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蒲城县中医医院
包联因病致贫户下乡入户随访记录表
镇村组入户时间：
患者姓名性别年龄所患疾病名称
目前身体状况
建议及下一步诊疗计划
入户医生签名：入户对象签名：
注：此表一式两份，因病致贫户及包联医生各留存一份。
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