肺非实性结节处理指南
中国肺部结节分类、诊断与治疗指南
中国肺部结节分类、诊断与治疗指南一、本文概述随着医学影像技术的不断发展和普及，肺部结节的检出率逐年上升，成为临床上常见的肺部病变之一。
肺部结节的分类、诊断与治疗对于保障患者健康具有重要意义。
本指南旨在为广大医务工作者提供关于中国肺部结节分类、诊断与治疗的全面、系统、科学的指导，以提高肺部结节的诊断准确性和治疗效果，为患者提供更好的医疗服务。
本指南基于国内外最新的研究成果和临床实践，结合中国患者的实际情况，对肺部结节的分类、诊断方法和治疗策略进行了详细阐述。
在分类方面，本指南根据结节的影像学特征、病理学表现和临床特点，将其分为良性结节和恶性结节两大类，并详细介绍了各类结节的特点和鉴别要点。
在诊断方面，本指南强调了多学科协作的重要性，提出了基于影像学检查、实验室检查、病理学检查等多方面的综合诊断策略。
在治疗方面，本指南根据结节的性质、大小和患者的具体情况，制定了个性化的治疗方案，包括随访观察、药物治疗、手术治疗等多种手段。
本指南的编写遵循科学、规范、实用的原则，旨在为医务工作者提供一部权威、实用的参考书籍，以推动我国肺部结节诊疗水平的提高，为广大患者带来更好的医疗体验和生活质量。
二、肺部结节的分类肺部结节的分类是诊断和治疗过程中的重要环节，对于理解结节的性质、制定治疗方案以及预测疾病进程具有重要意义。
根据结节的性质、大小、形态、密度等因素，肺部结节可分为以下几类：良性结节：良性结节通常是由于肺部炎症、结核、霉菌感染等良性病变引起的。
这些结节通常体积较小，边缘清晰，密度均匀，增长速度缓慢，不会对健康产生严重影响。
恶性结节：恶性结节则是由肺癌等恶性肿瘤引起的。
这些结节通常体积较大，边缘不规则，密度不均匀，内部可能有空洞或钙化，增长速度较快。
恶性结节需要及时诊断和治疗，以防止病情恶化。
混合性结节：混合性结节是指同时包含良性和恶性特征的结节。
这类结节的诊断和治疗需要综合考虑多种因素，如结节的大小、形态、密度、生长速度等，以及患者的年龄、吸烟史、家族史等个人因素。
肺结节诊治指南
床处理路径指南，根据肺结节的大小和性质，将该指 南要点分述如下。 1. 直径≥8mm 实性肺结节： 如图1所示，对于直径≥ 8mm 的实性肺结节，首先需 要临床医生判断患者的手术风险、肺结节的恶性概率 及 PET 扫描评估。
尽管部分医生仍以临床经验判断，现有的方法中以
Mayo Clinic 模型估算法应用最为广泛该模型基于 6 个 独立危险因素（年龄、吸烟史、胸外肿瘤病史、结节 直径、毛刺征及结节定位）根据公式计算出肺结节的 恶性概率：
所有 CT 监测随访观察均应选择薄层低剂量非增强 CT
扫描。 与外科手术治疗和非手术活检相比，CT 监测的优势在 于对于良性病变避免了不必要的侵人性检査，却存在 延误诊断和治疗的风险。 2013 年 The New England Journal of Medicine 最新发表 的一项研究结果显示，低剂量 CT 筛查可以降低长期 吸烟患者肺癌的死亡率，提示对于肺癌危险人群 CT 筛查尤为重要。
青岛市第三人民医院 呼吸科
《中华结核和呼吸杂志》, 2014, 37(3):202-205
肺结节（pulmonary nodule）的定义是：边界清楚的、
影像学不透明的、直径≤3cm、周围完全被含气肺组织 包绕的单发或多发的肺部结节，不伴肺不张、肺门肿 大和胸腔积液[1]。 依据在 CT 下肺结节能否完全遮盖肺实质可将肺结节 分为实性结节和亚实性结节(纯磨玻璃结节和部分实性 结节)。
TTNB 适用于靠近胸壁或更深部位的肺结节，要求周
围无肺气肿， 支气管镜技术则适用于部位更接近支气管的肺结节。 一项基于 39 个研究的荟萃分析结果显示，EBUS、 ENB 和 VBN 对肺结节诊断的敏感度均达到 70% 左右 ，其中直径＞2cm 的肺结节为 82%，直径≤2cm 的肺 结节为 61%。
肺结节处理指南的解读和比较
·301·
继续教育园地
肺结节处理指南的解读和比较
陈 婧，叶晓丹
（上海市胸科医院/上海交通大学附属胸科医院放射科，上海 200030）
［关键词］ 肺结节；影像学；指南解读
国家癌症中心发 布 的 2015 年 中 国 恶 性 肿 瘤 流 行情况报告显示，我国的肺癌发病率居恶性肿瘤之 首（57.26/10 万），新发肺癌病例约 78.7 万例，5 年生 存率仅 19.7%［1］。 提高肺癌生存率的有效办法是二级 预防，即早发现、早诊断、早治疗。 筛查是早期发现肺 癌的重要途径，给予精准的防治是提高肺癌患者生 存率的关键。 一项长达 10 年的大样本研究显示，年 度胸部低剂量 CT 筛查可发现 85%的Ⅰ期肺癌，其接 受手术切除的患者 10 年生存率高达 92%［2］。 2011 年 美国国家癌症研究所对 53 454 例肺癌高危人群的大 规模随机对照研究结果显示，采用低剂量 CT 筛查可 使肺癌的病死率下降 20%（P＝0.004）［3］。
