农村留守老人调查问卷

关爱农村留守老人调查问卷

一、基本信息：

1. 性别 A.男 B.女

2、年龄：岁

3. 婚姻状况A.未婚 B.已婚 C.离异 D.丧偶

4. 子女数量:

5. 文化程度 A.小学B.初中C.高中D.大专 E.本科以上

二、物质生活状况：

1．您的生活费用主要来自（可多选）

A.积蓄

B.子女供给

C.劳动所得

D.养老保险

E.政府、社会救济

F.其他途径

2．您子女平均每月收入

A.100元以下

B.101-500元

C.501-1000元

D.1001-2000元

E.2001-3000元

3．您平均每月用于饮食、穿衣等维持基本生活的费用

A.50元以下

B.51-100元

C.101-20元

D.201-300元

E.301-500元4．您的第三代（孙子女等）平均每人每月维持基本生活的费用

A.50元以

B.51-100元

C.101-200元

D.201-300元

E.301-500元

5．您觉得您的生活费用

A.很充足，有多余

B.够用

C.勉强够用

D.不够用

E.很缺乏6．您的健康状况

A.很健康

B.一般

C.有慢性疾病

D.有严重疾病

7．您平均每年用于医疗的费用

A.200元以下

B.201-500元

C.501-1000元

D.1001-2000元

E.2001-5000元8．您的医疗费用支付

A可以承担B有点困难C很困难D基本无力支付

9．如果您有长期未治愈的疾病，主要原因是

A顽疾，难以治B可以治好，但无法承担费用C可以承担费用，但不愿花钱D其他10.您现在居住的房子

A土砖房，漏风漏雨B土砖房，能遮蔽风雨C砖瓦平房D楼房E其他

11.您对现在的居住条件

A很满意B满意C不满意D很不满意

三、精神生活状况：

1. 您平时生活的主要内容（可多选）

A务农B串门、聊天C收音机、电视D打牌、打麻将E呆坐F其他

2. 您和子女相处的关系

A矛盾很大B有一些矛盾C平平淡淡D还可以E很愉悦

3. 您子女多久回家探望您一次

A每个月B重要节假日C过春节D出现重病等紧急事件E几乎不来

4. 子女在外时，平均多久与您联系一次（包括捎口信、信件、电话等形式）

A三天B十天C一个月D三个月E半年F一年及以上

5.你觉得留守在家的老人需要的是儿女的金钱还是精神慰藉？

A、金钱

B、精神慰藉

C、两者都需要

5、您觉得子女对您物质和精神生活的关爱