术后肺部并发症的预防(曾军160101)
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30
吸烟与外科手术
吸烟患者进行非心脏手术，PPCs发生率增加4倍以上 PPCs与肺的基础状况有关 吸烟者肺功能正常，PPCs的发生率4%
严重吸烟者，发生率增加至43%
发生肺炎比例升高，撤离呼吸机失败率高，需要再插管， 大手术后死亡率增加
31
吸烟与外科手术
吸烟损害纤毛运动，影响气管支气管清除功能，增加黏液 分泌和持续有痰
术后肺部并发症的危险因素
证据较好 体重减轻 感觉受损 吸烟 酗酒 胸部检查异常
围手术期输液
减少危险因素较好的证据
哮喘控制良好 肥胖 数据不足 OSA 运动能力下降 食道手术
3
髋关节手术 泌尿生殖/妇产科手术
术后肺部并发症的危险因素
西班牙ARISCAT：识别7个因素预测PCCs
老年（年龄增加） 术前外周毛细血管氧合下降（SpO2） 近一个月有呼吸道感染 术前贫血（HB≤10g/dL）
16
物理疗法与外科手术并发症
深呼吸锻炼、体位引流、肺理疗可减少危险因素 预防PPCs的证据不充分 术前理疗和肺康复可保存COPD患者术后肺功能 胸部理疗可减少接受腹部手术肥胖患者的PPCs 肺功能并未证实能有效预防PPCs
17
无创通气减少术后并发症
无创通气 常规术后PAP治疗可减少PPCs
CPAP减少肺不张 无创通气可减少术后肺炎和再插管比例且影响生存率
术后肺部并发症的预防
广州医科大学 广州第一人民医院呼吸科 曾军
1
术后肺部并发症的危险因素
患者相关因素
有强的证据支持 老龄 ASA分级≥2 充血性心力衰竭 功能减退，不能自理 COPD 动脉瘤修补 胸部手术 腹部手术 上腹部手术 神经外科手术 手术时间延长 头颈部手术 急诊手术 血管手术 全麻
2
手术相关因素
儿茶酚胺释放导致血管阻力增加，从而恶化心脏功能
多种模式镇痛可减少阿片的使用，也可减少PPCs发生
7
麻醉与PPCs
全身麻醉对肺的影响 插管改变黏液纤毛功能，导致痰液潴留 药物促进血液介质的释放，引起支气管痉挛
表面活性物质的减少 肺泡巨噬细胞活性下降
8
全身麻醉增加PPCs的发生
全身麻醉导致功能残气量FRC即刻和持续降低至 20%，肺不张接踵而来 全身麻醉引起肺不张：特别是胸廓畸形、吸气肌张 力下降和FRC降低，导致严重的气体交换异常 肺和胸壁生理反应与麻醉剂量相关，高剂量引起呼
营养与术后并发症
低蛋白血症是PPCs危险因素 术前蛋白消耗改变肺的运动和呼吸肌功能，导致肺炎 增加 在半年内体重丢失>10%是PPCs的独立危险因素 常规肠外营养TPN是否改变危险因素，证据不多 TPN增加并发症
14
深静脉血栓的预防
肺栓塞少见但致命 >95%的PE来自下肢深静脉血栓 预防主要是针对DVT
术前肺康复的肌肉训练改善肌肉纤维重建及围手术 期肺功能 支气管舒张剂：在COPD患者整个围手术期均要使 用，术后肺功能的维持 其他措施类似哮喘 避免气道创伤
避免诱发支气管痉挛 的药物
29
肺动脉高压与外科手术
平均肺动脉压在静息时>25mmHg或运到时>30mmHg 手术时不能代偿前后负荷的改变，增加PPCs 非心源性手术时增加发病率和死亡率 容易出现呼吸衰竭，是最常见的并发症 围手术期管理：预防全身血压下降和肺动脉急性升高， 造成右室功能损害 手术期间和手术后需仔细监测患者
26
哮喘患者手术期间最优化管理
