方、证、病机对应之我见(彭坚、湖南中医药大学)

方、证、病机对应之我见

□ 彭坚湖南中医药大学

《伤寒论》是方证对应的，112方都有相应的证候，是一种线性思维，为初学者提供了极大的方便。用经方虽力求方证对应，但方证不对应时，方与病机对应，同样可以有效，这符合异病同治的道理，非如此难以拓展经方的用途。

笔者学中医，是从读《伤寒论》开始的。那是20世纪70年代，我的老师、湘雅医学院彭崇让教授要我从读《伤寒论》入手，把《伤寒论》条文背熟记牢，特别要注重那些有证有方的条文，紧扣“方证对应”这个环节；将来临床，遇到患者出现原文中相同的证候，即可运用《伤寒论》原方治疗，往往效如桴鼓。例如：患者出现头痛、发热、汗出、恶风、脉缓，即可用桂枝汤；出现往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕，就用小柴胡汤。所谓“有是证必有是方”。

学中医从读《伤寒》开始避免“多歧亡羊”

把《伤寒论》作为学习中医的启蒙教材，虽然难度很大，但起点很高，影响深远。正如陆九芝所云：“学医从《伤寒论》入手，始则难，继而易，从后世分类书入手，初若易，继而大难矣！”

这种高屋建瓴的学习方法，对于培养中医临床人才意义重大。因为学习知识，总是“先入为主”，把读《伤寒论》作为学习中医的第一课，掌握方证对应的思维方法，就为将来临床指明了一条正确的道路。

“辨病”还是“辨证”，可以说是中医与西医在临床上最根本的区别。如果一个中医临床医生看病，把辨病作为了解疾病的起点，则一开始就错，犯了根本性的、立场的错误。西医是“辨病”为主，以病为核心的。因此西医要学习人体解剖，熟悉人体的生理结构，一旦患病，则必须了解病理变化，找出致病因子，才能给以有效的治疗。

中医是“辨证”为主，以证为核心的。中医看病，不必了解身体出现了哪些病理改变，不必查清楚致病因子，医生甚至不必具备解剖、生理学的知识。之所以不需要这些，是因为人一旦有病，身体自然会有反应，多数有证候表现，根据这些证候表现，就可以选择相应治疗的方剂。这个过程，中医叫做“辨证施治”。

这是两种完全不同的认识疾病的方法论。强调学会辨证，而不是辨病，就避免了学中医的人一介入临床，即滑落到西医的知识系统中去，最终被西医体系所俘虏，成为一个徒具虚名的中医。

有人会说：无证可辨怎么办？《内经》不是说“有则求之，无则求之”吗？那就可以参考西医的检查结果，参考自己以往的经验。正如西医是辨病的，一旦仪器检查不出阳性结果，而患者痛苦不堪时，医生就应该发挥自己经验判断的能力，不能一味地把患者说成是“没有病”一样。

然而，在辨证准确的前提下，还存在着选方的问题，用方不对，仍然不可能取得疗效。《伤寒论》是方证对应的，112方都有着相应的证候，这是一种线性思维，对初学者提供了极大的方便。一般化地提辨证论治，例如《内经》的脏腑经络辨证，即使辨证辨对了，还要去选方，面对着后世

所创治疗脏腑疾病的大量方剂，初学者就容易“多歧亡羊”，无从选择。

这就是为什么许多中医大学生毕业后长期不会看病的主要原因。经方大师胡希恕说：“方证对应是辨证论治的尖端”。强调和掌握这种线性思维方法，对于培养中医临床人才是极其重要的。

方、证、病机对应理解和拓展经方

“方证对应”固然重要，但仍然有一定盲目性和局限性。必须了解证候背后的病机、经方所适合的病机，对应才能准确无误。因此，笔者认为方、证、病机对应，才能够更理性地运用经方，更全面地拓展经方的运用范畴。

例如：小柴胡汤有“往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕”四大主证，“呕而发热者，小柴胡汤主之”。《伤寒论》原文又说：“有柴胡证者，但见一证便是，不必悉具。”是否见到不想吃饭或心烦呕吐的，就一定是柴胡汤证呢？临床所见，显然不是这样。有的适合用藿香正气散，有的适合用六君子汤等。这就需要明确邪在少阳，才能闻一知十，举一反三，准确地理解和运用经方。

我们来看一则医案，学习胡希恕先生是如何运用大柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤治疗哮喘病的。

王某，女，61岁， 2009年6月14日初诊。

病人自述患支气管哮喘30余年，每遇劳累、天气变化、吹风、受寒、受热时均易发作，以晚上发作为剧。每发时须端坐呼吸，不能躺卧，伴咳嗽吐痰。近年来，发作频繁，服氨茶碱和中药方皆无效，须用西药喷雾剂始能缓解。察之面色潮红，呼吸气粗，胸闷，烦躁，咳嗽痰黄，黏滞于咽喉，难受不已，唾出方舒，口渴口苦，小便黄，大便偏干，饮食精神尚可；舌暗红苔黄腻，脉滑数。处以大柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、皂荚丸加减：

