肾性骨病的诊断与防治
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DOQI (Dialysis
outcomes quality initiatives) 指南，用于 提高和标化ESRD病人 的治疗
2000: KDOQI (Kidney
disease outcomes quality initiatives) 发表 CKD病人的营养治疗指 南
2007: KDOQI 发表糖 尿病指南,至此,对CKD 病人共发表13个指南
高磷：刺激PTH合成，参与甲状旁腺组织增生 维生素D缺乏：降低对PTH合成分泌的抑制，降低对
甲状旁腺细胞增生的抑制，降低钙吸收及骨钙释 放 FGF-23合成增多 PTH清除减少及PTH抵抗 甲状旁腺自主性增生：弥漫—结节—腺瘤---腺癌
甲状旁腺在CKD进程中的变化
Diffuse Normal Secretory Cells Hyperplasia
骨软化：假性骨折
β2-M淀粉样变：骨囊肿，脊柱关节病
骨活检
纤维性骨炎 ：成骨细胞和破骨细胞数量和活性增 加，类骨质增多，小梁周围纤维化。 骨软化：类骨质缝增宽，四环素标记骨矿化降低。 铝相关性骨病：铝染色超过骨小梁表面积15%，骨 形成率<220μm2/mm2.d 非动力性骨病：类骨质正常或降低，骨形成率降低。 混合性骨病：纤维性骨炎和骨软化同时存在。
KDIGO临床实践指南 慢性肾脏病-矿物质和骨异常（CKD-MBD）
的诊断、评估、预防和治疗
3.1 CKD-MBD 的诊断：生化指标异常 3.2 CKD-MBD 的诊断：骨 3.3 CKD-MBD 的诊断：血管钙化 4.1 CKD-MBD 的治疗：以降低过高血磷，维
持正常血钙为目标 4.2 CKD-MBD 中PTH 水平异常的治疗 4.3 使用双膦酸盐、其他治疗骨质疏松药物
以及生长激素治疗骨病 5 肾移植相关性骨病的评价和治疗
CKD-MBD的概念
CKD-MBD的定义：由肾功能下降引起的矿物质 和骨代谢异常的系统性病变。可有：
①钙、磷、PTH和维生素D代谢异常。 ②骨的转换、矿化、容量、线性生长或强度
的异常。 ③血管或其他软组织的钙化。
肾性骨病的概念
肾性骨病
是特指CKD患者的骨形态学改变 是CKD-MBD中的骨骼病变，通过骨活检和骨
组织学分析诊断
肾性骨病（肾性骨营养不良）
高转运骨病 低转运骨病：包括铝相关骨病 混合性骨病 透析相关淀粉样变
肾性骨病的分类
分类原则 病理生理分类 病理解剖分类 病因学分类
疾病名称 高转运骨病 纤维性骨炎 甲旁亢
低转运骨病
无动力骨病 软骨病 甲旁减等 活性VD缺乏
铝中毒
活性VD适于高转运骨病及低转换骨病中非铝中毒软骨病的防治
肾性骨病的诊断
肾性骨病的诊断
血中指标：磷；钙；PTH；维生素D；骨特 异性碱性磷酸酶（BAP）
血铝检测及去铁敏试验 影像学：骨及甲旁腺 骨活检
①双四环素标记的髂嵴活检骨组织形态学测定 分析 ②铝的组织化学染色
诊断金标准
诊断CKD相关性骨病的金标准：双四环素标记的 髂嵴活检骨组织形态学测定分析（证据）
Classification of ROD
Slide courtesy of Susan Ott
Turnover High
Normal Low
Mineralization Normal
Abnormal
Volume High Normal Low
高转运骨病—纤维性骨炎
成骨细胞活跃→大量骨样组织形成，并矿 化成骨组织
单剂量口服四环素法：四环素1g Qd×1天，期间 间隔6-9天，再口服四环素1g Qd× 2天, 1-2 天后做骨活检 - 进行骨矿化率及形成率的测定
慢肾脏病骨代谢及其疾病K-DOQI指南 2
骨质稀少
骨吸收
放射学检查
纤维性骨炎：指骨骨膜下侵蚀，锁骨、骨盆 和头颅骨出现局灶性X线透亮区和毛玻璃样改 变。
骨软化症：铝沉积于骨及甲状旁腺，抑制成骨细胞功 能，阻碍羟基磷灰石结晶的生长，抑制PTH分泌
肾性骨病的临床表现
肌肉骨骼症状 骨痛、骨折；肌病；关节炎；自发性肌腱断裂；骨 骼畸形
皮肤瘙痒 转移性钙化 见于软组织及正常钙化组织，钙化防御、关节钙化、
心血管钙化 钙化防御
外周组织缺血坏死、皮肤溃疡、血管钙化 透析相关淀粉样变:腕管综合征、肩痛
肾性骨病的诊断与防治 KDIGO指南解读
指南发展史
KDOQI 和 KDIGO 是由 NKF共同指导下两个指南 2003年, KDOQI (Kidney Disease: Outcomes
Quality Improvement guidelines )关于 CKD-MBD 的指南发表 2009年, KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes，全球提高肾脏病预后组织) CKD-MBD（慢
慢性肾脏病矿物质及骨代谢紊乱(CKD-MBD)
升高 • FGF-23 • PTH • 血磷
降低: • 活性维生素D • 血钙
• 骨组织学异常 – 矿化 – 转换 – 容量
• 骨密度减低
• 冠状动脉钙化 • 主动脉钙化 • 异常钙质沉积
Moe S, et al. Kidney Int. 2006;69:1945-1953
Early Nodularity
Nodular
Decreased VDR and CaSR
Adapted from Rodriguez M, et al. Am J Physiol Renal Physiol. 2005;288:F253-F265.