非手术活检结果 PET-CT 扫描结果
（气管镜或 TTNA）
CT 随访
低 风 险 （＜5%）
年轻、无吸烟史、无既往肿瘤史、 结节直径较小、规则的边界、和/或 低摄取 结节变位于非上叶
中等风险（5%～65%） 低、高概率特征的混合
低到中度摄取
高 风 险 （＞65%）
年长、重度吸烟史、既往肿瘤史、 结节直径大、不规则/毛刺的边界、 高摄取 和/或结节位于上叶
明确良性病变
结节完全或基本消散，呈持续性 或进行性缩小 b，实性结节超 2 年 无 变 化 ，亚 实 性 结 节 超3～5 年 无变化
不能明确
FleischnerSociety非实性肺结节处理建议讲课文档
• 本建议：
“pure GGN”——优先、最精确的表达术语 “part-solid GGNs”——磨玻璃+实性成份
“subsolid” nodules——“pure GGN”+ “part-solid GGNs”
第八页，共25页。
IASLC/ATS/ERS
• 主要业绩：
1950年，被聘为Harvard Medical School 教授；
主要致力于应用胸部X-摄片对肺部疾病的诊断和发病机制的研究，共发表251篇论文 （欧洲：87篇；美国：164篇）； 退休后，作为顾问会诊医生服务于Boston多家医院并担任国际级讲师；
第二页，共25页。
Fleischner Society
早于CT分类方法， 始于1995年日本学者Noguchi M关于肺腺 癌的病理学分类描述，存在历史延续性
第十页，共25页。
Fleischner Society 建议内容
第十一页，共25页。
★建议-1：单发的、pure-GGNs、≤5mm的病灶 ——不需要连续的CT随访
• 即使这些病灶可能是一些偶然发现的“腺瘤样过度 增生”病灶，也没必要建议进行长期的连续CT随访， 其理由是：
第十六页，共25页。
★建议-3：单发的、part-solid GGNs、 特别是实性成份>5mm的病灶
3个月随访CT：病灶无变化 or 增大——恶性
第十七页，共25页。
3个月
6个月
实践证明：
part-solid GGNs最终诊断为恶
性病变的可能性明显高于pureGGNs (63% vs. 18%)； part-solid GGNs病灶中实性成 份≤5mm的，通常为AIS or
肺结节亚洲共识指南推荐
肺结节亚洲共识指南推荐指南推荐：1. 性质未明肺结节1.1 推荐：在胸片上新发现一个性质未明肺结节时，回顾该患者之前做的影像检查。
1.2 推荐：对于大小在 2 年内变化不明显的性质未明的肺结节，高危患者每年做 CT 筛查时间超过 2 年1.3 推荐：对于胸片发现性质未明的肺结节患者，行低剂量螺旋 CT（最好是薄层）了解结节的特征，评估其为恶性的可能性（表1）2. > 8 mm 性质未明的实性结节2.1 推荐：对于 > 8 mm 性质未明的实性结节，应该由一个中心的多学科处理。
这个中心应有 CT/PET，良性病变的诊断能力（如肺结核）还有活检（手术或微创）2.2 推荐：对于 > 8 mm 性质未明的实性结节，根据临床判断其为恶性的可能性。
如果可能，使用一个有适当区域注意事项说明的验证模型做定量评估。
2.3 推荐：对于 > 8 mm 性质未明的实性结节，有一下情况应该用 CT 进行监测:▪临床上预测其为恶性的概率很低 (<5%)▪活检阴性，PET 评价病灶非高代谢▪尽管充分了解疾病有进展的风险，患者更愿意这种非侵入性的处理方式2.4 推荐：对于 > 8 mm 性质未明的实性结节，需要在 3-6 月，9-12 月，18-24 月进行连续的薄层 CT 的监测，之后，根据临床的判断和患者的意愿每年做一次。
2.5 推荐：对于 > 8 mm，其为恶性的可能性为 5-60%（中度）的性质未明的实性结节，在手术活检或继续做影像学监测前，可以考虑做 PET 进一步明确结节的特征。
注意不能用 PET 进行筛查。
2.6 推荐：对于 > 8 mm，其为恶性的可能性 > 60%（高）的性质未明的实性结节，功能性成像技术对术前进行分期可能比对结节的特征描述更重要。
2.7 推荐：对于 > 8 mm 性质未明的实性结节，在以下情况下进行非手术活检:▪临床上预测其为恶性病变的可能性为中度（5-60%）▪PET 显示结节高代谢▪非手术活检结果为可疑阳性▪患者已充分了解介入性诊断的程序2.8 推荐：如果结节为恶性的可能性大，PET 可以进行术前分期，查找之前没有被发现的转移。
Fleischner 学会肺非实性结节处理指南
推荐首次检查后 3 个月 CT 随 访 以 确 认 病 变 是 否 持 续 存 在，之后每年 CT 随访复查，至少持续 3 年
在 首 次 检 查 后 3 个 月 进 行 CT 随 访 证 实 病 灶 仍 然 存 在 ， 如果病变持续存在，推荐活检或外科手术治疗，尤其是 对内部实性成分直径＞5 mm 的病灶
基于肺非实性结节这一术语原先的定义和 2011 年初由 IASLC、ATS、ERS 联合公布的肺腺癌的 国际多学科分类标准， 结合近年来的有关文献，制 定了 6 条推荐指南，其中 3 条是关于孤立性肺非实 性结节的，另外 3 条有关多发肺非实性结节。 每一 条指南后都附加了理由和特定的补充说明 （表 1）， 最后还讨论了目前仍存在的需要进一步研究的争 议性问题。
【摘要】 本 文 旨 在 进 一 步 补 充 Fleischner 学 会 之 前 公 布 的 关 于 偶 然 发 现 的 肺 实 性 结 节 的 处 理 指 南 ， 针 对 肺 非 实性结节提出了一系列推荐指南 。 临床发现 ，越来越多的肺非实性结节经病理证 实为周围型腺癌 ，因此临床迫切需 要 一 套 规 范 化 的 关 于 肺 非 实 性 结 节 的 定 义 和 处 理 策 略 。 基 于 肺 非 实 性 结 节 这 一 术 语 原 先 的 定 义 和 2011 年 初 由 国 际 肺 癌 研 究 会 （IASLC)、美 国 胸 科 学 会 （ATS）、欧 洲 呼 吸 学 会 （ERS）联 合 发 布 的 肺 腺 癌 的 国 际 多 学 科 分 类 标 准 ，结 合 近年来的有关文献，制定了 6 条推荐指南，其中 3 条是关于孤立性肺非实性结节的，另外 3 条有关多发肺非实性结 节 。 由 于 这 类 病 变 的 复 杂 性 ，此 指 南 在 很 大 程 度 上 有 别 于 之 前 Fleischner 学 会 制 定 的 关 于 肺 实 性 结 节 的 处 理 指 南 。
肺部结节分度分级标准-概述说明以及解释
肺部结节分度分级标准-概述说明以及解释1.引言1.1 概述概述部分的内容：引言部分是文章的开头，用来引出本文要讨论的主题——肺部结节分度分级标准。
在临床医学中，肺部结节是一种常见的影像学表现，它们可能是良性的，也可能是恶性的。
因此，对肺部结节的评估和诊断显得非常重要。
本文将主要探讨肺部结节分度分级标准的相关内容。
在这个标准中，结节的分度和分级将根据其影像学表现和相关指标来进行划分，旨在帮助医生准确评估结节的性质和临床意义。
通过这样的标准，医生可以更好地制定治疗方案，并更好地判断患者的预后。
为了清晰地讨论肺部结节分度分级标准，本文将首先介绍肺部结节的定义和分类方法。
我们将讨论肺部结节的概念、特征，以及目前常用的分类方法。
随后，我们将详细介绍肺部结节分度的标准，包括其定义、影像学表现及相关指标。
最后，我们将探讨肺部结节分级的标准，并总结肺部结节分度分级标准的重要性，并对未来研究和临床应用进行展望。
通过本文的阐述，我们希望读者能够更好地了解肺部结节的分度分级标准，为临床实践提供参考。
我们相信，将来在肺部结节的筛查、诊断和治疗中，这一标准的应用将为医生提供更准确的判断和更好的治疗效果。
1.2 文章结构文章结构部分内容如下:文章结构主要包括引言、正文和结论三个部分。
本篇文章旨在介绍肺部结节分度分级标准，通过对肺部结节的定义、分类和分级等方面进行详细的介绍，以及分析其临床意义和影像学表现，最后总结肺部结节分度分级标准的重要性，并展望未来的研究和临床应用。
具体而言，文章结构如下：引言部分主要对本文的主题进行概述，介绍肺部结节的研究背景和研究现状，以及对本文的结构进行简要说明。
正文部分是本文的重点内容，包括两个主要部分:肺部结节的定义和分类以及肺部结节分度的标准。
在肺部结节的定义和分类部分，将详细介绍肺部结节的概念、特征和分类方法，并说明肺部结节的临床意义。
而在肺部结节分度的标准部分，将着重阐述肺部结节分度的定义、影像学表现和相关指标。
肺部阴影心的体会
肺部阴影心的体会肺结节：最大直径Fleischner学会，肺非实性结节处理指南解读（2012）：1.孤立的，直径≤5mm，纯磨玻璃密度结节不需要CT随访观察AAH（不典型腺瘤样增生）恶变需要多长时间仍未知，这些病变随访几年后通常是稳定的或者无症状的；肺癌CT筛查研究表明大的纯原位病灶的磨玻璃结节（GGNs）平均倍增时间超过3 - 5年，这样使监测此类病变大小的变化更困难；在现有技术下测量≤5mm病变的精确度仍受限，造成精确测定病变大小变化容易受到观察者和观察者间变异性的影响，可重复性差；常规CT随访这种病变将导致结果不确定，且以研究基金的浪费和过量辐射为代价。
2、孤立的，大于5毫米，纯GGNs：发现病变后三个月进行CT复查以确定病变是否依然存在；如果病变仍然存在且没有变化，则每年CT随访复查，至少持续三年最初的短期随访：1）纯GGNs和部分实性结节都可能在短期随访后病变消失；2）能确保迅速增大病变的检测；3）可继续获得薄层图像作为基线不止一个研究证实，在随访监测过程中发现病变增长后进行手术切除的病变，CT随访造成的时间耽搁对病人预后没有任何不利影响；3、孤立的，部分实性GGNs，特别是那些实性成分大于5毫米的病变：3个月后复查发现病变增长或没有变化时，应该考虑其为恶性可能。
