胸腰椎稳定性骨折保守治疗现状_张莹

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第13卷 第6期 2011 年 6 月

辽宁中医药大学学报

JOURNAL OF LIAONING UNIVERSITY OF TCM

Vol. 13 No. 6 Jun .，2011

胸腰椎稳定性骨折保守治疗现状

张莹1，丁洪伟2

（1.南京中医药大学2009级硕士研究生，江苏 南京 210029；2.江苏省第二中医院，江苏 南京 210017）关键词：胸腰椎稳定性骨折；保守治疗；研究进展；综述

中图分类号：R274.1 文献标识码：A 文章编号：1673-842X (2011) 06- 0258- 03

收稿日期：2010-12-17

作者简介：张莹（1986-），男，江苏泰州人，硕士研究生，研究方向：中西医结合骨伤科。

胸腰椎骨折是临床常见的脊柱损伤，随着社会

现代化的进展，人口构成的老年化，胸腰椎骨折的发生率也随之升高。由于解剖和运动生理特点，绝大多数胸腰椎骨折多发生于活动范围大，或活动与相对静止的交界部位，故临床以T 11~L 2骨折多见。如不能及时有效地治疗，易遗留畸形和腰背疼痛及脊柱不稳。其中非手术保守治疗胸腰椎稳定性骨折积累了丰富的临床经验，现就近年来国内外关于胸腰椎骨折中西医结合保守治疗的治疗进展综述如下。

1 一般概述

1.1 胸腰椎稳定性骨折认识起源及发展

1949年，由Nicoll [1]首先提出了两种基本的胸

腰椎损伤类型：稳定型骨折和不稳定型骨折。认为腰4以上椎板骨折和单纯的椎体前方、侧方楔形骨折是稳定性损伤，而合并棘间韧带破裂的骨折脱位和腰4以下的椎板骨折是不稳定性的。1963年，Holdworth 修改和补充了Nicoll 的分类方法，引入了“爆裂型”骨折的概念。1968年，Whitesides 等[2]对Holdworth 的概念做了一定修改，他们以创伤的损伤机制为原则，建立了两柱理论。即抗压力的椎体和椎间盘以及前纵韧带、后纵韧带作为前柱，后方的骨性和韧带结构称为后柱。认为外科治疗应以是否侵犯神经管而定，伴有骨折片向后移位的爆裂型骨折是不稳定的。1983年，Denis [3]提出前柱的后部至少在屈曲不稳方面是与不稳定有关的关键结构。因此他将原来的前柱再进一步分为两柱，提出“三柱概念”。认为脊柱的稳定性有赖于中柱的完整，当前柱遭受压缩暴力，产生椎体前方压缩者为稳定性，而爆裂性骨折、安全带损伤及脊椎骨折—脱位，因其三柱均损伤，则属不稳定性。由于“三柱理论”较为合理，从20世纪80年代至今被广泛接受与应用。

1.2 临床表现

表现为伤部疼痛，活动受限，骨折椎的棘突常

有压痛，腰背部肌肉痉挛，不能起立，翻身困难，感觉腰部软弱无力。由于腹膜后血肿对植物神经的刺激，肠蠕动减慢，常出现腹胀、腹痛、大便秘结等症状。无骨折平面以下的皮肤感觉减退或消失，肌肉瘫痪，深浅反射减退或消失等下神经单位损伤表现。确切的检查诊断，依靠X 线等影像学诊断。

2 治疗方案

2.1 牵引及手法整复

《普济方抑伤门》中云：“凡腰骨损断——令患者覆眠，以手按损伤处三时久。”这是一种过伸恢复脊椎复位法，利用患者背伸肌力加上牵引外力使脊柱尽量过伸，加大前纵韧带张力，借助于前纵韧带和纤维环的张力，迅速恢复被压缩的椎体，尽快清除后凸畸形，促进骨折愈合，利于保持脊柱功能。雷亮等[4]

报道俯卧过伸牵引加手法复位治疗胸腰椎压缩骨折，临床治愈19例，好转11例，无效2例，有效率

93.75%。杨亚东等[5]

报道治疗86例，

除6例失访，其它均随访6~24个月疗效，优22例，良43例，可15例。

2.2 腰部垫枕法

腰部垫枕法源于元代太医院的《回回药方》“令患者仰卧，以一硬枕放脊梁下”；清代吴谦等编著《医宗金鉴·正骨心法要旨》云：“但宜仰睡不可俯卧、侧眠，腰下以枕垫之，勿令左右移动”。英国外科医生HO Thomas 应用此法复位的时间是19世纪中叶。