肾性骨病的发病机制
低转化骨病的发病机制
无动力性骨病（ABD）：PTH绝对（骨骼PTH抵抗）或 相对低下 糖尿病、VD或钙磷结合剂应用不当、高钙透析
性肾脏病矿物质机骨代谢Biblioteka Baidu乱）指南发表
指南发展史
1997: 发表首个指南,内容 包括血液透析充分性,腹膜 透析充分性,血管通路和贫 血
2003: KDOQI发表 CKD-MBD 指南. KDIGO组织旨在提高 全球CKD病人治疗
2009: KDIGO发表 CKD-MBD指 南
1995: 工作组开始书写
破骨细胞活跃→骨吸收增加，形成大量囊 腔
纤维组织广泛增生 ——（囊性）纤维性骨炎
低转运骨病—无动力型骨病
新生类骨质缺乏 见于：甲状旁腺功能减退
铝蓄积
肾性骨病的发病机制
继发性甲旁亢发病机制
低钙血症及钙敏感受体下调：低钙（高磷、VD缺乏、 胃肠吸收）促进PTH释放及合成，抑制PTH降解， 促进甲状旁腺组织增生
outcomes quality initiatives) 指南，用于 提高和标化ESRD病人 的治疗
2000: KDOQI (Kidney
disease outcomes quality initiatives) 发表 CKD病人的营养治疗指 南
2007: KDOQI 发表糖 尿病指南,至此,对CKD 病人共发表13个指南
高磷：刺激PTH合成，参与甲状旁腺组织增生 维生素D缺乏：降低对PTH合成分泌的抑制，降低对
甲状旁腺细胞增生的抑制，降低钙吸收及骨钙释 放 FGF-23合成增多 PTH清除减少及PTH抵抗 甲状旁腺自主性增生：弥漫—结节—腺瘤---腺癌
甲状旁腺在CKD进程中的变化
Diffuse Normal Secretory Cells Hyperplasia
骨软化：假性骨折
β2-M淀粉样变：骨囊肿，脊柱关节病
骨活检
纤维性骨炎 ：成骨细胞和破骨细胞数量和活性增 加，类骨质增多，小梁周围纤维化。 骨软化：类骨质缝增宽，四环素标记骨矿化降低。 铝相关性骨病：铝染色超过骨小梁表面积15%，骨 形成率<220μm2/mm2.d 非动力性骨病：类骨质正常或降低，骨形成率降低。 混合性骨病：纤维性骨炎和骨软化同时存在。
KDIGO临床实践指南 慢性肾脏病-矿物质和骨异常（CKD-MBD）
的诊断、评估、预防和治疗
3.1 CKD-MBD 的诊断：生化指标异常 3.2 CKD-MBD 的诊断：骨 3.3 CKD-MBD 的诊断：血管钙化 4.1 CKD-MBD 的治疗：以降低过高血磷，维
持正常血钙为目标 4.2 CKD-MBD 中PTH 水平异常的治疗 4.3 使用双膦酸盐、其他治疗骨质疏松药物
以及生长激素治疗骨病 5 肾移植相关性骨病的评价和治疗
CKD-MBD的概念
CKD-MBD的定义：由肾功能下降引起的矿物质 和骨代谢异常的系统性病变。可有：
①钙、磷、PTH和维生素D代谢异常。 ②骨的转换、矿化、容量、线性生长或强度
的异常。 ③血管或其他软组织的钙化。
肾性骨病的概念
肾性骨病
是特指CKD患者的骨形态学改变 是CKD-MBD中的骨骼病变，通过骨活检和骨
组织学分析诊断
肾性骨病（肾性骨营养不良）
高转运骨病 低转运骨病：包括铝相关骨病 混合性骨病 透析相关淀粉样变
肾性骨病的分类
分类原则 病理生理分类 病理解剖分类 病因学分类
疾病名称 高转运骨病 纤维性骨炎 甲旁亢
低转运骨病
无动力骨病 软骨病 甲旁减等 活性VD缺乏
铝中毒
活性VD适于高转运骨病及低转换骨病中非铝中毒软骨病的防治
肾性骨病的诊断
肾性骨病的诊断
血中指标：磷；钙；PTH；维生素D；骨特 异性碱性磷酸酶（BAP）