虽然（磨玻璃样结节）GGN病变内实性成分的增多强烈提示病变为腺癌，但内部实性成分小于5mm的病变却例外，因为这些病变常常被证实是AIS或MIA，提示保守处理。
4、多发，小于5mm，边界清楚的GGN：应采取比较保守的方案，建议2年及4年CT随访外科手术证实小于5mm的多发（磨玻璃阴影）GGO常常为AAH；小于5毫米多发GGNs中的任一病变演变成浸润性癌的可能性尚未确定，对此推荐其保守的处理方法是：第2年及第4年CT随访；多发微小的磨玻璃病变还应考虑到其他病变的可能，如吸烟者的呼吸性细支气管炎。
5、多发，pGGNs，至少一个病变大于5毫米，但没有特别突出的病灶：推荐首次检查后3个月CT随访，之后长期随访，至少3年虽然目前关于孤立性和多发纯GGN恶性可能性的报道有争议，但一些研究表明，大的病变更有可能发展成浸润性癌，但仍推荐保守的长期每年CT随访监测，无论患者是否有吸烟史6、多发GGN，有突出病灶的：主要病变需要进一步的处理。
中国肺部结节分类、诊断与治疗指南（2016年版）
中国肺部结节分类、诊断与治疗指南（2016年版）周清华;郑向鹏;步宏;范亚光;王颖;乔友林;王贵齐;黄云超;王新允;吴宁;张国桢【期刊名称】《中国肺癌杂志》【年(卷),期】2016(019)012【总页数】6页(P793-798)【作者】周清华;郑向鹏;步宏;范亚光;王颖;乔友林;王贵齐;黄云超;王新允;吴宁;张国桢【作者单位】610041成都，四川大学华西医院肺癌中心; 300052天津，天津医科大学总医院，天津市肺癌研究所; 100021北京，中国肺癌早诊早治专家组;200040上海，上海华东医院放射科;610041 成都，四川大学华西医院病理科;300052天津，天津医科大学总医院，天津市肺癌研究所; 100021北京，中国肺癌早诊早治专家组;300052天津，天津医科大学总医院;100021北京，中国肺癌早诊早治专家组; 100021北京，国家癌症中心/中国医学科学院肿瘤医院;100021北京，中国肺癌早诊早治专家组; 100021北京，国家癌症中心/中国医学科学院肿瘤医院;100021北京，中国肺癌早诊早治专家组; 650105昆明，昆明医科大学附属肿瘤医院;100021北京，中国肺癌早诊早治专家组; 300052天津，天津医科大学总医院;100021北京，中国肺癌早诊早治专家组; 100021北京，国家癌症中心/中国医学科学院肿瘤医院;200040上海，上海华东医院放射科【正文语种】中文肺癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，其死亡率无论是在城市或乡村、男性或女性，均居癌症死亡的首位[1]。
由于绝大多数临床诊断肺癌病例多已为晚期，失去手术治疗机会，肺癌预后极差，我国肺癌的5年生存率仅为16.1%[2]。
因此，肺癌的筛查是改善肺癌生存，降低肺癌死亡率的希望所在。
2011年，美国国家肺癌筛查试验（National Lung Screening Trial, NLST）首次报告低剂量螺旋计算机断层扫描（low-dose computed tomography, LDCT）筛查在高危人群中可显著降低肺癌的死亡率[3]。
肺结节的处理
＜5%为极低概率 5%～65%为低至中等概率
＞65%为高概率
肺实性结节的处理
肺实性结节的处理
非实性结节（磨玻璃结节）的处理
由于磨玻璃结节恶性概率相对较高， 因此随访更谨慎，处理更积极。 直径≤5mm
直径＞5mm 直径＞10mm
建议进一步适当评估；
每年行胸部CT检查（建议薄层CT)； 非手术活检或手术切除 3个月后早期复查随访
结节直径
≥ 1cm， 肺癌概率为11.1～26.2%。
“肺结节”良恶性的判断
2. 结节的形态
实性结节
完全实性结节其恶性 概率最低约为8%
“肺结节”良恶性的判断
2. 结节的形态
非实性结节 （磨玻璃结节）
目前研究数据表 明，单纯的磨玻 璃结节其恶性概 率约为18%
什么样的“肺结节”恶性可能高？
2. 结节的形态
如何处理“肺结节”
胸部CT随访是早期发现肺癌变最重要的方法
“肺结节”的处理
恶性肿瘤的概率估计
梅奥模型
恶性概率=ex÷(1+ex)
e是自然对数 X=﹣6.8272+(0.0391×岁数)+(0.7917×吸烟史)+(1.3388×肿瘤 史)+(0.1274×直径mm)+(1.0407×毛刺征)+(0.7838×位置) 吸烟史、肿瘤史、毛刺征有取1，无取0 位置：上叶取1，其余取0
A. B. C. 1个月内复查CT。 3个月后复查CT。 立即转诊至上级医院呼吸科。
复习实践（二）
56岁男性，重度吸烟史，体检胸部CT发现 右上肺实性结节7mm，边缘光整，作为全科 医生，该做哪项处理
A. B. C. 建议尽快至上级医院穿刺活检。 3个月后复查CT。 建议尽快行PET检查。
