NSTE-ACS的介入治疗策略(全文)
贯穿ACS治疗全领域NSTEACS的治疗
早期介入治疗 其它ACC/AHA 指南推荐治疗方案
(阿司匹林, -阻滞剂, ACE类, 氯吡格雷, GP IIb/IIIa)
首要终点事件: 30天治疗后死亡/心肌梗死
贯穿ACS治疗全领域NSTEACS的治疗
第26页
SYNERGY Trial Investigators. JAMA ;292:45-54
TIMI 大出血
1.0 0.3
TIMI 大出血＋小出血
TIMI
大出血＋小出血 ＋不明部位出血
0
1
贯穿ACS治疗全领域NSTEACS的治疗
P=NS
4.3 P=NS
2.5
4.8 P=NS
3.5
2
3
4
Patients (%)
5
第19页
Am Heart J ;144:470-7
依诺肝素与替罗非班+阿司匹林联用，显著降 低再入院率和难治性缺血
依诺肝素疗效在急性期（48小时）即已显现
发生事件患者%
10 – 普通肝素 依诺肝素
8–
6–
4–
7.3%
5.5%
RRR = 23.8%
P=0.029
2–
0
8
16
三 贯穿联AC终S治点疗全：领死域N亡STE/心ACS梗的/治急疗诊再次血运重建
32
40
随机后小时
48
56
72
Antman EM, et al. Circulation 1999;10第0:1135页93-1601
普通肝素 (n=210)
5000 IU i.v. bolus 1000 IU/h aPTT-adjusted
贯穿ACS治疗全领域NSTEACS的治疗
NSTE-ACS介入治疗时机与处理策略选择(全文)
NSTE-ACS介入治疗时机与处理策略选择（全文）NSTE－ACS根据心肌损伤生物标志物分为非ST段抬高型心肌梗死(non—ST－elevation myocardialinfarction，NSTEMI)和不稳定型心绞痛。
NSTEMI与不稳定型心绞痛发病机制和临床表现相当，但严重程度不同。
其区别主要是缺血是否严重到导致心肌损伤，并且可以定量检测到心肌损伤的生物标志物。
针对NSTE－ACS患者，有两种处理策略，即早期侵入策略和延迟侵入策略，早期侵入策略是指NSTE－ACS患者24h内便接受冠状动脉造影或经皮冠状动脉介入治疗，但有发生出血、血管夹层等并发症的危险。
延迟侵入策略是指预先应用抗血小板、抗凝、抗缺血以及调脂治疗，72 h内接受侵入性治疗；NSTE－ACS患者选择早期侵入策略还是延迟介入治疗？如何选择临床获益最大的早期介入治疗的时间窗，一直是临床上关注的热点话题，现从循证医学证据和临床指南实践方面对NSTE－ACS患者介入治疗时机以及策略选择作一阐述。
一、NSTE—ACS机制：NSTE—ACS的病理生理基础主要为冠状动脉严重狭窄和(或)易损斑块破裂或糜烂所致的急性血栓形成，伴或不伴血管收缩、微血管栓塞，引起冠状动脉血流减低和心肌缺血、损伤、坏死。
二、NSTE－ACS早期风险评估：由于心电图上无ST段抬高的典型表现，早期NSTE－ACS的患者就诊时易被忽视。
目前一些专业协会的指南及大规模临床试验提出了一些早期风险评估工具，有助于早期识别NSTE－ACS患者，并为选择合理的治疗决策提供依据。
缺血风险评估：GRACE缺血风险评分：对入院和出院提供了最准确的缺血风险评估，包括年龄、收缩压、脉率、血清肌酐、就诊时的Killip分级、入院时心跳骤停、心脏生物标志物升高和ST段变化。
TIMI缺血风险评分：包括7项指标，即年龄≥65岁、≥3个冠心病危险因素(高血压、糖尿病、冠心病家族史、高脂血症、吸烟)、已知冠心病(冠状动脉狭窄≥50％)、过去7 d内服用阿司匹林、严重心绞痛(24 h内发作≥2次)、ST段偏移≥0．5 mm和心肌损伤标志物增高，每项1分。
2017中国NSTE-ACS指南解读-胸痛中心
B
啡
对NSTE-ACS患者，住院期间不应给予非甾体类抗炎药物
（阿司匹林除外），因为这类药物增加主要心血管事件的
III
B
发生风险
2021/3/7
CHENLI
19 仅供医疗专业人士使用
新指南对抗心肌缺血治疗推荐更加明确
抗缺血药物
硝酸酯类 β受体阻滞剂
钙通道阻滞剂
尼可地尔 ACEI
2021/3/7
推荐
推荐舌下或静脉使用硝酸酯类药物缓解心绞痛。如患者有反复心绞痛发作，难以控制的高 血压或心力衰竭，推荐静脉使用硝酸酯类药物（I，C）
• 药物治疗：抗心肌缺血 / 抗血小板 / 抗凝 / 他汀
• 长期管理：
⏤ 强调生活方式改善、长期药物治疗和心脏康复 ⏤ 放宽血压和血糖目标值
2021/3/7
