(收稿日期:２０１９￣０３￣０５)３０１改良术式ꎬ使患者最终获益ꎬ但其个中优劣仍有待进一步研究和长期随访ꎮ现将ＡＬＰＰＳ改良术式的应用研究进展综述如下ꎮ１㊀ＡＬＰＰＳ中肝脏离断的改良术式应用１.１㊀止血带绕肝法(ｓｓｏｃｉａｔｉｎｇｌｉｖｅｒｔｏｕｒｎｉｑｕｅｔａｎｄｐｏｒｔａｌｌｉｇａｔｉｏｎｆｏｒｓｔａｇｅｄｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙꎬＡＬＴＰＳ)㊀㊀㊀Ｒｏｂｌｅｓ等[６]报道了肝断面止血带绕肝结扎＋门静脉结扎的二步肝切除术ꎬ即(ＡＡＬＴＰＳꎬ即一期术中将门静脉右支结扎后ꎬ不离断肝脏而是使用止血带沿缺血线绕扎勒紧肝实质ꎬ以实现促进ＦＬＲ增生ꎮ其中ꎬ一期手术后恢复快且无死亡病例ꎬ二期手术使腹腔黏连较轻ꎬ由于止血带绕肝结扎后肝表面形成缺血线ꎬ手术简单快速ꎬ术中不需要阻断第一肝门ꎬ手术出血量少ꎬ一期术后７天ＦＬＲ平均增生６１％ꎮ该术式具有术式简单快捷㊁术后严重并发症发生率低等优势[７]ꎬ但若其诱导ＦＬＲ增生程度无法满足二期手术ꎬ留置的止血带将给医生和患者带来极大麻烦ꎬ因此ＡＬＰＰＳ中应谨慎选择该术式ꎮ１.２㊀射频消融法ＡＬＰＰＳ(Ｒａｄｉｏｆｒｅｑｕｅｎｃｙ￣ａｓｓｉｓｔｅｄｌｉｖｅｒｐａｒｔｉｔｉｏｎｗｉｔｈｐｏｒｔａｌｖｅｉｎｌｉｇａｔｉｏｎꎬＲＡＬＰＰＳ)㊀㊀ＲＡＬＰＰＳ是一期手术中结扎门静脉右支后ꎬ采用射频消融针沿缺血线对肝实质进行固化分隔ꎬ使得肝脏出现宽约１ｃｍ 无血管 区域ꎬ阻断ＦＬＲ与患肝的血流通道ꎬ可取得与传统ＡＬＰＰＳ相近的ＦＬＲ增生程度ꎬＦＬＲ平均增生了６２.３％ꎬ但两次手术所需间隔时间较长ꎬ两期手术间隔(２１.８ʃ９.４)天[８]ꎮ该术式相较传统的ＡＬＰＰＳ其更易于在腹腔镜下操作ꎬ可明显减轻手术创伤ꎬ降低术后严重并发症的发生率ꎬ但手术间隔时间较长ꎬ肝脏离断面不彻底ꎬ有增加肿瘤进展的风险[９]ꎮ且目前应用ＲＡＬＰＰＳ治疗的病例数量较少ꎬ其安全性及可行性仍需进一步探讨ꎮ１.３㊀微波消融法ＡＬＰＰＳ(ＬＡＰＳ)㊀㊀Ｇｒｉｎｇｅｒｉ等[１０]报道对１例肝细胞癌患者实施了腹腔镜下肝脏微波消融＋门静脉结扎二步肝切除术ꎬ即ＬＡＰＳꎬ一期手术中ꎬ在结扎患肝测门静脉后ꎬ沿缺血线使用微波消融技术对肝脏进行离断ꎬ术后１０天ＦＬＲ增加了７８％ꎬ取得理想疗效ꎮ国内杨涛等[１１]采用了开腹手术的方式ꎬ一期手术使用超声吸引刀(ＣＵＳＡ)将肝脏离断后ꎬ利用微波消融技术对断面进行处理ꎮ有学者[１２]报道在超声引导下经皮微波消融分隔肝脏ꎬ１~３天后行患肝门静脉栓塞(ＰＶＥ)ꎬ待ＦＬＲ增生至理想体积后行二期手术切除患肝ꎮ微波消融法ＡＬＰＰＳ具有肝断面止血效果好㊁操作便捷ꎬ术中对肿瘤干预少㊁术后黏连程度轻等优势ꎬ能够有效降低二期手术创面黏连及感染风险ꎮ但微波消融热辐射范围大ꎬ对正常肝脏组织产生较大损害ꎬ尤其是剩余肝脏的胆道系统损伤ꎬ且术后应激反应较重ꎬ增加患者围手术期并发症的发生几率[１３]ꎮ１.４㊀部分ＡＬＰＰＳ(ｐ￣ＡＬＰＰＳ)㊀㊀Ｐ￣ＡＬＰＰＳ是一期手术在结扎门静脉后ꎬ仅离断部分(５０％~８０％)肝实质ꎬ断深度以肝静脉位置而定ꎬ亦可获得与完全离断肝实质相似的ＦＬＲ再生效果ꎬ在术后７天肝脏增生程度达６０％[１４]ꎮ因肝脏离断面减小ꎬ术后出血及胆漏等并发症发生率较低ꎬ但术中需避免损伤肝中静脉ꎬ以免影响肝Ⅳ血流回流造成局部缺血[１５ꎬ１６]ꎮ但该术式存在离断面不彻底ꎬ左右侧肝脏仍存在血流交通支ꎬ二期术前肿瘤侵犯健侧肝脏概率增大ꎮ２㊀ＡＬＰＰＳ中手术入路的改良术式的应用２.１㊀前入路ＡＬＰＰＳ㊀㊀Ｃｈａｎ等采取了前入路的方式原位离断肝组织ꎬ深度达肝后下腔静脉前方ꎬ一期手术不游离右半肝ꎬ减少术中对患侧肝脏的触碰ꎬ减低术区黏连程度ꎬ在右侧肝动脉和胆管预置标志线ꎬ使二期术中可快速辨认和结扎ꎬ减低了二期手术的难度和时间ꎬ有助于降低肿瘤在短时间内进展的概率和术中医源性肿瘤破溃率ꎮ其报道的前入路ＡＬＰＰＳ病例ꎬ术后６天ＦＬＲ平均增生了４８.７％ꎬ术后并发症(Ｄｉｎｏ￣Ｃｌａｖｉｅｎ分级为Ⅲ级或以上)发生率为１１.８％ꎬ术后死亡率为５.９％[１７]ꎮ㊀㊀前入路ＡＬＰＰＳ使得患肝与剩余肝脏完全分隔ꎬ减低了短期内肿瘤进展的风险ꎬ提高了手术可行性ꎬ是目前应用最广泛的ＡＬＰＰＳ术式ꎬ对外科医师的手术技能及辅助器材要求也较高ꎮ２.２㊀杂交式ＡＬＰＰＳ㊀㊀Ｌｉ等[１８]对２例侵犯门静脉右支的胆囊癌患者实施了联合肝脏离断＋门静脉右支栓塞(ＰＶＥ)的杂交ＡＬＰＰＳꎬ手术步骤为开腹探查㊁ 前入路 离断肝脏㊁门静脉右支栓塞㊁二期肝切除ꎮ２例患者ＦＬＲ分别在离断肝脏后第６㊁１４天增生了１０１％和６８％ꎮ对侵犯门静脉右支的肿瘤病例ꎬ传统的ＡＬＰＰＳ实施较困难ꎬ而采用杂交ＡＬＰＰＳ更安全有效ꎮＲｏｂｌｅｓ等[１９]在报道ＡＬＴＰＳ的同时ꎬ还对１例患者尝试实施了联合肝实质捆绑和ＰＶＥ的杂交ＡＬＰＰＳꎮ在一期术中仅对肝实质进行止血带捆绑分隔ꎬ术后４天行ＰＶＥ阻断门静脉右支ꎮ该例患者通过更加微创的手术方式ꎬ获得了更低的围术期肝衰竭风险以１８个月的无瘤生存时间ꎬ取得良好疗效ꎮ㊀㊀相较于传统ＡＬＰＰＳꎬ该术式主要特点为:①一期手术不游离右侧肝脏ꎬ不裸化第一肝门ꎬ用丝线环绕４０１标记左肝动脉以便二期术中辨别ꎻ②ＰＶＥ需要根据肿瘤位置㊁大小而定ꎬ选择合适入路ꎬ避免错误栓塞ꎻ③在二期手术中切除门静脉矢状部ꎬ若肿瘤侵犯胆道则需一并切除并行胆道重建吻合ꎮ该术式两期手术间隔时间较长ꎬ术中输血量较多ꎬ与肿瘤所处特殊位置及手术操作复杂性有关ꎬ且目前实施病例数少ꎬ是否值得常规开展仍需进一步研究ꎮ３㊀单个肝段的ＡＬＰＰＳ的应用㊀㊀Ｓｃｈａｄｄｅ等[２０]提出以Ｃｏｕｉｎａｕｄ分段法为基础的单个肝段的ＡＬＰＰＳꎬ该术式仅保留１个独立的肝段或附加Ｓ１段ꎮ左(右)肝三叶切除术是目前最大范围的肝切除术式ꎬＦＬＲ为两相邻肝段ꎬ占标准杆体积２０％~４０％ꎮ对于单个肝段ＡＬＰＰＳ而言ꎬＦＬＲ仅为一个独立的肝段(ʃＳ１)ꎬ让全肝高肿瘤负荷即肝内广泛肿瘤转移的患者看到手术根治的希望ꎮ虽然其增长速度较传统的ＡＬＰＰＳ慢ꎬ但ＦＬＲ增生率仍可满足患者成功施行二期手术ꎮ但其选择病例仅为年轻的结直肠癌肝转移患者ꎬ而我国多数合并肝纤维化㊁肝硬化等造成肝脏再生能力差ꎬ并且该改良术式研究样本数量少㊁随访时间短ꎬ可行性和安全性需进一步观察ꎮ４㊀腹腔镜ＡＬＰＰＳ的应用㊀㊀腹腔镜ＡＬＰＰＳ利用腹腔镜下肝脏深部脉管解剖显示更清晰ꎬ有利于术中对肝静脉和胆道系统的暴露和操作的优点ꎬ可在腹腔镜下离断肝脏和结扎门静脉ꎬ利用腹腔镜下肝脏深部脉管解剖显示更清晰ꎬ有利于术中对肝静脉和胆道系统的暴露和操作[２１ꎬ２２]ꎮ临床已成功开展腹腔镜辅助ＡＬＰＰＳ到完全腹腔镜ＡＬＰＰＳꎬ可完成ＡＬＰＰＳ任一期手术[２３]ꎬ特别是一些ＡＬＰＰＳ改良术式ꎬ可起到减少创伤㊁减轻术后黏连及减低二期手术难度的作用ꎮ腹腔镜下微波消融法ＡＬＰＰＳ㊁射频消融法ＡＬＰＰＳ[２４]也见报道ꎮＶｉｃｅｎｔｅ等[２５]报道使用实施达芬奇机器人手术系统对ｌ例乙状结肠癌肝脏多发转移患者成功施行ＡＬ￣ＰＰＳꎬ其３Ｄ裸眼视角具有更充足的操作空间和更自由㊁敏捷的操作感受ꎮ㊀㊀尽管如此ꎬ腹腔镜ＡＬＰＰＳ仍具有一定局限性:①如肿瘤侵犯肝门部(包括第一㊁第二肝门)或肝门部存在严重黏连ꎬ腹腔镜下肝门部解剖将变得十分困难ꎻ②若术中出现大出血ꎬ腹腔镜下止血亦十分艰难ꎻ③切除的巨大患肝难以完整取出ꎮ因此ꎬ腹腔镜ＡＬＰＰＳ是具有高风险的高难度手术ꎬ对外科医师的手术操作技能提出了更高的要求ꎮ５㊀挽救式ＡＬＰＰＳ的应用５.１㊀门静脉栓塞(ＰＶＥ)术后挽救式ＡＬＰＰＳ㊀㊀对于ＰＶＥ或结扎(ＰＶＬ)术后有待剩余肝脏代偿或增生程度未达到预期效果的病例ꎬ可行ＡＬＰＰＳ作为其 挽救式 治疗措施[２６]ꎬ沿肝脏缺血线将左右半肝离断ꎬ促进ＦＬＲ进一步增生ꎬ从而达到二期手术切除患肝可能ꎬ即使最终无法行根治性切除ꎬ因其患肝的隔离ꎬ仍有助于延缓肿瘤进展ꎬ使患者获利ꎮ５.２㊀ＡＬＰＰＳ后挽救性肝动脉栓塞㊀㊀在ＡＬＰＰＳ术后ＦＬＲ出现增生不理想ꎬ无法满足二期手术要求时ꎬ可考虑行挽救式肝动脉栓塞术(ＴＡＥ)[２７]ꎮ张宇等[２８]报道了１例患者在行ＡＬＰＰＳ术后第２周ＦＬＲ增生了５６％ꎬ但仍无法满足二期手术要求ꎬ行患测肝动脉栓塞术后第２周ＦＬＲ增生了７８％ꎬ其证实ＡＬＰＰＳ后行挽救性肝动脉栓塞有助于进一步刺激ＦＬＲ增长ꎮ但因此类病例数极少ꎬ其有效性及安全性仍需进一步探讨ꎮ６㊀其他改良术式的应用６.１㊀ＡＬＰＰＳ一期手术结扎胆管㊀㊀Ｄｏｋｍａｋ等[２９]曾报道为了提高ＦＬＲ增生率ꎬ在ＡＬＰＰＳ一期手术中结扎静脉右支外同时结扎右侧肝管ꎬ术后第７天ＦＬＲ增生约７０％(５％~１４７％)ꎬ可达到与传统ＡＬＰＰＳ相似的ＦＬＲ增生程度ꎬ但却导致８８％的患者发生术后肝创面胆汁漏ꎮＲｏｂｌｅｓ等[３２]在２２例ＡＬＴＰＳ术中ꎬ有１０例一期手术同时结扎右侧肝管ꎬ研究结果显示:两组病例ＦＬＲ增生程度并无明显差别ꎬ但胆道并发症发生率远胆管结扎组大于未行胆管结扎术的患者(４０％和８％)ꎮ因此这些学者最终亦不主张常规结扎右侧肝管ꎬ而是对胆管结构应注意保护ꎬ降低术后胆汁漏发生率ꎮ６.２㊀联合选择性肝静脉阻断的ＡＬＰＰＳ㊀㊀徐等[３０]对９例疗肝右叶巨块型肝癌患者实施前入路ＡＬＰＰＳ时ꎬ采取前入路肝切除联合选择性肝静脉阻断技术ꎮ在一期手术时游离第二肝门分别显露肝右静脉㊁肝中静脉和肝左静脉ꎬ术中使用血管钳选择性间断阻断肝静脉ꎬ减少劈离肝实质过程中的肝静脉出血ꎮ二期手术时同样采取肝静脉阻断技术ꎬ可达到降低术中出血㊁输血率ꎬ减短手术时间ꎬ进一步起到降低术后并发症发生率和死亡率ꎮ㊀㊀综上所述ꎬＡＬＴＰＳ㊁ＲＡＬＰＰＳ㊁ＬＡＰＳ㊁ｐ￣ＡＬＰＰＳ是ＡＬＰＰＳ术中肝脏离断方式主要改良术式ꎮＡＬＰＰＳ中手术入路的改良术式主要有前入路ＡＬＰＰＳ㊁杂交式ＡＬＰＰＳꎮＡＬＰＰＳ中其他改良术式还有单个肝段的ＡＬＰＰＳ㊁腹腔镜ＡＬＰＰＳ㊁挽救式ＡＬＰＰＳ及其他ꎮＡＬＰＰＳ从诞生伊始ꎬ针对其创伤性㊁安全性就伴随着巨大的争议ꎬ但依然被认为是近１０年来最具突破性的肝脏外科技术之一ꎮ相信通过不断的探索和改５０１进ꎬＡＬＰＰＳ将会更加完善ꎬ其术后并发症发生率及死亡率会进一步减低ꎬ提高可行性和安全性ꎬ使更多患者获益ꎮ参考文献:[１]ＬａｍＶＷꎬＬａｕｒｅｎｃｅＪＭꎬＪｏｈｎｓｔｏｎＥꎬｅｔａｌ.Ａｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅｖｉｅｗｏｆｔｗｏ￣ｓｔａｇｅｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｉｎｉｔｉａｌｌｙｕｎｒｅｓｅｃｔａｂｌｅｃｏｌｏｒ￣ｅｃｔａｌｌｉｖｅｒｍｅｔａｓｔａｓｅｓ[Ｊ].ＨＰＢꎬ２０１３ꎬ１５(７):４８３￣４９１. [２]ＨｒｅｈｏｒｅＤꎬＰｏｐｅｓｃｕＧＡꎬＡｌｅｘａｎｄｒｅｓｃｕＳＴꎬｅｔａｌ.ＧＯＯＤＴＯＫＮＯＷ:ＴｈｅＡＬＰＰＳＰｒｏｃｅｄｕｒｅ￣ＥｍｂｒａｃｉｎｇａＮｅｗＴｅｃｈｎｉｑｕｅ.[Ｊ].Ｃｈｉｒｕｒｇｉａꎬ２０１７ꎬ１１２(３):３３２￣３４１.[３]ＳｃｈａｄｄｅＥꎬＡｒｄｉｌｅｓＶꎬＳｌａｎｋａｍｅｎａｃＫꎬｅｔａｌ.ＡＬＰＰＳｏｆｆｅｒｓａｂｅｔ￣ｔｅｒｃｈａｎｃｅｏｆｃｏｍｐｌｅｔｅｒｅｓｅｃｔｉｏｎｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｐｒｉｍａｒｉｌｙｕｎｒｅｓｅｃｔ￣ａｂｌｅｌｉｖｅｒｔｕｍｏｒｓｃｏｍｐａｒｅｄｗｉｔｈｃｏｎｖｅｎｔｉｏｎａｌ￣ｓｔａｇｅｄｈｅｐａｔｅｃｔｏ￣ｍｉｅｓ:ＲｅｓｕｌｔｓｏｆａＭｕｌｔｉｃｅｎｔｅｒＡｎａｌｙｓｉｓ[Ｊ].ＷｏｒｌｄＪＳｕｒｇꎬ２０１４ꎬ３８(６):１５１０￣１５１９.[４]ＳｃｈａｄｄｅＥꎬＡｒｄｉｌｅｓＶꎬＲｏｂｌｅｓ￣ＣａｍｐｏｓＲꎬｅｔａｌ.Ｅａｒｌｙｓｕｒｖｉｖａｌａｎｄｓａｆｅｔｙｏｆａｌｐｐｓ:ｆｉｒｓｔｒｅｐｏｒｔｏｆｔｈｅｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌａｌｐｐｓｒｅｇｉｓｔｒｙ[Ｊ].ＡｎｎＳｕｒｇꎬ２０１４ꎬ２６０(５):８３６￣８３８.[５]ＣａｉＹＬꎬＳｏｎｇＰＰꎬＴａｎｇＷꎬｅｔａｌ.ＡｎｕｐｄａｔｅｄｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅｖｉｅｗｏｆｔｈｅｅｖｏｌｕｔｉｏｎｏｆＡＬＰＰＳａｎｄｅｖａｌｕａｔｉｏｎｏｆｉｔｓａｄｖａｎｔａｇｅｓａｎｄｄｉｓａｄ￣ｖａｎｔａｇｅｓｉｎａｃｃｏｒｄａｎｃｅｗｉｔｈｃｕｒｒｅｎｔｅｖｉｄｅｎｃｅ[Ｊ].Ｍｅｄｉｃｉｎｅꎬ２０１６ꎬ９５(２４):ｅ３９４１.[６]ＲｏｂｌｅｓＲꎬＰａｒｒｉｌｌａＰꎬＬóｐｅｚ￣ＣｏｎｅｓａＡꎬｅｔａｌ.Ｔｏｕｒｎｉｑｕｅｔｍｏｄｉｆｉｃａ￣ｔｉｏｎｏｆｔｈｅａｓｓｏｃｉａｔｉｎｇｌｉｖｅｒｐａｒｔｉｔｉｏｎａｎｄｐｏｒｔａｌｌｉｇａｔｉｏｎｆｏｒｓｔａｇｅｄｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙｐｒｏｃｅｄｕｒｅ[Ｊ].ＢｒＪＳｕｒｇꎬ２０１４ꎬ１０１(９):１１２９￣１１３４. [７]Ｌóｐｅｚ￣ＬóｐｅｚꎬＲｏｂｌｅｓ￣ＣａｍｐｏｓＲꎬＢｒｕｓａｄｉｎＲꎬｅｔａｌ.Ｔｏｕｒｎｉｑｕｅｔ￣ＡＬＰＰＳｉｓａｐｒｏｍｉｓｉｎｇｔｒｅａｔｍｅｎｔｆｏｒｖｅｒｙｌａｒｇｅｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒｃａｒｃｉ￣ｎｏｍａａｎｄｉｎｔｒａｈｅｐａｔｉｃｃｈｏｌａｎｇｉｏｃａｒｃｉｎｏｍａ[Ｊ].Ｏｎｃｏｔａｒｇｅｔꎬ２０１８ꎬ９(４６):２８２６７￣２８２８０.[８]ＧａｌｌＴＭＨꎬＳｏｄｅｒｇｒｅｎＭＨꎬＦｒａｍｐｔｏｎＡＥꎬｅｔａｌ.Ｒａｄｉｏ￣ｆｒｅｑｕｅｎｃｙ￣ａｓｓｉｓｔｅｄＬｉｖｅｒＰａｒｔｉｔｉｏｎｗｉｔｈＰｏｒｔａｌｖｅｉｎｌｉｇａｔｉｏｎ(ＲＡＬＰＰ)ｆｏｒｌｉｖｅｒｒｅｇｅｎｅｒａｔｉｏｎ.[Ｊ].ＡｎｎＳｕｒｇꎬ２０１５ꎬ２６１(２):４５￣４６. [９]ＷａｎｇＱꎬＹａｎＪꎬＦｅｎｇＸꎬｅｔａｌ.Ｓａｆｅｔｙａｎｄｅｆｆｉｃａｃｙｏｆｒａｄｉｏｆｒｅ￣ｑｕｅｎｃｙ￣ａｓｓｉｓｔｅｄＡＬＰＰＳ(ＲＡＬＰＰＳ)ｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｃｉｒｒｈｏｓｉｓ￣ｒｅｌａｔ￣ｅｄｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒｃａｒｃｉｎｏｍａ[Ｊ].ＩｎｔＪＨｙｐｅｒｔｈｅｒｍｉａꎬ２０１７ꎬ３３(７):８４６￣８５２.[１０]ＧｒｉｎｇｅｒｉＥꎬＢｏｅｔｔｏＲꎬＤＡｍｉｃｏＦＥꎬｅｔａｌ.Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｍｉｃｒｏｗａｖｅａｂｌａｔｉｏｎａｎｄｐｏｒｔａｌｖｅｉｎｌｉｇａｔｉｏｎｆｏｒｓｔａｇｅｄｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙ(ＬＡＰＳ):ａｍｉｎｉｍａｌｌｙｉｎｖａｓｉｖｅｆｉｒｓｔ￣ｓｔｅｐａｐｐｒｏａｃｈ[Ｊ].Ａｎｎｓｕｒｇꎬ２０１５ꎬ２６１(２):４２￣４３.[１１]杨涛ꎬ杜锡林ꎬ贺小军ꎬ等.微波消融治疗在ＡＬＰＰＳ术中的临床应用[Ｊ].现代肿瘤医学ꎬ２０１６ꎬ２４(１７):２７４４￣２７４７. [１２]ＨｏｎｇＤＦꎬＺｈａｎｇＹＢꎬＰｅｎｇＳＹꎬｅｔａｌ.Ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｍｉｃｒｏｗａｖｅａｂｌａｔｉｏｎｌｉｖｅｒｐａｒｔｉｔｉｏｎａｎｄｐｏｒｔａｌｖｅｉｎｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎｆｏｒｒａｐｉｄｌｉｖｅｒｒｅｇｅｎｅｒａｔｉｏｎ:Ａｍｉｎｉｍａｌｌｙｉｎｖａｓｉｖｅｆｉｒｓｔｓｔｅｐｏｆａｌｐｐｓｆｏｒｈｅｐａｔｏｃｅｌ￣ｌｕｌａｒｃａｒｃｉｎｏｍａ[Ｊ].ＡｎｎＳｕｒｇꎬ２０１６ꎬ２６４(１):１￣２.[１３]ＥｄｍｏｎｄｓｏｎＭＪꎬＳｏｄｅｒｇｒｅｎＭＨꎬＰｕｃｈｅｒＰꎬｅｔａｌ.Ｖａｒｉａｔｉｏｎｓａｎｄａｄａｐｔａｔｉｏｎｓｏｆａｌｐｐｓ:Ｍａｎｙｒｏｕｔｅｓｔｏｔｈｅｓｕｍｍｉｔ[Ｊ].Ｓｕｒｇｅｒｙꎬ２０１６ꎬ１５９(４):１０５８￣１０７２.[１４]ＰｅｔｒｏｗｓｋｙＨꎬＧｅｏｒｇＧｙｒｉꎬＯｌｉｖｅｉｒａＭＤꎬｅｔａｌ.Ｉｓｐａｒｔｉａｌ￣ＡＬＰＰＳｓａｆｅｒｔｈａｎＡＬＰＰＳＡｓｉｎｇｌｅ￣ｃｅｎｔｅｒｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ.[Ｊ].ＡｎｎＳｕｒｇꎬ２０１５ꎬ２６１(４):９０￣９２.[１５]ＡｌｖａｒｅｚＦＡꎬＡｒｄｉｌｅｓＶꎬＭａｒｔｉｎＷꎬｅｔａｌ.Ａｓｓｏｃｉａｔｉｎｇｌｉｖｅｒｐａｒｔｉｔｉｏｎａｎｄｐｏｒｔａｌｖｅｉｎｌｉｇａｔｉｏｎｆｏｒｓｔａｇｅｄｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙｏｆｆｅｒｓｈｉｇｈｏｎｃｏｌｏｇｉ￣ｃａｌｆｅａｓｉｂｉｌｉｔｙｗｉｔｈａｄｅｑｕａｔｅｐａｔｉｅｎｔｓａｆｅｔｙ:ＡＰｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅＳｔｕｄｙａｔａＳｉｎｇｌｅＣｅｎｔｅｒ[Ｊ].ＡｎｎＳｕｒｇꎬ２０１５ꎬ２６１(４):７２３￣７３２. [１６]Ｈｅｒｎａｎｄｅｚ￣ＡｌｅｊａｎｄｒｏＲꎬＢｅｒｔｅｎｓＫＡꎬＰｉｎｅｄａ￣ＳｏｌｉｓＫꎬｅｔａｌ.Ｃａｎｗｅｉｍｐｒｏｖｅｔｈｅｍｏｒｂｉｄｉｔｙａｎｄｍｏｒｔａｌｉｔｙａｓｓｏｃｉａｔｅｄｗｉｔｈｔｈｅａｓｓｏｃｉａ￣ｔｉｎｇｌｉｖｅｒｐａｒｔｉｔｉｏｎｗｉｔｈｐｏｒｔａｌｖｅｉｎｌｉｇａｔｉｏｎｆｏｒｓｔａｇｅｄｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙ(ＡＬＰＰＳ)ｐｒｏｃｅｄｕｒｅｉｎｔｈｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｃｏｌｏｒｅｃｔａｌｌｉｖｅｒｍｅｔａｓｔａ￣ｓｅｓ[Ｊ].Ｓｕｒｇｅｒｙꎬ２０１５ꎬ１５７(２):１９４￣２０１.[１７]ＣｈａｎＡＣꎬＰｏｏｎＲＴꎬＣｈａｎＣꎬｅｔａｌ.ＳａｆｅｔｙｏｆＡＬＰＰＳＰｒｏｃｅｄｕｒｅｂｙｔｈｅＡｎｔｅｒｉｏｒＡｐｐｒｏａｃｈｆｏｒＨｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒＣａｒｃｉｎｏｍａ[Ｊ].Ａｎｎｓｕｒｇꎬ２０１５ꎬ２６３(２):１４￣２６.[１８]ＬｉＪꎬＫａｎｔａｓＡꎬＩｔｔｒｉｃｈＨꎬｅｔａｌ.Ａｖｏｉｄ"Ａｌｌ￣Ｔｏｕｃｈ"ｂｙＨｙｂｒｉｄＡＬＰＰＳｔｏＡｃｈｉｅｖｅＯｎｃｏｌｏｇｉｃａｌＥｆｆｉｃａｃｙ[Ｊ].ＡｎｎＳｕｒｇꎬ２０１６ꎬ２６３(１):６￣７.[１９]ＲｏｂｌｅｓＣａｍｐｏｓＲꎬＢｒｕｓａｄｉｎＲꎬＬóｐｅｚＣｏｎｅｓａＡꎬｅｔａｌ.Ｓｔａｇｅｄｌｉｖ￣ｅｒｒｅｓｅｃｔｉｏｎｆｏｒｐｅｒｉｈｉｌａｒｌｉｖｅｒｔｕｍｏｒｓｕｓｉｎｇａｔｏｕｒｎｉｑｕｅｔｉｎｔｈｅｕｍ￣ｂｉｌｉｃａｌｆｉｓｓｕｒｅａｎｄｓｅｑｕｅｎｔｉａｌｐｏｒｔａｌｖｅｉｎｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎｏｎｔｈｅｆｏｕｒｔｈｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｄａｙ(ａｍｏｄｉｆｉｅｄＡＬＴＰＳ)％ＡＲｏｂｌｅｓＣａｍｐｏｓＲ[Ｊ].ＣｉｒＥｓꎬ２０１４ꎬ９２(１０):６８２￣６８６.[２０]ＳｃｈａｄｄｅＥꎬＭａｌａｇóＭꎬＨｅｒｎａｎｄｅｚ￣ＡｌｅｊａｎｄｒｏＲꎬｅｔａｌ.Ｍｏｎｏｓｅｇ￣ｍｅｎｔＡＬＰＰＳｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙ:Ｅｘｔｅｎｄｉｎｇｒｅｓｅｃｔａｂｉｌｉｔｙｂｙｒａｐｉｄｈｙｐｅｒ￣ｔｒｏｐｈｙ[Ｊ].Ｓｕｒｇｅｒｙꎬ２０１５ꎬ１５７(４):６７６￣６８９.[２１]ＸｉａｏＬꎬＬｉＪＷꎬＺｈｅｎｇＳＧ.ＴｏｔａｌｌｙｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃＡＬＰＰＳｉｎｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｃｉｒｒｈｏｔｉｃｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒｃａｒｃｉｎｏｍａ[Ｊ].ＳｕｒｇＥｎｄｏｓｃꎬ２０１５ꎬ２９(９):２８００￣２８０１.[２２]ＣａｕｃｈｙＦꎬＣａｕｃｈｙＤꎬＦｕｋｓＴꎬｅｔａｌ.Ｂｅｎｅｆｉｔｓｏｆｌａｐａｒｏｓｃｏｐｙｉｎｅｌｄ￣ｅｒｌｙＰａｔｉｅｎｔｓＲｅｑｕｉｒｉｎｇＭａｊｏｒＬｉｖｅｒＲｅｓｅｃｔｉｏｎ[Ｊ].ＪＡｍＣｏｌｌＳｕｒｇꎬ２０１６ꎬ２２２(２):１７４￣１８４.[２３]曹君ꎬ张红卫ꎬ张磊ꎬ等.腹腔镜辅助联合肝脏离断和门静脉结扎二步肝切除术治疗原发性肝癌可行性研究[Ｊ].中国实用外科杂志ꎬ２０１４ꎬ３４(１):７７￣８０.[２４]ＣｉｌｌｏＵꎬＧｒｉｎｇｅｒｉＥꎬＦｅｌｔｒａｃｃｏＰꎬｅｔａｌ.Ｔｏｔａｌｌｙｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｍｉｃｒｏ￣ｗａｖｅａｂｌａｔｉｏｎａｎｄｐｏｒｔａｌｖｅｉｎｌｉｇａｔｉｏｎｆｏｒｓｔａｇｅｄｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙ[Ｊ].ＡｎｎＳｕｒｇＯｎｃｏｌꎬ２０１５ꎬ２２(８):２７８７￣２７８８.[２５]ＶｉｃｅｎｔｅＥꎬＱｕｉｊａｎｏＹꎬＩｅｌｐｏＢꎬｅｔａｌ.ＦｉｒｓｔＡＬＰＰＳｐｒｏｃｅｄｕｒｅｕｓｉｎｇａＴｏｔａｌＲｏｂｏｔｉｃａｐｐｒｏａｃｈ[Ｊ].ＳｕｒｇＯｎｃｏｌꎬ２０１５ꎬ２５(４):４５７. [２６]张宁ꎬ卢实春ꎬ冯玉泉.联合肝实质离断及门静脉结扎的分期肝切除术研究进展[Ｊ].中华肝胆外科杂志ꎬ２０１５.２１(６):４２１￣４２３. [２７]ＷａｎｇＺꎬＰｅｎｇＹꎬＳｕｎＱꎬｅｔａｌ.Ｓａｌｖａｇｅｔｒａｎｓｈｅｐａｔｉｃａｒｔｅｒｉａｌｅｍ￣ｂｏｌｉｚａｔｉｏｎａｆｔｅｒｆａｉｌｅｄｓｔａｇｅＩＡＬＰＰＳｉｎａｐａｔｉｅｎｔｗｉｔｈａｈｕｇｅＨＣＣｗｉｔｈｃｈｒｏｎｉｃｌｉｖｅｒｄｉｓｅａｓｅ:Ａｃａｓｅｒｅｐｏｒｔ[Ｊ].ＩｎｔＪＳｕｒｇＣａｓｅＲｅｐꎬ２０１７ꎬ３９:１３１￣１３５.[２８]张宇.ＡＬＰＰＳ的衍生术式与评价[Ｊ].中国普外基础与临床杂志ꎬ２０１６ꎬ２３(１):９￣１３.[２９]ＲｏｂｌｅｓＲꎬＰａｒｒｉｌｌａＰꎬＬóｐｅｚ￣ＣｏｎｅｓａＡꎬｅｔａｌ.Ｔｏｕｒｎｉｑｕｅｔｍｏｄｉｆｉｃａ￣ｔｉｏｎｏｆｔｈｅａｓｓｏｃｉａｔｉｎｇｌｉｖｅｒｐａｒｔｉｔｉｏｎａｎｄｐｏｒｔａｌｌｉｇａｔｉｏｎｆｏｒｓｔａｇｅｄｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙｐｒｏｃｅｄｕｒｅ[Ｊ].ＢｒＪＳｕｒｇꎬ２０１４ꎬ１０１(９):１１２９￣１１３４. [３０]徐邦浩ꎬ文张ꎬ宋经清ꎬ等.前入路肝切除联合选择性肝静脉阻断技术在ＡＬＰＰＳ治疗肝右叶巨块型肝癌中的应用(附９例报道)[Ｊ].中国普外基础与临床杂志ꎬ２０１７ꎬ２４(１２):１４４４￣１４４９.(收稿日期:２０１８￣１２￣１３)６０１。
联合肝脏离断和门静脉结扎二步肝切除术研究进展
综述һ基金项目:广西医疗卫生适宜技术开发与推广应用项目(Ｓ２０１６５３)作者简介:谭川(１９９３~)ꎬ男ꎬ在读硕士研究生ꎬ研究方向:肝癌临床与基础研究ꎮ通信作者:浦涧(１９６５~)ꎬ男ꎬ硕士ꎬ教授ꎬ研究方向:肝癌临床与基础研究ꎬ电子邮箱:Ｐｕｊｉａｎｙｍ＠１６３.ｃｏｍꎮ联合肝脏离断和门静脉结扎二步肝切除术研究进展һ谭㊀川１㊀浦㊀涧２(１右江民族医学院研究生学院ꎬ广西百色市㊀５３３０００ꎬ电子邮箱:２８７３４５２９１＠ｑｑ.ｃｏｍꎻ２右江民族医学院附属医院肝胆外科/广西肝胆疾病临床研究中心ꎬ广西百色市㊀５３３０００)ʌ提要ɔ㊀联合肝脏离断和门静脉结扎二步肝切除术(ＡＬＰＰＳ)为巨大肝脏肿瘤的手术治疗提供了新方法ꎬ目前已广泛应用于临床ꎮ本文就ＡＬＰＰＳ的理论机制㊁适应证与禁忌证㊁术式的演变和改进ꎬ以及其对肝肿瘤学影响的研究进展进行综述ꎮʌ关键词ɔ㊀肝脏肿瘤ꎻ联合肝脏分隔和门静脉结扎二步肝切除术ꎻ适应证ꎻ禁忌证ꎻ改进ꎻ巨大ꎻ综述ʌ中图分类号ɔ㊀Ｒ７３５.７㊀㊀ʌ文献标识码ɔ㊀Ａ㊀㊀ʌ文章编号ɔ㊀０２５３￣４３０４(２０１９)１９￣２４８６￣０４ＤＯＩ:１０.１１６７５/ｊ.ｉｓｓｎ.０２５３￣４３０４.２０１９.１９.１７㊀㊀提高肝功能储备是提高巨大肝脏肿瘤手术切除成功率的首要问题ꎬ对于无法Ⅰ期手术切除的肝脏巨大肿瘤ꎬ主要采用两步法切除ꎬ即先通过各种手段增加肝脏储备功能[如门静脉栓塞术(ｐｏｒｔａｌｖｅｉｎｅｍｂｏ￣ｌｉｚａｔｉｏｎꎬＰＶＥ)等]ꎬ待患者肝功能储备达到手术要求后ꎬ再行Ⅱ期手术切除肝脏肿瘤ꎮ然而增加肝脏储备往往需要长时间的等待ꎬ许多患者在等待中丧失了治疗的机会ꎮ联合肝脏离断和门静脉结扎二步肝切除术(ａｓｓｏｃｉａｔｉｎｇｌｉｖｅｒｐａｒｔｉｔｉｏｎａｎｄｐｏｒｔａｌｖｅｉｎｌｉｇａｔｉｏｎｆｏｒｓｔａｇｅｄｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙꎬＡＬＰＰＳ)成功将两次手术时间间隔从传统二步肝切术的５~１０周缩短到７~１３ｄ[１]ꎬ是一种新的治疗肝脏巨大肿瘤的手术方法ꎮＡＬＰＰＳ手术开展早期ꎬ其安全性和可靠性并不佳ꎬ手术并发症发生率高达２２％~８７.５％ꎬ死亡率高达１２％~２８.７％[２－４]ꎬ但ＡＬＰＰＳ术后９０ｄ死亡率则下降到了７％ꎬ与传统二步肝切术的术后死亡率(６％~８％)相似[５－６]ꎮ经过不断地创新和改进ꎬＡＬＰＰＳ手术正在由繁变简ꎬ手术的安全性大大提高ꎬ目前已经广泛应用于临床[７]ꎮ本文就ＡＬＰＰＳ的研究进展进行综述ꎮ１㊀ＡＬＰＰＳ的理论基础㊀㊀ＡＬＰＰＳ能够快速诱导残肝体积增加㊁肝细胞肥大㊁肝细胞增殖ꎬ从而提高巨大肝癌的手术切除率[８－９]ꎮＡＬＰＰＳ诱导肝脏再生的机制十分复杂ꎬ至今尚未被完全阐明ꎮ目前比较明确的因素有两个:一是血流动力学的改变ꎬ有研究表明门静脉血流改变是刺激肝脏再生的一个重要因素[１０－１１]ꎬ术后肝内血管改变ꎬ肝脏横断可能导致正常肝叶和萎缩肝叶之间的循环中断ꎬ从而降低右正中叶微循环灌注[１２]ꎮ二是肝离断后引起的炎症因子的释放ꎬ有研究表明ꎬＡＬＰＰＳ术后肝细胞增殖指标升高[１３]ꎬ其他器官损伤或血浆注射ＡＬＰＰＳ合并门静脉选择性结扎引起的肝肥大与ＡＬＰＰＳ相似[１４]ꎮＧａｒｃíａ￣Ｐéｒｅｚ等[１５]研究发现ꎬ小鼠模型中Ｋｉ￣６７㊁转化生长因子β高表达ꎬ促有丝分裂因子(白细胞介素６㊁肝细胞生长因子㊁肿瘤坏死因子α)与抗增殖细胞因子(白细胞介素１βꎬ转化生长因子β)相互作用ꎬ同时巨噬细胞通过吞噬肝细胞碎片和释放肝祖细胞激活启动子来促进肝细胞损伤后的肝祖细胞生长分化ꎮＳｈｉ等[１２]研究发现ꎬＡＬＰＰＳⅠ期术后患者Ｋｉ￣６７和增殖细胞核抗原阳性肝细胞数明显增加ꎬ同时ＡＬＰＰＳⅠ期手术可迅速诱导细胞周期蛋白Ｄ１和细胞周期蛋白Ｅꎬ催化周期蛋白依赖性激酶２和周期蛋白依赖性激酶４产生ꎬ从而促进肝细胞增殖ꎮ２㊀ＡＬＰＰＳ的适应证与禁忌证㊀㊀目前ＡＬＰＰＳ尚无明确的适应证及禁忌证ꎬ但越来越多的学者强调ＡＬＰＰＳ的术前筛查ꎬ其内容包括肿瘤类型㊁患者年龄㊁患者体重以及是否合并肝脏硬化等ꎮ其手术适应证为:(１)原发性肝肿瘤:巨大原发性肝癌ꎬ肝门部胆管癌ꎻ(２)继发性肝肿瘤:结直肠癌肝转移㊁神经内分泌肿瘤肝转移及其他继发性肝转移癌ꎻ(３)肝脏良性病变:如巨大肝血管瘤㊁肝内胆管黏液性乳头状瘤㊁复杂性肝胆管结石㊁肝脓肿等ꎻ(４)门静脉选择性闭塞术未能使残肝体积达到目标的患者[１６]ꎮ手术禁忌证为:(１)残肝体积>４０％ꎬ但合并肝硬化者标准化残肝比例<３６.２４％者[１７]ꎻ(２)重度肝纤维化[１８]ꎬ轻中度患者中残肝体积<５０％[１９]ꎬ或者残肝体积/体重比率>０.８％者[２０]ꎬ应慎重考虑ꎻ(３)全身功能状态较差ꎬ美国东部肿瘤协作组评分>１分的患者[２１]ꎻ(４)国际肝脏手术组标准评分>１０分者[２２]ꎻ(５)有胆汁淤积及胆道支架系统者[１９]ꎻ(６)年龄>６０岁者手术并发症发生率大大增加[１９]ꎬ也应慎重考虑手术治疗ꎮ虽然肝门胆管癌患者不是ＡＬＰＰＳ的手术禁忌证ꎬ但是该类型患者腹腔感染和细菌血症的风险大[２３]ꎬ故不建议行ＡＬＰＰＳ手术ꎮ３㊀ＡＬＰＰＳ术式的演变及改进㊀㊀ＡＬＰＰＳ自提出以来ꎬ不断有学者尝试改进ꎬ其目的是降低手术难度㊁手术死亡率㊁并发症发生率以及增加残肝体积ꎮ改进的关键点为是否解剖第四肝段ꎬ最初解剖并切除第四肝段是为了主要防止第四肝段坏死ꎬ而近年有研究提示不用解剖及切除第四肝段也能达到经典ＡＬＰＰＳ手术目的ꎬ并减少并发症[２４]ꎮ常见的ＡＬＰＰＳ改良术式有如下几种ꎮ３.１㊀腹腔镜下ＡＬＰＰＳ㊀腹腔镜下ＡＬＰＰＳⅠ期手术与常规开腹ＡＬＰＰＳⅠ期手术相似ꎬ即肝门解剖㊁肝实质分离以及门静脉结扎ꎮＭａｃｈａｄｏ等[２５]研究显示ꎬ相比于传统的开腹手术ꎬ腹腔镜手术可减少手术创伤和并发症ꎬ更好地显示横断面积和减少胆道损伤ꎬ缩短平均住院时间ꎮＳｕｒｊａｎ等[２６]研究显示ꎬ腹腔镜下ＡＬＰＰＳ手术可减少手术创伤和全身炎症反应ꎬ同时气腹能减少肝横断术中失血量ꎬ保护肝功能ꎮ腹腔镜下ＡＬＰＰＳ手术并发症㊁术后死亡率较低ꎬ但部分患者不能获得足够的残肝体积增长[２５]ꎮ３.２㊀微小ＡＬＰＰＳ㊀微小ＡＬＰＰＳ手术首先由ｄｅＳａｎｔｉｂａñｅｓ等[２７]报告ꎬ他们认为大多数患者肿瘤负荷高ꎬ且部分患者接受多次化疗ꎬ第一阶段的腹部大手术使患者面临第二阶段的不良生理状况ꎬ虽然第二阶段手术过程更快速更简单ꎬ但Ⅱ期手术大幅度切除肝脏后肝实质明显减少ꎬ使其具有较高的风险ꎬ此外ꎬ第二阶段有损伤重要结构的风险ꎮ因此ꎬｄｅＳａｎｔｉｂａñｅｓ等的做法是尽量减少Ⅰ期手术损伤ꎬ无须肝门解剖或肝脏动员ꎬ肝横断时深度不超过３~５ｃｍꎬ术后进行ＰＶＥ而不是在术中进行ＰＶＥꎬ且门静脉结扎由栓塞代替ꎮ３.３㊀部分ＡＬＰＰＳ㊀Ｐｅｔｒｏｗｓｋｙ等[２８]报告了部分ＡＬＰＰＳꎬ与经典手术相比ꎬ实质离断大于５０％可触发有效肥大[１４ꎬ２８]ꎬ此阈值对体积增益的影响随着肝脏横截面积比例的减小而减小ꎮ此外ꎬ分裂与不分裂的肝实质平面面积增加有可能导致肝内残肝体积增长存在差异ꎬ与未分裂的实质相比ꎬ邻近的解剖区域的肥大程度更大ꎮ部分ＡＬＰＰＳ术后预后良好可能与以下原因有关:(１)较小的Ｉ期手术损伤ꎻ(２)部分横断至肝中静脉ꎻ(３)保留中央流出道解剖结构以及严格避免在Ⅰ期手术中接触这些结构ꎮ３.