跌倒坠床PDCA
跌倒PDCAPPT医学课件
1、现状分析：从2015年8-10月发生跌倒案例最高月份
来分析得出一下表格
3 2.5
2 1.5
1 0.5
0 8月份
9月份 10月份
康复科发生跌倒人数
PDCA----计划阶段
2、找出主要原因
从发生跌倒人数最多的8-10月份进行分析得出：跌倒人数呈 上升趋势，其中10月份发生8月份同一人跌倒情况，跌倒发生 最多取决于患者自身的评价过高，护理人员宣教不到位其次。
PDCA----计划阶段
1、入院时对所有患者家属进行预防知识教育，做好防范措施 预防跌倒反生
2、维持病室环境安全a:保持地面干爽
b:保持行人通道畅通
c:正确选择家具及保持良好的功能
3、在病人活动区域张贴醒目的预防跌倒宣传报，责任护士每 天对跌倒高危患者进行跌倒预警告知，提高患者及家属的警 惕性。
4、每季度对发生跌倒的患者进行案例分析并找出主要问题进 行持续改进。
PDCA----计划阶段
从下图可以看出2016年1月-3月份的跌倒案例发生率呈递 减趋势
2 1.8 1.6 1.4 1.2
1 0.8 0.6 0.4 0.2
0 1月份
2月份
3月份
康复科2016年
PDCA----改进阶段
效果评价→明确了导致跌倒发生率的主要原因
PDCA----计划阶段
3、问题分析 利用鱼骨图从“人机料法环”多个层面分
析医疗安全不良事件发生原因
医务人员
环境
评估不到位
宣教不到位
医患沟通不足
设施摆放不当
病房环境存在安全 隐患
护理人员思想不重视 地面太光滑
预防跌倒坠床的PDCA护理实践
02
计划阶段（P）
明确问题
确定跌倒坠床事件的发生频率和 影响范围，明确问题的严重性。
收集相关数据和信息，了解跌倒 坠床事件的具体情况，包括发生
时间、地点、人员和原因等。
分析跌倒坠床事件对患者的安全 和健康的影响，以及可能产生的
后果。
分析原因
分析跌倒坠床事件发生的原因，包括患者自身因素、环境因素、护理人员因素等。 确定主要原因和次要原因，以便制定针对性的预防措施。
根据PDCA循环理论，制定详细的预防跌倒坠床的护理措施，包 括环境改善、患者教育、护士培训等。
实施预防措施
按照制定的预防措施，在护理实践中予以实施，确保各项措施得到 有效执行。
定期评估效果
对预防措施的实施效果进行定期评估，及时发现问题并进行调整。
培训护士
01
02
03
培训内容
针对跌倒坠床的预防措施 ，制定详细的培训计划， 包括理论知识、操作技能 、案例分析等。
案例一：制定个性化的防跌倒方案
总结词
个性化方案
详细描述
根据患者的年龄、病情和自理能力，评估其跌倒风险，制定个性化的防跌倒方 案。方案应包括安全环境改善、日常活动指导、药物管理等方面的措施。
案例二：加强护士培训和患者教育
总结词
护士培训与患者教育
详细描述
对护士进行防跌倒知识的培训，提高其识别跌倒风险和处理跌倒事件的能力。同 时对患者及其家属进行防跌倒教育，提高其自我保护意识和能力。
制定详细的预防跌倒 坠床护理计划，明确 责任人、时间安排和 具体措施。
定期评估计划的执行 情况，及时发现问题 并采取改进措施。
根据实际情况，对计 划进行动态调整，确 保其实施的有效性和 可行性。
跌倒坠床PDCA护理的常见问题与解决方案
成本效益分析
对跌倒坠床预防措施的成本和 效益进行分析，评估其经济价值。
效果评估结果
患者满意度提高
通过实施跌倒坠床pdca护理，患者对护理 服务的满意度得到明显提高。
健康状况改善
经过跌倒坠床pdca护理，患者的身体状况 得到改善，生活质量得到提高。
PDCA循环的四个阶段
计划阶段
执行阶段
检查阶段
行动阶段
分析问题，制定计划和 目标，包括确定问题的 原因、制定改进措施等。
按照计划实施改进措施， 确保计划的执行。
对实施效果进行检查和 评估，确定改进措施是
否达到预期效果。
根据检查结果，采取相 应措施，持续改进护理
工作。
02
跌倒坠床护理的常见问题
患者安全意识不足
强化患者及家属教育
对患者及家属进行跌倒坠床相关知识 的教育，提高其安全意识和自我保护 能力。
定期监测与评估