CHENLI
17 仅供医疗专业人士使用
新指南对NSTE-ACS患者药物治疗的重要更新
1. 新增了一般治疗的推荐 2. 抗心肌缺血治疗推荐更加明确 3. 抗血小板治疗：
• 长期管理：
⏤ 强调生活方式改善、长期药物治疗和心脏康复 ⏤ 放宽血压和血糖目标值
2021/3/7
CHENLI
3 仅供医疗专业人士使用
指南对NSTE-ACS患者早期诊断和危险分层的重要更新
1. 推荐应用hs-cTn进行早期诊断，并明确其应用方法 2. 推荐对心律失常患者进行持续心电监测以帮助缺血风
P=0.00029
32.1% 27.8% 26.2%
19.2%
确定或可能的支架血栓
BMS ZES-S PES EES
4.6%
3.6%
P=0.0001
1.4% 1.0%
随机后时间（天）
NSTE急性冠脉综合症的早期介入治疗策略课件
治疗效果
术后患者胸痛症状消失，心电 图恢复正常，无并发症发生，
康复出院。
案例分析
该患者早期介入治疗成功，关 键在于及时诊断、合适的治疗
方案和术后护理。
治疗过程中的经验教训
经验总结
早期介入治疗对于NSTE-ACS患者至关重 要，可以降低心肌梗死和死亡风险。
VS
教训吸取
在诊断和治疗过程中，应密切关注患者情 况，选择合适的治疗方案，避免并发症的 发生。
提高患者生存质量
01
早期介入治疗可以改善患者的心 功能，减少心绞痛发作的频率和 程度，提高患者的生存质量。
02
早期介入治疗可以减少患者对药 物的需求，减轻药物副作用对身 体的影响，提高患者的生存质量 。
PART 03
早期介入治疗策略
药物治疗
抗血小板药物
如阿司匹林、氯吡格雷 等，用于预防血栓形成
生活方式的调整与改善
健康饮食
控制体重与戒烟限酒
保持低盐、低脂、低糖的饮食习惯， 多摄入蔬菜水果，减少油腻食物的摄 入。
保持健康的体重范围，戒烟限酒，以 降低心血管事件的风险。
适量运动
根据自身情况选择合适的运动方式， 如散步、慢跑、游泳等，以增强心肺 功能和体质。
心理支持与辅导
心理疏导
介入治疗后，患者可能会出现焦虑、 抑郁等情绪问题，应及时进行心理疏 导和干预。
对未来治疗的展望与建议
展望
随着医学技术的进步，未来NSTE-ACS的早 期介入治疗将更加精准和个性化。
建议
加强医生和公众对NSTE-ACS的认识，提高 早期诊断和治疗水平，降低疾病负担。
2023 WORK SUMMARY
THANKS
感风险较高，需 要在具备丰富经验的医院 和医生操作下进行，同时 术后需注意康复和护理。
NSTEACS危险分层及处理策略(
既往6月内有PCI病史
CABG术后早期 GRACE 109~140；TIMI≥2
中华医学会NSTE-ACS治疗策略
早期侵入治疗 T段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南[J]. 中华心血管病杂志 , 2012, 40(5).
中华医学会NSTE-ACS治疗策略 不做或择期做介入
NSTE-ACS危险评估及处理策略 (2014ACC/ASA)
浙江大学宁波医院 宁波市第一医院心脏中心
Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes[J]. Circulation .2014
170 7.3
180 9.8
190 13
200 18
210 23
220 29
230 36
240 44
≥250 ≥52
GRACE-Website
2种危险评分间比较
• 现有资料显示：GRACE危险评分更有优势
1.加拿大NSTEMI注册研究：预测院内病死 率， GRACE危险评分较TIMI危险评分有更 高预测价值； 2.国外2573例NSTEMI/UA患者，预测院内 死亡及6个月死亡，GRACE优于TIMI。
3.CSS：是SYNTAX评分结合修正的ACFF评分产物，预
测5年MACE事件更优
中华医学会NSTE-ACS治疗策略
CABG
左主干或者三支 血管病变且左心 室功能减低 （LVEF<50%） 的患者（尤其合 并糖尿病时）， CABG后生存率 获益优于PCI （Ⅰ，A）； 二支血管病变且 累及前降支近段 伴左心室功能减 低（LVEF＜50%） 或无创性检查提 示心肌缺血患者 宜CABG或PCI （Ⅰ，A） 强化药物治疗下持 续心肌缺血而不适 宜或不能行PCI时， 可考虑CABG（Ⅰ， B）
NSTEACS介入治疗策略
NSTEACS介入治疗策略非ST段抬高型心肌梗死（NSTEACS）是缺血性心脏病的一种类型，临床上表现为心绞痛（不稳定心绞痛），常伴有心电图改变、心肌酶升高等特征。