４㊀射频消融辅助的ＡＬＰＰＳ㊀Ｇａｌｌ等[２９]在ＡＬＰＰＳⅠ期用射频代替原位分割ꎬ形成残肝体积与侧叶之间的凝血带血管区ꎬ阻断并切除肝区血供ꎬ但射频消融面积不一定达到腔静脉水平ꎬ结果显示ꎬ射频消融辅助的ＡＬＰＰＳ在以下方面优于ＡＬＰＰＳ:(１)防止肝横断和引起胆漏ꎻ(２)减少术中失血量和手术时间ꎻ(３)减少腹膜腔的侵袭和粘连ꎻ(４)不需要使用Ｐｒｉｎｇｌｅ操作ꎬ以防止肝热缺血－再灌注损伤ꎻ(５)Ⅰ期不动肝符合 不接触 原则[２９－３０]ꎮ这些优点降低了手术的复杂性和减少并发症的发生率ꎬ从而为ＡＬＰＰＳⅡ期手术奠定了基础ꎮ３.５㊀其他㊀脉栓塞导致肝脏肥大不足是ＰＶＥ手术失败的重要原因之一ꎮＥｎｎｅ等[１６]提出加入ＡＬＰＰＳ程序来迅速增大肝脏残肝体积ꎬ使患者能够再次获得手术的机会ꎮＳｃｈａｄｄｅ等[１１]报告了一种肝段保留的ＡＬＰＰＳ手术术式ꎬ患者行ＡＬＰＰＳⅠ期后ꎬⅡ期手术只保留单个肝段(Ⅱ段或Ⅲ段)ꎬ部分患者保留肝Ⅰ段ꎬ该术式保留单个肝段的极限切除ꎬ为肝脏肿瘤广泛分布的患者提供了新的手术治疗思路ꎮ２０１５年Ｖｉｃｅｎｔｅ等[３１]首先报道了全机器人ＡＬＰＰＳ手术ꎬ其具有如下有特点:机器人操作更加精准ꎬ视野更加开阔ꎬ操作更加容易ꎬ能够在一定程度上减少手术过程中的损害ꎬ从而降低术后死亡率及并发症发生率ꎮ此外ꎬＲｏｂｌｅｓ等[３２]于２０１４年提出了使用绕肝止血带代替肝脏实质横断ꎬ来阻断肿瘤血流供应ꎬ称作肝止血带压迫联合门静脉结扎二步肝切术(ａｓｓｏｃｉａｔｉｎｇｌｉｖｅｒｔｏｕｒｎｉｑｕｅｔａｎｄｐｏｒｔａｌｌｉｇａｔｉｏｎｆｏｒｓｔａｇｅｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙꎬＡＬＴＰＳ)ꎬ该术式避免了传统ＡＬＰＰＳ解剖肝门过程中对肿瘤的挤压ꎬ符合 不接触 原则ꎬ首次报告的２２例患者在术后七天残肝体积达到６１％ꎬ取得了较好的临床效果ꎮ４㊀ＡＬＰＰＳ术对肝肿瘤学的影响㊀㊀有学者认为ꎬＡＬＰＰＳ手术违背了 不接触 原则[３３－３５]ꎬＡＬＰＰＳ术后炎症因子㊁生长因子释放不仅刺激肝脏增生ꎬ还会使肿瘤生长和转移[３３]ꎬ术后免疫抑制也可能导致肿瘤的生长及转移[３５]ꎮＯｌｔｈｏｆ等[３６]研究认为ꎬ晚期肝转移癌患者行ＡＬＰＰＳ术后的早期肿瘤学结果并不优于接受姑息性治疗的患者ꎮ但也有学者认为ꎬ通过一系列手术方式及观念的改进ꎬＡＬＰＰＳ手术已经符合 不接触 原则ꎬ且ＡＬＰＰＳ不会影响肿瘤细胞增殖㊁凋亡及血管生成[３７－３８]ꎮＫｉｋｕｃｈｉ等[２３]研究结果显示ꎬ肝细胞增殖的负调节因子如转化生长因子β和白细胞介素１在萎缩的肝叶中高度表达ꎬ而肝动脉流量尚未充分增加ꎬ肿瘤边沿可能被肿瘤周围肝实质内的水肿所掩盖ꎬ这种局部环境可能会干扰肿瘤的生长ꎬ并缩短两次手术间隔时间ꎬ联合早期切除肿瘤ꎬ有可能可以抑制肿瘤生长ꎮ还有研究显示ꎬＡＬＰＰＳ与经典二步肝切术后的远期肿瘤复发率与生存时间没有差异[３９]ꎮ目前ꎬＡＬＰＰＳ的手术精度不断提高ꎬ手术创伤逐渐减小ꎬ术后并发症㊁死亡率不断下降ꎬ为巨大肝脏肿瘤的手术治疗提供了新方法ꎮ参㊀考㊀文㊀献[１]㊀ＭｏｒｉｓＤꎬＲｏｎｎｅｋｌｅｉｖ￣ＫｅｌｌｙＳꎬＫｏｓｔａｋｉｓＩＤꎬｅｔａｌ.Ｏｐｅｒａｔｉｖｅｒｅｓｕｌｔｓａｎｄｏｎｃｏｌｏｇｉｃｏｕｔｃｏｍｅｓｏｆａｓｓｏｃｉａｔｉｎｇｌｉｖｅｒｐａｒｔｉｔｉｏｎａｎｄｐｏｒｔａｌｖｅｉｎｌｉｇａｔｉｏｎｆｏｒｓｔａｇｅｄｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙ(ＡＬＰＰＳ)ｖｅｒｓｕｓｔｗｏ￣ｓｔａｇｅｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙ(ＴＳＨ)ｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｕｎｒｅ￣ｓｅｃｔａｂｌｅｃｏｌｏｒｅｃｔａｌｌｉｖｅｒｍｅｔａｓｔａｓｅｓ:ａｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅｖｉｅｗａｎｄｍｅｔａ￣ａｎａｌｙｓｉｓ[Ｊ].ＷｏｒｌｄＪＳｕｒｇꎬ２０１８ꎬ４２(３):８０６－８１５. [２]㊀ＳｃｈｎｉｔｚｂａｕｅｒＡＡꎬＬａｎｇＳＡꎬＧｏｅｓｓｍａｎｎＨꎬｅｔａｌ.Ｒｉｇｈｔｐｏｒｔａｌｖｅｉｎｌｉｇａｔｉｏｎｃｏｍｂｉｎｅｄｗｉｔｈｉｎｓｉｔｕｓｐｌｉｔｔｉｎｇｉｎｄｕｃｅｓｒａｐｉｄｌｅｆｔｌａｔｅｒａｌｌｉｖｅｒｌｏｂｅｈｙｐｅｒｔｒｏｐｈｙｅｎａｂｌｉｎｇ２￣ｓｔａｇｅｄｅｘｔｅｎｄｅｄｒｉｇｈｔｈｅｐａｔｉｃｒｅｓｅｃｔｉｏｎｉｎｓｍａｌｌ￣ｆｏｒ￣ｓｉｚｅｓｅｔｔｉｎｇｓ[Ｊ].ＡｎｎＳｕｒｇꎬ２０１２ꎬ２５５(３):４０５－４１４.[３]㊀ＬｉＪꎬＧｉｒｏｔｔｉＰꎬＫöｎｉｇｓｒａｉｎｅｒＩꎬｅｔａｌ.ＡＬＰＰＳｉｎｒｉｇｈｔｔｒｉｓｅｃ￣ｔｉｏｎｅｃｔｏｍｙ:ａｓａｆｅｐｒｏｃｅｄｕｒｅｔｏａｖｏｉｄｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｌｉｖｅｒｆａｉｌｕｒｅ?[Ｊ].ＪＧａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔＳｕｒｇꎬ２０１３ꎬ１７(５):９５６－９６１. [４]㊀ＮａｄａｌｉｎＳꎬＣａｐｏｂｌａｎｃｏＩꎬＬｉＪꎬｅｔａｌ.Ｉｎｄｉｃａｔｉｏｎｓａｎｄｌｉｍｉｔｓｆｏｒａｓｓｏｃｉａｔｉｎｇｌｉｖｅｒｐａｒｔｉｔｉｏｎａｎｄｐｏｒｔａｌｖｅｉｎｌｉｇａｔｉｏｎｆｏｒｓｔａｇｅｄｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙ(ＡＬＰＰＳ).Ｌｅｓｓｏｎｓｌｅａｒｎｅｄｆｒｏｍ１５ｃａｓｅｓａｔａｓｉｎｇｌｅｃｅｎｔｒｅ[Ｊ].ＺＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌꎬ２０１４ꎬ５２(１):３５－４２. [５]㊀ＳｃｈａｄｄｅＥꎬＡｒｄｉｌｅｓＶꎬＳｌａｎｋａｍｅｎａｃＫꎬｅｔａｌ.ＡＬＰＰＳｏｆｆｅｒｓａｂｅｔｔｅｒｃｈａｎｃｅｏｆｃｏｍｐｌｅｔｅｒｅｓｅｃｔｉｏｎｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｐｒｉｍａｒｉｌｙｕｎｒｅｓｅｃｔａｂｌｅｌｉｖｅｒｔｕｍｏｒｓｃｏｍｐａｒｅｄｗｉｔｈｃｏｎｖｅｎｔｉｏｎａｌ￣ｓｔａｇｅｄｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｉｅｓ:ｒｅｓｕｌｔｓｏｆａｍｕｌｔｉｃｅｎｔｅｒａｎａｌｙｓｉｓ[Ｊ].ＷｏｒｌｄＪＳｕｒｇꎬ２０１４ꎬ３８(６):１５１０－１５１９.[６]㊀ＡｌｖａｒｅｚＦＡꎬＡｒｄｉｌｅｓＶꎬｄｅＳａｎｔｉｂａñｅｓＭＡꎬｅｔａｌ.Ａｓｓｏｃｉａｔｉｎｇｌｉｖｅｒｐａｒｔｉｔｉｏｎａｎｄｐｏｒｔａｌｖｅｉｎｌｉｇａｔｉｏｎｆｏｒｓｔａｇｅｄｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙｏｆｆｅｒｓｈｉｇｈｏｎｃｏｌｏｇｉｃａｌｆｅａｓｉｂｉｌｉｔｙｗｉｔｈａｄｅｑｕａｔｅｐａｔｉｅｎｔｓａｆｅｔｙ:ａｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｓｔｕｄｙａｔａｓｉｎｇｌｅｃｅｎｔｅｒ[Ｊ].ＡｎｎＳｕｒｇꎬ２０１５ꎬ２６１(４):７２３－７３２.[７]㊀ＬａｎｇＨꎬｄｅＳａｎｔｉｂａñｅｓＥꎬＳｃｈｌｉｔｔＨＪꎬｅｔａｌ.１０ｔｈａｎｎｉｖｅｒｓａｒｙｏｆＡＬＰＰＳ￣ｌｅｓｓｏｎｓｌｅａｒｎｅｄａｎｄｑｕｏｖａｄｉｓ[Ｊ].ＡｎｎＳｕｒｇꎬ２０１９ꎬ２６９(１):１１４－１１９.[８]㊀ＳｈｅｎｇＲＦꎬＷａｎｇＨＱꎬＪｉｎＫＰꎬｅｔａｌ.ＨｉｓｔｏｇｒａｍａｎａｌｙｓｅｓｏｆｄｉｆｆｕｓｉｏｎｋｕｒｔｏｓｉｓｉｎｄｉｃｅｓａｎｄａｐｐａｒｅｎｔｄｉｆｆｕｓｉｏｎｃｏｅｆｆｉｃｉｅｎｔｉｎａｓｓｅｓｓｉｎｇｌｉｖｅｒｒｅｇｅｎｅｒａｔｉｏｎａｆｔｅｒＡＬＰＰＳａｎｄａｃｏｍｐａｒａ￣ｔｉｖｅｓｔｕｄｙｗｉｔｈｐｏｒｔａｌｖｅｉｎｌｉｇａｔｉｏｎ[Ｊ].ＪＭａｇｎＲｅｓｏｎＩｍａ￣ｇｉｎｇꎬ２０１８ꎬ４７(３):７２９－７３６.[９]㊀ＡｌｅｘａｎｄｒｉｎｏＨꎬＲｏｌｏＡꎬＴｅｏｄｏｒｏＪＳꎬｅｔａｌ.Ｂｉｏｅｎｅｒｇｅｔｉｃａｄ￣ａｐｔａｔｉｏｎｓｏｆｔｈｅｈｕｍａｎｌｉｖｅｒｉｎｔｈｅＡＬＰＰＳｐｒｏｃｅｄｕｒｅ￣ｈｏｗｌｉｖｅｒｒｅｇｅｎｅｒａｔｉｏｎｃｏｒｒｅｌａｔｅｓｗｉｔｈｍｉｔｏｃｈｏｎｄｒｉａｌｅｎｅｒｇｙｓｔａ￣ｔｕｓ[Ｊ].ＨＰＢ(Ｏｘｆｏｒｄ)ꎬ２０１７ꎬ１９(１２):１０９１－１１０３. [１０]ＫａｗａｇｕｃｈｉＤꎬＨｉｒｏｓｈｉｍａＹꎬＭａｔｓｕｏＫꎬｅｔａｌ.ＰａｒｅｎｃｈｙｍａｌｃｏｎｇｅｓｔｉｏｎｉｓｉｍｐｏｒｔａｎｔｆｏｒｒａｐｉｄｒｅｇｅｎｅｒａｔｉｏｎｏｆｔｈｅｆｕｔｕｒｅｌｉｖｅｒｒｅｍｎａｎｔｆｏｌｌｏｗｉｎｇｔｈｅＡＬＰＰＳｐｒｏｃｅｄｕｒｅ[Ｊ].ＡｎｔｉｃａｎｃｅｒＲｅｓꎬ２０１６ꎬ３６(９):４７３１－４７３８.[１１]ＳｃｈａｄｄｅＥꎬＭａｌａｇóＭꎬＨｅｒｎａｎｄｅｚ￣ＡｌｅｊａｎｄｒｏＲꎬｅｔａｌ.Ｍｏｎｏ￣ｓｅｇｍｅｎｔＡＬＰＰＳｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙ:ｅｘｔｅｎｄｉｎｇｒｅｓｅｃｔａｂｉｌｉｔｙｂｙｒａｐｉｄｈｙｐｅｒｔｒｏｐｈｙ[Ｊ].Ｓｕｒｇｅｒｙꎬ２０１５ꎬ１５７(４):６７６－６８９. [１２]ＳｈｉＨꎬＹａｎｇＧꎬＺｈｅｎｇＴꎬｅｔａｌ.ＡｐｒｅｌｉｍｉｎａｒｙｓｔｕｄｙｏｆＡＬＰＰＳｐｒｏｃｅｄｕｒｅｉｎａｒａｔｍｏｄｅｌ[Ｊ].ＳｃｉＲｅｐꎬ２０１５ꎬ５:１７５６７. [１３]ＳｃｈｌｅｇｅｌＡꎬＬｅｓｕｒｔｅｌＭꎬＭｅｌｌｏｕｌＥꎬｅｔａｌ.