陈浩雄等[6]介绍垫枕治疗胸腰椎压缩性骨折，

患者垫枕开始高度约7~10cm，适应3~5天后，加用窄枕，形成底大顶小的塔形垫枕，使伤椎后凸部位垫高至15cm，使脊柱保持过伸位。万翠萍等[7]报道垫枕疗法及功能锻炼治疗单纯性胸腰椎压缩性骨折36例，伤椎恢复近正常者29例，7例部分恢复正常。随访1~3年，能负重行走及劳动者30例，占83%；6例病人述劳动后或气候变化时感腰背部胀痛不适，占17%。

2.3 功能锻炼

功能锻炼是基于“动静结合”的指导原则，充分

利用患者躯干重力和杠杆原理使脊柱保持稳定的背伸，通过被拉紧的前纵韧带和椎间盘纤维环张力，使

压缩的椎体逐渐张开，

骨折的畸形得以矫正。王群等[8]报道腰背肌功能锻炼治疗胸腰椎压缩性骨折，患者入院当天即开始进行腰背肌锻炼，第1周主要为抬臀及5点法，第2~3周为3点式，第4周后采用飞燕式。本组44例，显效33例，有效10例，无效1

例。钟远鸣等[9]

使用中药内服外敷配合腰部垫枕及中药内服外敷配合功能锻炼等治疗无神经损伤胸腰椎骨折，本组89例，经治疗4周后，伤椎高度均有不同程度的恢复，中药内服外敷配合功能锻炼最好，治疗前后椎体前缘X 线测量高度分别为（24.9±

2.3）、（27.7±2.3）

mm，后缘高度分别为（27.9±2.7）、

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（32.5±1.3）mm。

2.4外固定支具

胸腰椎骨折采用外固定支具起到稳定骨折椎体，恢复伤椎高度作用，支具治疗的生物力学原理[10]是：侧凸顶椎区椎体凹侧生长终板负载减小，从而刺激侧凸凹侧区的椎体生长，促进椎体结构重建，从而达到控制或改善侧凸的目的。王玉敏等[11]使用充气支具治疗胸、腰椎骨折231例，结果共274个椎体骨折。复位优201个椎体，复位良62个椎体，复位尚可11个椎体。疗效优186例，良45例。孙晓亮等[12]介绍可调式背伸复位支具治疗无神经症状的胸腰段脊椎骨折，结果：本组46例，戴支具后3~7天疼痛明显减轻或消失者43例，占93%，骨折在7~10天后达到满意复位。解剖复位33例，占72%，复位达到2/3以上13例，占28%。孙长英等[13]介绍在腰背肌功能锻炼的同时，配合使用胸腰骶支架（TLSO），结果：椎体前缘压缩率和后凸角仅有轻微改变，但功能恢复满意。应用外固定支具患者可早期下床活动，避免了长期卧床可能出现的并发症，甚至可恢复轻工作。

2.5中药治疗

2.5.1 中药内服治疗

曾永华[14]按骨折3期辨证论治：①早期：以活血止痛，通腑排便为主。方用桃红四物汤加减。局部肿胀甚者加葛根、天花粉、茯苓各15g；肝郁气滞、胁肋胀痛者加柴胡15g，土鳖虫10g；②中期：治以和营止痛、接骨续筋。方用定痛活血汤加减。偏气虚者加北芪20g；偏血虚者加五味子10g；③后期：治以滋补肝肾，舒筋活络。方用再障生血汤加减。本组118例，治疗6个月后做疗效观察。治愈84例，好转30例，未愈4例。徐刚[15]用中药治疗老年性胸腰椎压缩性骨折，药用：当归尾、补骨脂、骨碎补各15g，土鳖虫、制乳香、制没药、丹参、续断、煅自然铜、牛膝各10g。10日为1个疗程，连服3个疗程。本组45例，治愈35例，好转10例。

2.5.2 中药外用

周崇斌等[16]报道用中药内外合治胸腰椎骨折引起的便秘，内服活血通便汤的同时，配合大黄粉外敷神胭穴，本组60例，显效34例，有效22例，无效4例，有效率93.3%。何健[17]报道复方红花药酒加电疗治疗稳定性压缩性胸腰椎骨折引起腰痛，每日用中药酒外涂，药渣外敷腰部。本组200例，优120例，良70例，可9例，差1例（年龄大且合并有严重的骨质疏松）。

