完整版)高血压病历

完整版)高血压病历

无明显肿块。颈软，甲状腺未触及，颈部无淋巴结肿大。心肺听诊未见异常。腹部平软，无压痛、反跳痛、肝脾肿大等。肢体无水肿，无明显感觉异常，肌力正常。

主诉：反复头晕5年，加重3天。

现病史：患者5年前开始出现反复头晕，头重脚轻，持续约半小时，自行缓解，没有头痛、视物旋转、视物模糊、恶心、呕吐、心悸、面色潮红、呼吸困难、发热、咯血、发绀、胸痛、耳鸣、眼花、晕厥、水肿、四肢无力或四肢疼痛等症状。患者曾多次就诊当地医院，测血压均高于150/95mmHg，血压最高

达180/105mmHg，被诊断为“高血压病”，不规则服用“尼群地

平10mgqd”等治疗，血压控制尚可，波动于正常范围。入院前

3天，患者感头晕，头重脚轻，持续性，休息不能缓解，没有

视物模糊、视物旋转、恶心、呕吐、四肢无力、二便失禁、意识障碍、心悸或气促等症状。患者前往我院就诊，门诊查血压为180/100mmHg，拟诊断为“高血压病”收住入院。自发病以来，患者精神、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重无明显变化。

既往史：患者否认“冠心病、糖尿病”病史，否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史，否认有药物及食物过敏史，否认有手术、外伤史，否认输血史，预防接种史不详。

个人史：患者出生并长于原籍，居住及生活环境良好，没有酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好，否认到过传染病、地方病流行地区，否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，没有不良嗜好，生活惯规律，没有冶游史。

月经史：患者14岁5~728~30，2016年9月10日，经量一般色红，没有血块及痛经，月经周期规则，量正常。白带正常，没有痛经史。

婚姻史：患者25岁结婚，育1子1女，配偶及子女身体健康。

家族史：患者家族中没有与遗传有关疾病及与患者同样疾病，父、母、子、女健康状况良好，没有持殊病史可询。

体格检查：患者体温为36.5℃，心率为78次/分，呼吸率为22次/分，血压为180/100mmHg。患者发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，没有明显肿块。颈软，甲状腺未触及，颈部没有淋巴结肿大。心肺听诊未见异常。腹部平软，没有压痛、反跳痛、肝脾肿大等。肢体没有水肿，没有明显感觉异常，肌力正常。

自行缓解，血压高于150/95mmHg，最高达

180/105mmHg，且诊断为高血压病，入院前3天血压仍高，符合高血压病的临床表现和诊断标准。

2.查体未发现明显异常，辅助检查TCD和心电图均未见异常，排除其他病因。

3.综合临床表现和辅助检查结果，初步诊断为原发性高血压病3级（高危）。

医生签名: __________首次病程记录

2016-09-17 9:09:26

患者被诊断为“高血压病”，血压最高达180/105mmHg。治疗方案包括服用“尼群地平10mg qd”等药物降压。

体检显示患者BP为162/98mmHg，双肺呼吸音清，心率90次/分，腹部无异常。经过详细询问和检查，诊断为原发性高血压3级（高危），并建议进一步检查和积极预防脑血管意外。治疗方案包括卡托普利联合硝苯地平降压，丹参扩冠，血塞通改善微循环护脑等对症支持治疗。

随访时，患者仍有头晕等症状，但有所缓解。体检显示

BP为160/96mmHg，生化检查显示血脂轻度增高。治疗方案

包括低脂饮食调节和同样的对症支持治疗。

患者因原发性高血压病3级（高危）入院。入院时，患者反复头晕5年，加重3天，T36.6℃P78次/分R22次/分

BP180/100mmHg。经过治疗，患者病情得到缓解。在医生的

治疗下，患者的头晕、乏力等症状均有明显好转。体查结果显示，患者的各项指标均正常，血压稳定。经过科主任和主治医师的查房，患者的病情得到了进一步的改善。最终，患者在医生的嘱托下，带药出院，并嘱咐患者注意休息，低盐低脂饮食，随时关注自身健康状况。

患者入院后进行了相关检查，包括三大常规检查、心电图、B超和胸片等，结果显示无异常。生化检查显示AST为47.1，TG为2.3，CHO为5.52，轻度升高。由于患者的血脂也轻度

升高，因此医生建议患者通过低脂饮食来调节。治疗方面，医生采用卡托普利联合硝苯地平降压，丹参扩冠，血塞通改善微循环等对症支持治疗。

出院时，患者的头晕、发热、呕吐、全身乏力和视物模糊等症状已经消失。患者的精神状态良好，饮食和睡眠正常，大

小便也正常。体检结果显示，患者的血压为145/88mmHg，神情合作，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率为85次/分，齐，未闻及心脏杂音。腹部平软，全腹无压痛和反跳痛，肝脾肋下未扪及肿大，肠鸣音正常。

出院医嘱包括注意休息，适当运动，低盐低脂饮食，带药回家巩固稳定血压，如有不适请随诊。