ＡＬＰＰＳ:ｆｒｏｍｈｕｍａｎｔｏｍｉｃｅｈｉｇｈｌｉｇｈｔｉｎｇａｃｃｅｌｅｒａｔｅｄａｎｄｎｏｖｅｌｍｅｃｈａｎｉｓｍｓｏｆｌｉｖｅｒｒｅｇｅｎｅｒａｔｉｏｎ[Ｊ].ＡｎｎＳｕｒｇꎬ２０１４ꎬ２６０(５):８３９－８４６. [１４]ＬｉｎｅｃｋｅｒＭꎬＫａｍｂａｋａｍｂａＰꎬＲｅｉｎｅｒＣＳꎬｅｔａｌ.ＨｏｗｍｕｃｈｌｉｖｅｒｎｅｅｄｓｔｏｂｅｔｒａｎｓｅｃｔｅｄｉｎＡＬＰＰＳ?Ａｔｒａｎｓｌａｔｉｏｎａｌｓｔｕｄｙｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｉｎｇｔｈｅｃｏｎｃｅｐｔｏｆｌｅｓｓｉｎｖａｓｉｖｅｎｅｓｓ[Ｊ].Ｓｕｒｇｅｒｙꎬ２０１７ꎬ１６１(２):４５３－４６４.[１５]Ｇａｒｃíａ￣ＰéｒｅｚＲꎬＲｅｖｉｌｌａ￣ＮｕｉｎＢꎬＭａｒｔíｎｅｚＣＭꎬｅｔａｌ.Ａｓｓｏｃｉａｔｅｄｌｉｖｅｒｐａｒｔｉｔｉｏｎａｎｄｐｏｒｔａｌｖｅｉｎｌｉｇａｔｉｏｎ(ＡＬＰＰＳ)ｖｓｓｅｌｅｃｔｉｖｅｐｏｒｔａｌｖｅｉｎｌｉｇａｔｉｏｎ(ＰＶＬ)ｆｏｒｓｔａｇｅｄｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙｉｎａｒａｔｍｏｄｅｌ.Ｓｉｍｉｌａｒｒｅｇｅｎｅｒａｔｉｖｅｒｅｓｐｏｎｓｅ?[Ｊ].ＰＬｏＳＯｎｅꎬ２０１５ꎬ１０(１２):ｅ０１４４０９６.[１６]ＥｎｎｅＭꎬＳｃｈａｄｄｅＥꎬＢｊöｒｎｓｓｏｎＢꎬｅｔａｌ.ＡＬＰＰＳａｓａｓａｌｖａｇｅｐｒｏｃｅｄｕｒｅａｆｔｅｒｉｎｓｕｆｆｉｃｉｅｎｔｆｕｔｕｒｅｌｉｖｅｒｒｅｍｎａｎｔｈｙｐｅｒｔｒｏｐｈｙｆｏｌｌｏｗｉｎｇｐｏｒｔａｌｖｅｉｎｏｃｃｌｕｓｉｏｎ[Ｊ].ＨＰＢ(Ｏｘｆｏｒｄ)ꎬ２０１７ꎬ１９(１２):１１２６－１１２９.[１７]高良奎ꎬ浦㊀涧ꎬ汪建初ꎬ等.标准化残肝比例预测ＡＬＰＰＳ术后肝功能不全的临床价值[Ｊ].肝胆胰外科杂志ꎬ２０１８ꎬ３０(１):５－９.[１８]ＤᶄＨａｅｓｅＪＧꎬＮｅｕｍａｎｎＪꎬＷｅｎｉｇｅｒＭꎬｅｔａｌ.ＳｈｏｕｌｄＡＬＰＰＳｂｅｕｓｅｄｆｏｒｌｉｖｅｒｒｅｓｅｃｔｉｏｎｉｎｉｎｔｅｒｍｅｄｉａｔｅ￣ｓｔａｇｅＨＣＣ?[Ｊ].ＡｎｎＳｕｒｇＯｎｃｏｌꎬ２０１６ꎬ２３(４):１３３５－１３４３.[１９]ＶｉｖａｒｅｌｌｉＭꎬＶｉｎｃｅｎｚｉＰꎬＭｏｎｔａｌｔｉＲꎬｅｔａｌ.ＡＬＰＰＳｐｒｏｃｅｄｕｒｅｆｏｒｅｘｔｅｎｄｅｄｌｉｖｅｒｒｅｓｅｃｔｉｏｎｓ:ａｓｉｎｇｌｅｃｅｎｔｒｅｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅａｎｄａｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅｖｉｅｗ[Ｊ].ＰＬｏＳＯｎｅꎬ２０１５ꎬ１０(１２):ｅ０１４４０１９.[２０]ＶｅｎｎａｒｅｃｃｉＧꎬＬａｕｒｅｎｚｉＡꎬＬｅｖｉＳａｎｄｒｉＧＢꎬｅｔａｌ.ＴｈｅＡＬＰＰＳｐｒｏｃｅｄｕｒｅｆｏｒｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒｃａｒｃｉｎｏｍａ[Ｊ].ＥｕｒＪＳｕｒｇＯｎｃｏｌꎬ２０１４ꎬ４０(８):９８２－９８８.[２１]Ｈｅｒｎａｎｄｅｚ￣ＡｌｅｊａｎｄｒｏＲꎬＢｅｒｔｅｎｓＫＡꎬＰｉｎｅｄａ￣ＳｏｌｉｓＫꎬｅｔａｌ.Ｃａｎｗｅｉｍｐｒｏｖｅｔｈｅｍｏｒｂｉｄｉｔｙａｎｄｍｏｒｔａｌｉｔｙａｓｓｏｃｉａｔｅｄｗｉｔｈｔｈｅａｓｓｏｃｉａｔｉｎｇｌｉｖｅｒｐａｒｔｉｔｉｏｎｗｉｔｈｐｏｒｔａｌｖｅｉｎｌｉｇａｔｉｏｎｆｏｒｓｔａｇｅｄｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙ(ＡＬＰＰＳ)ｐｒｏｃｅｄｕｒｅｉｎｔｈｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｃｏｌｏｒｅｃｔａｌｌｉｖｅｒｍｅｔａｓｔａｓｅｓ?[Ｊ].Ｓｕｒｇｅｒｙꎬ２０１５ꎬ１５７(２):１９４－２０１.[２２]ＳｃｈａｄｄｅＥꎬＲａｐｔｉｓＤＡꎬＳｃｈｎｉｔｚｂａｕｅｒＡＡꎬｅｔａｌ.ＰｒｅｄｉｃｔｉｏｎｏｆｍｏｒｔａｌｉｔｙａｆｔｅｒＡＬＰＰＳｓｔａｇｅ￣１:ａｎａｎａｌｙｓｉｓｏｆ３２０ｐａｔｉｅｎｔｓｆｒｏｍｔｈｅｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＡＬＰＰＳｒｅｇｉｓｔｒｙ[Ｊ].ＡｎｎＳｕｒｇꎬ２０１５ꎬ２６２(５):７８０－７８５.[２３]ＫｉｋｕｃｈｉＹꎬＨｉｒｏｓｈｉｍａＹꎬＭａｔｓｕｏＫꎬｅｔａｌ.Ｒｅｍｎａｎｔｌｉｖｅｒｔｕｍｏｒｇｒｏｗｔｈａｃｔｉｖｉｔｙｄｕｒｉｎｇｔｒｅａｔｍｅｎｔａｓｓｏｃｉａｔｉｎｇｌｉｖｅｒｐａｒｔｉｔｉｏｎａｎｄｐｏｒｔａｌｖｅｉｎｏｃｃｌｕｓｉｏｎｆｏｒｓｔａｇｅｄｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙ(ＡＬＰＰＳ)[Ｊ].ＪＧａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔＳｕｒｇꎬ２０１７ꎬ２１(１１):１８５１－１８５８. [２４]ＴａｎａｋａＫꎬＫｉｋｕｃｈｉＹꎬＫａｗａｇｕｃｈｉＤꎬｅｔａｌ.ＭｏｄｉｆｉｅｄＡＬＰＰＳｐｒｏｃｅｄｕｒｅｓａｖｏｉｄｉｎｇｄｉｖｉｓｉｏｎｏｆｐｏｒｔａｌｐｅｄｉｃｌｅｓ[Ｊ].ＡｎｎＳｕｒｇꎬ２０１７ꎬ２６５(２):ｅ１４－ｅ２０.[２５]ＭａｃｈａｄｏＭＡꎬＭａｋｄｉｓｓｉＦＦꎬＳｕｒｊａｎＲＣꎬｅｔａｌ.ＴｒａｎｓｉｔｉｏｎｆｒｏｍｏｐｅｎｔｏｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃＡＬＰＰＳｆｏｒｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｖｅｒｙｓｍａｌｌＦＬＲ:ｔｈｅｉｎｉｔｉａｌｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ[Ｊ].ＨＰＢ(Ｏｘｆｏｒｄ)ꎬ２０１７ꎬ１９(１):５９－６６.[２６]ＳｕｒｊａｎＲＣꎬＭａｋｄｉｓｓｉＦＦꎬＢａｓｓｅｒｅｓＴꎬｅｔａｌ.Ｆｉｒｓｔｔｏｔａｌｌｙｌａｐａ￣ｒｏｓｃｏｐｉｃＡＬＰＰＳｐｒｏｃｅｄｕｒｅｗｉｔｈｓｅｌｅｃｔｉｖｅｈｅｐａｔｉｃａｒｔｅｒｙｃｌａｍｐｉｎｇ:ｃａｓｅｒｅｐｏｒｔｏｆａｎｅｗｔｅｃｈｎｉｑｕｅ[Ｊ].Ｍｅｄｉｃｉｎｅ(Ｂａｌｔｉｍｏｒｅ)ꎬ２０１６ꎬ９５(２９):ｅ４２３６.[２７]ｄｅＳａｎｔｉｂａñｅｓＥꎬＡｌｖａｒｅｚＦＡꎬＡｒｄｉｌｅｓＶꎬｅｔａｌ.ＩｎｖｅｒｔｉｎｇｔｈｅＡＬＰＰＳｐａｒａｄｉｇｍｂｙｍｉｎｉｍｉｚｉｎｇｆｉｒｓｔｓｔａｇｅｉｍｐａｃｔ:ｔｈｅＭｉｎｉ￣ＡＬＰＰＳｔｅｃｈｎｉｑｕｅ[Ｊ].ＬａｎｇｅｎｂｅｃｋｓＡｒｃｈＳｕｒｇꎬ２０１６ꎬ４０１(４):５５７－５６３.[２８]ＰｅｔｒｏｗｓｋｙＨꎬＧｙöｒｉＧꎬｄｅＯｌｉｖｅｉｒａＭꎬｅｔａｌ.ＩｓＰａｒｔｉａｌ￣ＡＬＰＰＳｓａｆｅｒｔｈａｎＡＬＰＰＳ?Ａｓｉｎｇｌｅ￣ｃｅｎｔｅｒｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ[Ｊ].ＡｎｎＳｕｒｇꎬ２０１５ꎬ２６１(４):ｅ９０－ｅ９２.[２９]ＧａｌｌＴＭꎬＳｏｄｅｒｇｒｅｎＭＨꎬＦｒａｍｐｔｏｎＡＥꎬｅｔａｌ.Ｒａｄｉｏ￣ｆｒｅｑｕｅｎｃｙ￣ａｓｓｉｓｔｅｄｌｉｖｅｒｐａｒｔｉｔｉｏｎｗｉｔｈｐｏｒｔａｌｖｅｉｎｌｉｇａｔｉｏｎ(ＲＡＬＰＰ)ｆｏｒｌｉｖｅｒｒｅｇｅｎｅｒａｔｉｏｎ[Ｊ].ＡｎｎＳｕｒｇꎬ２０１５ꎬ２６１(２):ｅ４５－ｅ４６. [３０]ＷａｎｇＱꎬＹａｎＪꎬＦｅｎｇＸꎬｅｔａｌ.Ｓａｆｅｔｙａｎｄｅｆｆｉｃａｃｙｏｆｒａｄｉｏ￣ｆｒｅｑｕｅｎｃｙ￣ａｓｓｉｓｔｅｄＡＬＰＰＳ(ＲＡＬＰＰＳ)ｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｃｉｒ￣ｒｈｏｓｉｓ￣ｒｅｌａｔｅｄｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒｃａｒｃｉｎｏｍａ[Ｊ].ＩｎｔＪＨｙｐｅｒ￣ｔｈｅｒｍｉａꎬ２０１７ꎬ３３(７):８４６－８５２.[３１]ＶｉｃｅｎｔｅＥꎬＱｕｉｊａｎｏＹꎬＩｅｌｐｏＢꎬｅｔａｌ.ＦｉｒｓｔＡＬＰＰＳｐｒｏｃｅｄｕｒｅｕｓｉｎｇａｔｏｔａｌｒｏｂｏｔｉｃａｐｐｒｏａｃｈ[Ｊ].ＳｕｒｇＯｎｃｏｌꎬ２０１６ꎬ２５(４):４５７.[３２]ＲｏｂｌｅｓＲꎬＰａｒｒｉｌｌａＰꎬＬóｐｅｚ￣ＣｏｎｅｓａＡꎬｅｔａｌ.Ｔｏｕｒｎｉｑｕｅｔｍｏｄｉｆｉｃａｔｉｏｎｏｆｔｈｅａｓｓｏｃｉａｔｉｎｇｌｉｖｅｒｐａｒｔｉｔｉｏｎａｎｄｐｏｒｔａｌｌｉｇａｔｉｏｎｆｏｒｓｔａｇｅｄｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙｐｒｏｃｅｄｕｒｅ[Ｊ].ＢｒＪＳｕｒｇꎬ２０１４ꎬ１０１(９):１１２９－１１３４.[３３]ＯｌｄｈａｆｅｒＫＪꎬＤｏｎａｔｉＭꎬＪｅｎｎｅｒＲＭꎬｅｔａｌ.ＡＬＰＰＳｆｏｒｐａ￣ｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｃｏｌｏｒｅｃｔａｌｌｉｖｅｒｍｅｔａｓｔａｓｅｓ:ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｌｉｖｅｒｈｙｐｅｒ￣ｔｒｏｐｈｙꎬｂｕｔｅａｒｌｙｔｕｍｏｒｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅ[Ｊ].ＷｏｒｌｄＪＳｕｒｇꎬ２０１４ꎬ３８(６):１５０４－１５０９.[３４]ＴｒｏｊａＡꎬＫｈａｔｉｂ￣ＣｈａｈｉｄｉＫꎬＥｌ￣ＳｏｕｒａｎｉＮꎬｅｔａｌ.ＡＬＰＰＳａｎｄｓｉｍｉｌａｒｒｅｓｅｃｔｉｏｎｐｒｏｃｅｄｕｒｅｓｉｎｔｒｅａｔｉｎｇｅｘｔｅｎｓｉｖｅｈｅｐａｔｉｃｍｅｔａｓｔａｓｅｓ:ｏｕｒｏｗｎｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅｓａｎｄｃｒｉｔｉｃａｌｄｉｓｃｕｓｓｉｏｎ[Ｊ].