急诊分诊与护理评估

3. Ⅲ级-非紧急(nonurgent)： 患者常患有一般急症或轻度不适，需 要常规处理，无生命危险可等待就诊。例如：上呼吸道感染、皮疹等。 如应用颜色标识为绿色。
【五级（V级）分类】
1．Ⅰ级-危殆( critical) ： 生命体征极不稳定，如得不到紧急救治，有 生命危险。须立即将患者送到抢救室进行抢救与治疗。例如：心搏呼 吸骤停、严重创伤／多发伤伴大出血或低血容量性休克等。如应用颜 色标识为红色。 2．Ⅱ级-危急( emergent) ： 随时可能出现生命危险，生命体征临界正 常值，但可能迅速发生变化。需要立即将患者送到抢救区域，在15分 钟之内给子紧急处理与严密观察。例如：胸痛怀疑急性心肌梗死、外 科危重急腹症、严重创伤或骨折、中度呼吸困难、慢性阻塞性肺疾病 患者SpO2 85%—90%、心律失常（P>140次／分或＜50次／分）、 收缩压＞90mmHg伴有代偿症状（心率＞120次／分，皮肤湿冷）等。 如应用颜色标识为橙色。
【三级（Ⅲ级）分类】
1. Ⅰ级-危急( emergent)： 是指危及患者生命或肢体的急重症，如不 立即抢救与治疗，患者将失去生命、肢体或视力。例如：心搏呼吸骤 停、剧烈胸痛疑为急性心肌梗死等，如应用颜色标识为红色。 2. Ⅱ级-紧急( urgent) ： 患者病情紧急，但可能不严重，如不尽快治 疗仍存在生命危险。例如：高热（体温>40℃）、腹痛但生命体征平 稳等。如应用颜色标识为黄色。
通过以上快速评估，迅速对病情严重程度做出判断， 及时进行分诊分级和分科。
2．测量生命体征
问诊时同时测量生命体征，作为就诊的基本资料， 包括血压、脉搏、体温、呼吸、血氧饱和度、格拉斯
哥昏迷指数评分等。如果发现生命体征不稳定或不正
常，应立刻将患者送往抢救室。
3．分诊分流
根据患者的主观和客观的数据，进行简单的 医疗体检，然后进行分诊分类和分科，按照分诊 分类结果，安排患者就诊或候诊。
• 广义：是在综合各种因素的基础之上，最大限度地合 理利用医疗资源，使最大数量的患者获得及时有效救 治的决策过程。
起源与发展
• 战争的作用
• 20世纪50~60年代 • 20世纪80年代
二、分诊的作用
1. 安排就诊顺序 2. 病人登记：医疗信息和挂号。 3. 治疗作用
4. 建立公共关系
5. 统计资料的收集与分析
急诊分诊 急诊护理评估
急诊分诊
急诊分诊是急诊患者救治过程中的第一个重 要环节。需要由有经验的急诊科护士根据分诊 原则及程序，迅速对所有来诊患者按疾病危险 程度进行分诊，对可能有生命危险的患者立即 实施抢救。它直接关系到急诊服务的质量、急 诊患者的救治速度及患者与家属对医院服务的 满意程度。
一、分诊概念
• ③ 具有良好的心理素质；
• ④ 决策果断，应变能力强； • ⑤ 善于提问；
【急诊分诊护士基本要求】
• ⑥ 拥有丰富的急诊常见疾病、相关的人体解剖、病理和生理 知识； • ⑦ 熟练掌握和应用护理评估技能评估患者； • ⑧ 掌握疾病控制和感染预防的相关知识； • ⑨ 善于学习，能够不断提高急诊分诊水平； • ⑩ 掌握急诊相关的法律医学知识；并具有较强的急救能力。
3. Ⅲ级-紧急( urgent)： 病情有潜在加重的危险，但生命体征稳定， 必要时需要给予及时诊治。可暂时等候就诊，等待时间不超过30分钟。 例如：闭合性骨折、轻度气促、无慢性阻塞性肺疾病患者SpO2 90% ～ 95%、高血压（血压＞220/120mmHg伴头晕、头痛）、发 热伴寒战、急性尿潴留等。如应用颜色标识为黄色。 4．Ⅳ级-次紧急( semiurgent)：急性发病但病情、生命体征稳定，预 计没有严重并发症，可等待就诊，必要时给予治疗，患者等待时间以 不超过2小时为宜。例如：轻度呼吸困难（SpO2正常，呼吸频率＜20 次／分）、无症状的高血压、非严重的骨折／脱位、呕吐／腹泻（无 脱水）、严重扭伤、持续发热（>5天）等。如应用颜色标识为绿色。
急诊护理评估
概 念：