最新肺结节处理指南
新进展
• EarlyCDT-Lung是第一个商用的相关血清标 志物，其通过使用ELISA技术开发而成，可 用于识别7种肺癌相关蛋白抗体。当将吸烟、 分期或肿瘤类型等因素考虑在内时，其敏 感性和特异性可分别达到36%和91%，且 不影响其准确性。尽管初步检测结果令人 鼓舞，但使用蛋白质浓度质谱定量测定， 来检测7-30毫米大小肺结节恶性风险的研 究，目前仍在进行中
有或无癌症的危险因素§。 如果无癌症危险因素。 如果有癌症危险因素。
如果无癌症危险因素。
如果有癌症危险因素。
1.低风险因素包括很小的吸烟史 或无吸烟史，以及其他危险因素。 2.高风险因素包括吸烟或有其他 危险因素史。 3.肺癌的危险因素包括吸烟史和 既往的肺癌史。
肺结节处理指南
CT 筛查的结果，该结果显示：直径小 于 5 毫米肺结节的恶性概率低于 1%； 而 5-9 毫米大小实性肺结节的恶性概率 为 2.3%-6 %。恶性肺结节的上限体积倍 增时间大约为 400 天，所以，影像学表 现稳定 2 年以上的肺结节为恶性结节的 可能性很小。
肺结节处理指南
• 同一研究中的实性肺结节在当时的恶性率 只有 7%。在对结节的进一步分层分析中发 现，部分实性 GGN 及纯 GGN 在同一时间 的恶性率分别为 63% 和 18%。而且在对结 节大小进行了统计学调整后，部分实 性 GGN 与那些实性肺结节或纯 GGN 相比 较，仍然有明显更高恶性概率。
肺结节处理指南
对于≤5 毫米的孤立性纯 GGN， 不需要进行 CT 随访监测 （IC 级推荐）；这是因为相 关数据已证实了此类结节的稳 定性，且不容易由不典型的腺 瘤样增生（AAH）进展为癌。
肺结节处理指南
对于＞5 毫米的孤立性纯 GGN，新 的 Fleischner 协会指南认为，应该在其 被发现 3 个月内进行影像学随访，以证 实其持续存在；然后，再对其进行至 少 3 年的年度性影像学随访（IB 级推 荐）。与之有些类似，ACCP 指南对此 类患者的建议是：对结节进行至少 3 年 的年度性影像学随访（2C 级推荐）。
Fleischner学会关于肺结节处理指南2017
典型的PFN
不典型的PFN
非PFN
• 当前的能查到的多数指南中建议：当叶间裂周围或邻近胸膜部位 发现小结节并且其形态与肺内淋巴结一致时，即使平均大小超过 6mm,也不推荐对其做CT随访。
• 对叶间裂结节的随访，仅限于发现非PFN病变。典型PFN在一系列 的图像观察中，会出现类似于恶性结节的明显增长情况，这不是 恶性征象，仅表明其淋巴源性。
在肺腺癌中的亚实性结节即旧称的支气管肺泡癌 腺癌的新的病理学分类已在2011年公布： 1、原位腺癌 2、微侵润腺癌 3、侵润性腺癌 见左上图
短暂性的亚实性结节通常代表感染或肺泡出血。 为了区分短暂性或持久性亚实性结节，需要CT随访证实。 在以前，这种病灶推荐3个月复查。而现在复查间隔增 加到12个月。 处于较缓慢增长的原因，对恒定的亚实性结节的整个的 随访时期，增加到5年。
结Hale Waihona Puke 较小.不推荐随访。含钙化、脂肪：肺错构瘤
不推荐随访。中央钙化、层状钙化：为愈合后的肉芽肿
轴位5mm层厚显示左下肺病变似为纯磨玻璃结节 同水平的轴位1mmCT如图，可疑为部分实性结节伴囊性成分。
轴位1mm层厚CT显示结节密度紧邻于叶间裂。冠状重组CT图显示该密度为良性线样瘢痕或淋巴样组织。
节灶的容积测量，需保证随访期间的成像技术和软件的恒定性。 • 新的指南的风险分级是两方面的综合，即病人高危因素、肺结节
的特征。而不同于单一分析低或高危因素的往年的文献。
危险因素
• Fleischner（2017）：严重吸烟史；曝露于石棉、氡、铀；肺癌家 族病史；老龄；性别（女性多于男性）；种族；上叶位置；多重 性（结节少于5个，恶性几率增加）；肺气肿和肺纤维化。
右上叶7mm纯磨玻璃亚实性结节。随访CT证实为短暂性 亚实性结节。
肖建宇-肺非实性结节临床影像学处理中国专家共识解读
✓ 除手术之外，尚无其它有效方法证实病变的病理特征为癌前、 恶性或良性
✓ 大多数此类病变为良性、AAH、AIS或MIA ✓ 研究证实，随访所需时间间隔不会影响病人的预后
推荐二
补充说明
✓ 目前无抗生素使用指征 ✓ PET-CT价值有限 ✓ 不推荐穿刺活检，对增大或实性成分增多的病灶，应考虑手
强调连续、薄层、高分辨率CT
纯GGN？
钙化
10mm肺窗 1.25mm肺窗 1.25mm纵隔窗
轴位低剂量CT显示MGGO（5mm层厚）
薄层CT显示为不规则形实性肿块，无GGO成分
CT影像读片方法
病灶数量及分类
✓ 单发/多发 ✓ 大小 ✓ pGGO/mGGO：pGGO以5mm为界；mGGO以其内实性成分
5mm为界CT影像Fra bibliotek片方法病灶量化的方法