在NSTEACS的治疗过程中，既要缓解症状，又要预防心肌梗死以及并发症的发生，因此采取合适的介入治疗策略非常重要。
一、药物治疗1.抗血小板药物：常用的抗血小板药物有阿司匹林、氯吡格雷等。
这些药物可以抑制血小板的聚集，防止血栓形成，有效预防心肌梗死的发生。
2.非诺贝特类药物：非诺贝特类药物如硝酸甘油、曲美他嗪等可以扩张冠状动脉和外周血管，增加心肌的供血，缓解心绞痛症状。
3.β受体阻断剂：β受体阻断剂如美托洛尔等可以减慢心率，减少心肌氧耗，降低心肌梗死的风险。
4.ACEI/ARB：ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）和ARB（血管紧张素受体拮抗剂）可以降低血压，改善冠脉血流，减少心肌损伤和心肌重构的发生。
5.他汀类药物：他汀类药物可以降低血脂，改善血管内皮功能，减少动脉粥样硬化斑块的进展。
二、侵入性治疗侵入性治疗是NSTEACS患者中的高危患者（例如心电图异常、心肌酶明显升高、血流动力学不稳定等）常需要采取的治疗手段。
1.冠状动脉造影（CAG）：冠状动脉造影是一种介入治疗手段，通过插管将造影剂注入冠状动脉，可以明确冠状动脉的狭窄情况，指导后续的治疗。
2.经皮冠状动脉介入术（PCI）：经皮冠状动脉介入术是将导管通过血管插入到冠状动脉，通过球囊扩张、支架植入等手段恢复冠状动脉的血流通畅，改善心肌供血。
3.冠状动脉搭桥术（CABG）：对于多支冠状动脉病变严重的NSTEACS患者，冠状动脉搭桥术也是一种有效的治疗手段。
该手术通过取患者的其他血管作为搭桥，改善冠状动脉的血流供应。
三、其他治疗措施1.心电监测与监护：NSTEACS患者需要进行持续心电监测，及时监测心电图的变化，以及心率、血压等指标的情况。
同时，还需要密切观察患者的症状变化，及时调整药物治疗。
NST-ACS处理策略
早期介入治疗<24h
GRACE积分>140分或多个高危险因素
1.TNT(+)
2.动态性ST或T波变化
3.DM
4.肾功能不全（GFR<60mkl/min/1.73）
5.心功能不全（EF<40%）
6.早期梗死后心绞痛
7.心肌梗死病史
8.近6个月内PCI史
9.CABG病史
延迟介入治疗（<72h）
GRACE积分<140分或无多个高危险因素
>2015（）
红细胞压积%
<31 9（）
31-33.97（）
34-36.93（）
37-39.92（）
≥40 0（）
肌酐清除率（ml/min)
>15-30 35（）
30-60 28（）
60-90 17（）
90-120 7（）
>120 0（）
心率
≤70 0（）
71-801（）
81-90 3（）
91-100 6（）
101-1108（）
111-120 10（）
≥12011（）
性别
女8（）
男0（）
心衰
是7（）
否0（）
总分（）
CRUSAD出血评分
风险最低分最高分出血
非常低1 20 3.1
低21 30 5.5
中等31 40 8.6
高41 50 11.9
非常高51 91 19.5
备注：出血比不出血病人死亡率增加5倍,
对ACS特别NSTE-ACS对出血进行危险分层，调整用药
NSTE-ACS处理策略
入院时评估项目：
NSTEACS危险分层和治疗策略肖0810
分级
特点
Ⅰ级 一般日常活动例如走路、登楼不引起心绞痛，心绞痛发生在
剧烈、速度快或长时间的体力活动或运动时
Ⅱ级 日常活动轻度受限。心绞痛发生在快步行走、登楼、餐后行
走、冷空气中行走、逆风行走或情绪波动后活动
Ⅲ级 日常活动明显受限，心绞痛发生在平路一般速度行走时
Ⅳ级 轻微活动即可诱发心绞痛，患者不能作任何体力活动，但休
硝酸盐、钙拮抗剂等 稳定斑块：他汀类
抗血小板
血小板活化是ACS发病机制的关键环节，不 但在ACS急性期，而且在AS血栓形成的长期预防 过程中均需要抵制血小板的活化，因此抗血小板 治疗贯穿CHD治疗始终。
ACS患者急性期和长期治疗中的口服抗血小板 治疗以阿司匹林联合氯吡格雷为主，高危或PCI 患者可联合使用糖蛋白2b/3a拮抗剂。
根据肌钙蛋白检测进一步划分为UA和 NSTEMI
CPACS研究
2019－2019 中国18个省51家医院，ACS患者2973例
NSTE－ACS：57% STEMI： 43%
ACS发病机制 —— 稳定斑块和不稳定斑块
稳定斑块
易损斑块
Adapted from Falk E, et al. Circulation. 2019;92:657-671.
