等级医院评审现场追踪检查
医院评审的方法 Microsoft Word 文档
等级医院评审的方法有哪些？
（1）审阅资料：有关各种文件、规章制度、工作职责、操作流程、工作记录等。
（2）现场检查：科室功能分区、布局流程、洁污路线、消防安全、仪器设备、警示标志、收费公示等。
（3）人员访谈：各级各类人员（院领导、职能部门人员、科室负责人、各岗位员工、病人、家属、护理员、保洁员、保安等）对有关文件、规章制度、工作职责、操作流程、安全防护等的知晓程度。
（4）追踪检查：循迹追踪法,反向追踪法,交叉追踪法。
追踪检查法的操作：
①追踪患者、专项管理系统；②员工参与为主；③以开放式的问题发问；④了解制度、流程与实际操作过程；⑤确认矛盾所在处、标准符合程度、写与做的一致程度。
等级医院评审现场追踪检查
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21
重点部位医院感染防控
手术部位医院感染（SSI） 导尿管相关尿路感染（UTI） 导管相关血流感染（CRBSI） 呼吸机相关肺炎（VAP）
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22
手术前患者的准备
1、纠正低氧、低蛋白血症、控制病人血糖、改善 营养不良状况、提高机体抵搞力
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5
（检5）查现方场法询问：随机询问监控医师、护士等医
院感染工作小组人员岗位职责；随机询问医护人 员：医院感染管理制度、医院感染诊断标准、本 科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病源 微生物名称及其耐药率、医院感染及暴发流行上 报时限及程序、耐药菌防控、重点部位医院感染 防控、医疗废物分类及处置、手卫生、消毒隔离、 职业暴露防护等院感相关知识掌握情况。
等级医院评审 -------现场追踪检查
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1
实地考查内容
院感知识培训 重点部位医院感染控制 手卫生 多重耐药菌医院感染管理 医院感染暴发上报（流程） 职业防护 医疗废物管理分类及处置
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2
检查范围
内科、外科、骨科、眼耳鼻喉科、产科、妇 科、手术室、消毒供应室、胃镜室、口腔科、 产房、微生物实验室、医疗废物处置中心、 病案室或信息科、医院感染管理科等。
医院感染
医院相应的制度和培训。
暴发
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13
临床分离前五位病源微生物名称
*******菌 *******菌 *******菌 *******菌
表葡
*******菌
大肠
金葡
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铜绿
14
？
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个案追踪
追踪检查之三：
等级医院评审护理追踪检查路径示意图
等级医院评审护理追踪检查路径示意图等级医院评审护理组检查路径示意图一、病人核查：例：血栓二科抢1床张桂英女71岁脑出血急性期入院3天，现病人一般情况差，深昏迷。
二便失禁，不能经口进食；一级护理，有家属及陪护陪伴。
（一）病房查看现场容易出现的问题：病人皮病人基础患者「头发未梳丿病床单元「清洁情况’问题：床单.元未按规范丿'问题：管路无标' 示、外观不清洁、查看时发现有管路被患者压迫、扭曲未纠J正的情况，患者丿发生皮肤皮肤粘膜I情况、翻丿问题：翻身记录的体位、时间与，正在进行的治疗项问题：违反无菌原则，两个病人( A 各类管路的管理：有无相关标J示是否通丿责任护士对各类管访冋病人或家属：责任护士姓名对自己病情的I认知情况和注丿问题：病人或家属不能说出责任护士姓名，入院后对自己的病情应注意的I事项不知道，对丿各类床头标示：病人身份「确认和需丿问题：患者r A问题：输液记录单上更换液体无时间、签名；I未注明液体滴丿床旁可见的相关记录：匕输液记录单丿责任护士对各责任护士与患者或家属的沟J通情丿（二）查看病人的护理记录/ A问题：大小便 栏填写缺项，每周血压、体 J 重统计易缺丿问题：临时处理的 医嘱（对照医嘱单 发现）未及时记 「录，每日输液记录体温单各项生每日病人变化和各护理医嘱主班护士的处理、执' 问题：临时医嘱常见忘记签名，皮试丿无双签名各类问题：重度压疮评估未按照评估J表规定的时间进丿有创操作前告问题：护理记录单上显示有导尿、PICC、静外< ______ ________ 丿（三）提问工作人员:问题：对病人的情况不能，知道）‘人本况十病基情要求回答全面，最容易遗漏 的部分是：入院后所做的相 关检查及结果、病人的饮 食、睡眠状况；对现有治疗 的反应、对自身疾病的认 知。
