急性肠系膜缺血(中文翻译版)2016

ESTES GUIDELINE

ESTES指南：急性肠系膜缺血

J. V. T. Tilsed1·A. Casamassima2·H. Kurihara3·D. Mariani4·I. Martinez5·J. Pereira6·L. Ponchietti7·A. Shamiyeh8· F. alAyoubi9· L. A. B. Barco10· M. Ceolin3· A. J. G. D’Almeida11· S. Hilario12· A. L. Olavarria13· M. M. Ozmen14·L. F. Pinheiro15·M. Poeze16·G. Triantos17·F. T. Fuentes18·S. U. Sierra19·K. Soreide20,21·H. Yanar22

摘要

目的：急性肠缺血（acute mesenteric ischaemia,AMI）大约占急性住院病人的比例为1∶1000。如果不治疗的话，AMI将引起肠系膜血管梗死、肠坏死、全身炎症反应甚至死亡。早期的干预能阻止、逆转病理过程而恢复健康，但是，在肠坏死前很难想到AMI，故早期诊断AMI很困难。肠坏死是此病的主要死亡原因。早期诊断和快捷处理是当代治疗的目标，但是现在没有随机、对照试验指导临床治疗，也没有依据大量的原始资料发表的综述论文。大多数资料主要来自于病例报告和小样本、回顾性、没有明确的定义和治疗标准的文章。

方法：于2013年成立的欧洲创伤和急诊外科协会（ESTES），旨在制定AMI的治疗指南。用医学主题词（MeSH）“肠系膜缺血”、“肠缺血”和“肠梗死”搜索文献，并对相关论文的参考文献进行筛选。整个小组对论文进行系统评价以后，指导小组再利用改良的Delphi程序提出系列问题，然后用证据来回答这些问题，这样制定出来的建议再得到全体小组的认可。

结果：本文的推荐意见就是如此产生。

结论：本指南的目的。

关键词：急性肠系膜缺血，诊断，临床处理，指南

引言

在欧美国家，急性肠缺血（AMI）大约占急性住院病人的比例为1∶1000 [1]。在日本，由于血管病变发病率低，故AMI估计为1∶10,000[2]。随着老年人合并症的增多，此病的发病率也增多，存在基础疾病的患者肠坏死的预后差[3]。

AMI的诊断较困难，经常没有意识到它是死亡的原因。英国一项来源于全科医学数据库基于人口的研究估计，AMI的总发病率为0.63/100,000人/年[4]，而瑞典一项基于人口的研究，通过对87%的病人进行尸解，估计发病率高达他们的20倍，为12.90/100,000人/年[5]。在尸解中65%的病人被诊断为肠系膜上动脉栓塞。男、女发病率没有差异，通过年龄、性别校正后，AMI的发病率与年龄成指数增长。大多数研究发病的平均年龄大约是70岁，个别病例报告在20多岁也有发病的[2,6-9]。

按病因分类，AMI分成四种：1、肠系膜动脉栓塞（EAMI）；2、肠系膜血栓形成（TAMI）；3、肠系膜静脉血栓形成（V AMI）；4、非阻塞性肠系膜缺血（NOMI）。尽管它们各自有不同的临床和病理生理特点，但是早期诊断并非易事。

在静息状态下，供应内脏的血液循环量相当于心输出量的25%，但餐后增加到35%。70%的肠系膜血流供应粘膜和粘膜下层[10]，肠缺血的变化数分钟内在显微镜下就能观察到[11]。虽然，肠系膜的血流减少到75%时，小肠能维持到12h不会出现严重的损伤[12]，但是当肠系膜血管完全闭塞时，6h内就会出现不可逆的肠损伤[13]。

如果不治疗的话，AMI将引起肠系膜血管梗死、肠坏死、全身炎症反应甚至死亡。早期的干预能阻止、南华大学附属郴州医院，郴州市第一人民医院徐自强樊孝文翻译

逆转病理过程而完全恢复健康，但往往在肠坏死发生之前就没有意识到此病，肠坏死是引起高死亡率的主要原因[14-16]。早期诊断和快捷处理是当代治疗的目标，早期干预获益很大，但在早期很难诊断。对于患有心率失常的老年患者，无论心律失常是否治愈，一旦出现腹痛的症状与体征不相符，就要高度怀疑此病。许多研究发现，有20%的病人根本就没有腹痛[14-16]，一项研究发现65%的病人是带着气管导管转院的[2,6,7,17-24]。另外，许多病人转到医院时已经出现了腹膜炎[25]。

过去近50年来，虽然病死率有所下降[5,26]，但是仍高达50-69%[6,27-29]。因急性肠系膜缺血住院的病人1年后的总生存率是26%，如果能康复出院，则病人预后良好。由于合并症多，通过队列研究发现，患者1年后的生存率为84%，5年后的生存率是50-77%[18,30-32]，10年后的生存率几乎是30%[18,32]。据报道，肠系膜动脉闭塞的急诊住院病人平均生存率是52个月[9]。

现在没有随机、对照试验指导临床治疗，也没有依据大量的原始资料综述的论文发表。大多数资料主要来自于病例报告和小样本、回顾性、没有明确定义和治疗标准的文章。本指南的目的旨在为临床实践提供建议，以改善病人的预后。

材料与方法

定义

突然发生的肠系膜动脉或静脉闭塞或血液循环压力降低导致肠系膜循环流量不足以满足代谢的需要，就称为急性肠系膜缺血（AMI）。孤立的结肠缺血和继发于肠粘连、疝气或其它外部压力所致的局部肠缺血除外。慢性缺血性结肠炎其本质上是一种单独的疾病，不在此指南之列。

检索策略与共识

成立于2013年的欧洲创伤和急诊外科协会（ESTES），旨在制定AMI的治疗指南。

在MEDLINE/PubMed数据库，用医学主题词（MeSH）“肠系膜缺血”、“肠缺血”和“肠梗死”搜索文献在线搜索。搜索范围限于人类研究，将搜索原文中的摘要或全文筛选甄别是否符合要求，并且将这些文章的引文列表筛选相关的出版物。整个小组对论文进行系统评价以后，指导小组再利用改良的Delphi 程序制定出系列问题[332]。通过评价的证据和制定的建议得到全体小组的认可。根据证据系统分类确定证据强度（LOE），见表1[34]。

表1：根据证据系统分类确定证据强度

证据水平定义

IA 来自于随机、对照试验的荟萃分析的证据

IB 至少一个随机、对照试验的证据

IIA 至少一个对照（但没有随机）试验的证据

IIB 至少一个准试验研究的证据

III 没有一个试验研究，只有比较研究、相关研究和病例对照研究

IV 专家委员会的报告或意见，和/或作者的临床经验

临床表现和诊断

1问：在急性腹痛的患者中，那些临床因素提示怀疑AMI?

答：大多数病人出现突发性腹痛。AMI早期的特点是临床表现与体征不相符，即症状重，体征轻。在病程的早期患者出现恶心、呕吐，肠道排空等症状，不定位的局部性腹痛，但当缺血发展到梗死，呈弥漫性腹痛。当发展到透壁性梗死时，就会出现发热、血性腹泻和休克。