1. 初发劳力型心绞痛：病程在2个月内新发生的心绞痛。
2. 恶化劳力型心绞痛：病情突然加重，表现为胸痛发作次数 增加，持续时间延长，诱发心绞痛的活动阈值明显减低， 按加拿大心脏病学会劳力型心绞痛分级(CCSC I-IV)加重1级 以上并至少达到III级(表1)，硝酸甘油缓解症状的作用减弱， 病程在2个月之内。
4.0 x 16 mm stent 10 ATM
早期介入治疗：数小时或2－3天内进行 介入治疗。
NSTEACS危险分层和治疗策略肖
心肌梗死
心肌梗死是NSTEACS患者最严重的并发症之一，可能导致患者死亡。
心肌梗死的处理需要尽快进行再灌注治疗，包括溶栓和PCI等。同时，需要给予 患者抗血小板、抗凝和降脂等药物治疗，以降低心肌梗死的风险。对于已经发生 心肌梗死的患者，需要密切监测心功能和心律失常等情况，及时采取相应的治疗 措施。
ACE抑制剂和ARBs
卡托普利、依那普利等，用于降低血压、改 善心肌重构，减少心血管事件。
β受体拮抗剂
美托洛尔、阿替洛尔等，用于降低心率、减 少心肌耗氧量，缓解心绞痛。
他汀类药物
阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等，用于降低血脂、 稳定斑块，预防心血管事件。
介入治疗
PCI（经皮冠状动脉介心肌灌注。
提供心理支持
在随访过程中，关注患者的心理健康状况，提供必要的心理支持和 辅导。
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高危患者胸痛症状非常明显，心电图 和心肌酶谱异常严重，可能伴有严重 心律失常、心力衰竭等并发症。
详细描述
高危患者应立即开始药物治疗，如抗 血小板聚集、抗凝、调脂等治疗，同 时根据具体情况考虑是否进行介入治 疗或冠状动脉搭桥手术。
02 NSTEACS治疗策略
药物治疗
抗血小板聚集药物
阿司匹林、氯吡格雷等，用于预防血栓形成 和心血管事件。
心理护理
01
02
03
心理疏导
关注患者的心理状态，提 供心理支持和疏导，帮助 患者调整心态，增强康复 信心。
认知行为疗法
针对患者的认知偏差和不 良行为习惯，进行认知行 为干预，改善情绪和行为 问题。
家庭和社会支持
鼓励患者家属和社会支持 系统积极参与康复过程， 提供情感支持和实际帮助。
NSTE-ACS危险分层及处理策略(
危险分层（二）
• GRACE危险评分
GRACE危险评分
• 评估NSTE-ACS患者住院期死亡风险
总分 住院死 亡风险 （%） ≤60 ≤0.2 70 0.3 80 0.4 90 0.6 100 0.8 110 1.1 120 1.6 130 2.1 140 2.9 150 3.9 160 5.4
NSTE-ACS药物治疗
抗血小板：阿司匹林/氯吡格雷/替格瑞洛/糖蛋
白IIb/IIIa受体拮抗剂 抗凝：低分子肝素/普通肝素/新型抗凝剂 抗缺血和抗心绞痛：β阻滞剂、ACEI/ARB、硝
酸盐、钙拮抗剂等
稳定斑块：强化他汀治疗
抗血小板：替格瑞洛级别优先
推荐早期使用β阻滞剂
PCI术抗凝药物
NSTE-ACS危险评估及处理策略 (2014ACC/ASA)
浙江大学宁波医院 宁波市第一医院心脏中心
Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes[J]. Circulation .2014
• ECG无ST段抬高，可出现持续或一过性ST 段压低或T波倒置、低平、假性正常化，或 ECG变化不明显。 • 根据肌钙蛋白检测进一步划分为UA和 NSTEMI
倡导NSTE-ACS危险评估
目的：综合判断NSTE-ACS
• 早期评估是明确诊断并识别高危患者，以采取不 同的治疗策略（缺血指导策略或血运重建），并 初步评估早期预后。 • 出院前评估则主要着眼于中远期严重心血管事件 的复发，以选择合适的二级预防。
胸痛中心NSTE-ACS用药治疗规范
NSTEMI/UA患者的药物治疗规范一、抗血小板治疗1、阿司匹林：所有无阿司匹林禁忌证患者初始口服负荷剂量100~300mg,并长期100mg/d维持2、P2Yi2受体拮抗剂：在阿司匹林基础上加1种P2Yi2受体拮抗剂，并维持至少12个月，除非存在禁忌（如出血风险较高）氯毗格雷：负荷剂量600mg,维持剂量75mg、1次/天3、需早期行PCI治疗时，首选氯毗格雷4、对缺血风险高（如再次心梗发作、冠脉多支病变、糖尿病、肾功能不全），出血风险低的患者，可考虑在阿司匹林基础上加用P2Y12受体拮抗剂治疗＞1年二、抗缺血治疗1、β受体阻滞剂：早期：除禁忌症外，患者尽量在发病24小时内服用β受体阻滞剂（建议口服美托洛尔，若耐受可改为长效控释制剂）。