定期对患者进行跌倒坠床风险评估， 及时发现并处理潜在的安全隐患。
效果评估方法
患者满意度调查
通过问卷调查等方式，了解患 者对跌倒坠床预防措施的满意度。
安全事件发生率统计
统计患者跌倒坠床等安全事件 的发生率，评估预防措施的有 效性。
安全事件发生率下降
实施跌倒坠床预防措施后，安全事件发生率 得到有效控制，较之前有明显下降。
成本效益良好
跌倒坠床预防措施具有较好的成本效益比， 能够为医院带来经济效益和社会效益。
THANKS
感谢观看
护理流程不完善
总结词
护理流程不合理，缺乏有效的预防措施和应对流程。
详细描述
护理流程中未能充分考虑跌倒坠床事件的预防和处理，导致在发生危险时无法 及时采取有效措施。
PDCA护理在跌倒坠床预防中的应用
03
床预防中的实施步
骤
计划阶段（Plan）
评估现状
对病区跌倒坠床事件进行统计， 了解发生频率、原因及后果。
制定目标
明确降低跌倒坠床事件发生率的目 标，并制定相应的计划。
制定策略
根据现状评估结果，制定预防跌倒 坠床的策略，包括环境改善、患者 教育、医护人员培训等措施。
执行阶段（Do）
实施策略
按照计划阶段制定的策略，实施各项 预防措施，如改善病房环境、提供安 全设施、加强患者及家属教育等。
THANKS.
PDCA护理在跌倒坠
02
床预防中的重要性
跌倒坠床的危害与影响
01
02
03
身体伤害
跌倒坠床可能导致骨折、 头部受伤、内脏损伤等严 重身体伤害。
心理影响
跌倒坠床可能导致恐惧、 焦虑、抑郁等心理问题， 影响生活质量。
医疗资源负担
跌倒坠床事件可能导致大 量的医疗费用和资源消耗 。
PDCA护理在预防跌倒坠床中的作用
PDCA循环具有周期性特点，每个阶 段都有明确的任务和目标，通过不断 循环实现质量的持续改进。
PDCA循环在护理中的应用
在护理领域，PDCA循环被广泛应用于质量管理和持续改进，包括患者安全、护 理质量、感染控制等方面。
通过PDCA循环，护理团队可以系统地识别问题、制定改进措施、实施改进计划 并监测改进效果，从而提升护理服务的质量和安全性。
PDCA护理在跌倒坠床 预防中的应用
目录
• PDCA护理概述 • PDCA护理在跌倒坠床预防中的重要性 • PDCA护理在跌倒坠床预防中的实施步骤 • PDCA护理在跌倒坠床预防中的实践案例
PDCA护理概述
01
PDCA循环的定义与特点
运用PDCA降低住院患者跌倒、坠床发生率PPT
02
P阶段：计划制定
现状分析
跌倒、坠床发生率高
根据历史数据，住院患者跌倒、坠床发生率较高，严重影响患者安全和医疗质 量。
原因分析
通过调查和分析，发现主要原因包括患者自身因素（如年龄、病情、行动不便 等）、环境因素（如地面湿滑、床栏未拉起、照明不足等）和医护人员因素（ 如宣教不到位、评估不准确等）。
展望与建议
进一步深化PDCA循环法在医疗安全管理中…
未来可以在更多领域和科室推广PDCA循环法，以进一步提高医疗安 全水平。
加强医护人员的培训和教育
针对医护人员在防范跌倒、坠床方面存在的不足，应加强相关培训和 教育，提高医护人员的专业素质和技能水平。
完善医院的安全管理制度和机制
医院应进一步完善安全管理制度和机制，明确各部门和人员的职责和 权限，确保安全管理工作的有效落实。
利用医院内部刊物、网络等渠道，对成功经 验进行宣传和推广，提高全院员工的防范意 识。
持续改进计划
01
持续改进目标
02
根据PDCA循环的结果，制定下 一阶段的持续改进目标，明确 降低患者跌倒、坠床发生率的 具体指标。
改进措施
针对导致患者跌倒、坠床的主 要原因，制定具体的改进措施 ，如加强患者评估、优化护理 流程等。
加强患者及其家属的健康教育
通过开展健康教育活动，提高患者及其家属对跌倒、坠床风险的认识 和防范意识，共同维护患者的安全。
THANK YOU
05
A阶段：处理改进
经验总结与推广
汇总分析
经验提炼
对整个PDCA循环过程中的数据进行汇总和 分析，找出导致患者跌倒、坠床的主要原 因和解决方案。
跌倒坠床PDCA护理的要点和步骤
安全性指标
评估患者在接受PDCA护理期间 的安全性指标，如是否发生意 外伤害、是否遵循安全规定等 。
