(完整版)放射工作人员职业健康监护档案表

放射工作人员职业健康监护档案--新

放射工作人员职业健康
监护档案
工作单位（盖章）：
姓名：
建档日期：
填写说明
为规医疗机构对放射工作人员的管理，提高医疗机构依法执业意识和水平，切实保护放射工作人员的职业健康和安全，依据《放射诊疗管理规定》、《放射工作人员职业健康管理办法》、《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871）、《放射工作人员职业健康监护技术规》（GBZ235）、《职业性外照射个人监测规》（GBZ 128）等法律法规和国家标准，制定本单位放射工作人员的档案管理，且务必认真组织并落实本院放射工作人员的职业健康检查、培训和个人剂量监测等工作，详细记录放射工作人员的职业经历，履行法定义务，依法、有序、规地开展放射诊疗工作。

1、本档案将放射工作人员个人剂量监测档案、放射防护培训档案及职业健康监护档案三个档案融合在一起，便于放射工作单位填写；
2、本档案由放射工作单位为放射工作人员建立、填写并终身保存；如果放射工作人员调离原单位，由新的工作单位重新建立本档案，原档案由原单位终身保存；放射工作人员可向单位要求复印本人的档案；
放射诊疗机构基本情况
单位名称：
法人代表：主管负责人：放射工作负责人：安全防护负责人：单位地址：
电话：
上级主管部门：
放射诊疗许可证号:
辐射安全许可证号：
放射人员基本情况
放射工作人员职业接触情况
放射防护知识及相关法律法规培训情况
放射工作人员职业健康检查情况
常规个人剂量监测情况
附：个人剂量监测结果超过5mSv调查报告粘贴处
应急或放射事故受照剂量情况
应急事件或事故调查报告粘贴处：
放射性疾病诊疗或医学观察情况
. . .
放射性疾病或医学随访资料粘贴处：.. ..。

放射工作人员个人健康监护档案(样板)

放射工作人员健康监护档案建档要求(一)放射工作人员健康监护档案材料包括：1.放射工作人员的职业史、既往史、职业病危害接触史；2.放射工作人员的工作场所放射性职业病危害因素检测结果；3.放射工作人员的上岗前、在岗期间、离岗时职业健康检查结果及处理情况（包括职业禁忌症者的岗位调离凭证、疑似职业病病人的岗位调离凭证、医学复查与诊断材料等）；4.放射工作人员的职业病诊疗等有关个人的健康资料。

(二)放射工作人员健康监护资料的整理归档要求：1.把各年度需要存档的资料按一个年度一册进行独立建档（包括有档案封面、《卷内目录》及相关资料）；每年度中相同内容的资料归在一起，并按时间的先后顺序将所有资料由前（或上）到后（或下）进行排列成一本；2.再将每本资料编上页码，从数字"1"开始往后连续编（无任何文字或数据的空白页不需要编页码，其他的页均要编上页码），正面页编在右上角，反面页则编在左上角；3.参照放射工作人员健康监护档案《封面》(参考样板)和《卷内目录》(参考样板)分别制作档案封面和《卷内目录》，最后将档案封面、《卷内目录》、资料一起装订成册。

(三)放射工作人员健康监护档案《封面》(参考样板)：（重要资料注意按规定期限保存）放射工作人员健康监护档案(一人一档）放射工作人员姓名：所在岗位及工种：接触的放射性职业病危害因素：健康监护档案管理负责人及联系电话：档案建立日期：年月日(四)放射工作人员健康监护档案《卷内目录》(参考样板)：卷内目录（2012年）序号文件名称文件份数起、止页码1某某某《职业健康检查表》11-122某某某医学复查材料113-143某某某康复治疗材料15-184放射卫生法规与防护知识培训合格证明4195《放射工作人员证》（复印件）520-236放射工作人员的《医师执业证书》（复印件）624-297放射工作人员的《医师执业资格证书》（复印件）7308放射工作人员的《专业技术资格证书》（复印件）8319放射工作人员的《毕业证书》（复印件）9322012年放射工作人员健康监护档案(一人一档）放射工作人员姓名：林颖所在岗位及工种：放射技术接触的放射性职业病危害因素：电离辐射健康监护档案管理负责人及联系电话：梁也138******** 档案建立日期：2012年12 月6 日卷内目录（2012年）序号文件名称文件份数起、止页码1林颖《职业健康检查表》112医学复查材料3康复治疗材料4林颖放射卫生法规与防护知识培训合格证明126林颖《放射工作人员证》（复印件）137《医师执业证书》（复印件）8《医师执业资格证书》（复印件）9林颖《专业技术资格证书》（复印件）1410林颖《毕业证书》（复印件）151。

