等级医院评审现场追踪检查

检查方法
临床科室：
• （1）现场抽考：每个科室抽考2人六步洗手法， 计算洗手正确率；查看2名医务人员在接触不同 病人时，是否洗手或手消毒，计算手卫生依从 性。
• （2）检查资料：医院感染、耐药菌病例登记本， 院感相关知识学习培训记录，医院感染管理小 组活动记录，院感质量自查及持续改进记录， 本科室重点环节、重点人群与高危因素的清单、 相关风险评估、各种消毒、灭菌效果监测结果 登记，紫外线灯累计时间等记录。
重点部位医院感染防控
• 手术部位医院感染（SSI） • 导尿管相关尿路感染（UTI） • 导管相关血流感染（CRBSI） • 呼吸机相关肺炎（VAP）
手术前患者的准备
• 1、纠正低氧、低蛋白血症、控制病人血糖、改善 营养不良状况、提高机体抵搞力
• 2、尽量缩短择期手术前住院时间，减少医院固有 致病菌定植于病人的机会
检查方法
• （5）现场询问：随机询问监控医师、护士等医 院感染工作小组人员岗位职责；随机询问医护人 员：医院感染管理制度、医院感染诊断标准、本 科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病源 微生物名称及其耐药率、医院感染及暴发流行上 报时限及程序、耐药菌防控、重点部位医院感染 防控、医疗废物分类及处置、手卫生、消毒隔离、 职业暴露防护等院感相关知识掌握情况。
医院感染
医院相应的制度和培训。
暴发
临床分离前五位病源微生物名称
• *******菌 • *******菌 • *******菌 • *******菌
表葡
• *******菌
大肠
金葡
铜绿
？
个案追踪
• 追踪检查之三： • 多重耐药菌（MDRO）医院感染管理：选
取MDRO病例，询问管床医师相关知识→ 了解医师是否掌握MDRO概念、报告程序 →追查科室相关措施的落实→暴发预警及 处置预案→医院有无相应的制度和培训→ 主管部门监管记录。
• 2.要防止血源性疾病的传播，又要防止非血源性疾 病的传传播；
• 3.强调双向防护。既要预防疾病从病人传至医务人 员，又要防止疾病从医务人员传至病人。
职业防护
• (二)标准预防的具体措施包括 • 1.接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被
其污染的物品时应戴手套； • 2.脱去手套后立即洗手； • 3.一旦接触了血液、体液、分泌物、排泄物等物质
• （6）检查现病历：查阅运行病历5份，了解医院 感染调查表填写、Ⅰ类手术切口抗菌药物使用、 医院感染诊断、有无漏报、病原菌送检等情况。
• 洗手的五个重要时机
洗手时机
职业防护
• 标准预防 • (一)标准预防的内容包括 • 1.所有的病人均被视为具有潜在感染性病人，即认
为病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染 性，必须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或 是否接触完整的皮肤粘膜、接触上述物质者，必须 采取防护措施；
源自文库
• 感染性废物 • 病理性废物 • 损伤性废物 • 药物性废物 • 化学性废物
医疗废物的分类
个案追踪
• 追踪检查之一： • 医院感染监测指标体系：选取医院感染病例（没有
感染病例可模拟）→追查科室相关登记与上报程序 记录→询问管床医师相关知识→了解是否掌握医院 感染诊断标准、报告程序、时限→医院感染管理科 核实指导记录→核实医院感染汇总数据准确性→医 院有无相应的制度和报告流程→主管部门监管记录 →与医疗质量挂钩资料。
并向接收方说明须使用接触传播预防措施，用后的 器械设备需清洁消毒。
个案追踪
• 追踪检查之四： • 重点部位医院感染防控：在运行病例上抽取
SSI、CRBSI、UTI、VAP等相关病例→查病 区医院感染登记报告本→询问床位医师对相 关知识的知晓率→检查病历记录中有无相应 处理措施→追查科室相关措施的落实→查医 院是否有相应的规定→查职能部门有无监管 记录。
以及被其污染的物品后应当立即洗手； • 4.医护人员的工作服、脸部及眼睛有可能被血液、
体液、分泌物等物质喷溅到时，应当戴一次性外科 口罩或者医用防护口罩、防护眼镜或者面罩，穿隔 离衣或围裙； • 5.处理所有的锐器时应当特别注意安全，防止刺伤； • 6.对病人用后的医疗器械、器具应当采取正确的消 毒措施。
等级医院评审 -------现场追踪检查
***中医医院医务科 ****
2013年6月
实地考查内容
• 院感知识培训 • 重点部位医院感染控制 • 手卫生 • 多重耐药菌医院感染管理 • 医院感染暴发上报（流程） • 职业防护 • 医疗废物管理分类及处置
检查范围
• 内科、外科、骨科、眼耳鼻喉科、产科、妇 科、手术室、消毒供应室、胃镜室、口腔科、 产房、微生物实验室、医疗废物处置中心、 病案室或信息科、医院感染管理科等。
• 3、若无禁忌症，术前应洗澡； • 4．对于肠道手术需要做肠道准备的患者，应口服
检查方法
• （3）检查制度：包括科室医院感染预防与控 制、消毒隔离等。
• （4）现场检查：手卫生设施、速干手消毒剂 配备及正确使用情况，科室布局流程，对高危 患者有无保护性隔离措施；医院感染预防与控 制、消毒隔离制度执行情况，病区监控医师、 监控护士配备及岗位职责履行情况，医院感染 病例监测及报告情况，重点部位医院感染防控 措施落实情况，医疗废物分类收集处置情况， Ⅰ类手术切口抗菌药物使用情况，外科手术切 口感染等预防控制措施落实情况等。
多重耐药菌的概念（MDRO）
• 主要是指对临床使用的三类或三类以上抗 菌药物同时呈现耐药的细菌。常见多重耐 药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 （MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、 产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐 碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE
• 无法专用的物品如轮椅，在每次使用后须清洁消毒； • 该病人如去其他部门检查，应有工作人员陪同，
个案追踪
• 追踪检查之二：
• 医院感染暴发流行处置：选取医院感染病例（没 有感染病例可模拟）→追查科室相关登记与上报 记录→询问管床医师相关知识→了解医师是否掌 握医院感染暴发相关概念→暴发预警及处置预案 →医院领导小组会议记录→医院感染管理科调查、 分析、处置记录
→终结报告→医院有无
报告卫生主管部门→