健康状况改善
评估患者在接受PDCA护理后的 健康状况改善情况，如疼痛缓 解、功能恢复等。
评价方法
问卷调查
通过问卷调查的方式收集患者对 PDCA护理的评价，包括满意程度、 护理效果等方面。
跌倒史：有多次跌倒记录，主 要在夜间起床时
家庭情况：独居，子女无法长 期陪伴
案例二：护理计划制定与实施
护理目标：减少患者跌倒发生率，提高生活质 量
01
02
护理措施
安全环境评估与改善：增加扶手、防滑地 毯等
03
04
健康宣教：加强患者及家属的防跌倒意识
定期评估与调整护理计划
05
06
护理过程记录：详细记录患者的病情变化 、护理措施及家属反馈
在护理管理中，PDCA循环用于提高 护理质量，确保患者安全。
PDCA循环在护理中的应用
计划阶段
分析跌倒坠床的原因， 制定相应的预防措施和
护理计划。
执行阶段
实施预防措施和护理计 划，确保患者安全。
检查阶段
对预防措施和护理计划 的实施效果进行检查和
评估。
处理阶段
根据检查结果，对预防 措施和护理计划进行调 整和改进，以持续优化
跌倒坠床PDCA护理的 要点和步骤
CONTENTS 目录
• PDCA护理概述 • 跌倒坠床的风险评估 • PDCA护理计划 • PDCA护理实施 • PDCA护理效果评价 • 跌倒坠床PDCA护理案例分享
CHAPTER 01
PDCA护理概述
运用PDCA法预防跌倒与坠床
根据检查结果，采取相应的措施，持续改进 管理过程。
02
CHAPTER
计划阶段（P）
识别问题
识别跌倒与坠床事件
确定改进目标
收集医院内跌倒与坠床事件的相关数 据，了解事件发生的频率、地点、时 间等信息。
根据分析结果，明确改进的目标，如 降低跌倒与坠床事件的发生率、提高 患者安全等。
强化员工培训
对医护人员进行跌倒与坠床预防培训，提 高员工对跌倒与坠床风险的认识和应对能 力。
优化病区环境
提供安全器具
改善病区布局，增加防滑、防撞设施，确 保病区环境安全。
为患者提供合适的助行器具，如轮椅、拐 杖等，以降低跌倒与坠床风险。
持续改进
定期评估
定期对跌倒与坠床预防措施进行评估，了解措施的有效性和不足 之处。
收集反馈
鼓励患者和员工提供关于跌倒与坠床预防的意见和建议，以便持 续改进。
调整策略
根据评估结果和反馈意见，及时调整跌倒与坠床预防策略，提高 预防效果。
预防跌倒与坠床的长期策略
01
02
03
04Biblioteka 制定长期规划制定跌倒与坠床预防的长期规 划，明确目标、任务和时间表
。
建立长效机制
建立跌倒与坠床预防的长效机 制，确保各项措施能够持续有
知识共享
将改进过程中的经验和教训进行内部共享，提高 团队成员对跌倒与坠床预防措施的认识和理解。
3
持续改进
将总结的经验教训作为下一轮PDCA循环的基础， 持续优化跌倒与坠床的预防措施，不断提高患者 安全水平。
05
CHAPTER
行动阶段（A）
采取改进措施
制定并实施跌倒与坠床风险评估 标准
跌倒、坠床的PDCA
2016年跌倒/坠床不良事件PDCA中国医院协会《2007年患者安全目标》，在全国明确提出“鼓励主动报告不良事件”，为实施优质护理服务，保障患者安全，提升护理服务水平，提供满意服务，我院护理部开始实施“非惩罚性护理不良事件上报制度”，跌倒/坠床作为护理不良事件的一种，是老年体弱、恶性肿瘤、脑梗死、眩晕、骨质疏松、使用特殊药物患者最易发生的不良事件类型，为此，对我院2016年1-8月份跌倒/坠床事件做出分析。
一、现状分析2016年1-8月份，发生例数如图所示：2016年1-7月份，科室跌倒坠床率为零，8月份直线上升到4例，引起了科室护士长的高度重视，要求科室查找跌倒/坠床事件的根本原因。
二、原因分析1、护士长通过组织护士参加针对跌倒/坠床不良事件的专题会议，利用头脑风暴法，征集跌倒/坠床事件发生的原因。
2、鱼骨图分析3、原因总结通过寻找并分析原因，发现跌倒/坠床不良事件存在很多问题，而从根本上说，是由于患者疾病原因，是跌倒/坠床事件发生的源头。
三、制定计划1、床尾悬挂防跌倒牌2、对高危病人及家属做好宣教，增加防跌倒的纸质宣教单。