，对护理常规的回答不能遵医嘱处 「理情况J —-爲题：临时医嘱未及时J 执行，但医嘱单上已签 名；主班护士未及时督 促。
等级医院评审中追踪法的运用
8、防范与减少压疮发生 9、妥善处理医疗安全（不良）事件 10、患者参与医疗安全
核对制度 团队与沟通
手术管理 院感管理 药品管理 应急管理 不良事件管理 患者权益
核心条款
5、3、2、1 优质护理服务 落实到位
【C】1.有医院优质护理服务规则、目标及实施方案 2.有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制
【A】1. 优质护理服务措施落实有效，效果明显，优质护理服务病房覆盖率100% 2.患者与医护人员满意度高
【C】1.根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任 2.依据患者需求制定护理计划，充分考虑患者生理、心理、社会、文化等因素
【B】1. 依据患者的个性化护理需求制定护理计划，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际
述制度如何规定，你如何知道你所照护的患者是否有坠床/
跌倒的风险，你对每位住院患者进行坠床/跌倒风险评估吗；
患者在住院过程中随着病情变化或用药，你会对患者进行坠
床/跌倒风险再评估吗，你评估的证据记录在哪里；如患者
有坠床/跌倒风险，你如何处理；医院在防止患者坠床/跌倒
方面，采取哪些有效措施；如患者发生坠床/跌倒，你如何
信信 息息 收追 集踪
判定问题
报告
改进
求求 证辩
标准与方法
收集数据
个案追踪
优先关注流程 优先关注内容
绘制路线图确定考评临床或服务团队
住院病人一览表
系统追踪 数据利用
选择病人 回顾病人
看 问查 追
药品管理 环境安全
全面分析—达标、不达标 重点判断—与标准的执行性、持续性和一致性 综合评价—安全、质量、持续质量改进系统建立
追踪方法学在等级医院评审中的应用
室准备次日实施外科冠状动脉搭
桥手术的男性病人在医院诊治的
全过程。
个案追踪实施指南----实例(1)
追踪过程主要包括以下步骤：
了解该病人在急诊室治疗程序； 了解该病人从急诊室转入心导管室的过程； 访问病人被送到手术室前、中、后，手术准备与麻醉用药、麻醉方式 等的程序步骤； 了解手术后在手术间的恢复室，病人血压、心率、神志恢复情况； 了解病人回到外科监护室后病人进一步的恢复，呼吸机的操作使用，
协作以提供安全、优质的患者诊疗服务。
追踪患者人数将取决于医院的大小、复杂性，以及评价日程的长短。
评审员可能从患者目前所在科室开始进行追踪，大约需2个小时进行一个追踪， 但时间由于其复杂程度或其他原因而有所变化。
个案追踪实施指南----个案追踪示意图
患者
Care Recipient
A
评价者A
追踪一位现住在神经内科的缺
血性脑卒中患者，患者就诊路径
是由救护车送到急诊室→放射科
头颅CT检查→急诊室→ICU →神
经内科。
检查要点： 1了解患者入院诊 治经历 2临床实践指南 3临床路径 4患者评估 5诊疗计划 6康复、营养会诊 7辅助检查 8用药 9深静脉血栓预防
访谈 1医师 2护士 神经内科
主要内容
一、追踪方法学介绍 二、追踪方法与传统方法的比较 三、追踪方法在等级医院评审中的应用
三、追踪方法在等级医院评审中的应用
追踪方法
(一)个案追踪
也称患者追踪或客户追踪， 是指通过选定某特定患者， 追查该患者从人院(第一现场) 到出院后所接受的所有医疗 服务活动。
（二）系统追踪
是指通过选择医疗机构中风 险相对较高的流程或功能项 目进行追查，在个案追踪的 基础上，关注整个医疗机构 的高风险流程或项目，重点 考察围绕一个共同目标的各 部门单位之间的协同工作情 况。
创三甲追踪法--管理组检查
市中心医院管理组追踪检查一、检查人员及分工安排1、管理组检查评审人员共五人，分为A、B、C、D、E五个小组，每人负责一组内容的检查评审。
2、具体分工检查安排：A组：院务系统：B组：党务系统：C组：财务价格系统：D组：科教、信息、装备系统：E组：后勤保障系统：二、检查时间安排1、整个检查评审时间为三天。