ＩｎｔＪＳｕｒｇꎬ２０１４ꎬ１２(９):１０２０－１０２２.[３５]ＵｌｍｅｒＴＦꎬｄｅＪｏｎｇＣꎬＡｎｄｅｒｔＡꎬｅｔａｌ.ＡＬＰＰＳｐｒｏｃｅｄｕｒｅｉｎｉｎｓｕｆｆｉｃｉｅｎｔｈｙｐｅｒｔｒｏｐｈｙａｆｔｅｒｐｏｒｔａｌｖｅｉｎｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ(ＰＶＥ)[Ｊ].ＷｏｒｌｄＪＳｕｒｇꎬ２０１７ꎬ４１(１):２５０－２５７. [３６]ＯｌｔｈｏｆＰＢꎬＨｕｉｓｋｅｎｓＪꎬＷｉｃｈｅｒｔｓＤＡꎬｅｔａｌ.Ｓｕｒｖｉｖａｌａｆｔｅｒａｓｓｏｃｉａｔｉｎｇｌｉｖｅｒｐａｒｔｉｔｉｏｎａｎｄｐｏｒｔａｌｖｅｉｎｌｉｇａｔｉｏｎｆｏｒｓｔａｇｅｄｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙ(ＡＬＰＰＳ)ｆｏｒａｄｖａｎｃｅｄｃｏｌｏｒｅｃｔａｌｌｉｖｅｒｍｅｔａｓ￣ｔａｓｅｓ:ａｃａｓｅ￣ｍａｔｃｈｅｄｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｗｉｔｈｐａｌｌｉａｔｉｖｅｓｙｓｔｅｍｉｃｔｈｅｒａｐｙ[Ｊ].Ｓｕｒｇｅｒｙꎬ２０１７ꎬ１６１(４):９０９－９１９.[３７]ＪｏｅｃｈｌｅＫꎬＭｏｓｅｒＣꎬＲｕｅｍｍｅｌｅＰꎬｅｔａｌ.ＡＬＰＰＳ(ａｓｓｏｃｉａｔｉｎｇｌｉｖｅｒｐａｒｔｉｔｉｏｎａｎｄｐｏｒｔａｌｖｅｉｎｌｉｇａｔｉｏｎｆｏｒｓｔａｇｅｄｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙ)ｄｏｅｓｎｏｔａｆｆｅｃｔｐｒｏｌｉｆｅｒａｔｉｏｎꎬａｐｏｐｔｏｓｉｓꎬｏｒａｎｇｉｏｇｅｎｅｓｉｓａｓｃｏｍｐａｒｅｄｔｏｓｔａｎｄａｒｄｌｉｖｅｒｒｅｓｅｃｔｉｏｎｆｏｒｃｏｌｏｒｅｃｔａｌｌｉｖｅｒｍｅｔａｓｔａｓｅｓ[Ｊ].ＷｏｒｌｄＪＳｕｒｇＯｎｃｏｌꎬ２０１７ꎬ１５(１):５７. [３８]ＴａｎａｋａＫꎬＭａｔｓｕｏＫꎬＭｕｒａｋａｍｉＴꎬｅｔａｌ.Ａｓｓｏｃｉａｔｉｎｇｌｉｖｅｒｐａｒｔｉｔｉｏｎａｎｄｐｏｒｔａｌｖｅｉｎｌｉｇａｔｉｏｎｆｏｒｓｔａｇｅｄｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙ(ＡＬＰＰＳ):ｓｈｏｒｔ￣ｔｅｒｍｏｕｔｃｏｍｅꎬｆｕｎｃｔｉｏｎａｌｃｈａｎｇｅｓｉｎｔｈｅｆｕｔｕｒｅｌｉｖｅｒｒｅｍｎａｎｔꎬａｎｄｔｕｍｏｒｇｒｏｗｔｈａｃｔｉｖｉｔｙ[Ｊ].ＥｕｒＪＳｕｒｇＯｎｃｏｌꎬ２０１５ꎬ４１(４):５０６－５１２.[３９]ＭｏｒｉｓＤꎬＲｏｎｎｅｋｌｅｉｖ￣ＫｅｌｌｙＳꎬＫｏｓｔａｋｉｓＩＤꎬｅｔａｌ.Ｏｐｅｒａｔｉｖｅｒｅｓｕｌｔｓａｎｄｏｎｃｏｌｏｇｉｃｏｕｔｃｏｍｅｓｏｆａｓｓｏｃｉａｔｉｎｇｌｉｖｅｒｐａｒｔｉｔｉｏｎａｎｄｐｏｒｔａｌｖｅｉｎｌｉｇａｔｉｏｎｆｏｒｓｔａｇｅｄｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙ(ＡＬＰＰＳ)ｖｅｒｓｕｓｔｗｏ￣ｓｔａｇｅｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙ(ＴＳＨ)ｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｕｎｒｅ￣ｓｅｃｔａｂｌｅｃｏｌｏｒｅｃｔａｌｌｉｖｅｒｍｅｔａｓｔａｓｅｓ:ａｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅｖｉｅｗａｎｄＭｅｔａ￣ａｎａｌｙｓｉｓ[Ｊ].ＷｏｒｌｄＪＳｕｒｇꎬ２０１８ꎬ４２(３):８０６－８１５.(收稿日期:２０１９－０６－１０㊀修回日期:２０１９－０８－１３)。
联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除治疗结直肠癌肝转移
有较高 的并发症率和死亡率 ，因此需要仔细选 择手术患者 ；该术式的可行性 、安全性还需要 进一步研究评估 ． ［ 关键词］ 肝切 除；结直肠癌肝转移 ；肝脏肿瘤
［ 中图分类号］ Ｒ ７ ３ ５ ． ３ ＋ ７ ［ 文献标识码］ Ａ ［ 文章编号］ ２ ０ ９ ５ －６ １ ０ Ｘ （ ２ ０ １ ５ ）７ —０ ０ ８ ４ —０ ５
张升宁，李来邦 ，任 刚 ，陈奕 明，刘滇生 ，刘 剑 ， 冉江华 ，李 立
（ 昆 明 医科 大 学附属 甘 美医院 暨 昆明市 第一人 民 医院肝 胆 胰一科 ，云 南 昆明 ６ ５ ０ ０ ３ １ ）
［ 摘要］ 目的 探讨联合肝脏离断和门静脉结扎 的 ２步肝切除新技术在提高结直肠癌肝转移患者可切 除的意 第 １ 步手 术后 ７ ｄ ，残肝 体积从
Ａｓ ｓ ｏｃ ｉ ａ ｔ ｉ ｎｇ Ｌｉ ｖ ｅ ｒ Ｐａ ｒ ｔ ｉ ｔ ｉ ｏｎ ａ ｎｄ Ｐｏ ｒ ｔ ａ ｌ Ｖｅ ｉ ｎ Ｌｉ ｇ ａ ｔ ｉ ｏｎ ｆ ｏ ｒ Ｓ ｔ ａ ｇ ｅ ｄ
Ｈｅ ｐａｔ ｅｃ ｔ ｏｍ ｙ・ － － Ａ ｎｅ ｗ Ｍ ｅｔ ｈｏｄ ｏｒ ｆ ｔ ｈｅ Ｔｒ ｅａｔ ｍｅ ｎｔ ｏｆ Ｃｏｌ ｏｒ ｅｃ ｔ ａｌ
Ｌ ｉ ｖ ｅ ｒ Ｍｅ ｔ ａ ｓ ｔ ａ ｓ ｅ ｓ（ ＣＲＬ Ｍ）
Ｚ ＨＡＮＧ Ｓ ｈ ｅ ｎ ｇ — ｎ ｉ ｎ ｇ ，Ｌ Ｉ Ｌ ａ ｉ － ｂ ａ ｎ ｇ ，Ｒ ＥＮ Ｇ ａ ｎ ｇ ， ＣＨＥ Ｎ Ｙｉ － ｍｉ ｎ ｇ ，Ｌ Ｉ Ｕ Ｄｉ ａ ｎ － ｓ ｈ ｅ ｎ ｇ ，Ｌ Ｉ Ｕ Ｊ ｉ ａ ｎ， ＲＡＮ Ｊ ｉ ａ ｎ ｇ － ｈ ｕ ａ ，
首例联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术
首例联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术日前，肝胆外科成功实施了我区首例联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术（ALPPS），标志着我院肝胆外科整体实力又迈上了一个新的台阶，肝癌治疗达到了国际先进水平，也为巨大肝癌患者带来了新的治愈希望。
患者覃先生因突发腹痛诊断为“原发性肝癌”于2014年6月住入我院肝胆外科二病区。
由于肿瘤巨大（直径约20cm），占据了整个肝右叶，如果按传统方法行肝癌切除术，患者极可能会因为残余肝脏体积过小，术后发生肝功能衰竭而导致生命危险。
在我科首席专家黎乐群院长带领下，认真查阅了国内外相关文献，组织肝胆一病区和二病区全科专家会诊讨论，决定为患者实施联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术。
肝胆外科团队在为患者制定了周密的手术方案和围手术期处理方案后，在黎乐群院长指导下，手术由向邦德主任医师和张志明副主任医师实施。
手术按计划分两期进行，第一期手术将患者的肝脏左叶和右叶之间肝组织完全离断，结扎门静脉右支。
一期术后第13天，通过肝三维手术计划系统测量肝脏体积，发现肝脏左叶体积比手术前增大了200%，预计残余肝功能已完全能够满足机体需要。
因此在第14 天病人再次被推进手术室，医生为患者进行了二期手术，完整切除了重达3kg的巨大肿瘤。
术后患者肝功能良好，顺利康复出院。
据黎乐群院长介绍，2008年德国肝脏外科专家实施了世界首例ALPPS，到目前为止文献报道全球实施该类手术约100余例。
这种手术主要适用于肝肿瘤巨大，而残余肝体积过小的患者。
在第一期手术后，肿瘤侧的肝体积因血流量减少而萎缩，残余肝脏因血流量增多而迅速增大，待残余肝体积足够大后再行二期手术，这样既能确保肝脏肿瘤被切除又可以防止术后肝功能衰竭。
但黎院长也指出由于患者必须短期内接受两次手术，手术风险明显增大，需要具备丰富肝脏外科手术经验，同时也需要麻醉科、外科重症监护室、影像学科等多学科协作。
联合肝脏离断门静脉结扎二步肝切除术 在肝恶性肿瘤治疗的应用
联合肝脏离断门静脉结扎二步肝切除术在肝恶性肿瘤治疗的应用作者：潘澄一陈亚江浩来源：《医学信息》2020年第08期摘要：肝癌是肝胆系统常见肿瘤，死亡率高，预后差。
对于肝癌的治疗，目前治疗方式仍以根治性手术切除为主，而其中对于部分大肝癌甚至巨大肝癌患者，术后剩余肝体积（FLR）不足为手术禁忌之一。
传统门静脉栓塞（PVE）与门静脉结扎（PVL）虽可促进FLR的增生，但仍存在术后FLR增生不足及长间歇内期肿瘤进展等问题。
联合肝脏离断门静脉结扎二步肝切除术（ALPPS）是一种以诱导剩余肝脏快速生长以达到切除要求的新型手术方式，该术式为患者的诊治提供了另一种思路。
然而ALPPS也因其术后并发症发生率高、死亡率高等备受争议。
本文就ALPPS术式在治疗肝恶性肿瘤的应用现状、手术指征、手术争论焦点及优势等方面做一综述，以期为临床应用提供参考。