3、防范措施要到位，如教会病人如何正确使用床栏、做到3个30s，呼叫系统随手放置在患者触手可及的地方。
4、护士长定期或不定期检查高危病人的防范措施是否到位。
5、护士要加强巡视，特别是中午和夜间等薄弱环节。
四、实施阶段1、2016年9月，科室晨会对跌倒/坠床伤害程度分级、上报流程进行分享，并不定期进行考核。
2、2016年8月，试用新不良事件上报表，对跌倒/坠床事件进行详细上报，提到护士为患者的服务能力，并进行效果评价。
3、对保洁人员进行培训教育，告知保洁人员保持地面干燥整洁的重要性，保证洗手间清洁无水渍，防止患者跌倒/坠床事件的发生。
4、护士长对科室护士加强跌倒/坠床患者的宣教告知，对每一位入院患者加强宣教，并做好巡视，及时检查被宣教者接受程度，确保患者安全。
五、检查从实施计划后8月到10月跌倒/坠床发生例数如图：六、处理到2016年10月份，护理跌倒/坠床不良事件管理工作取得了部分成效，可按照此PDCA模式深入落实继续推进并持续改进。
跌倒坠床PDCA护理的培训和教育
PDCA的四个阶段
计划阶段
确定目标、制定计划、设 定标准等。
执行阶段
按照计划实施，确保计划 的执行和完成。
检查阶段
对实施结果进行检查、评 估，确认是否达到预期目 标。
调整阶段
根据检查结果进行调整， 包括改进、优化等，为下 一轮PDCA循环做准备。
目录
• PDCA循环概述 • 计划阶段（Plan） • 执行阶段（Do） • 检查阶段（Check） • 行动阶段（Act）
PDCA循环概述
PDCA的定义
PDCA循环是一种科学的管理方法，通过计划（Plan）、 执行（Do）、检查（Check）和调整（Act）四个阶段， 不断发现问题、解决问题，推动工作持续改进。
持续改进
鼓励护理人员不断探索新的方法和 技巧，持续优化跌倒坠床pdca护理 的培训和教育。
行动阶段（Act）
采取改进措施
制定跌倒坠床预防措施
根据患者情况，制定个性化的跌倒坠床预防措施，包括环境改善、 设备配备、人员培训等。
定期评估患者情况
对患者进行定期评估，了解患者的身体状况、认知情况、用药情况 等，以便及时调整预防措施。
对跌倒坠床pdca护理的改 进效果进行定期评估，确 保改进措施得到有效实施。
患者反馈
收集患者对跌倒坠床pdca 护理的反馈意见，了解改 进措施对患者的影响。
数据分析
对改进过程中的相关数据 进行统计分析，评估改进 效果是否达到预期目标。
分析改进数据
数据对比
将改进前后的数据进行对比，分析改 进措施的有效性。
02
跌倒PDCA分析
患者跌倒 PDCA 循环分析跌倒目P：计划D：实施标C：检查 A ：处理S：标准化1.培训本科室护士 1.组织全体护理人员学习患者跌跌对于住院患者或转倒防范与报告制度、防范措施、倒入患者进行跌倒危意外跌倒应急预案，并进行考核发险因素评估，及时及判断评估的准确度。
生发现高危患者。
2.护士对病人的跌倒风险进行正率 2.加强本科室医护确评分。
0工作者病房安全管3.加强宣教工作理的培训，提高全体工作人员对患者1）提高患者在服用易导致跌倒安全的防范意识。
的药物时安全预警能力。
3.病陪人跌倒预防2）每天加强病陪人预防跌倒的知识知晓率 100% 。
宣教，指导患者下床行走应穿防4.完善跌倒防范设滑鞋。
施，督促卫生员保3）指导患者识别潜在的危险因持地面清洁干燥。
素，确保患者损害程度降至最低。
5.掌握患者发生意外跌倒应急预案， 4.警示标示放置醒目，防止患者进一步加强护士对意外跌倒。
于跌倒的重视程度5.提供安全病区环境，加强巡视与风险意识。
及时发现患者跌倒的危险因素。
1.护士长或质控小组按质控标准检查护士对患者跌倒防范措施的落实情况。
2.护士长查看跌倒评分与患者真实情况是否相符。
3.护士长检查病陪人跌倒预防知识的掌握情况。
4、护士长考核护士对患者跌倒的宣教情况。
4.护理部、科护士长不定期抽查跌倒防范措施的执行情况。
护士长定期组织分析讨论会，不断改进工作方法，提高工作质量，杜绝跌倒的发生。
1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.巡视频繁化。