美托洛尔：25-50mgq6-12h,2~3天以后转换为琥珀酸美托洛尔每日一次给药；若耐受则滴定至每日给药200mg o长期：β受体阻滞剂可改善心肌梗死患者生存率，应结合患者的临床情况采用最大耐受剂量长期治疗。
2、硝酸酯类：用于有胸痛或心肌缺血表现的患者。
对于无禁忌的NSTE-ACS患者应立即舌下含服硝酸甘油0.3∙0.6mg,每5min重复一次，总量不超过1.5mg.同时评估必要时予静脉用药，起始剂量5-10ug∕min,每3-5min以5-10ug/min剂量递熠，一般不超过200ug/min,收缩压不低于IlOmmHg,病情稳定后改为口服。
不能用于近期使用西地那非或伐地那非（＜24h）,以及他达月阳E（＜48h）的患者。
3、钙离子通道阻滞剂：CCB用于NSTE-ACS缓解心绞痛症状或控制血压。
在应用β受体阻滞剂和硝酸酯类药物后患者仍存在心绞痛或难以控制的高血压，可加用长效的二氢毗咤类CCB e若患者不能耐受β受体阻滞剂，应予非二氢毗碇类CCB与硝酸酯类合用。
非二氢毗咤类CCB不宜与β受体阻滞剂合用,不宜用于左心室功能不全的NSTE-ACS的患者。
4、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）:除非不能耐受，所有NSTE-ACS的患者均应接受ACEI的治疗。
NSTEACS治疗策略及GRACE积分及危险分层.docx
年龄得心率得收缩压得肌酐得Killip分得危险因素得( 岁）分( 次 /min)分(mmHg)分(umol/L)分级分分<300<500<80581Ⅰ0入院时心脏骤停39 30-39850-69380-99534Ⅱ20心电图 ST 段改变28 40-492570-899100-1194371-1057Ⅲ39心肌坏死标志物升14高50-594190-10915120-13934106-14010Ⅳ5960-6958110-14924140-15924141-1761370-7975150-19938160-19910177-3532180-8991≥ 20046≥ 2000≥ 35428患者得分患者得分患者得分患者得分患者得分患者得分患者手工计算合计得分：或 Grace 软件 / 在线评分得分：注：本表适用 UA/NSTEMI患者的危险评级或登录官网在线评分or 下载 APP软件评分。
风险分类住院期出院至 6 个月GRACE积分病死率（ %）GRACE积分病死率（ %）低≤ 108<1≤ 88<3中109-1401~389-1183~8高> 140>3> 118>8NSTE-ACS危险分层治疗策略（√）：风险分层（√）治疗策略指证：（至少一种）1.血流动力学不稳定或心源性休克；□极高危患者 2.药物难治的反复或持续性胸痛；3.致命性心律失常或心脏停搏；2h 内紧急 PCI 治疗4.心肌梗死的机械性并发症；5.伴随顽固性心绞痛或 ST 段改变的急性心衰；6.反复ST段或T波改变，特别伴随间歇性ST 段抬高。
无上述各项情况，但存在：积分 >140；□高危患者24h 内早期 PCI 治疗一过性变化；段或 T 波改变（有或无症状）。
无上述各项情况，但存在： 1. 患者有糖尿病；2.肾功能不全 [GFR<60 mL/(min · ] ；□中危患者3.左室射血分数 <或充血性心衰；72h 内 PCI 治疗 4. 早期梗死后心绞痛；5.既往 6 个月内接受过经皮冠脉介入治疗；6.既往接受过外科冠脉旁路手术；积分 109～ 140，或非侵入性检查提示症状或缺血反复。
NSTE-ACS治疗,如何用好四大类药物？
NSTE-ACS治疗，如何用好四大类药物？非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）根据心肌损伤生物标志物测定结果分为非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定性心绞痛（UA），后者包括静息型心绞痛、初发型心绞痛、恶化型心绞痛和变异型心绞痛。
NSTE-ACS治疗策略包括药物治疗和血运重建,应根据危险分层制定治疗策略。
本文主要介绍4类药物治疗措施。