处方：柴胡15克，半夏10克，枳实10克，黄芩15克，赤芍10克，大枣10克，生姜10克，虎杖30克，龙骨30克，牡蛎30克，茯苓15克，牙皂10克。5剂。

6月20日复诊：服药后，当晚气喘减轻，未用喷雾剂也能平卧，但活动后仍有气喘、咳嗽，有少量痰，口干口苦，纳食可，大便通畅，舌暗红苔薄黄，脉弦数。拟用大小柴胡汤、桂枝茯苓丸加减。

处方：柴胡10克，半夏10克，炙甘草10克，白参10克，枳实15克，赤芍10克，虎杖15克，黄芩15克，生姜10克，大枣10克，肉桂末3克（冲服），丹皮10克，桃仁10克。7剂。

6月29日三诊：哮喘、咳嗽已经基本消失，倦怠、乏力，腰膝酸软，舌暗红苔薄白，脉细缓。拟用小柴胡汤、桂枝茯苓丸、参蛤散加减为丸：

处方：柴胡15克，半夏10克，炙甘草10克，赤芍10克，虎杖10克，黄芩10克，枳实10克，丹皮10克，桃仁10克，茯苓15克，肉桂5克，沉香5克，高丽参10克，蛤蚧1对，紫河车10克，牙皂5克，生姜10克，大枣10克。5剂为蜜丸，每天2次，每次10克。1料药大约可以服两个月。

上方服了3料，约半年后停药，至今未发作。

对于哮喘病的治法，后世一般都用苏子降气汤、射干麻黄汤等，以降气平喘为主。为什么这例病案反而用柴胡之升呢？因为小柴胡汤的“胸胁苦满”、柴胡加龙骨牡蛎汤证的“胸满烦惊”，与这一例哮喘的胸闷、喘息，病机是相同的，都是气机升降失调，病位在少阳枢机。

尽管在经方的有关条文中，没有讲到柴胡剂可以治疗哮喘，但大柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤通过药物的一升一降，调节气机，达到了平喘化痰的作用。这就说明了解证候所反映的病机、经方所适合的病机的重要性。

让我们回头看看小柴胡汤的四大主证：“往来寒热，胸胁苦满。默默不欲饮食，心烦喜呕”。有三大主证用了形容词来修饰身体的不适：“苦”、“默默不欲”、“烦”、“喜”，为什么这么形容？说明小柴胡汤证后面的病机，有情志不畅的因素。

故凡是植物神经紊乱、情志不畅所引起的胸闷、厌食、呕吐，烦躁、失眠、头痛等，都可以考虑使用柴胡制剂，柴胡一系列方都有调节少阳气机升降的作用。根据笔者的临床经验，用柴胡制剂，治疗西医所认为的植物神经紊乱等一大类疾病，特别有效。

再看一则白头翁汤合乌梅丸治疗妇科慢性阴道炎的医案。

周某，女，37岁，2010年10月21日初诊。

患者已婚，生有6岁男孩儿。自从生小孩以后，月经不调数年，每次月经来，或不畅或淋漓不止，须拖拉8~9天，有少量血块，颜色暗红；月经前后阴痒，白带多，色黄，呈浆糊样，有异味，纳差，失眠。西医检查属于霉菌性阴道炎，用过多种西药、中药，效果不显。察之舌淡红津多，有齿痕，脉弦细。拟乌梅丸合用白头翁汤为丸。

处方：煎剂：乌梅90克，白头翁60克，秦皮30克，黄柏60克，黄连30克，干姜15克，川椒15克，桂枝15克，蛇床子15克，茯苓30克，当归30克，白人参30克，苦参30克，白鲜皮30克，五倍子30克，穿山甲30克，露蜂房30克，乌梢蛇60克。

1剂，为蜜丸，每次服10克，每天2次，1料大约可以服两个月。

洗剂：苦参60克，川椒15克，川槿皮30克，五倍子60克，白矾30克，蛇床子30克，贯众30克，百部30克，白鲜皮60克，石榴皮60克，狼毒10克。

5剂，每瘙痒时煎洗。

1月16日二诊：服上方期间，来过两次月经，洗剂仅用过1次，白带显著减少，瘙痒大为减轻，月经也比原来通畅，颜色鲜红，经期缩短至5~6天，感觉精神、睡眠均有改善，脉舌同前，效方不改，仍然以上方为蜜丸，续服1料。

霉菌性阴道炎属于妇科顽疾之一，病情缠绵不已，患者苦恼不堪，长期使用抗生素，不仅疗效逐步降低，患者体质变差，而且导致菌种紊乱，霉菌滋生，中药煎剂也鲜有确定的效果。