关键词：联合肝脏离断门静脉结扎二步肝切除术;肝脏肿瘤;肝切除中图分类号：R735.7; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ;文献标识码：A; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ;DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.08.018文章编号：1006-1959（2020）08-0055-03Abstract：Liver cancer is a common tumor of the hepatobiliary system， with high mortality and poor prognosis. For the treatment of liver cancer， the current treatment is still based on radical surgical resection， and for some patients with large liver cancer or even huge liver cancer， the residual liver volume （FLR） is not one of the surgical contraindications. Although traditional portal vein embolization （PVE） and portal vein ligation （PVL） can promote FLR hyperplasia， there are still problems such as insufficient postoperative FLR hyperplasia and long-term intermittent tumor progression. Combined with liver dissection and portal vein ligation two-step hepatectomy （ALPPS） is a new surgical method that induces the rapid growth of the remaining liver to meet the requirements of resection. This procedure provides another way of diagnosis and treatment for patients. However， ALPPS is also controversial because of its high postoperative complication rate and high mortality rate. This article reviews the current status of application of ALPPS in the treatment of liver malignant tumors， indications for surgery， focus and advantages of surgery arguments， etc.， in order to provide a reference for clinical application.Key words：Two-step hepatectomy combined with liver ligation of portal vein;Livertumor;Hepatectomy根治性切除仍是目前肝臟肿瘤的首选治疗方案，然而对于肿瘤较大或者多发肝脏肿瘤患者，往往被术后剩余肝体积（future liver remnant，FLR）过少所限制，无法接受手术治疗。
联合肝脏离断门静脉结扎二步肝切除术 在肝恶性肿瘤治疗的应用
联合肝脏离断门静脉结扎二步肝切除术在肝恶性肿瘤治疗的应用引言肝恶性肿瘤是一种严重威胁人类健康的疾病，其治疗一直是医学界关注的焦点之一。
在肝恶性肿瘤治疗中，联合肝脏离断门静脉结扎二步肝切除术已经成为一种重要的治疗手段。
本文将对该手术在肝恶性肿瘤治疗中的应用进行综述，并分析其疗效及优势。
一、联合肝脏离断门静脉结扎二步肝切除术的原理联合肝脏离断门静脉结扎二步肝切除术是在切除肝脏肿瘤时采用的一种新型手术技术。
其原理是先在肿瘤所在的肝脏部位行门静脉离断术，然后在离断门静脉处进行左右肝切除术。
这一手术方法有效地避免了肝切除术导致的门静脉高压和贫血等并发症，减少了手术的风险，并且能够更彻底地切除肝脏中的肿瘤组织。
二、联合肝脏离断门静脉结扎二步肝切除术的应用1. 适用病例联合肝脏离断门静脉结扎二步肝切除术适用于多数肝内胆管细胞癌患者，尤其是那些肿瘤位于肝门部位或累及双侧肝管的患者。
对于那些需要进行广泛肝切除术的患者，如肝右三叶切除或广泛性肝切除，联合肝脏离断门静脉结扎二步肝切除术也可以取得良好的治疗效果。
对于一些肝转移瘤患者，联合肝脏离断门静脉结扎二步肝切除术也能够有效地控制病情。
2. 治疗效果近年来的研究表明，联合肝脏离断门静脉结扎二步肝切除术在肝恶性肿瘤治疗中取得了显著的疗效。
通过该手术治疗的患者，术后的生存率和复发率明显优于传统的肝切除术，尤其是那些肝门区肝内胆管细胞癌患者。
这一结果表明，联合肝脏离断门静脉结扎二步肝切除术对于肝门区肝内胆管细胞癌患者具有较好的治疗效果，能够有效地延长患者的生存时间。
三、联合肝脏离断门静脉结扎二步肝切除术的优势1. 减少手术风险与传统的肝切除术相比，联合肝脏离断门静脉结扎二步肝切除术能够更加精细地行肝切除术，减少了手术的创伤和出血量，极大地降低了手术风险。
2. 增加手术切除率由于联合肝脏离断门静脉结扎二步肝切除术能够更彻底地切除肿瘤组织，因此可以明显提高手术的切除率，减少了术后的复发率，为患者提供了更好的治疗效果。
联合肝脏离断门静脉结扎二步肝切除术 在肝恶性肿瘤治疗的应用
联合肝脏离断门静脉结扎二步肝切除术在肝恶性肿瘤治疗的应用肝脏是人体最大的内脏器官，它在机体的新陈代谢、解毒、合成、储存和排泄等方面都起着至关重要的作用。
肝脏也是人体易患恶性肿瘤的重要器官之一，肝癌是近年来临床上常见的恶性肿瘤之一，给患者的身体健康带来了严重威胁。
对于肝恶性肿瘤的治疗尤为重要，而联合肝脏离断门静脉结扎二步肝切除术则成为了肝恶性肿瘤治疗的重要方法之一。
联合肝脏离断门静脉结扎二步肝切除术，顾名思义，是在行肝切除术时结合采取门静脉离断和肝切除两步的方法，其中门静脉离断是在行肝切除术前预先离断门静脉的方法，以减少术中失血量和全身情况受到影响，提高手术成功率。
肝切除术是目前治疗肝恶性肿瘤的重要手术方法之一，通过手术切除患者肝内的恶性肿瘤，达到治疗的目的。
而在肝切除术中，门静脉的离断是一项重要的辅助操作，对手术的成功与否有着直接的影响。
联合肝脏离断门静脉结扎二步肝切除术成为了肝恶性肿瘤手术治疗的重要方法之一。
联合肝脏离断门静脉结扎二步肝切除术在治疗肝恶性肿瘤中的应用具有一定的优势。
通过门静脉的预先离断，可以有效减少手术过程中的失血量，提高手术的安全性。
在肝切除术中采取离断门静脉的方法，有利于减少门静脉的重新吻合术的难度，降低手术的并发症发生率，提高手术的成功率。
联合肝脏离断门静脉结扎二步肝切除术可以进一步完善手术的技术流程，提高手术的操作性和安全性，为患者提供更为有效的治疗方案。
联合肝脏离断门静脉结扎二步肝切除术也存在一定的局限性。
一是该手术方法对医疗技术和团队的要求较高，需要有丰富的临床经验和高超的手术技术。
二是术中操作需要高度的熟练度和精准度，在手术操作过程中容易出现各种并发症，需要医疗团队具备处理意外情况的能力。
三是手术过程中对患者的身体情况要求严格，需要做好术前的充分准备和术后的及时护理。
在实际临床应用中，医护人员需要严格把控手术操作的每一个环节，提高医疗团队的整体素质和水平。
需要根据患者的具体情况，科学合理的制定手术方案，保障手术的安全性和有效性。
联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术从严把握适应证
联合肝脏 离 断和 门静脉结 扎二 步 肝切 除术 （ａｓｓｏｃｉａｔｉｎｇ
ｌｉｖｅｒ ｐａｒｔｉｔｉｏｎ ａｎｄ ｐｏｒ ｔ￣ ｖｅｉｎ ｌｉａｇｔｉｏｎ ｆｏｒ ｓｔａｇｅｄ ｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙ，
ＡＬＰＰＳ）因其 可在 短期 内使残 余肝 脏体 积迅 速增 长 ，为残 肝 体积不足 的多发或 巨大肝脏 肿瘤 患者提 供 了根治性 切除 的 机会 ，因 而 得 到 国 内 外 学 者 的 广 泛 追 捧 。２００７年 德 国 的 Ｈａｎｓ Ｓｃｈｌｉｔｔ偶 然 创立 ＡＬＰＰＳ，２０１２年 ｄｅ Ｓａｎｔｉｂａｆｌｅｓ和 Ｃｌａ－ ｖｉｅｎ对 这 一 术 式 正 式 命 名 ，并 创 建 ＡＬＰＰＳ国 际 注册 系 统 （ｗｗｗ．ａｌｐｐｓ．ｏｒｇ）。截 至 ２０１８年 ６月 ２ 日已有 １４３中心 为 １０９０例患者进 行 了注册 ，其 中国 内 ２６中心 １１０例患者进 行 了注册 ，而 日本仅有 ４中心 １２例 患者进 行 注册 。但 因其 围 手术期并发症 发 生率 和死 亡率 仍较 高 ，且 缺乏 长 期 随访 数 据 ，ＡＬＰＰＳ一直备受争议 。笔者 结合 ＡＬＰＰＳ的研究进 展 ，谈 谈对几个焦点 问题 的看法。 １ ＡＬＰＰＳ适 应证 １．１ 安 全 剩 余 最 小肝 脏 体 积 测 算
Ｓｃｈａｄｄｅ等 统计 了 ＡＬＰＰＳ国际协 作 组 ２０２例 ＡＬＰＰＳ 手术 ：其中结肠癌伴肝转移 １４１例 （７０．０％ ），肝细 胞肝癌 １７ 例 （８．０％ ），肝 门 胆 管 癌 １１例 （５．０％ ），其 他 肿 瘤 ３３例 （１７％ ）；结直肠癌 伴肝 转移 和肝 脏 神经 内分 泌肿 瘤术 后 严 重并发症 发生率和 ９０天 死亡 率最低 ，而胆 囊 癌和肝 门胆 管 癌术后严重 并发 症发 生 率 和 ９０天 死亡 率 最 高。因此 提 出 ＡＬＰＰＳ最佳适 应证为结直肠癌伴 肝转移 。Ｗａｎｉｓ ＫＮ等分 析 ２０１１年到 ２０１６年伦 敦 健康 科学 中心和 布宜诺 斯 艾利 斯 医 院 ５８例结直肠癌伴肝转移行 ＡＬＰＰＳ病 例资 料显示 ：住 院死 亡率为 ０，严 重并 发症发生率 ２ｌ％ 。鉴于肝 门部 胆管癌较 高 的并发症发生 率及死亡率 ，部分学 者建议将肝门胆管癌作 为 ＡＬＰＰＳ的相对 禁忌证 。Ｏｌｔｈｏｆ ＰＢ等 分析 ＡＬＰＰＳ国际协 作 组 中 ２９例肝 门胆管癌手术死 亡率 高达 ４８％ ，中位 生存期 仅 ６个月 ，配对性分析 ２９例未行 ＡＬＰＰＳ病例 手术 死亡率 ２４％ ， 中位生存期 为 ２７个 月。在 我 国 ８０％原 发性 肝 癌患 者合 并 严重 的肝 硬化 ，残肝增 生能力 有 限，术后 肝功 能衰竭 发生 率 较高 ，同时 巨大肝细胞癌 已属 晚期 并不符合 巴塞罗那 治疗 标 准 ，姑息性手术带来 的有 限获益 与手术 巨大创 伤相 比 ，有 ２３０６０１
联合肝脏分割和门静脉结扎的分阶段肝切除术