01抗心肌缺血药物治疗（1）硝酸酯类 推荐舌下含服硝酸甘油或静脉使用硝酸酯类药物缓解心绞痛。
静脉应用该类药物，比舌下含服更有助于改善胸痛症状和心电图ST-T变化。
如患者有反复心绞痛发作、难以控制的高血压或心力衰竭，推荐静脉使用硝酸酯类药物。
硝酸酯是非内皮依赖性血管扩张剂，具有扩张外周血管和冠状动脉的效果。
使用时注意监测血压，采用滴定法逐渐增加硝酸酯类剂量，直至症状缓解和/或血压控制。
近期已使用磷酸二酯酶抑制剂的患者（24小时内使用西地那非及伐地那非，48小时内使用过他达拉非等），为防止严重低血压，不推荐使用硝酸酯类药物。
（2）β受体阻滞剂 持续存在缺血症状的患者，若如无禁忌证，尽早使用β受体阻滞剂，使静息目标心率控制在50~60次/min，并长期维持；建议从小剂量开始应用并逐渐增加至患者最大耐受剂量。
高危患者可早期静脉注射美托洛尔，随后长期口服美托洛尔，口服剂量可逐渐增加至200mg/d。
中/低危患者可直接口服β受体阻滞剂，推荐使用具有β1选择性的药物美托洛尔和比索洛尔，并长期使用。
β受体阻滞剂禁忌证包括未控制的心力衰竭症状、低心排综合征、进行性心原性休克、支气管哮喘等。
左心功能未知的患者应避免早期使用β受体阻滞剂；怀疑冠状动脉痉挛或可卡因诱发的胸痛患者，也应当避免使用。
（3）钙通道阻滞剂（CCB） 持续或反复缺血发作、且存在β受体阻滞剂禁忌的NSTE-ACS患者，非二氢吡啶类CCB（如维拉帕米、地尔硫䓬）应作为初始治疗，除外临床有严重左心室功能障碍、心原性休克、PR间期>0.24 s或二、三度房室传导阻滞而未置入心脏起搏器的患者。
最新NSTEMI危险分层和介入策略
Circulation 2011;123;2022-2NSTEMI早期危险分层的建议
I类推荐 4. 如初始心电图不能确诊，病人仍有症状或临床高度怀 疑ACS，每间隔15到30分钟心电图，以便发现ST段抬高或 压低（证据级别：B） 5. 对所有胸部不适符合ACS的病人测定心肌生物标志物 （证据级别：B） 6. 心肌特异性肌钙蛋白是首选的标志物，如条件允许， 应对所有ACS病人测定（证据级别：B） 7. 症状符合ACS，若6小时内心肌生物标志物阴性，在症 状发作后8到12小时内重复测定生物标志物（证据级别：B）
I类推荐 1. 对伴有胸部不适或其他症状提示ACS的病人，应尽快 判断风险（高，中或低危）（证据级别：C） 2. 对出现胸部不适或其他缺血症状的病人应针对心血管 事件的早期危险（如死亡或心肌梗死）进行分层，重点 在于心绞痛症状、体检发现、心电图所见和心肌损伤标 记物（证据级别：C） 3. 对所有胸部不适（或等同于心绞痛）或其它提示有 ACS症状的病人,要求在到达急诊科后10分钟内完成12导 心电图（证据级别：B）
升高和（或）ST段显著 压低持续不恢复或范围 扩大
4 心肌梗死病史 5 PCI或CABG病史 6 左室射血分数小于40%
3 明显血流动力学变化， 7 造影显示冠状动脉狭窄
严重低血压，心力衰竭 病变
或心源性休克表现
8 糖尿病
4 严重恶性心律失常： 9 肾功能不全（肾小球率
VT、Vf
过滤小于60ml/min）
0.1ng/ml
正常
2010欧洲心肌血运重建指南危险分层
极高危病人
至少存在以下一个特征
中高危病人
至少以下特征之一
低危病人
1 严重胸痛持续时间长， 1 心肌标志物升高
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NSTE-ACS的介入治疗策略（全文）众所周知，ACS发病与不稳定斑块破裂后继发的血栓形成有关。
当血栓完全堵塞管腔时，即为ST段抬高型心肌梗死（STEMI），临床表现为胸痛、心电图ST段抬高及心肌损伤标志物水平升高；当血栓不完全堵塞管腔时，即为非ST段抬高型ACS (NSTE－ACS)，表现为心电图ST段压低，若伴有心肌损伤标志物水平升高，则为NSTEMI，标志物不升高时为不稳定心绞痛（UA）。
NSTEACS的病理机制与STEMI不同，因此不主张溶栓治疗，而以介入治疗为主。
治疗可分为两个方面，一是解决血管腔问题，恢复正常管腔，避免再狭窄，改善心肌供血，提高患者生活质量；二是解决血管壁问题，延缓斑块形成，稳定易损斑块，减少血栓形成，以减少急性心脏事件。
治疗方法包括血运重建和抗缺血治疗。
长期以来，大量的临床研究（FRISC －2、TACTICS－TIMI 18）均提示介入治疗的效果优于保守治疗，能够降低心梗和死亡联合终点，特别是对高危患者而言，但少数研究（ICTUS）提示早期介入可增加患者终点事件。