4.损害最低化。
科室：患者跌倒鱼骨图分析认知因素病人因素护理人员重视不足未穿防滑鞋识别危险能力差预见风险能力差文化程度低未掌握特殊用药疾病认知不全面患者的用药护理卫生保洁不到位床护比例不协调安全宣教执行效果差警示标示不醒目督促检查卫生员工作不到位预防措施巡视不到位落实不到位预见风险等相关培训开展少跌倒行为因素其他因素。
跌倒坠床PDCA护理课件
总结预防措施
总结有效的预防措施，为后续工 作提供参考和借鉴。
制定改进计划
根据分析结果和经验教训，制定 针对性的改进计划，以提高患者
安全水平。
调整计划总结问Biblioteka 制定措施 资源配置持续改进
监测效果
01
调整方案
02
形成长效机制
03
推广经验
总结成果
对改进过程中取得的成果进行全面总结和提炼。
分享经验
将成功经验分享给其他护理团队或医疗机构，促进护理质量的共 同提升。
推广应用
将改进成果在更广泛的范围内进行推广和应用，为更多的患者提 供优质的护理服务。
• P（Plan）计划阶段 • D（Do）执行阶段 • C（Check）检查阶段 • A（Act）处理阶段
确定主 题
主题 目标
现状调查
调查方法
调查内容
了解当前医院跌倒坠床的发生率、原 因及影响等
原因分析
分析方法
分析内容
制定计划
制定方法
根据原因分析结果，制定相应的改进措施和计划
制定内容
包括加强医护人员培训、完善设备设施、加强患者宣教等方面的计划，并明确责 任人、时间节点和预期效果。
监控过程
01
定期评估
02 实时监测
03 夜间巡查
记录数据
记录患者情况
记录预防措施 记录处理过程
数据收集
收集患者基本信息
记录跌倒坠床事件
评估患者风险因素
效果评估
评估预防措施的有效性 监测患者安全指标 收集反馈意见
总结经验教训
分析跌倒坠床事件
对发生的跌倒坠床事件进行深入 分析，找出根本原因和可改进之
实施计划
跌倒坠床PDCA
数据收集表
项目
知晓 不知晓
百分比
床栏是否拉起并正确使用
88
29
家属24小时陪护 环境、设施介绍 掌握起床“三部曲”
物品就近摆放 地面清洁、干燥
是否鞋裤适宜 不合格率（%）
94
23
100
17
65
52
99
18
110
7
105
12
75%
80% 85% 55% 84.6% 94% 89.7% 80%
现状把握
P DC A
提高患者跌倒坠床注意事项掌握率
目录
Contents
01 PLAN阶段 02 DO阶段 03 CHECK阶段 04 ACTION阶段
PLAN
第一部分
✓ 主题选定 ✓ 现状把握 ✓ 目标设定 ✓ 原因分析 ✓ 对策拟定
主题选定
主题选定
计划拟定
提高患者跌倒坠床注意事项掌握率
段
时间 阶 2020-6月
病房比较吵
文字难记
宣宣教后没有 及时评估
针对性不强
缺乏沟通技巧 宣教时机不当
地面潮湿 无醒目标识
防护用品使用不到位
宣教被打断 病人询问
缺少宣教资料
没有直观易懂图片
原 因
依从性低
分
工作人员培训不到位
年纪大，文化程度低
析
宣教内容不重视
相关专业知识不足
理解能力差
对自身疾病认识不到位
听力障碍
经验不足
工作忙碌
无家属陪护
意识不强
宣教不仔细
病人
宣教对象未确认
护士
责任心不强，不够耐心
对策拟定
新入院、高风险人员进行评估
跌倒坠床核查表PDCA(2024版)
科
室： 内科
日期:2016.7
序号
检查内容
1 有跌倒、坠床的防范预案和报告制度
2 评估及时（入院24h内）
3 评分正确
4 措施落实情况
5 告知和警示标识
6 保持病室地面清洁、干燥
7 使用床档,必要时约束（有约束告知与签字）
8 护士及时巡视，做好交接班
9 消除障碍
10 及时锁上病床、轮椅轮轴
效果 患者固执，不听医护人员劝阻；责任护士及时巡视病房；患者一般情 评价 况好
护士长签名：
内科
11 协助上、下床和入厕
12 护士知晓发生跌倒、坠床处置预案
13 护士知晓发生跌倒、坠床报告程序
存在 问题
22床不慎在床边跌倒致鼻梁及右膝轻度擦伤
原因 分析
1.患者虚弱无力；2.责任护士宣教不到位；3.值班护士巡视不及时.