✓ 平均直径：病灶最大层面，最大径与垂直径之和除以2 ✓ 结节容积测量：肺结节分析软件结合手动 ✓ 结节质量测量：结节体积×结节平均密度 ✓ mGGO实性成分比例的测量：与是否具有浸润性及预后相关。
径线法、容积测量法
CT影像读片方法
病灶随访
✓ 相同的扫描参数、显示视野、重建方法、测量方法 ✓ 平均直径、体积、结节质量的量化分析 ✓ 形态、边缘、内部结构、密度变化、周围组织 ✓ 提示恶性的演变：增大；稳定并密度增高；稳定或增大并出
影像学检查方法
CT：首选
✓ 剂量：120kv/50mAs；100kv/25mAs ✓ 重建层厚：层厚≤0.625mm，无间隔；层厚0.625mm-1.25mm，
间隔≤层厚的80% ✓ 肺算法/标准算法重建 ✓ 图像矩阵：512×512；1024×1024 ✓ 后处理：多平面重组（MPR）、最大密度投影（MIP）
最新 非实性结节的诊断和处理指南
访两年以上是必要的。
3 Methods for Marance of Focal Nodules
tend to present considerably slower growth rates compared with solid lesions)；
• Hasegawaet等: HRCT下的pGGN、mGGN及实性结节
的平均倍增时间分别为813、457、149天； 以前随访两年无明显增大诊断良性不适用于非实 性结节(previous concept that lack of growth over a 2-year follow-up
Pure GGN Good
2
Growth Rate of Small Peripheral Adenocarcinomas in Low-Dose CT Screening for Lung Cancer
由于AAH可向AIS、MIA逐步发展，生长较慢，非实 性结节的倍增时间明显较实性结节长(subsolid nodules
GGN缺乏与肺实质的良好密度对比，准确测量其大小非 常困难(hard to access the accurate volume of GGN because of lack contrast to normal lung ) 用合适的剂量，1-3毫米的薄层CT靶成像观察或随访
(most importantly the use of thin (1–3-mm) sections , as well as appropriate exposure factors)
肺结节指南
≤3mm
>3mm
3月复查
3月复查/必要时抗炎
未增大 增大 完全吸收 部分吸收 增大 6月复查
未增大 增大
年度复查
活检或临床干预
结节 ≤3cm结节 >3cm肿块
分类
实性结节
纯磨玻璃结节pGGN
亚实性结节GNN
混杂磨玻璃结节mGGN，部分实性结节
结节数量与分类
单发/多发
大小
pGGN mGGN
以5mm为界分类观察
2.考虑良性，建议3月复查，如患者焦虑，抗炎治疗1月复查
3.难以定性的结节，随访观察，遵循以下建议
① 孤立、直径＜5mm的pGGN， 2年后随访，没有变化4年后随访， 情绪焦虑的，缩短周期（首次6-12月，以后2年/次，变大 增浓，缩短随访周期或手术，缩小吸收则保持2年随访或 终止随访）
② 孤立的直径＞5mm的pGGN， 发现后3个月复查，如果持续存在且无变化， 每年随访，至少3年，之后仍需随访，可延长间隔期。
+
感 谢 阅 读
密度：密度均匀，提示良性； 密度较高，不均匀，提示恶性， 持续存在提示恶性，或有向恶性发展的潜能
内部结构特征： pGGN恶性概率低，mGGN恶性概率高。 空泡征、支气管充气征，提示恶性， 小支气管管壁增厚或不规则，提示恶性
瘤周结构： 胸膜凹陷征、血管集束征，提示恶性 周围纤维条索、卫星灶、胸膜增厚，提示良性
实性部分以5mm为界分类 观察
结节量化
大小：平均直径或容积测量 密度：平均CT值或质量测量 （体积×平均密度）
mGGN中实性成分比例的测量： 实性成分的大小、所占比很重要，关系是否浸润和预后
PET 价值有限。高的不一定是肿瘤，低的不能排除肿瘤， 但高摄取的提示预后差。 ＞10mm的mGGN的实性成分＞5mm的可推荐
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
Fleischner学会肺非实性结节处理指南解读2005年Fleischner学会公布了关于肺小结节的处理指南，现在这些标准广泛应用于临床。
但是，越来越多的临床工作者认识到其在肺非实性结节处理策略方面的局限性，尤其是缺少对此类单发或多发结节细节的认识。
基于肺非实性结节的定义和2011年初由国际肺癌研究会(IASLC)、美国胸科学会(ATS)、欧洲呼吸学会(ERS)联合公布的肺腺癌的国际多学科分类标准bJ。
结合近年来的有关文献，neischner学会制定了6条推荐指南，其中3条是关于孤立性肺非实性结节的，另外3条针对多发肺非实性结节。