那么到底何时进行介入治疗才是对患者有益的呢？再次就这一问题进行综述。
一、NSTEACS的危险分层与STEMI相比，NSTEACS患者的临床风险更高，因为该病更常见、诊断难、基线风险高、冠脉病变更严重且存在长期风险。
患者年入院率约为3例/1000人，且临床表现变异大，容易漏诊、误诊。
这类患者的年龄更高，合并症更多，而且诱发因素持续存在，其病变累及冠脉和血管的范围更广，1年/4年死亡风险也高于STEMI患者。
那么如何对这类患者进行治疗呢？一般对高危患者进行早期介入治疗，低危患者行择期性考虑，因此对NSTEACS患者的危险分层就变得尤为重要。
对患者进行危险分层有助识别高危患者，指导制定治疗策略，以改善预后，而且能够初步评估早期预后，指导患者分类、监护、疗程和出院方案，并促进医患沟通、提高患者依从性。
NSTEACS危险分层主要基于长期的临床研究，首先要考虑的是患者临床特征，例如年龄、原有基础的左室功能、冠脉解剖、糖尿病及肾肺功能异常等其他合并症；然后是患者的心绞痛特点，其次是心电图或动态心电图（有无心肌缺血表现及ST段和T波改变），最后是生物标志物（TnT 和I）与生化指标（C反应蛋白、BNP或NT－proBNP）。
目前指南推荐的评分工具有TIMI、PURSUIT、GRACE等。
TIMI评分预测终点事件的危险因子包括：1、年龄≥65岁；2、至少三个冠心病危险因素（糖尿病、高血压、家族史、脂质异常、吸烟）；3、冠状动脉血管造影狭窄＞50％；以前有PCI或者CABG史；4、ST段改变（偏离≥0.5mm）；5、严重心绞痛症状(24小时心绞痛≥2次)；6、7天内应用过阿司匹林；7、心肌酶升高(CK－MB和或cTn)。
TIMI评分系统总分0－7分，低危：0－2分；中危：3－4分；高危：5－7分。
PURSUIT评分预测终点事件的危险因子包括：1、年龄；2、性别；3、心绞痛的症状；4、ST段压低；5、心力衰竭征象。
GRACE评分预测终点事件的危险因子：1、年龄；2、Killip分级；3、动脉血压；4、心率；5、ST段压低；6、心脏骤停；7、血肌酐水平；8、心肌特异性肌钙蛋白。
GRACE评分总分为0－258分，GRACE评分＞140分为高危。
同时推荐使用CRUSADE评分分别评估患者的出血风险。
AHA/ACCF指南对UA/NSTEMI的危险分层做出了明确规定，内容如下：二、NSTEACS介入治疗的相关临床研究对于NSTEMl 患者是否常规行早期PCI术一直是医学界争论的焦点，而且一直没有定论，从近年的相关研究可以看出，对于非S T段抬高ACS 特别是高危ACS患者，选择早期PCI辅以充分的抗缺血及抗血小板药物和强化降脂治疗，观察近期及远期的重点事件（死亡、再梗死以及因ACS 再次住院），较之选择保守治疗有更良好的临床疗效。
ISAR－COOL试验对410例NSTEACS患者进行了早期PCI（药物治疗后6小时内）和延迟PCI（药物治疗稳定3天后）治疗。
早期治疗组平均2.4小时后接受PCI，保守治疗组平均86小时后接受PCI。
结果显示，早期介入组的30天死亡和心梗发生率明显低于延迟介入组（P=0.04）。
随机对照试验TIMACS评价了非ST段抬高的ACS患者发病24小时内与36小时以后进行冠脉造影和干预治疗的效果、安全性。
早期介入（14小时）组纳入1593例患者，随访率99.7％，延迟介入（50小时）组纳入1438例患者，随访率99.9％。
结果发现，两组患者的主要终点（6个月死亡、心梗及卒中）事件无差异，但早期介入组的次要终点（6个月死亡、心梗及再发心绞痛）事件优于延迟组（P=0.002）。
经过分析后，研究者认为早期介入的获益主要体现在高危患者中，而在低危患者中并不明显。
近期国人对NSTE－ACS介入治疗策略进行也进行了探讨。
Li等[7]检索Medline, PubMed Central, Embase, the Cochrane Library, 和CNKI数据库相关文献，筛选出所有接受介入治疗的NSTE－ACS患者，分析介入治疗时机对NSTE－ACS患者预后的影响。
结果表明与延迟介入治疗相比，NSTE－ACS患者2小时内接受紧急介入治疗可以显著降低死亡率和远期缺血性心肌病的发生，但在再发心梗和出血发生方面没有显著差异。
而24小时内接受早期介入治疗的患者较延迟治疗显著减低了大出血的发生率。