2、第一天上午：先集中听取相关处长汇报，然后管理组按ABCDE 组对接，分别开展检查；3、评审要点中涉及随机抽查、询问、了解各级各类干部或员工需要掌握的制度、规程、政策、文件等要求的，由各小组评审员自行操作，并做好记录。
4、检查组分组检查、集中汇总。
三、管理各小组检查内容及方法要点（有没有、做没做、怎么样）1．1：A组负责检查：第一章坚持医院公益性：（二）医院内部管理机构科学规范；（三）承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务。
（四）应急管理；第六章医院管理：（一）依法执业；（二）明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制；（三）依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划；（十）院务公开管理。
1．2、现场查看内容：（1）听取相关部门负责人汇报，进行个别交流，询问各类管理人员对重要管理制度掌握情况。
（2）查阅医院行政管理制度、院会议制度、院领导班子分工制度、相关“三重一大”管理、决策制度、院中长期发展规划、院务公开制度、医疗技术准入及监督管理制度等、查各种资料、会议记录。
（3）查看临床住院医师培训基地相关审批文件、制度、计划、方案；临床路径、单病种质量管理相关工作，贯彻落实优先使用国家基本药物的相关规定；查阅对口支援、突发公共卫生事件处理、绿色通道建立及开展、基本医疗保障工作相关制度、组织、预案、计划、实施情况等资料。
（4）实地查看临床住院医师培训基地建设是否符合规定，现场察看传染病网络直报情况、消毒隔离制度执行、医疗废物处理落实情况；核验《医疗机构执业许可证》登记范围与实际开展诊疗活动是否相一致，随机抽查多个临床、医技科室排班表等资料看卫生技术人员的执业准入、执业范围情况，查看违规执业、超范围执业情况，网上或原始资料查询医疗信息发布、年度校验、医疗广告等情况。
“三甲”复审资料之追踪检查法手册--检验检查手册
市中心医院检验追踪检查一、临床检验组检查人员及安排1、检验检查组由2人组成，检查时间为二天。
2、检查范围：检验科、发报告的临床实验室及被追踪到的相关临床科室和职能部门。
二、时间安排1、检查者自行安排：听取汇报，查阅各类文件。
主要包括：质量手册、程序文件、SOP和记录表单。
检查过程中应重点了解文件的规范性、可操作性和覆盖面等,并抽查2-3名技术人员，了解其对质量体系文件的理解和掌握情况。
2、现场检查和追踪检查。
3、，撰写检查总结。
三、检查方法参照《卫生部2011版三甲医院评审标准》中的评审方法，采取问、听、看、查阅文件、现场检查和追踪检查相结合的方式，完成检查内容。
四、追踪检查内容和方法1、抽取近2年新开展的项目2项，按4.16.1.4的评审要点检查2、检查所提供的检验项目和参加室间质评检验项目一览表3、是否常规开展室内质控、未参加室间质评项目的替代评估方案4、开展的项目能否满足临床诊疗需求、项目开展的地点（实验室），重复开展情况、保证每一项结果的准确性，结果报告时间满足临床诊疗需求，报告单格式规范统一5、随机抽查2-4个项目（具体项目数量和种类，由检查者自行决定）6、相关仪器校准验证、相关仪器分析性能评估7、收费是否符合要求8、SOP试剂证书、出入库登记、相关仪器操作卡、标识、相关仪器的档案（包括说明书、校准、维护、维修、保养记录等）9、查检验科危急值登记报告本、危急值登记与报告、（结果复检、病人信息、电话报告时间、报告人、临床接电话人、报告失败处理、第二次报告时间间隔、是否补发正式报告等）10、现场抽查2人了解对危急值报告和范围的熟悉程度、追踪临床科室对对应危急值报告的应答和处理（重点查登记）。
等级医院评审现场检查要点
等级医院评审现场检查要点一、管理组（一）医院管理追踪1. 请描述医院的组织框架，查看医院组织结构图。
2. 作为领导，请你解释审批医院运作的制定和规划的流程。
3. 医院是否有总体发展规划？年度计划？所有规划、计划的依据是什么？是否符合医院的宗旨与愿景？查看总结与实施情况的资料。
4. 如何确保科室年度计划与医院计划、目标、宗旨和愿景的一致？5. 请说明全院及科室的医疗质量管理框架，提供证据说明其可行性、有效性及改进成果。
6. 医院领导是如何支持和促进医院质量管理改进和患者安全工作的，查看相关文件，如：（1）院领导班子是否召开“医疗质量与患者安全管理”方面的专题会议？（2）医院层面是否召开质量讲评？有哪些人员参与？（3）医院领导如何接受质量改进方面的培训？7. 医院是否采用任何一种形式规定每个部门要提供的服务的流程？如何知道这些形式是有效的？8. 如何以书面形式规定每个部门服务范围？你如何了解这些文件是否与实际情况保持一致？9. 安全不良事件。