最后讨论了目前仍存在的需要进一步研究的争议问题。
该指南是对大量肺非实性结节研究的文献进行系统性回顾总结的结果。
与2005年发布的关于实性肺结节的处理指南相比有以下区别：(1)该指南没有像以往那样将吸烟者、戒烟者或从未吸烟者区分开，原因是尽管吸烟者有更大可能罹患癌症而且往往预后更差，但仍没有足够的数据来支持完全基于吸烟史而使用不同的指南。
(2)其他已知的危险因素，包括肺癌家族史和暴露于潜在的致癌因子中也没有单独区分。
(3)由于MSCT的广泛应用，多发肺非实性结节的检出率日益增多，因此该指南将多发非实性肺结节纳入其中。
鉴于这些病变更加复杂，该指南比2005版更有弹性，每一个具体的建议都有特定的补充说明。
推荐指南一孤立的、直径≤5 mm的纯磨玻璃密度结节(GGNs)不需要CT随访观察。
1．理由：(1)此类病变可能是不典型腺瘤样增生(atypical adenomatous hyperplasia，AAH)，尽管AAH和腺癌之间的关系已有研究报道，但AAH恶变需要多长时间仍未知，这些病变随访几年后通常还是稳定的，而且常常没有任何表现。
(2)研究表明，纯GGNs平均倍增时间超过3—5年，使监测此类病变的变化更加困难。
(3)在现有技术条件下，对≤5 mm的GGNs 病变进行准确定量测定非常困难，病变大小的测量容易受到观察者间和观察者自身变异性的影响，可重复性差。
因此，常规CT随访这种病变可能导致结果不确定，同时浪费医疗资源，并会给患者带来过量辐射。
2．补充说明：(1)连续1 mm图像是监测微小无症状结节增长的最佳选择，尤其对纯GGNs。
有必要采用连续薄层CT(1 mm层厚)以确认病灶是否为真实的GGNs，尽可能避免在厚层图像(通常是5 mm)上将实性结节误以为非实性结节(图1，2)。
(2)任何大小的纯GGNs，有肺外恶性肿瘤史并不影响遵循这些指南。
因为有数据表明，纯GGNs罕见转移性。
推荐指南二孤立的、直径>5 mm的纯GGNs，发现病变后3个月进行CT复查以确定病变是否依然存在；如果病变仍然存在且没有变化，则每年cT随访复查，至少持续3年。
1．理由：(1)发现病变后3个月进行全胸CT随访基于以下考虑：首先，纯GGNs和部分实性结节都可能在短期随访后消失，如病变消失则可以避免患者过长时间的猜疑和焦虑(图3，4)。
第二，最初的短期随访还能确保迅速增大的病变得到有效检测，例如在黏液型腺癌患者中就会出现。
第三，如果在发现病变后，并没有保存其薄层图像，执行短期随访还可继续获得薄层图像作为基线。
(2)据IASLC—A TS—ERS肺腺癌新分类，大多数此类病变要么被证实为良性，要么证实为AAH、原位腺癌(adenocarcinoma in situ，AIS)或微浸润腺癌(minimally invasive adenocarcinoma，MIA)，因此密切监测其形态学细微变化，强调使用CT 长期随访复查，可避免过度诊断和不必要的手术。
(3)此类表现的病变在形态学上良、恶性仍有较大的重叠，目前除了手术切除之外还没有可靠的方法来判断病变的病理特征，密切监测可以保证在发现病变后早期识别。
随访中提示恶性的危险因素包括：病变直径超过10 mm和具有肺癌病史。
(4)最重要的是，在随访监测过程中发现病变增长后进行手术切除的病变，cT随访造成的时间耽搁对患者预后没有任何不利影响(图5，6)。
2．补充说明：(1)目前，没有疾病初期使用抗生素的指征。
(2)对该类病灶的准确监测要求CT扫描技术前后统一。
虽然首次CT检查可能采用5 mm层厚图像重建，随访检查应该包括连续1 mm层厚图像，并使用低剂量技术。
(3)由于小的纯GGNs在PET上常不显像；而且此类病变常为局灶性，特别是<l cm的病变，不太可能发生淋巴结或血行转移，因此18F 一脱氧葡萄糖(FDG)PET．CT的诊断价值有限。
(4)由于这些病变的穿刺结果往往为阴性或常误诊；而且对生长缓慢的纯GGNs推迟手术切除并不影响其随后的分期。
因此，经胸或经支气管细针肺穿刺活检，只适用于不能进行手术而采用立体定向放射治疗或射频消融等替代疗法的患者。
(5)对于增大、实性成分增多等具有恶性特征的病变，应考虑采用胸腔镜下外科楔形切除、肺段切除或亚段切除，而不是传统的肺叶切除。
(6)尽管提出了许多将结节量化的技术，但仍没有达成共识，缺乏值得推荐的已经验证过的最优方法。
但不管使用什么方法，应该强调的是，测量方法要前后一致。
推荐指南三孤立的部分实性GGNs，特别是实性成分>5 mm的病变，3个月后复查发现病变增大或没有变化时，应该考虑其为恶性可能。
1．理由：(1)大量研究证明，不管结节大小，部分实性GGNs较纯GGNs及实性结节恶性可能性大，因而需要更加积极的诊断。
(2)虽然GGNs病变内实性成分的增多强烈提示病变为浸润性腺癌，但内部实性成分<5 mm的病变例外，因为这些病变常常被证实是AIS或MIA，提示保守处理。
