急性冠状动脉综合征诊断及护理

急性冠状动脉综合征诊断及护理

急性冠状动脉综合征(ACS)是冠状动脉在原有病变的基础上，由于血栓形成或痉挛而极度狭窄甚至完全闭塞，冠脉血流急剧减少，心肌严重缺血，而导致的一组症候群。在临床上主要包括不稳定心绞痛(UAP)、急性ST段升高性心肌梗死、急性非ST段升高性心肌梗死(NSTEMI)这三类疾病。由于急性ST段升高性心肌梗死已在相关章节进行了阐述，本节将侧重于另外两组疾病。急性冠脉综合征具有发病急、病情变化快、病死率高的特点，所以病人来诊后均需进行监护，以达到最大限度降低病人住院病死率，这对急诊护理抢救工作提出了新的挑战。

1诊断

1.1 危险分层

1.1.1 高危病人包括以下几种：①心绞痛的类型和发作方式：静息性胸痛，尤其既往48h内有发作者。②胸痛持续时间：持续胸痛20min以上。③发作时硝酸甘油缓解情况：含硝酸甘油后胸痛不缓解。④发作时的心电图：发作时动态性的ST段压低≥lmm。⑤心脏功能：心脏射血分数<40％。⑥既往患心肌梗死，但心绞痛是由非梗死相关血管所致。⑦心绞痛发作时并发心功能不全(新出现的S3音、肺底啰音)、二尖瓣反流(新出现的收缩期杂音)或血压下降。⑧心脏TnT(TnI)升高。⑨其他影响危险因素分层的因素还有：高龄(>75岁)、糖尿病、CRP等炎性标志物或冠状动脉造影发现是三支病变或者左主干病变。

1.1.2 低危病人特征有：①没有静息性胸痛或夜间胸痛。②症状发作时心电图正常或者没有变化。③肌钙蛋白不增高。

1.2 UAP诊断UAP诊断依据：①有不稳定性缺血性胸痛，程度在CCSⅢ级或以上。②明确的冠心病证据：心肌梗死、PTCA、冠脉搭桥、运动试验或冠脉造影阳性的病史；陈旧心肌梗死心电图表现；与胸痛相关的ST-T改变。③除外急性心肌梗死。

2 护理措施

病人到达急诊科，护士是第一个接待者，护士必须在获得检查数据和医生做出诊断之前，选择必要的紧急处置措施。急诊护士尤其应在ACS综合征病人给予适时、有效的治疗方面发挥作用。护士需要在医疗资源有限的环境下，在病人床边判定紧急情况，减少延误。作为急诊护士还要具备心脏病护理技术，能处置AMI，用电子微量注射泵进行输液，识别心律失常和准确处理严重心脏危象。

2.1 病情观察

2.1.1 ACS病人病情危重、变化迅速、随时都可能出现严重的并发症。

2.1.2 要认真细致地观察病人的精神状况、面色、意识、呼吸、注意有无出冷汗、四肢末梢发凉等。

2.1.3 经常询问病人有无胸痛、胸闷，并注意伴随的症状和程度，尤其是夜间。

2.1.4 常规持续心电、血压监护严密观察心率(律)、心电图示波形态变化，对各种心律失常及时识别，并报告医生及时处理。

2.1.5 有低血压者给予血压监护直到血压波动在正常范围。

2.1.6 有心力衰竭者给血氧饱和度监测，以保证血氧饱和度在95％～99％。

2.1.7 急性心肌梗死病人还要定时进行心电图检查和心肌酶的检测，了解急性心肌梗死的演变情况。

2.1.8 在监护期间，应注意病人有无出血倾向。观察病人的皮肤、黏膜、牙龈有无出血。观察尿的颜色。询问有无腹痛、腰痛、头痛现象。对行尿激酶溶栓治疗的急性心肌梗死病人，更应严密观察。

2.2 急救护理

2.2.1 早期干预原则在急诊情况下，一旦胸痛病人明确了ACS的诊断，快速和有效的干预即迅速开始。1999年在美国心脏病学会(ACC)和美国心脏联合会(AHA)制定的 ACS治疗指南中曾推荐：病人应在发病10min内到达急诊科，对所有不稳定心绞痛病人给予吸氧、静脉输液、连续的心电图(ECG)监护。并依据临床表现将病人分为高度危险、中度危险和低度危险。高度危险病人严格管理，低度危险病人必须按监护程序治疗，并定期随访，急诊护士和医师必须精确地估定病人的危险层次。

2.2.2 干预时间分期近来国外有学者将早期干预分为4个节段，称为4Ds。

时间0(症状，Symptom)，症状开始时问点，它代表着冠状动脉闭塞的时间，虽然它是个比较好的指标，但不是完美的时间点。

时间1(门口，Door)：病人人急诊科的时间点。

时间2(资料，Data)：病人进行初步检查及心电图等材料的时间点。

时间3(决定，Decision)：决定是否进行溶栓治疗或进一步检查。

时间4(药物，Drug)：开始用药物或治疗的时间点。

其中时间1～2：约6～11min；2～3：约20～22min；3～4：约20～37min。

GISSI-2研究中，不足30％的病人在症状发生后3h才得到治疗。平均耽搁时间在3～5h，其主要原因是：

(1)病人本身的耽搁：病人在就医问题上耽搁时间是延误时间的一个主要因素，其原因多在病人发病之初期症状较轻、未意识到病情的严重性，或地处偏僻，交通不便。

(2)运送病人的过程：病人发病后运送至医院途中，也要耽搁一些时间，据估计一般约为

30min到数小时。

(3)医院内耽搁：病人到达医院以后耽搁时间是相当普遍的。在多数研究中，从病人到达医院至实施溶栓治疗，平均耽搁45～90min。

在症状发作不到1h内接受治疗的病人6周病死率为3.2％；在症状发作4h接受治疗的病人6周病死率为6.2％。事实上非常早期的综合治疗(包括市区及郊区)可减少50％心肌梗死的发病率。“4Ds”在减少从发病到处理的时间延误方面发挥了积极作用。

2.3 心肌耗氧量与护理

在ACS发病的极早期病人心肌脆弱，电活动极不稳定，心脏供血和耗氧量之间的矛盾非常突出，因此在发病早期，尤其是24h以内，限制病人活动，降低心肌耗氧量，缓解心肌供血和需求之间的矛盾，对保证病人平稳度过危险期，促进心肌恢复，具有非常重要的意义。

2.3.1 心肌耗氧量影响心肌耗氧量的主要因素有心脏收缩功、室壁张力、心肌体积。Katz提出以二项乘积(double-product，D-P)作为心肌耗氧量的指标，其公式为最大血压乘以心率。由于该指标计算方法简单，可重复性好，临床研究证实其与心肌耗氧量的真实情况相关性好，已被广泛应用于临床。