术后镇痛并发症的预防与处理

PCA术后镇痛并发症及其预防

一、PCA的概念一种病人根据自己疼痛的情况，将小剂量的麻醉性镇痛药或局麻药通过泵多次经静脉或硬膜外腔、皮下给予，达到镇痛目的一种镇痛技术或者给药方式。

二、PCA的分类

常用PCA的分类

不同种类的PCA 单次给药量锁定时间常用药物

PCIA 0.5ml~lml 5~8分阿片类、曲马多、非甾体抗炎药

PCEA 4ml 15~20分局麻药和(或)阿片类药

PCSA 0.5ml 20分吗啡*

*哌替啶具有组织刺激性，不宜用PCSA。三、PCA的适应症

1．术后镇痛4．肿瘤晚期疼痛的治疗

2．分娩镇痛5．内科疾病治疗如心绞痛、镰状细胞危象

3．慢性疼痛治疗6．儿童疼痛的治疗

7．将PCA作为一种研究手段或工具，评价疼痛的严重程度或某种药物的镇痛效果。四、PCA的副作用、并发症及处理

(一)阿片类药物的副作用

1．恶心、呕吐：无论从那一种方式给予阿片类药物都可能引起恶心、呕吐，吗啡、派替啶是PCA治疗中最普遍使用的药物，其它还包括二氢吗啡酮、nalbuphine和buprenorphine。但术后引起恶性呕吐的因素还和术前用药、麻醉操作、术中术后用药、手术种类和部位以及空腹与否有关。

处理：常用的减少恶心呕吐倾向的方法包括避免长时间禁食、缺氧、容量过少。

使用止吐的药物(灭吐灵10mg静脉单次注射，或肌注灭吐灵q6h10mg。

普氯哌嗪12．5mg肌注，5-HT受体拮抗剂枢复宁或格拉斯琼。)

2．呼吸抑制：阿片类药物能降低正常人的呼吸频率和幅度，导致一个中枢性的呼吸抑制，呼吸中枢对C02反应性下降或呼吸模式的改变。Brose等在剖腹产手术病人，让病人接受椎管内注入吗啡、肌注镇痛药、PCA。术后第一个24小时监测动脉血氧饱和度和呼吸频率，低氧饱和度(≥30秒)，在三组均有发生。而PCA组的病人更易出现轻微的低血氧饱和度，但很少出现严重的低血氧饱和度。①新的镇痛药②麻醉药和肌松药在术后短期内的残余作用。③上呼吸道不同程度梗阻。④术前病人本身有呼吸功能障碍。

3．内脏运动障碍

阿片类药能减弱内脏运动，引起便秘和胃潴留。并可导致进一步的危险。如胃内容物的返流和误吸，甚至影响肠吻合术伤口愈合。目前还没有确切的证据表明吗啡和哌替啶在减弱

内脏运动的作用上存着明显差别，但使用哌替啶的病人吻合口裂开的发生率比较低，可能与其解痉作用有关。曾有一例报道PCA病人因为吗啡引起奥迪括约肌痉挛导致胰腺炎。4．睡眠障碍

5．对中枢神经系统的影响

(二) 机械问题

1．虹吸现象2．输送障碍

(三) 使用者操作失误

1. 意外事故，错误地设置装置是其主要原因. 如护士计算剂量错误或持续输洲速率设定错误。

2．干预

(四)与硬膜外穿刺置管有关的并发症。

五、PCA的管理

(一)PCA镇痛效果的判断

PCA的镇痛效果是否良好以及是否有并发症，需经综合指标来评定。

①视觉模拟评分(visual analogue scales，VAS)即一条直径长10cm，两端分别标出0和10字样。0端表示无痛，10分表示剧痛，让病人在尺上移动标尺标出疼痛相应的位置。