2012 年，德国雷根斯堡大学医学院Schnitzbauer 教授等发明了一种新的手术方法：联合肝脏分割和门静脉结扎的分阶段肝切除术（ALPPS），用于疑难肝肿瘤治疗，切除通常被认为无法手术切除的超大型肝肿瘤或分散的肿瘤结节。
此后，该技术引起了世界肝胆外科的研究热潮。
近日，来自香港大学肝移植中心的Chan 教授改进了这一手术方式，在ALPPS 术第一阶段中，使用前入路方法治疗肝细胞癌（HCC）患者，文章发表在Annals of Surgery 杂志上。
肝癌患者的入选标准为：肝硬化Child–Pugh 评分分级为A 级；15 分钟吲哚青绿（ICG）滞留率<20%；术后剩余肝体积（FLR）/ 预估标准肝体积（ESLV）<40%；血小板计数≥ 100 × 109/L。
利用Urata 公式计算出预估标准肝体积。
通过肝门部解剖定位肝动脉位置，分离结扎右门静脉，再行肝脏原位分离（图1）。
术中行超声检查以确定右侧肝动脉畅通，再行胆汁渗漏试验。
图1 为65 岁老年患者，肝细胞癌大小为10 cm，剩余肝体积为24.7% 的预估标准肝体积。
A 图为使用超声刀从肝脏尾部开始横断，暴露肝门部及右侧肝胆管。
（RHD：右侧肝胆管，RHA：右侧肝动脉）；B 图为在下腔静脉前表面的右端及中央肝门静脉之间，使用剥离器分离出一凹槽；C 图为分离出右肝胆管；D 图为分离左右肝尾叶，以暴露下腔静脉前端的肝后血管凹槽（白色箭头所指）；E 图为使用直角器械分离深层薄壁组织以保护下腔静脉前表面；F 图为在右半肝切除术中，肝脏实质横断面在肝右和肝中静脉中间凹槽处；G 图为在下腔静脉前表面已完成完整肝脏原位分离在2013 年10 月到2015 年2 月间，共有17 名肝细胞癌患者接受前入路ALPPS 手术，患者平均年龄为62 岁。
基线术后剩余肝体积体积为297 mL，术后剩余肝体积与预估标准肝体积之比为24.2%，吲哚青绿滞留率为12.8%，平均肿瘤大小约为6 cm。
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•3
ALPPS第一步手术示意图
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•4
ALPPS第二步手术
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术后 6 d 行 CT 检查计算 FLR，如无残余肿瘤且 FLR、 FLR/SLV 均达到安全界限。
第 2 次手术：经原切口入腹，分离粘连后，切断和结扎右肝 动脉、胆管和静脉，再次测试断面有无胆漏，最后留置引流 管关腹。
ALPPS仅需6～9d，FLR即可增长40%～160%，大大提高手术切除机会。
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•8
ALPPS肝再生机制
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1. 肝脏实质的完全离断和门静脉右支结扎，使门静脉血流完 全流入剩余肝脏，营养因素也只供给剩余肝脏，导致剩余 肝脏增生加快。
2. 门静脉结扎手术所引起的局部创伤，可成为刺激剩余肝脏 再生的因素，而肝实质离断加重了局部创伤的炎症反应， 也可能加快刺激剩余肝脏的再生。
显著增生。在尝试实 施2例后，Schlit与
其他外科医生（主要
在德国）进行了交流 分享
2011年Baumgart等（德）
• 在第9届欧非肝胆胰 会议上用海报的形式 首次报道了３例病人 行断肝联合门静脉结 扎术的疗效
• 汇总德国5家大学医院25 例行ALPPS病人的临床 资料，在Annals of Surgery上发表；de Santibaöes和Clavien在
-
83.0
2.5
70.0
-
77.4
12.5
并发症发 生率
（%） 64.0 22.2 57.2 53.0
40.0
59.0 87.5 72.9
死亡率 （%）
12.0 22.0 14.2
0
0
12.8 25.0 15.0
•
•11
ALPPS禁忌证
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剩余肝脏存在不可切除的肿瘤
不可切除的原发肿瘤、肝外转移
近 3 年 ALPPS 在各国应用文献报道情况
国家 德国
例数 25
手术间隔天 肝体积增 数（d） 长率（%）
8.0
74.0
肝衰竭 发生率
（%）
-
德国
9
13.0
德国
7
6.0
阿根廷 15
7.0
87.0
22.0
63.0
-
78.0
20.0
阿根廷 10
7.0
82.0
20.0
巴西 a 39
法国
8
瑞士 b 48
14.1 7.0
>30%（正常肝脏）
FLR/SLV >40%（合并肝病，如化疗肝损害、 脂肪肝、胆汁淤积、肝纤维化等）
•
•2
ALPPS第一步手术
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以右肝切除为例
第 1 次手术进入腹腔探查后，使用术中超声检查确定肝脏肿 瘤的位置和分布。先切除左肝子灶，然后结扎或切断右侧门 静脉，游离肝脏及右肝短静脉。切除胆囊后，沿肝镰状韧带 进行肝脏实质离断至下腔静脉，肝断面通过胆囊管残端注射 染料找出胆汁漏点加以缝合，结扎胆囊管。手术保留的右肝 静脉、右肝动脉留置黑丝线围绕作标记。以医用塑料胶袋包 裹右肝，分别于右膈下、塑胶袋内各置入1 根引流管、关腹。
3. 门静脉右支结扎引致体内嗜肝因素重新分配，只流入剩余 肝脏中，引致剩余肝脏增生。
•
•9
ALPPS缺点一
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究竟是否能够有效延长生存期目前尚不明确 术后复发率情况不明确 循证医学等级较低
•
•10
注：a 研究资料来自巴西 9 所医院，b 研究材料来自瑞士、加拿大、德国、阿根廷的 4 个中心
客
评估太粗糙
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•14
ALPPS tricks
1
• 是否结扎中肝静脉
2
• 是否结扎右肝管
3
• 是否切除可能坏死的Ⅳ段肝实质
4
• 是否采用无菌塑料袋包裹右肝减少粘 连
同期上作出点评，认为该
术式是最富有前景的肝胆
技术的创新突破之一，建 议命名为“ALPPS”
2007年Schlitt（德）
•
2012年Schnitzbauer 等（德）
•7
ALPPS优势
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PVE、PVL治疗后FLR增生效率不高，30 ～ 45 d内肝脏只增生（hypertrophy） 约20%～35%，部分患者因此失去手术机会。
切除术（切除 肿瘤A PVE+余肝增
生后切除肿瘤 B）
2007年， Clavien 等（瑞士）
• 改进了上述的 “二步法肝切 除”手术（切 除肿瘤A PVL+余肝增 生后切除肿瘤 B）
2004年，Jaeck 等（法）
•
•6
ALPPS出现与发展
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• 沿镰状韧带离断肝脏， 同时结扎右门静脉， 能促使左肝在8d后
•
•13
ALPPS手术细节观点不一
Байду номын сангаас
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第二步手术具体时间
• 第一步手术后7d
早 • 可减轻肝断面胆漏和肝Ⅳ段缺血等原因导致的感染和肝坏死等并发症发生率
• 第一步手术后14d
晚 • 对并发症发生率及死亡率无明显影响，可令肝脏充分增生
• 不同患者情况不同，肝脏背景、FLR、预增体积均有差异，单以天数进行体积增大
ALPPS缺点二
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作者（出版年）
Schnitnitzbauer 等 [4] （2012）
Li 等 [5]（2013） Knoefel [6]（2013） Alvarez 等 [3]（2013）
Sala 等 [7]（2013）
Torres 等 [8]（2013） Dokmak 等 [9]（2012） Schadde [10]（2014）
•
•5
ALPPS起源背景
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• 首先提出了门 静脉右支栓塞 技术（PVE）， 促使左叶肝脏 再生增大，从 而安全实施右 半肝或右三叶 切除
1980 年， Makuuchi （日）
2000年，Adam 等（法）
• 提出了使用二
步肝切除术治
疗多发性肝脏
肿瘤（切除肿
瘤A
等
待余肝增生后
切除肿瘤B）
• 开展了双侧肝 肿瘤的二步肝
不能行R0切除
患有手术高危基础疾病或重度门静脉高压症
不能耐受麻醉
•
•12
ALPPS适应证
正常肝脏，剩余肝脏体积<30％
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异常肝脏(梗阻性黄疸、重度脂肪肝、肝纤维化或化疗导 致的肝脏病理变化等)，剩余肝脏体积<40％
结直肠肝转移，原发性肝细胞癌或肝内胆管细胞癌，神
经外分泌胰腺或小肠肿瘤伴肝脏侵犯或转移，肝外胆管 癌等
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联合肝脏离断和门静脉结扎二步肝切 除术
Associating Liver Partition and Portal Vein Ligation for Staged Hepatectomy（ALPPS）
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•1
背景知识
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剩余肝脏体积（future liver remnant，FLR） 标准肝体积（standard liver volume， SLV）