放射工作人员职业健康检查信息表2023年模板

放射工作人员职业健康检查信息表2023年模板
姓名
性别
联系电话
工作单位
身份证号
体检类别
上岗前口在岗期间口离岗时口应急照身（说明：请在相应类别的“口”内打“J”）
寸口事故照射后口
职业病危害因素
X射线□Y射线□其它其它职业病危害因素
科室/部门
工种
昭，、、、射源
1核燃料循环
铀矿开采口铀矿水反应堆运行口燃料
冶口铀浓缩与转化口燃料制造口后处理□核燃料循环研究口其它口
2医学应用
诊断放射学口牙科放射学口核医学□放射治疗口介入放射学口其它口
3工业应用
工业辐照口工业探伤口发光涂料工业口放射性同位素生产口测井口加速器运行口其它口
4天然源
民用航空口煤矿开采口其它矿藏开采口石油和天然气工业口矿物和矿石处理口其它口
5其它
教育口兽医学口科学研究口其它口
放射工作职业史：（请按用人单位、放射危害因素名称、接触起始时间列出）
受检人签名：
年月日
用人单位盖章：
年月日
非放射工作职业史：（请按用人单位、职业病危害因素名称、接触起始时间列出）
目前不适症状：无口;有口
既往病史：无口;有口
吸烟史：无口;有口。饮酒史常口、是否怀孕：否□;是口。（女性填写）
声明：本人所填写情况属实，且了解本次体检项目，同意进行体检，如有虚假，由此产生的后果本人愿意承担全部责任。同意医疗机构将检查结果告知本人工作单位，并由单位将体检结果转交给本人。

放射工作人员职业健康监护档案--新

放射工作人员职业健康
监护档案
工作单位（盖章）：
姓名：
建档日期：
填写说明
为规医疗机构对放射工作人员的管理，提高医疗机构依法执业意识和水平，切实保护放射工作人员的职业健康和安全，依据《放射诊疗管理规定》、《放射工作人员职业健康管理办法》、《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871）、《放射工作人员职业健康监护技术规》（GBZ235）、《职业性外照射个人监测规》（GBZ 128）等法律法规和国家标准，制定本单位放射工作人员的档案管理，且务必认真组织并落实本院放射工作人员的职业健康检查、培训和个人剂量监测等工作，详细记录放射工作人员的职业经历，履行法定义务，依法、有序、规地开展放射诊疗工作。

1、本档案将放射工作人员个人剂量监测档案、放射防护培训档案及职
业健康监护档案三个档案融合在一起，便于放射工作单位填写；
2、本档案由放射工作单位为放射工作人员建立、填写并终身保存；如果放射工作人员调离原单位，由新的工作单位重新建立本档案，原档案由原单位终身保存；放射工作人员可向单位要求复印本人的档案；
放射诊疗机构基本情况
单位名称：
法人代表：主管负责人：
放射工作负责人：安全防护负责人：
单位地址：
电话：
上级主管部门：
放射诊疗许可证号: 辐射安全许可证号：
放射人员基本情况
放射工作人员职业接触情况
放射防护知识及相关法律法规培训情况
放射工作人员职业健康检查情况
常规个人剂量监测情况
附：个人剂量监测结果超过5mSv调查报告粘贴处
应急或放射事故受照剂量情况
应急事件或事故调查报告粘贴处：
放射性疾病诊疗或医学观察情况
放射性疾病或医学随访资料粘贴处：。

放射工作人员职业健康监护档案表

复测日期
复测结论
复测机构
放射性疾病诊疗情况表
诊断情况
诊断日期
放射性疾病种类
诊断机构
治疗情况
治疗日期
病情
处方
治疗机构
主治医师
检查日期
结论
检查机构
复查项目
复查结论
复查机构
离岗时检查情况
检查日期
结论
检查日期
个人剂量检测情况表
检测年度
检测结果（msv）
异常结果（msv）
检测机构
第一次
第二次
第三次
第四次
年剂量值
异常值
复核值
教育培训情况表
培训日期
培训容
培训机构
放射工作场所检测情况表
工作场所名称
检测日期
检测结论
检测机构
放射工作人员
职业健康监护档案表
姓名
单位
电话
建档日期
放射工作人员基本情况表
单位
姓名
性别民族ຫໍສະໝຸດ 出生日期家庭地址总工龄
放射工龄
学历
技术职称
专业（工种）
职业健康检查表编号
个人剂量计编号
所在工作场所名称
职业史
既往史
放射线接触史
职业健康检查情况表
上岗前检查情况
检查日期
结论
检查机构
在岗期间检查情况

放射工作人员职业健康监护档案 (2)