②Ramesay镇静评分1级：烦躁不安；2级：安静合作；3级：嗜睡，对指令反应敏捷；4级：睡眠状态可唤醒；5级：对呼唤反应迟钝；6级：深睡式或麻醉状态，呼唤无反应，其中5-6级为镇静相对过度。

③D／D比值，即PCA泵总按压数／实进数(D／D)比值可作为综合评价PCA效应的指标之一。D／D≤2间接反应PCA设置合理及镇痛效果较好。

④Bromage运动阻滞评级。在PCA'中加用局麻药后，运动神经是否有阻滞常需要客观地进行评定。0级：可伸大腿；1级：可伸屈膝关节；2级：可伸屈踝关节；3级：不能移动下肢。

⑤恶心、呕吐评分：0级：无恶心、呕吐；1级：轻度恶心、呕吐。2级：中度恶心呕吐。3级：重度恶心、呕吐。

⑥呼吸频率、幅度、Sp02。

⑦其它：尿潴留、瘙痒等。

(二)PCA的管理、PCA并发症的处理，提高PCA治疗的安全性。

1．专人管理，定时随访。早期发现副作用，及时处理。

2．各环节的配合、衔接，杜绝和减少各种并发症的发生。

3．规XPCA的配方。

术后病人自控镇痛新进展自七十年代病人自控镇痛(patient－controlled analgesia,PCA)开展以来，其技术渐趋成熟和完善，临床应用日益广泛，有关研究也更深入和细致，现将国内外有关研究新进展报道如下。

1.PCA的临床应用PCA特色在于不同患者能根据自身镇痛需求，在一定X围内自行给药，最大限度地解决了个体的需求差异。近年来研究突出的特点是硬膜外

PCA(PCEA)不同模式逐渐增多，区域神经阻滞PCA(PCRA)和珠网膜下腔PCA(PCSA)开始受到重视。

1.1 PCEA方式PCEA与PCIA相比，药物用量小，止痛效果确切，作用时间持久且对全身影响相对较少，PCEA效果优良率达9

2.5～98.3％。B p y l an等[1]比较研究了腹主动脉瘤手术后PCEA与PCIA的镇痛效果以及对呼吸和心血管的影响，结果显示PCEA组气管拔管时间、休息和运动时的视觉模拟评分(VAS)以及需要护士额外静脉追加吗啡的次数均比PCIA组少；但术后两组呼吸抑制、SpO2降低、心电图S－T段降低和ICU逗留时间无明显差异。Sinatra等[2]比较苏芬太尼PCEA和PCIA，结果显示两组的VAS评分相似，但PCEA组疼痛缓解更迅速；两组的苏芬太尼消耗量一致，但PCIA组呼吸抑制发生率更高。W u l f等[3]研究显示髋关节置换术后0.2％罗哌卡因PCEA与吗啡PCIA相比，认为罗哌卡因PCEA比吗啡PCIA更为优越，PCEA组VAS 评分低，术后恢复室逗留时间短，肛门排气排便时间提前，恶心、呕吐发生率低。本院接受PCA治疗1万余例次，PCA的分布情况为硬膜外PCA占98.4％、静脉PCA 占1.4％、外周神经阻滞PCA和皮下PCA各0.1％。

1.2 PCRA方式PCRA的优势在于对机体影响小，安全性大、镇痛效果确切，逐渐在临床广泛应用

1.3 PCSA方式蛛网膜下腔PCA是PCEA效果不佳的一种替代方式。K ah a tr i[4]报道了一例38岁女性患者因宫颈癌转移至骶尾部、肛周顽固性疼痛，长时间采用PCEA 失效后采用PCSA，镇痛效果好，提高了生活质量。V er c a u t e r en则研究了45例病人采用不同配方PCSA取得了满意的临床效果。

2.PCA的药物选择2.1 PCA药代动力学特点通过PCA装置所应用的镇痛药物剂量应与脑部或脊髓的受体相平衡及局麻药对外周神经或脊髓的阻滞或游离达到平衡，该