整改 1.利用晨会进行通报；2.再次强调责任护士应加强宣教，勤巡视；3. 措施 告知患者及家属卧床休息的重要性；4.密切观察患者病情变化。
坠床跌倒pdca案例汇报
坠床跌倒pdca案例汇报坠床跌倒PDCA案例汇报随着人口老龄化的加剧和长期卧床的患者数量的增加，坠床跌倒成为医疗机构和护理机构面临的重要问题之一。
在这篇文章中，我将以PDCA循环为框架，介绍一起坠床跌倒的实际案例，详细分析问题，并提出改进建议。
我也会分享我对这个问题的观点和理解。
1. 案例背景在某医院的老年护理病房，最近发生了一起坠床跌倒事件。
一名患有中风后遗症的老年患者在夜间上厕所时，不慎摔倒，导致脑部受伤。
这起事故引起了医院的高度关注，因为它是这个病房近期发生的第三起坠床跌倒事件。
2. 问题分析通过对这个案例的分析，我认为存在以下几个问题：1) 坠床跌倒风险评估不足：护理团队在入院评估和护理计划中未能充分考虑到该患者的坠床风险因素，导致预防措施不到位。
2) 环境隐患：病房内的防滑措施和床边的辅助设施不够完善，无法提供足够的支持和帮助，增加了患者的跌倒风险。
3) 护理人员培训不足：护理人员在坠床预防方面的知识和技能水平不够，无法及时发现患者的跌倒迹象并采取有效的应对措施。
3. PDCA循环分析(1) Plan（计划）为了遏制坠床跌倒事件的发生，医院应制定一项全面的坠床预防计划：1) 完善评估制度：在患者入院时，进行全面的坠床风险评估，包括年龄、病史、行动能力、药物使用等因素，并制定相应的护理计划。
2) 安全环境改善：加强病房内的安全设施，包括防滑地板、床边扶手、床铃等。
并在必要时安排专门的护理人员协助需要行动不便的患者。
3) 护理人员培训：提供坠床预防方面的培训和教育，使护理人员了解坠床风险评估、跌倒迹象的识别和适当的预防措施。
(2) Do（执行）在执行阶段，医院应全面贯彻护理计划，包括：1) 患者评估：根据坠床风险评估工具对每位患者进行评估，并根据评估结果制定个性化的护理计划。
2) 安全环境改善：及时调整病房内的设施，确保患者的周围环境安全可靠。
3) 护理人员培训：组织针对坠床预防的培训课程，提高护理人员的知识和技能水平。
如何使用PDCA护理减少跌倒坠床事件
观察患者及家属的行为改变
观察患者及家属在执行安全措施方面的行为改变，评估改进方案的 实际效果。
评估环境改善情况
评估环境安全设施的改善情况，了解改进方案在改善环境方面的效 果。
05
行Act）
调整改进方案
方案调整
根据PDCA循环的检查结果，对护理方案进行针对性 的调整，以更有效地减少跌倒坠床事件的发生。
如何使用PDCA理减 少跌倒床事件
• PDCA护理概述 • 计划阶段（Plan） • 执行阶段（Do） • 检查阶段（Check） • 行动阶段（Act）
01
PDCA理概述
PDCA循环的定义
PDCA循环是一种科学的管理方法，包括Plan（计划）、Do（执行）、Check（ 检查）和Act（处理）四个阶段，通过不断循环、持续改进来提高管理质量。
监测改进效果
1 2 3
设定监测指标 根据改进目标和计划，设定具体的监测指标，如 跌倒坠床事件发生率、员工安全意识等。
收集数据 通过收集相关数据，对改进效果进行定量分析和 评估。
分析评估结果 对收集到的数据进行分析和评估，了解改进措施 的实施效果，为后续的计划和实施提供依据。
04
Check）
检查改进效果
沟通与协作
加强医护人员之间的沟通 与协作，共同推进改进方 案的实施。
总结经验教训
总结分析
对改进方案的实施过程和结果进行全面总结和 分析，提炼出成功经验和不足之处。
经验分享
将成功经验分享给其他护理团队，促进护理质 量的整体提升。
教训吸取
吸取失败教训，针对不足之处进行改进，不断完善护理方案。
感您 看
跌倒坠床PDCA
评估预防措施对降低跌倒坠床事件发生率的效果， 分析措施的有效性。
03