2．补充说明：(1)因为这些病变在随访过程中可能消失，因此强烈建议首次检查3个月后进行复查，观察其变化。
随访中要考虑的因素包括年龄、性别、患肺癌的高危因素、吸烟史、多发性、嗜酸性粒细胞增多等。
应该谨慎的是体积缩小、密度增加的病变也完全可能是恶性。
(2)实性成分大小的测量以及实性成分和磨玻璃密度(GGO)含量百分比的测量尤为重要。
实性成分越多，浸润性腺癌的可能越大，预后越差。
测量非实性结节的直径取其长、短径的平均值。
实性成分的大小是在纵隔窗上病变截面处测量其最大直径。
(3)此类结节强调采用连续薄层低剂量CT扫描，虽然已经提出了许多定量分析非实性结节的方法，但目前意见仍不统一。
(4)特别关注内部实性成分很少或直径<5 mm的GGNs (图7，8)，这些病变如果是肿瘤，应归类为MIA。
如行根治性切除，其生存率100％。
但在特定情况下(例如患者无手术适应证时)也应该像纯GGNs一样提出更为保守的治疗方法。
(5)对于直径8—10 mm的部分实性GGNs，建议18F-FDG PET-CT进一步分析，有利于更准确地评估预后以及优化术前分期。
(6)与>5 mm的纯GGNs的建议类似，不推荐经皮或经支气管肺穿刺活检用于部分实性结节，除非不能进行外科手术。
在外科手术切除方面，局限性胸腔镜下楔形切除或节段切除术可以代替标准肺叶切除术。
推荐指南四多发的、直径<5 mm的、边界清楚的GGNs，应采取比较保守的方案，建议2年和4年CT 随访。
1．理由：直径<5 mm的多发GGNs中任一病变演变成浸润性癌的可能性尚未确定，但并不大于同类的单发病变(图9，10)。
2．补充说明：多发微小的GGO病变还应考虑到其他病变的可能，如吸烟者的呼吸性细支气管炎。
推荐指南五多发纯GGNs，至少1个病变直径>5 mm，但没有特别突出的病灶，推荐首次检查后3个月CT随访，之后长期随访，至少3年。
1．理由：虽然目前关于孤立性和多发纯GGNs 恶性可能性的报道有争议，而且一些研究表明，大的病变更有可能发展成浸润性癌，但随访耽搁的时间并不影响患者的预后，因此无论患者是否有吸烟史，仍推荐每年cT随访，长期监测(图11—13)。
2．补充说明：与指南二类似。
(1)使用一致的CT技术与低剂量连续薄层CT扫描；(2)没有常规使用18F—FDG PET-CT的临床指征，尤其是对8—10 mm的病变；(3)没有常规经皮或经支气管肺穿刺活检的临床指征；(4)随访过程中测量技术必须前后统一。
推荐指南六有突出病灶的多发GGNs，主要病变需进一步积极处理。
在首次检查后3个月进行CT随访证实病灶仍然存在，建议对较大病灶进一步给予更积极的诊断和处理，尤其是对内部实性成分直径>5 mm的病灶。
1．理由：(1)尽管目前还没有可靠的方法来区分多原发癌和肺内转移瘤，但有报道指出，基因分析和更细化的病理亚型分类证实多发非实性结节是典型的多原发性肺癌，需要外科切除，除非具有黏液腺癌的病史。
(2)虽然目前关于主要突出病变的定义不统一，但病灶内实性成分直径>5 mm的GGNs，>10 mm的纯GGNs，具有毛刺轮廓、空泡征或网格征的不典型的部分实性结节，纯GGNs或内部实性成分直径<5 mm的部分实性结节，若随访过程中出现病灶增大或密度升高；或者实性结节出现浸润性病灶特征，均要高度怀疑恶性(图14～17)。
(3)在外科手术切除病例中，8％～22％能发现多原发肺癌，CT筛查中发现腺癌的患者，最多18％为多原发肺癌。
多发GGNs的术后生存率与同一分期的孤立性肺癌患者相似。
2．补充说明：(1)与指南三中应用于部分实性GGNs的处理相似。
需要强调的是，应考虑使用18F．FDG PET．CT来进一步确定8～10 mm病变的特征。
(2)考虑到多个亚肺叶切除术后患者可长期生存的报道。
具有手术指征的多发GGNs的患者，推荐可视胸腔镜下局限性肺楔形切除或肺段切除；(3)肺癌外科手术切除病例，建议每年cT随访监测，至少随访3年以上。
极少数患者会新发恶性肿瘤。
需要进一步研究的问题尽管关于GGNs的研究已经十余年，但仍有许多问题有待解决。
1．AAH或AIS进展为浸润性癌需要多长时间? 最初表现为纯GGNs的病变，随访中75％的病灶增大，17％的病灶内部出现实性成分，23％病灶内部实性成分增多。
对这些病变的演变认识还需要进一步研究和更多的数据支持。
2．如何将CT表现与新的IASLC．ATS—ERS分类关联?尽管可以沿用以前确定的CT,WHO 分类相关性，但仍需要前瞻性研究的验证。
3．在确诊为浸润性癌的患者中生物标志物的角色是什么?是否可以用生物标记物决定表型和帮助鉴别其是否有侵袭性。
4．当怀疑非实性结节是浸润性癌时传统的保肺手术是否适用?在这种情况下，什么是最佳的外科手术方式?5．肺非实性结节的自然病史有待于进一步前瞻性数据的积累，必须进一步开发可靠的定量方法来三维评估非实性结节。
尽管许多文献提出了很多有益的建议，但迄今为止没有一个方法得到认可并推荐使用。