哮喘患者手术期间最优化管理 精细插管技术预防喉头痉挛和水肿
插管和拔管需要较深的麻醉
避免使用诱导肥大细胞释放组胺的药物 使用挥发性的静脉麻醉药物可促进支气管舒张 避免抗胆碱酯酶 的药物应用 推荐：术后充分的镇痛、给予支气管舒张剂、早动， 预防酸反流和激励肺功能
27
COPD与外科手术
COPD增加术后PPCs，也是其最常见的危险因素
COPD患者接受普通手术有18%出现PPCs 疾病的严重程度与并发症相关 如COPD有急性发作需暂停手术 COPD患者无需经验性使用抗菌药物 需要筛选是否有急性加重和痰液是否增加，这类患 者需要短程口服抗菌治疗
28
COPD与外科手术
如果患者一直有症状，需要糖皮质激素治疗
急诊手术较择期手术PPCs发生率更高
6
镇痛与PPCs
硬膜外或静脉患者控制麻醉不易PPCs 节段性硬膜外阻滞联合局麻可增加潮气量和肺活量，改善胸部 和上腹部手术后膈肌活动反射的指数 与静脉镇痛相比，硬膜外镇痛可减少PPCs从12.8% 到 7.5% 疼痛控制在亚组患者特别重要：心肺疾病如 PH（肺动脉高压），
19
肥胖对外科手术的影响
术后肥胖患者下床困难，是静脉血栓形成的高危人群
30%减肥手术患者死亡源自肺栓塞 是否常规在术前给予预防血栓形成的证据不够
肥胖术前干预最重要的是减肥 术前体重减轻10-15%，可减轻睡眠呼吸暂停达50%，
同时可减少PPCs
20
阻塞性睡眠呼吸暂停与外科手术风险
OSA是PPCs独立的危险因素 影响外科手术的顺利完成 Oቤተ መጻሕፍቲ ባይዱA导致低氧血症和ARDS
33
32
戒烟对生理功能的恢复影响
戒烟后头几周短暂痰量增加会引起PPCs风险
建议：术前戒烟至少4周，会带来益处
戒烟后生理状况恢复情况表： 1周 2周 6周 3个月 6个月 纤毛活性恢复 气道反应性下降 痰量恢复至正常 气管支气管清除功能开始恢复正常 小气道狭窄得到明显改善
手术前戒烟8周可减少PPCs，其发生率类似非吸烟者
增加肺泡的塌陷，感染的发生率增加和延迟机械通气 吸烟者增加肺部并发症2倍：再插管、支气管痉挛、喉痉 挛、误吸和低氧血症等
戒烟可减少PPCs约20%，尤其是COPD患者 戒烟带来的益处与吸烟的时间、戒烟的时间和戒烟的年龄 有关 戒烟可减少总的术后并发症41% 戒烟每增加一周，PPCs下降得到进一步的改善
吸功能失代偿
上述最终导致术后并发症发生率升高
9
神经肌肉阻滞剂
N-M阻滞剂增加术后低氧、无计划在插管和术后 残留箭毒样作用PORC，是PPC危险因素 长效阻滞剂的残留效应持续术后7天，增加PPCs， 特别是肺炎的发生。尽量避免使用
中效阻滞剂首选为绝大多数普通外科病人
10
术后肺部并发症的危险因素
老年患者PPCs发生率增加 老年肺间质弹性回缩力↓、胸壁顺应性↓、肺泡表面积↓、 呼吸肌力↓ 年龄>70岁的PPCs的风险增加3倍
外科手术导致DVT的机制：
•制动 •炎症状态 •基础疾病 •肿瘤：静脉血栓形成的危险增加7倍
15
深静脉血栓的预防的建议
ACCP推荐意见 接受中或高危外科手术患者应该接受低分子肝素或低剂量 普通肝素 高危出血患者应接受间歇性气泵压缩机械预防 阿司匹林不能充分预防DVT 华法林预防DVT有效，但手术常禁忌因半衰期长，增加出 血的风险 新的抗凝药物的数据不够 下腔静脉滤网减少PE发生，不能减少别病死率，对初级预 防不推荐常规使用
术中肺扩张法如在肺活量位予吸气压40cmH2O，持续15 秒，可减少肺不张