及时发现和纠正预防措施执行中的问题，确保措施 的落地和持续改进。
分析问题
01 分析跌倒坠床事件发生的原因，找出根本问题所 在。
02 收集相关数据和信息，进行深入分析和挖掘，找 出潜在的风险点和改进空间。
03 确定改进的重点和优先级，为制定针对性的改进 措施提供依据。
评估方法
采用数据分析和现场调查相结合的方法，收 集相关信息并进行深入分析。
反馈意见
反馈渠道
建立多渠道的反馈机制，包括电话、邮件、在线平台等，以便及时收集和 处理意见。
反馈处理
对收到的反馈意见进行分类整理，针对不同问题制定相应的改进措施。
反馈跟踪
对改进措施的实施情况进行跟踪，确保问题得到有效解决。
不断优化
制定改进计划
根据改进目标和措施，制定详细的改进计划，包括 责任人、时间安排、实施方案等。
制定监测与评估计划
制定监测与评估计划，定期对改进效果进行评估和 调整。
制定预防措施
制定预防跌倒坠床事件的预防措施，包括加强患者 安全教育、改善环境设施等。
02
D（Do）执行阶段
实施计划
制定跌倒坠床预防
措施
根据患者情况，制定个性化的跌 倒坠床预防措施，包括环境改善 、安全教育、家属配合等。
定期评估患者情况
对患者情况进行定期评估，了解 患者的病情、认知情况、活动能 力等，以便及时调整预防措施。
建立多学科合作机
制
建立多学科合作机制，包括医生 、护士、康复师等，共同参与患 者的管理和预防措施的制定。
监控执行情况
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定期检查执行情况
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2014 跌倒/ 坠床不良事件持续改进分析（PDCA）
-- 贾楠楠中国医院协会《2007 年患者安全目标》，在全国明确提出“鼓励主动报告医疗不良事件”，为实施优质护理服务，保障患者安全，提升护理服务水平，提供满意服务，我院护理部今年来开始实施“无惩罚性护理不良事件上报制度” ，跌倒/ 坠床作为护理不良事件的一种，是年老体弱、脑梗塞、退行性骨关节病、眩晕、骨质疏松、使用特殊药物患者最易发生的不良事件类型，为此，对我院2014 年1-7 月份跌倒/ 坠床事件做出分析。
一、现状分析
2014 年1-7 月份，发生例数如图所示：
2014 年1-4 月份，各个科室存在护理不良事件上报不及时，有漏报和不报现象，经过职能科室的多次强调，深入落实鼓励上报不良事件制度，每上报一例，对相应科室奖励20元，5 月份跌倒/坠床事件上报例数明显增多，为此，2014 年5 月27 日，在胡茂德主席的主持下，召开了护理安全管理工作联席会议，提出了部分整改措施，6月份对全院病床的床档进行了整修后，6月份跌倒/ 坠床事件发生2例，而到7月份时，上升到了9例，7月份跌倒/坠床发生例数引起职能部门高度重视，要求各科室查找跌倒/ 坠床事件的根本原因。
二、原因分析
1.护理部通过组织召开护士长、科室骨干参加的针对跌倒/ 坠床不良事件的
专题会议，利用头脑风暴法，征集我院跌倒 / 坠床事件发生的原因 2. 鱼骨图分析
上来说，是由于职能部门监管督导不到位，这也是各种类型跌倒 / 坠床事件发生 的源头。
三、存在的问题 随着鼓励性护理不良事件上报制度的深入落实，我院跌倒 报例数逐渐增多。
四、设定目标
到 11 月份跌倒 / 坠床事件发生例数≤ 2 例。
五、制定计划
/ 坠床不良事件上
通过寻找并分析原因，发现
跌倒 / 坠床不良事件存在诸多原因，而从根本
六、实施阶段
1.2014 年8月6日，重新修订相关制度，对跌倒/ 坠床伤害程度分级、上报流程重新进行了培训并考试考核。
①
2.2014 年9月，试用电子不良事件上报系统，对跌倒/ 坠床事件进行详细的上报，上报内容包括上报护士、发生时间、伤害程度、事件发生经过、处理措施、事件原因、整改措施等等，有利于护士全面详细的描述不良事件的发生经过，便于查找跌倒/ 坠床事件发生的根本原因，提高护士为患者服务能力。