急诊护理评估，亦称急诊患者评估（patient assessment），是常规收集患者主观和客观信息的过程。 系统的急诊护理评估方法对立即识别危及生命的状况、 判断疾病或损伤的症状以及决定就诊救治级别至关重要。
•
3．综合分诊法（comprehensive triage）： 由急诊 科护士根据患者生理、心理、社会等综合需要进行分诊。
（二）病情严重程度分类系统
1、三级分类：危急、紧急和非紧急。
2、四级分类：危急、紧急、次紧急和非紧急。
3、五级分类：危殆、危急、紧急、次紧急和非紧急。 自2000年以后，大部分发达国家和地区已采用五级分类 系统。
2）OLDCART:亦为英文单词首字母组成的单词，用于评估各种不适症状。
0 ( Onset)：是发病时间，即“何时感到不适？”；
L ( Location)：部位，即“哪儿感到不适？”； D ( Duration)：持续时间，即“不适多长时间了？”； C (Characteristic)：不适特点，即“怎样不适？”； A ( Aggravating factor)：加重因素，即“是什么引起不适？”； R ( Relieving factor)：缓解因素，即“有什么可舒缓不适？”； T ( Treatment prior)：来诊前治疗，即“有没有服过药／接受过治疗？”。
Hale Waihona Puke Baidu
• 分诊护士亦可运用眼、耳、鼻、手等感官配合快速收集 患者的客观资料。
如：用眼观察气道通畅和呼吸情况、有无外出血、意识状态、疼痛表现、皮肤颜色状况、 有无慢性疾病、营养状态、活动状况以及行为举止与衣着是否清洁、得体。 用耳听有无异常呼吸音、语音、语气、语调以及与其他人交流情况。用鼻嗅便、尿、呕 吐物、酮体、酒精、吸烟、感染、化学物以及不洁卫生等气味。 用手触摸患者脉搏了解其频率、节律及充盈度，同时还可了解体温等情况。
3）病人转运工具 ： 如：轮椅、平车 等。
4）简单伤口急救用物：如：止血带、口咽通气道、无菌辅料等。 5）其他: 如便民设施和备品、科室设置介绍、相关疾病健康教育信 息等。
3、人员设置
1）急诊护士 2）职员（文员） 3）护理辅助人员 4）保安人员
四、分诊程序
（一）急诊常用分诊方法
• • 1．交通指挥分诊法( traffic director) ：此类分诊方法 通常由非医护人员负责。 2．现场检查分诊法( spot-check triage)：通常适用 于就诊患者人数较少的急诊科。
五、分诊护士的资质
•
• 分诊护士是急诊科的重要成员之一，扮演着“守门 员／把关员”的角色。 急诊分诊工作是一项要求高，工作量大，工作节奏 快，具有一定压力而又责任重大的急诊专科护理工作， 并不是所有的急诊护士都能胜任。
【急诊分诊护士基本要求】
• ① 接受急诊分诊系统的培训，且至少具有一定的急诊临床护理 工作经验； • ② 善于沟通，具有良好的沟通技巧；
注 意 ！！！
① 初次评估中，全面评估患者的整体情况，如出现气道、呼吸、脉
搏不稳定、不清醒，须立刻送往抢救室抢救，实行先抢救后补办手
续的原则。 ② 不是每一名患者都必须经过分诊处，才可进入抢救室。如严重创 伤或生命危在旦夕，事前已由相关救援单位（如院前急救“120”） 通知急诊科，即可不经过分诊处，直接送入抢救室。 ③ 保证分诊准确，定期评价急诊分诊系统，合理利用急诊科资源。 定期评价急诊分诊系统和对分诊护士进行考核与培训非常重要。
4．分诊护理
在日常工作中，分诊之后应引导一般急诊患者到相关科室就
诊，按患者所需给予适当的处理和帮助。有需要时，再次分诊 分类。对病情复杂难以确定科别者，按首诊负责制处理。危重 患者应由分诊护士先送人抢救室进行抢救，之后再办理就诊手 续。任何需要紧急处理的危重患者，分诊护士都必须及时通知
医生和护士，必要时配合抢救护士酌情予以急救处理，如CPR、
注 意 ！！！
④ 如有分诊错误，应按首诊负责制处理，即首诊医生先看再转诊或会诊， 分诊护士应做好会诊、转科协调工作。 ⑤ 遇成批伤员时，应立即报告上级及有关部门，同时按所在医疗单位规定 进行快速检伤、分类、分流处理。 ⑥ 遇患有或疑似传染病患者，应按规定将其安排到隔离室就诊。 ⑦ 遇身份不明的患者，应先予分诊处理，同时按所在医疗单位规定进行登 记、报告，并做好保护工作。神志不清者，应由两名以上工作人员清点其随身 所带的钱物，签名后上交负责部门保存，待患者清醒或家属到来后归还。