（1）如何处理出现的意外事件（包括死亡）、不良趋势和偏差？（2）作为医院领导是如何管理、控制这些安全不良事件的？（3）如果病人发生不希望出现的并发症、趋势、变化时，有没有进行一个全面的根本原因分析？请说明医院如何开展根本原因分析过程。
（4）医院采取哪些措施提高员工对这类事件的自愿通报率？（5）医院对这类事件的原因分析是否反馈给工作人员？10.作为医院领导您是如何了解医院的整体经济运营情况？11.医院如何确保正确、合理的预算管理工作？所有预算是由谁负责管理/决策的？可跟踪至财务部门查看：（1）近几年预算与事业发展计划及本单位业务规划、工作目标的符合性。
（2）近几年预算执行资料和预算调整报批资料。
（3）预算细化分解情况和执行符合率。
（4）预算执行进度分析、监督考核资料。
12.医院如何正确的分配奖金？依据是什么？查看分配资料。
13.医院如何确保对患者的合理收费？可以继续追踪抽查出院患者的收费情况，以及抽查价格管理人员对岗位职责和价格政策的掌握情况。
等级医院评审临床组检查流程
六、医疗组工作流程医疗评审员分两组进行现场检查：医疗一组医疗二组第一日上午至下午看文档检查病历前一个小时第一日下午专项工作检查检查专科一小时后参加院长访谈第二日上午（前2小时）外科一个科室内科一个科室至下午前2小时两例个案追踪危重症系统追踪第二日下午（后两小时) 评审情况反馈检查专科现场检查提示一、文档检查（文档列表见附页）二、病历检查需落实的条款：1．《病案书写基本规范》.（病历检查表单）2．各项核心条款.3．对实施手术、麻醉、介入、腔镜等有创技术操作、高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。
（4.3.5.1）（4.6.1.1）（核对名单）4．病情评估制度.（4.5.1。
1)（评估记录、评估人员资质）5．诊疗计划由高级职称医师负责评价与核准签字。
（4。
5.3.2)6．诊疗方案及时与患者沟通，出院做好出院指导.（4.5。
3。
2)(4.5.5）7．对重症与疑难患者实施多学科联合会诊。
（4.5.4。
1）8．重大手术报告审批管理制度。
(4。
6。
4.1)9．手术预防性抗菌药物的应用的选择与使用时机。
（4。
6。
5.1）10．对骨关节与脊柱等的大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”“肺栓塞”的常规与措施。
(4.6.7。
2）11．根据病情选择适宜的检查（4。
5。
2.2）三、临床路径检查(见检查表单）四、个案追踪需提问落实的条款1．急危值。
(3.6）2．患者参与医疗安全.(3.10）（询问患者或家属）3．医疗技术管理（4.3)医疗技术风险处置与损害处置预案.（4.3。
3。
1)申请新技术、新项目的流程。
（4。
3.3.2）科研技术的审批与管理。
（4。
3.4.1）实行高风险技术操作授权制度。
（4.3.5。
1）相应的资格许可授权程序及考评标准。
（4。
3。
5。
2)4．临床路径（4。
4)询问患者知晓、医师满意度。
5．住院诊疗管理与持续改进（4.5）询问病情评估资质、评估内容、评估时限。
（4。
5.1。
1）询问诊疗指南与技术操作规范执行情况。
追踪检查法
追踪检查法
追踪检查法是医院等级评审最主要的检查方法，评审员通过追踪单个患者的整个就医流程来评价医疗机构各部门、各环节的质量和服务。
评审员主要运用查阅病历、访谈医务人员、访谈病人及家属的方法来进行追踪检查。
追踪实例：评审员根据需要了解的内容从住院病人中选择一位符合条件的病人-吴先生，此病人为心脏搭桥术后患者，术后并发肺炎。
通过查看病历，了解到病人经历了急诊、导管室、手术室、ICU、病房五个科室。
首先评审员来到急诊，询问接诊医务人员：吴先生来就诊时，你们怎样评估他的病情？怎样为他选择诊疗流程？怎样与他沟通？给他药物治疗的顺序是怎样的？你们的职称及工作年限？…；到导管室后，会询问医务人员：你们和急诊是怎样交接这个病人的？造影前怎样进行知情同意的告知？怎样控制感染？进行造影检查的人员是否有资质及如何进行授权？设备的使用和维护怎样进行？…；以后依次走访手术室、ICU、病房等单位，通过对医务人员的访谈（并且会将访谈内容与病历、病人访谈内容相结合以印证其真实性），甚至会追踪到相关职能部门。
了解与评价医院整体的服务品质；评价医院服务整体的连贯性；评价病人在接受诊疗中的服务过程品质、环境设施，是否注重病人的安全、权益及隐私的保护，医院感染的控制；评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度，即评价医院各部门人员对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力。