3.2014 年10月4 日，在胡茂德主席的主持下，召开了多部门联系会议，总务科、医务科及护理安全小组成员聚集一起，共同探讨跌倒/ 坠床发生的原因，并制定一系列操作性强可落实的整改措施。
4.总务科为全院各个病房洗手间已经铺设防滑垫，为内科病房楼洗手间设放木质坡道，解决台阶过高问题。
5.各科室护士长对保洁人员进行培训教育，告知保洁人员保持地面干燥整洁的重要性，保证洗手间清洁无水渍，防止患者跌倒事件的发生。
6.2014 年10月，为让全院医务人员对跌倒/ 坠床高危患者加以重视，在
神经内科实行颈部悬挂跌倒/ 坠床标识牌一个月。
7.2014 年10月，护理部将全院跌倒/ 坠床标识全部更换，增加醒目标识，包括病房地面防跌倒、注意安全图标的放置，督促全体员工对跌倒/ 坠床高危患者高度重视。
8.2014 年10 月份，以骨科为试点，对全部患者选用不同型号的病号服，保证患者衣裤长短合适，防止患者因裤腿过长导致跌倒。
9.护理部要求各科室护士长对护理人员加强跌倒/ 坠床患者的宣传告知，对每一位此类患者加强巡视，对患者及家属及时检查宣传告知的接受程度，确保患者的安全。
10.2014 年11 月份，护理部检查神经内科患者颈部悬挂标识的使用情况，由于部分患者使用不方便，深入落实情况较差，后护理部重新定制胸牌式跌倒/ 坠床标识，试用后11 月底在全院下发使用。
11.2014 年8 月至11 月，护理部对全院护理单元进行质量与安全的大检查，对护理人员进行跌倒/ 坠床上报、处理流程、风险评估实施了检查并督导。
12.不良事件追踪小组在跌倒/ 坠床事件发生3-10 天内对相应的科室进行追踪，查找事件发生的经过、原因，查看科室跌倒/ 坠床事件的个案分析，协助科室落实整改措施。
七、效果评价
1.2014 年7-11 月跌倒坠床发生例数趋势图
2.神经内科、骨科患者对胸牌式防跌倒/ 坠床标识反应良好，可持续使用。
3.11 月份跌倒/坠床事件数目为0，10至11月跌倒/坠床发生例数占高风险病人的0.19% ，说明防滑垫、木质坡道的使用有效，可继续深入落实。
4.在科室了解到，责任护士的指导告知内容更加详细，患者及家属对防跌倒/ 坠床的接受内容增多，能从思想上高度重视，正确使用床档，明确标识的作用，去洗手间时家属能陪护病人。
八、改进阶段
1. 到2014年11 月份，护理跌倒/ 坠床不良事件管理工作取得了部分成效，可按照此模式深入落实继续推行并持续改进。
2. 然而，在持续改进的过程中发现，跌倒/ 坠床事件通过电子不良事件系统上报时，上报内容填写不够全面，难以还原事实发生的具体详细场景，此项是跌倒/ 坠床事件上报上存在的主要问题。
九、下一步目标和计划
（一）目标：跌倒/ 坠床事件在电子不良事件上报系统中上报详细，包括事件发生的环境、现场人物、场所、患者及家属的心理变化。
（二）计划
1. 召开护士长会议，利用头脑风暴法查找跌倒/ 坠床事件上报内容简单的原因及整改措施。
2. 对全院护士进行跌倒/ 坠床不良事件上报培训，保证事件描述还原事件发生经过，原因分析准确完整，整改措施切实可行。
3.壮大不良事件追踪小组人员队伍，保证每一项跌倒/ 坠床事件能深入追踪，对整改效果准确评价，查找不能落实的原因。
4.在院领导的支持下，护理部、医务科、总务科共同对全院的跌倒/ 坠床不良事件联合行动，落实整改措施。
5.持续对跌倒/ 坠床事件的上报进行检查，对上报不全面的事件予以退回，要求重新上报。
6.完善不良事件上报系统，增加追踪评价板块，便于追踪小组更快捷方便工作。
附件1：跌倒/ 坠床授课内容及考试考核
附件2：不良事件上报系统跌倒/ 坠床上报页面附件3：2014年10月04日护理安全联席会议附件4：颈部悬挂跌倒/ 坠床标识图片
附件5：新防跌倒/ 坠床标识
附件6：防跌倒/ 坠床胸牌
附件7：不良事件追踪小组追踪表单。