矿物和矿石处理4E其它4F
5其它
教育5A兽医学5B科学研究5C其它5D
非放射工作职业史
起止年月
工作单位
部门
工种
有害因素种类、名称
防护措施
放射工作职业史
项目
年月～年月
年月～年月
年月～年月
工作单位
部门
工种
放射线种类
每日工作时数或工作量
累积受照剂量
过量照射史
备注
既往患病史（包括职业病史）
编号
疾病名称
诊断日期
铀矿开采1A铀矿水冶1B铀的浓缩和转化1C燃料制造1D
反应堆运行1E燃料后处理1F核燃料循环研究1G
2医学应用
诊断放射学2A牙科放射学2B核医学2C放射治疗2D
介入放射学2E其它2F
3ห้องสมุดไป่ตู้业应用
工业辐照3A工业探伤3B发光涂料工业3C放射性同位素生产3D
测井3E加速器运行3F其它3G
4天然源
民用航空4A煤矿开采4B其它矿藏开采4C石油和天然气工业4D
诊断单位
治疗经过
转归
月经史
初潮（岁）末次月经或停经年龄：
婚姻史
结婚日期：年月日配偶接触放射线情况：
配偶职业及健康状况：
生育史
孕次：，活产：次，早产：次，死产：次，自然流产：次，
畸胎：次，多胎：次，异位妊娠：次，不孕不育原因：
现有男孩人，出生日期：年月；女孩人，出生日期：年月
子女健康情况：
个人生活史（长期生活地区，饮食习惯，有无地方病流行地区或疫区生活史、药物滥用情况及烟酒嗜好等）
监测结果总评价：
附件：
1、常规监测的方法和历次个人剂量监测结果等相关资料；
2、应急或者事故中受到照射的剂量和调查报告等相关资料。

职业健康监护档案(样本)

职业健康监护档案(样本)个人历次职业健康检查结果及处理情况：检查日期：2014年6月、2015年7月、2016年8月检查种类：在岗期间检查结论：未见异常检查机构：XXX岗位：采气工人员处理情况：无个人签字：XXX注：本表记录了个人历次职业健康检查的结果及处理情况。

检查种类包括上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后医学随访、复查、医学观察、职业病诊断等。

检查结论包括未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等。

人员处理情况包括调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果。

现场处理情况指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划“/”。

职业健康监护档案内容：1、个人基本信息（表1）；2、工作场所职业病危害因素检测结果（表2）；3、历次职业健康检查结果及处理情况（表3）；4、职业健康体检报告、职业病诊疗等资料；5、其他职业健康监护资料。

表1 个人基本信息：姓名：XXX曾用名：无籍贯：无嗜好：无用人单位名称：无从事工种（或岗位）：采气工性别：男婚姻：已婚工作起始时间：2006年10月至今诊断单位：无身份证号：无接触职业病危害因素名称：甲醇证明人：无职业史、接触史：无既往病史：曾患病，无职业病史诊断日期：无治疗结果：无注：表1记录了个人的基本信息，包括姓名、性别、婚姻状况、工作起始时间、身份证号等。

同时记录了个人接触的职业病危害因素名称和既往病史情况。

表2 工作场所职业病危害因素检测结果：姓名：XXX岗位：采气工检测时间：2014年7月6日检测机构：XXX危害因素名称：甲醇检测结果：1.31(mg/m3)防护措施：防护面罩姓名：XXX岗位：采气工检测时间：2014年7月6日检测机构：XXX危害因素名称：天然气检测结果：低于检出限防护措施：检测仪姓名：XXX岗位：采气工检测时间：2014年7月6日检测机构：XXX危害因素名称：噪声检测结果：92.7dB防护措施：防护耳塞姓名：XXX岗位：采气工检测时间：2014年7月6日检测机构：XXX危害因素名称：甲醇检测结果：0.61(mg/m3)防护措施：防护面罩姓名：XXX岗位：采气工检测时间：2014年7月6日检测机构：XXX危害因素名称：天然气检测结果：＜0.02mg/m3防护措施：检测仪姓名：XXX岗位：采气工检测时间：2014年7月6日检测机构：XXX危害因素名称：噪声检测结果：63dB防护措施：防护耳塞注：表2记录了个人在工作场所接触的职业病危害因素检测结果，包括检测时间、检测机构、危害因素名称、检测结果和防护措施等。

放射工作人员职业健康监护档案--新

放射工作人员职业健康
监护档案
工作单位（盖章）：
姓名：
建档日期：
填写说明
为规医疗机构对放射工作人员的管理，提高医疗机构依法执业意识和水平，切实保护放射工作人员的职业健康和安全，依据《放射诊疗管理规定》、《放射工作人员职业健康管理办法》、《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871）、《放射工作人员职业健康监护技术规》（GBZ235）、《职业性外照射个人监测规》（GBZ 128）等法律法规和国家标准，制定本单位放射工作人员的档案管理，且务必认真组织并落实本院放射工作人员的职业健康检查、培训和个人剂量监测等工作，详细记录放射工作人员的职业经历，履行法定义务，依法、有序、规地开展放射诊疗工作。