应对追踪检查法不可能通过突击准备来完成，只有全院各岗位人员认真学习、掌握标准，结合医院、科室各项制度要求，将标准落实到工作的方方面面，才可以应对如此“不可捉摸”，又系统、全面的检查方法。
追踪评价法检查方法介绍
➢ 在医院评价现场调查过程中，评价者通过收集 各种来源的数据（包括优先焦点流程， Priority Focus Process，PFP、PFA）来聚焦 于医院的重要区域，用以开展评价、追踪患者 的治疗、护理、服务经历。这种追踪整个医院 患者医疗服务经历的方法就是追踪方法学。
➢ 追踪活动可以使评价者评估医院的各个系统和 流程。
（一）以“病人为中心”的服务理念，从“病人”实际感受诊疗 服务的经历，了解与评价医院整体的服务品质
（二）是通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受， 评价医院服务整体的连贯性
（三）评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施環，注重 病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染的控制 。
（四）评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度（即，评价医 院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力）。
个案追踪
患者
Care Recipient
A
评价者A
Surveyor
感染控制 Infection Control
药物管理 Medication Management
数据应用 Data Use
环境安全 Environment
of Care
其他 Other
个案追踪的标准评估机会
个案追踪（追踪医疗服务提供过程）
个案追踪主要包括以下步骤：
1、了解该病人在急诊室治疗程序。包括对病人病情的评估；病人 从急诊室转科之前的沟通，特别是对老年病人的沟通；急诊药物治 疗程序；紧急状况下急诊科值班的医生和医护人员的能力与人力资 源的配备等。
2、了解该病人从急诊室转入病房的过程。如病人知情同意用药、 病情监护等情况。
直接记录，无检查表
通常有检查表，内容包括检查标准要求 检查表应该是评审专家的一份考虑资料，问题应该
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多重耐药菌的概念（MDRO）
• 主要是指对临床使用的三类或三类以上抗 菌药物同时呈现耐药的细菌。常见多重耐 药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 （MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、 产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐 碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE
• 无法专用的物品如轮椅，在每次使用后须清洁消毒； • 该病人如去其他部门检查，应有工作人员陪同，
• （6）检查现病历：查阅运行病历5份，了解医院 感染调查表填写、Ⅰ类手术切口抗菌药物使用、 医院感染诊断、有无漏报、病原菌送检等情况。
• 洗手的五个重要时机
洗手时机
职业防护
• 标准预防 • (一)标准预防的内容包括 • 1.所有的病人均被视为具有潜在感染性病人，即认
为病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染 性，必须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或 是否接触完整的皮肤粘膜、接触上述物质者，必须 采取防护措施；
检查方法
临床科室：
• （1）现场抽考：每个科室抽考2人六步洗手法， 计算洗手正确率；查看2名医务人员在接触不同 病人时，是否洗手或手消毒，计算手卫生依从 性。
• （2）检查资料：医院感染、耐药菌病例登记本， 院感相关知识学习培训记录，医院感染管理小 组活动记录，院感质量自查及持续改进记录， 本科室重点环节、重点人群与高危因素的清单、 相关风险评估、各种消毒、灭菌效果监测结果 登记，紫外线灯累计时间等记录。
• 3、若无禁忌症，术前应洗澡； • 4．对于肠道手术需要做肠道准备的患者，应口服