表明早期有创策略可能导致较低的死亡率并降低难治性缺血的风险，而即刻侵入性治疗在降低严重出血风险方面显示出益处。
Ma等分析了介入时机对832,007例大于75岁的老年NSTE－ACS患者预后的影响，指出老年NSTE－ACS患者可从早期介入治疗中获益，但出血的风险也显著增加[8]。
三、NSTEACS介入治疗的指南推荐NSTE－ACS治疗策略分成三类：保守治疗策略、紧急侵人策略及早期侵人策略。
符合下列标准者可被视为低危患者，除非出现新的临床情况，一般不应接受早期侵人性评估：1、无再发胸痛；2、无心衰体征；3、初始心电图及其后6－12 h 心电图正常；4、就诊及其后6－12h 肌钙蛋白水平正常，通过危险计分判定为低危的患者也支持采取保守治疗策略。
符合下列特征者应采取紧急侵入性策略：1、难治性心绞痛（如无S T 段异常的进行性心肌梗死）；2、强化抗心绞痛治疗后仍有胸痛再发，并伴S T段下移＞2 mm或T波深倒；3、有心力衰竭或血液动力学不稳定（休克）的临床症状；4、存在威胁生命的心律失常（心室颤动或室性心动过速）。
对于此类患者，在接受导管检查前还应使用糖蛋白IIb /IIIa受体抑制剂（如替罗非班）。
符合下列特征的患者应采取早期侵人性策略：1、肌钙蛋白水平升高；2、存在动态S T 段变化（＞0 . 5mm）或T波改变（症状性或无症状性）；3、糖尿病；4、肾功能减退（GFR＜60 m l / min • 1 . 7 3 m2）；5、左室射血分数减低（＜40 ％）；6、早期梗死后心绞痛；7、经皮冠脉介人治疗术后6个月内；8、既往曾行冠脉搭桥术；9、据危险计分评估为中到高危的患者。
心脏导管检查具体时间可根据当地医院条件，但应在72h 内完成。
如无明显的出血危险，对于肌钙蛋白升高、有动态ST / T变化或糖尿病患者，在接受导管检查前也应给予糖蛋白IIb /IIIa受体抑制剂。
美国、欧洲及中国指南均作出了相应推荐，内容如下：ACC/AHA指南血运重建建议：I类建议UA/NSTEMI患者有顽固心绞痛或血流动力学或电活动不稳定时（没有严重合并症或早期有创禁忌症），有指征采用紧急有创策略（2小时）（证据：A）；对初始状态稳定，但发生临床事件风险增加的UA/NSTEMI患者，有指征采用早期有创策略（证据：B）。
IIa类建议对初始稳定的高危患者，可以优先选择早期有创策略（就诊后12~24小时）而不是延迟有创策略。
对于非高危患者可以选择延迟有创策略（证据：B）。
ESC指南有创评估和血运重建建议：该指南推荐顽固性心绞痛、合并心衰及致命性心律失常或血流动力学不稳定患者进行紧急冠脉造影（＜2小时）（I，C）；GRACE评分＞140分或符合至少一条高危标准的患者进行24小时内早期有创策略（I，A）；反复发作的症状，且符合至少一条高危标准的患者在72小时内进行介入治疗（I，A）。
高危标准包括TNT 或I升高、动态ST或T波改变、糖尿病、肾功能异常、左室功能降低、梗塞后心绞痛、心梗病史、6个月内PCI或CABG病史及GRACE评分109~139。
此外，指南不建议对非显著病变患者进行PCI，不建议对低危患者进行有创检查。
中国NSTEACS指南和专家共识：高危患者主张症状发作72小时内造影和血运重建，心肌缺血极高危患者推荐紧急介入治疗（2小时内），GRACE评分＞140分合并多项其他高危因素者推荐早期介入治疗（24小时内）。
早期稳定但发生临床事件高风险患者，建议进行早期介入治疗，推荐低危患者延迟介入治疗。
总之，在NSTEACS的治疗中应该遵循指南，Yang等[9]研究了中国NSTE－ACS患者中应用国际指南的疗效，来自142家医院的9953例中国NSTE－ACS患者入选，按照最新的国际NSTE－ACS指南进行介入治疗和抗血小板治疗，63.1％的患者进行了血管造影，58.2％的患者接受了经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。
然而，40.6％的患者未接受早期风险评估，而极高危患者的PCI比例最低（41.7％）。
在11.1％的极高风险患者和26.3％的高风险患者中在推荐时间内进行PCI。
在2小时内接受PCI 的患者在接受PCI的高风险和极高风险患者中死亡率较高。
88.3％的患者接受了早期双重抗血小板治疗。
表明中国NSTE－ACS患者的临床管理与指南推荐之间仍存在显着差异，需要进一步改进，以降低NSTEACS的死亡率。