血铝检测及去铁敏试验 影像学：骨及甲旁腺 骨活检
①双四环素标记的髂嵴活检骨组织形态学测定 分析 ②铝的组织化学染色
诊断金标准
诊断CKD相关性骨病的金标准：双四环素标记的 髂嵴活检骨组织形态学测定分析（证据）
Classification of ROD
Slide courtesy of Susan Ott
Turnover High
Normal Low
Mineralization Normal
Abnormal
Volume High Normal Low
高转运骨病—纤维性骨炎
成骨细胞活跃→大量骨样组织形成，并矿 化成骨组织
单剂量口服四环素法：四环素1g Qd×1天，期间 间隔6-9天，再口服四环素1g Qd× 2天, 1-2 天后做骨活检 - 进行骨矿化率及形成率的测定
慢肾脏病骨代谢及其疾病K-DOQI指南 2
骨质稀少
骨吸收
放射学检查
纤维性骨炎：指骨骨膜下侵蚀，锁骨、骨盆 和头颅骨出现局灶性X线透亮区和毛玻璃样改 变。
骨软化症：铝沉积于骨及甲状旁腺，抑制成骨细胞功 能，阻碍羟基磷灰石结晶的生长，抑制PTH分泌
肾性骨病的临床表现
肌肉骨骼症状 骨痛、骨折；肌病；关节炎；自发性肌腱断裂；骨 骼畸形
皮肤瘙痒 转移性钙化 见于软组织及正常钙化组织，钙化防御、关节钙化、
心血管钙化 钙化防御
外周组织缺血坏死、皮肤溃疡、血管钙化 透析相关淀粉样变:腕管综合征、肩痛
肾性骨病的诊断与防治 KDIGO指南解读
指南发展史
KDOQI 和 KDIGO 是由 NKF共同指导下两个指南 2003年, KDOQI (Kidney Disease: Outcomes
Quality Improvement guidelines )关于 CKD-MBD 的指南发表 2009年, KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes，全球提高肾脏病预后组织) CKD-MBD（慢
慢性肾脏病矿物质及骨代谢紊乱(CKD-MBD)
升高 • FGF-23 • PTH • 血磷
降低: • 活性维生素D • 血钙
• 骨组织学异常 – 矿化 – 转换 – 容量
• 骨密度减低
• 冠状动脉钙化 • 主动脉钙化 • 异常钙质沉积
Moe S, et al. Kidney Int. 2006;69:1945-1953
Early Nodularity
Nodular
Decreased VDR and CaSR
Adapted from Rodriguez M, et al. Am J Physiol Renal Physiol. 2005;288:F253-F265.
肾性骨病的发病机制
低转化骨病的发病机制
无动力性骨病（ABD）：PTH绝对（骨骼PTH抵抗）或 相对低下 糖尿病、VD或钙磷结合剂应用不当、高钙透析
性肾脏病矿物质机骨代谢Biblioteka Baidu乱）指南发表
指南发展史
1997: 发表首个指南,内容 包括血液透析充分性,腹膜 透析充分性,血管通路和贫 血
2003: KDOQI发表 CKD-MBD 指南. KDIGO组织旨在提高 全球CKD病人治疗
2009: KDIGO发表 CKD-MBD指 南
1995: 工作组开始书写
破骨细胞活跃→骨吸收增加，形成大量囊 腔
纤维组织广泛增生 ——（囊性）纤维性骨炎
低转运骨病—无动力型骨病
新生类骨质缺乏 见于：甲状旁腺功能减退
铝蓄积
肾性骨病的发病机制
继发性甲旁亢发病机制
低钙血症及钙敏感受体下调：低钙（高磷、VD缺乏、 胃肠吸收）促进PTH释放及合成，抑制PTH降解， 促进甲状旁腺组织增生