1、本档案将放射工作人员个人剂量监测档案、放射防护培训档案及职
业健康监护档案三个档案融合在一起，便于放射工作单位填写；
2、本档案由放射工作单位为放射工作人员建立、填写并终身保存；如果放射工作人员调离原单位，由新的工作单位重新建立本档案，原档案由原单位终身保存；放射工作人员可向单位要求复印本人的档案；
放射诊疗机构基本情况
单位名称：
法人代表：主管负责人：
放射工作负责人：安全防护负责人：
单位地址：
电话：
上级主管部门：
放射诊疗许可证号: 辐射安全许可证号：
放射人员基本情况
放射工作人员职业接触情况
放射防护知识及相关法律法规培训情况
放射工作人员职业健康检查情况
常规个人剂量监测情况
附：个人剂量监测结果超过5mSv调查报告粘贴处
应急或放射事故受照剂量情况
应急事件或事故调查报告粘贴处：
放射性疾病诊疗或医学观察情况
放射性疾病或医学随访资料粘贴处：。

(完整版)放射工作人员职业健康监护档案表

放射工作人员
职业健康监护档案表
姓名
单位
电话
建档日期
放射工作人员基本情况表
单位
姓名
性别
民族
出生日期
家庭地址
总工龄
放射工龄
学历
技术职称
专业（工种）
职业健康检
查表编号
个人剂量计
放射线接触
史
职业健康检查情况表
上岗前检查情况
检查日期
结论
检查机构
在岗期间检查情况
检查日期
结论
检查机构
复查项目
复查结论
复查机构
离岗时检查情况
检查日期
结论
检查日期
个人剂量检测情况表
检测
年度
检测结果(msv)
异常结果
(msv)
检测机
构
第一次
第二次
第三次
第四次
年剂量值
常异值
复核值
教育培训情况表
培训日期
培训内容
培训机构
放射工作场所检测情况表
工作场所名称
检测日
期
检测结
论
检测
机构
复测口
期
复测结
论
复测机
构
放射性疾病诊疗情况表
诊断情况
诊断日期
放射性疾病种类
诊断机构
治疗情况
治疗日期
病情
处方
治疗机构
主治医师

放射工作人员职业健康监护档案--新

放射工作人员职业健康
监护档案
工作单位（盖章）：
姓名：
建档日期：
填写说明
为规范医疗机构对放射工作人员的管理，提高医疗机构依法执业意识和水平，切实保护放射工作人员的职业健康和安全，依据《放射诊疗管理规定》、《放射工作人员职业健康管理办法》、《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871）、《放射工作人员职业健康监护技术规范》（GBZ235）、《职业性外照射个人监测规范》（GBZ 128）等法律法规和国家标准，制定本单位放射工作人员的档案管理，且务必认真组织并落实本院放射工作人员的职业健康检查、培训和个人剂量监测等工作，详细记录放射工作人员的职业经历，履行法定义务，依法、有序、规范地开展放射诊疗工作。

1、本档案将放射工作人员个人剂量监测档案、放射防护培训档案及职业健康监护档案三个档案融合在一起，便于放射工作单位填写；
2、本档案由放射工作单位为放射工作人员建立、填写并终身保存；如果放射工作人员调离原单位，由新的工作单位重新建立本档案，原档案由原单位终身保存；放射工作人员可向单位要求复印本人的档案；
放射诊疗机构基本情况
单位名称：
法人代表：主管负责人：放射工作负责人：安全防护负责人：单位地址：
电话：
上级主管部门：
放射诊疗许可证号:
辐射安全许可证号：
放射人员基本情况
工作人员职业接触情况
放射
放射防护知识及相关法律法规培训情况
放射工作人员职业健康检查情况
常规个人剂量监测情况
附：个人剂量监测结果超过5mSv调查报告粘贴处
应急或放射事故受照剂量情况
应急事件或事故调查报告粘贴处：
放射性疾病诊疗或医学观察情况
放射性疾病或医学随访资料粘贴处：。

(完整版)放射工作人员职业健康监护档案表

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放射工作人员个人健康监护档案(样板)

放射工作人员职业健康检查信息表2023年模板

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放射工作人员职业健康监护档案表

放射工作人员职业健康监护档案 (2)

职业健康监护档案(样本)

放射工作人员职业健康监护档案--新

(完整版)放射工作人员职业健康监护档案表

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