三、分诊区（处）的设置
1、地理位置
在急诊科的明显位置，一般在入口处，有明显标 志。病人进入能立刻看到分诊区，分诊护士能清楚 看到每位就诊的急诊病人，分诊护士也能清楚看到 每位前来的就诊病人，以便主动提供服务。
2．物品设置
1）基本评估用物：如体温计、血压计、听诊器、手电筒、压舌板等。
2）办公用物: 如：计算机、电话、病历、记录表格等。
3）PQRST:是五个英文单词首字母组成的缩写，主要用
于疼痛评估。
• P （ Provoke）：诱因，即疼痛发生的诱因及加重与缓解的因素； • Q（Quality）：性质，即疼痛的性质，如绞痛、钝痛、针刺样 • 痛、刀割样痛、烧灼样痛等； • R （Radiation）：放射，有无放射，放射部位； • S （ Severity）：程度，疼痛的程度如何，可应用疼痛评估工 • 具（如0-10数字评分法）进行评估； • T （Time）：时间，疼痛升始、持续、终止的时间。
急诊分诊( triage)是指对病情种类和严重程度进行
简单、快速的评估与分类，确定就诊的优先次序，使
患者因为恰当的原因在恰当的时间、恰当的治疗区获
得恰当的治疗与护理的过程，亦称分流( stream)。
含 义：
• 狭义：是急诊护士根据患者的主诉及主要症状与体征， 对疾病的轻重缓急及隶属专科进行初步判断，安排救 治顺序与分配专科就诊的一项技术。
（三）分诊程序
应及时而简洁，包括：分诊问诊、测量生命体征、分 诊分流、分诊护理和分诊记录。 1．分诊问诊 首先要热情问候来诊患者和家属，主动
介绍自己，询问患者不适，目的是了解患者就诊的原因。
可应用以下模式进行问诊：
1） SAMPLE:是六个英文单词首字母组成的单词，主要用
于询问病史。
• • • • • S (Sign and symptom)：症状与体征； A (Allergy)：过敏史； M (Medication)：用药情况，如询问“有无服过药？”； P ( Pertinent medical history)：相关病史，如“有无慢性疾病？”； L ( Last meal or Last menstrual period)：最后进食时间，对育龄女士询 问最近一次经期时间； E ( Event surrounding this incident)：围绕患病前后情况，如询问“是 什么令你不适？”。
吸氧、心电监护、建立静脉通道等。
5．分诊记录
不同的医疗单位可能有不同的记录要求和格式，如应用计算机或纸质病历。但分诊记 录的基本要求是清晰而简单。基本记录内容包括：患者到达急诊的日期与时间、分诊时间、 患者年龄与性别、生命体征、病情严重程度分级、过敏史、分诊护士签名等。 亦可根据SOAPIE格式进行记录： S (Subjective assessment)：为主观数据评估，应简单； 0 ( Objective assessment)：客观数据评估，为快速重点体检； A (Analysis of data)：为数据分析，包括病情严重程度分级； P ( Plan of care)：护理计划； I (Imple-mentation)：实施分诊时所提供的护理，包括诊断性检查、现场救治措施、或 启动的感染控制措施； E ( Evaluation)：评价或再评估，记录对救治措施的任何反应或病情变化情况。
5．Ⅴ-非紧急(nonurgent)：
轻症，病情、生命体征稳定，预计病情不会加重，可安排 患者在急诊候诊区等候，但等候时间以不超过4小时为宜， 必要时给予治疗。病情允许亦可介绍患者到普通门诊就诊。 例如：失眠、便秘、皮疹、尿路感染等。如应用颜色标识为 蓝色。
注 意 ！！！
五级分类分诊要求分诊护士具备急诊工作 相关的资历、专科知识以及问诊、体检、沟 通技能。急诊科要定期对分诊护士进行分诊 相关规定等方面的培训、评价和考核。同时 加强对外宣传分诊制度。