2.6椎体成形

1984年，法国医生Galibert等在治疗1例C2椎体侵袭性椎体血管瘤时，首先采用了经皮穿刺进入椎体，将俗称“骨水泥”的聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）注入椎体的方法并获得成功，开创了经皮椎体成形术（PVP）的历史。张晋煜等[18]介绍胸腰椎交界节段病理性骨折经皮椎体成形术稳定性的重建，具体如下：患者俯卧位，在正位透视下选择穿刺点，1%利多卡因作局麻后穿刺。穿刺成功后用手推非离子型对比剂1~5mL行正侧位造影，观察在椎体分布形态，有无粗大静脉引流及引流方向和有无周围组织渗漏等。然后调配PMMA，缓慢注射，一般用量胸椎3~5mL，腰椎4~7mL。术后仰卧4~6h，因可能出现暂时性疼痛加剧与发热，是由骨水泥聚合产热引起的炎性反应所致。本组46例，结果：术后除1例多发脊柱严重破坏者疼痛无缓解外，45例自觉疼痛缓解，其中15例疼痛基本消失，22例明显减轻，8例部分缓解。卢斌等[19]认为对于重度压缩椎体可根据残留的椎体调整穿刺的方向。必要时可以把穿刺针尖停留在残留椎体的前后1/2处，而不是常规的前中1/3处，注射骨水泥的量宁少勿多。

目前临床运用最多的PMMA存在许多缺陷，骨水泥和骨相容性欠佳[20]，实验证明其不能和骨表面有较强的结合，植入后在骨水泥和正常骨的界面存在纤维组织裂隙，导致不能和骨组织直接愈合。同时它过高的固化温度可能造成周围组织及脊髓损伤及具有一定细胞毒性。苏汝等[21]通过临床比较锶羟磷灰石（SrHAC）及PMMA两种填充物在经皮椎体成形术中应用，得出结论：SrHAC固化时间适中，易于推注，注入量比PMMA组明显增高；凝固温度低，未造成邻近组织的严重灼伤；SrHAC毒性较低，术中SrHAC组血压、心率、血氧饱和度较为稳定；术后12个月CT复查见SrHAC开始降解。周英杰等[22]将复合BMP的磷酸钙骨水泥（CPC）应用于椎体成形术治疗骨质疏松性胸腰椎压缩骨折15例，效果满意。CPC具有良好的生物相容性、生物力学特性、骨传导性、可吸收性、可注射性以及凝固温度低等众多优点，虽然显影效果不甚理想，但被认为是最有发展前途并研究最多的一种生物活性骨水泥。

虽然PVP有良好的缓解疼痛效果，但该技术无法恢复已经压缩的椎体高度，不能改变脊柱的后凸畸形。而且，后凸畸形所致的生物力学改变造成脊柱不稳定因素，使相邻节段的椎体有退行性变以及继发骨折的潜在危险。1998年，REILEY等[23]率先提出球囊扩张椎体后凸成形技术（PKP），即利用可膨胀气囊（IBT）将压缩骨折的椎体部分或全部恢复高度后，再注入PMMA，取得良好的效果。彭耀庆[24]在CT引导下经皮穿刺球囊扩张椎体后凸成形术治疗胸腰椎骨折12例，所有患者均于术后24h内疼痛消失或明显减轻。术后即时CT扫描与下地后的胸腰椎X线侧位片均显示脊柱后凸畸形矫正与椎体高度恢复满意后凸畸形矫正平均15°，伤椎椎体前缘高恢复平均9mm。随访7~12个月，12例患者无或仅有轻微腰背疼痛。X线复查，椎体高度无明显丢失。

3 总结体会

综上所述，胸腰椎稳定性骨折保守治疗方案众多，传统的保守治疗方案操作简单，费用低，创伤小，可有效的缓解患者的痛楚。随着微创脊柱外科技术的进展，不仅可以迅速减轻患者痛苦，还能有效纠正可能出现的后凸畸形。尤其是椎体成形术的新型的器械及填充材料的开发，给骨科医生开阔了视野，提供了一个可成长的平台。应该强调，严格区分胸腰椎骨折分型，确立正确治疗方案，不能延误病情。◆

参考文献

[ 1 ] Nicoll EA. Fractures of the dorso lumbar spine[ J ] .J Bone Joint Surg（Br），1949，31：376.

[ 2 ] Whitesides TE.Traumatic kyphosis of the thoracolumbar spine[ J ] .

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