医院感染
医院相应的制度和培训。
暴发
临床分离前五位病源微生物名称
• *******菌 • *******菌 • *******菌 • *******菌
表葡
• *******菌
大肠
金葡
Hale Waihona Puke 铜绿？个案追踪• 追踪检查之三： • 多重耐药菌（MDRO）医院感染管理：选
取MDRO病例，询问管床医师相关知识→ 了解医师是否掌握MDRO概念、报告程序 →追查科室相关措施的落实→暴发预警及 处置预案→医院有无相应的制度和培训→ 主管部门监管记录。
检查方法
• （5）现场询问：随机询问监控医师、护士等医 院感染工作小组人员岗位职责；随机询问医护人 员：医院感染管理制度、医院感染诊断标准、本 科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病源 微生物名称及其耐药率、医院感染及暴发流行上 报时限及程序、耐药菌防控、重点部位医院感染 防控、医疗废物分类及处置、手卫生、消毒隔离、 职业暴露防护等院感相关知识掌握情况。
以及被其污染的物品后应当立即洗手； • 4.医护人员的工作服、脸部及眼睛有可能被血液、
体液、分泌物等物质喷溅到时，应当戴一次性外科 口罩或者医用防护口罩、防护眼镜或者面罩，穿隔 离衣或围裙； • 5.处理所有的锐器时应当特别注意安全，防止刺伤； • 6.对病人用后的医疗器械、器具应当采取正确的消 毒措施。
• 2.要防止血源性疾病的传播，又要防止非血源性疾 病的传传播；
• 3.强调双向防护。既要预防疾病从病人传至医务人 员，又要防止疾病从医务人员传至病人。
职业防护
• (二)标准预防的具体措施包括 • 1.接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被
其污染的物品时应戴手套； • 2.脱去手套后立即洗手； • 3.一旦接触了血液、体液、分泌物、排泄物等物质
检查方法
• （3）检查制度：包括科室医院感染预防与控 制、消毒隔离等。
• （4）现场检查：手卫生设施、速干手消毒剂 配备及正确使用情况，科室布局流程，对高危 患者有无保护性隔离措施；医院感染预防与控 制、消毒隔离制度执行情况，病区监控医师、 监控护士配备及岗位职责履行情况，医院感染 病例监测及报告情况，重点部位医院感染防控 措施落实情况，医疗废物分类收集处置情况， Ⅰ类手术切口抗菌药物使用情况，外科手术切 口感染等预防控制措施落实情况等。
重点部位医院感染防控
• 手术部位医院感染（SSI） • 导尿管相关尿路感染（UTI） • 导管相关血流感染（CRBSI） • 呼吸机相关肺炎（VAP）
手术前患者的准备
• 1、纠正低氧、低蛋白血症、控制病人血糖、改善 营养不良状况、提高机体抵搞力
• 2、尽量缩短择期手术前住院时间，减少医院固有 致病菌定植于病人的机会
并向接收方说明须使用接触传播预防措施，用后的 器械设备需清洁消毒。
个案追踪
• 追踪检查之四： • 重点部位医院感染防控：在运行病例上抽取
SSI、CRBSI、UTI、VAP等相关病例→查病 区医院感染登记报告本→询问床位医师对相 关知识的知晓率→检查病历记录中有无相应 处理措施→追查科室相关措施的落实→查医 院是否有相应的规定→查职能部门有无监管 记录。
等级医院评审 -------现场追踪检查
***中医医院医务科 ****
2013年6月
实地考查内容
• 院感知识培训 • 重点部位医院感染控制 • 手卫生 • 多重耐药菌医院感染管理 • 医院感染暴发上报（流程） • 职业防护 • 医疗废物管理分类及处置
检查范围
• 内科、外科、骨科、眼耳鼻喉科、产科、妇 科、手术室、消毒供应室、胃镜室、口腔科、 产房、微生物实验室、医疗废物处置中心、 病案室或信息科、医院感染管理科等。
• 感染性废物 • 病理性废物 • 损伤性废物 • 药物性废物 • 化学性废物
医疗废物的分类
个案追踪
• 追踪检查之一： • 医院感染监测指标体系：选取医院感染病例（没有
感染病例可模拟）→追查科室相关登记与上报程序 记录→询问管床医师相关知识→了解是否掌握医院 感染诊断标准、报告程序、时限→医院感染管理科 核实指导记录→核实医院感染汇总数据准确性→医 院有无相应的制度和报告流程→主管部门监管记录 →与医疗质量挂钩资料。
个案追踪
• 追踪检查之二：
• 医院感染暴发流行处置：选取医院感染病例（没 有感染病例可模拟）→追查科室相关登记与上报 记录→询问管床医师相关知识→了解医师是否掌 握医院感染暴发相关概念→暴发预警及处置预案 →医院领导小组会议记录→医院感染管理科调查、 分析、处置记录
→终结报告→医院有无
报告卫生主管部门→