12
补液和输液
补液和输液 ARDS治疗：限制液体有益，腹部手术同样可受益 手术期间大量输入晶体溶液是ARDS危险因素 输液阈值：1.5L，超过易ARDS 急诊手术因输血常见，增加PPCs 术前输入超过4单位血增加PPCs
13
OHS是肺动脉高压PH高危因素 OHS是心脏疾病的原因和病死率增加的原因 术后PAP治疗有益 PAP治疗即便是5天可以改善OHS低通气和睡眠呼吸紊乱 建议术前应进行PAP的治疗 PAP治疗可降低OHS病死率
25
哮喘与围手术期
控制良好的哮喘 并不增加主要的PPCs
但术前控制不佳的哮喘会增加并发症的风险如支气 管痉挛等 术前了解哮喘的用药史和发作的频率、激发因素 需要肺功能检查和用力呼气时间（FET） FET>6秒与FEV1/FVC异常相关 术前需要戒烟至少8周 短时间激素治疗可能有益 支气管舒张剂改善哮喘患者术前肺功能
老年人围手术期的管理十分重要
NSQIP：术后呼吸衰竭风险计算公式： •ASA分级 •术前功能 •手术类型 •手术特点（急诊或选择） •术前脓毒症
计算公式网状：www.surgicalriskcalculator.com/
11
通气策略
低潮气量通气对ALI和所有机械通气患者均有益处 普通外科手术患者术中接受低潮气量通气，术后血液中炎 症因子明显下降，肺炎发生率下降显著 仍需要相关研究去证实，目前缺乏共识 PEEP减少肺不张的发生率和严重度 术中PEEP显著改善术后氧合、减少肺不张
普通外科手术的OSA患者发生ARDS和吸
Memtsoudis
入性肺炎发生率更高，再插管、机械通气 也会增加
术前优化OSA患者：疾病 的识别和PAP治疗的最佳选择
21
阻塞性睡眠呼吸暂停与外科手术风险
OSA发病率：3.2%，但24%未诊断 术前应进行CPAP治疗
多导睡眠监测仪是诊断的金标准
病史：日间睡眠、打鼾和同伴目睹呼吸暂停事件等 体检：短颈、肥胖和咽腔狭窄等 问卷调查：Berlin、STOP、STOP-BANG作为筛选 和诊断
22
阻塞性睡眠呼吸暂停与外科手术风险
手术期间采用一些方法可改善OSA患者的预后 OSA咽部功能异常增加吸入性肺炎的发生
短效N-M阻滞剂和酸抑制可减少吸入性肺炎的发生
尽可能避免全麻，缩短手术时间 OSA患者需在完全清醒下拔管且坐位预防气道阻塞 术后立即行PAP治疗，减少低氧和并发症的形成 尽可能避免阿片，防止呼吸抑制 OSA患者可从多种镇痛模式获益
手术部位靠近膈肌
手术时间过长 急诊手术
4
手术因素
术后对呼吸肌的抑制，增加PPCs 切口疼痛 因切口对功能干扰 来自腹腔内脏牵张引起的膈肌运动神经元输出 反射抑制
5
手术部位与PPCs
手术部位影响PPCs发生 PPCs高发手术：动脉瘤手术、胸部手术和上腹部手术
腹部动脉瘤手术出现PPCs约25%
靠近膈肌的手术都会增加术后肺部并发症 横或斜切开与纵的中线切口可轻度减少PPCs的风险 腹腔镜益处：切开小，全身炎症反应轻，术后疼痛轻和改 善肺功能。可减少PPCs
一些亚组患者得益更多：严重肥胖和OSAS患者术前术后 均需治疗 术后出现呼吸衰竭的一个解救策略
18
肥胖对呼吸系统的影响
肥胖发病率在全球普遍增加 肥胖伴有多系统合并症 肥胖对呼吸系统影响：低通气和高灌注，导致通气血 流失衡 胸壁脂肪堆积导致肺血流量增加，胸部顺应性下降 肺功能测定：FRC、FVC和FEV1下降，导致低氧血 症，尤其是呼吸暂停时
23
肥胖低通气综合征与手术
OHS三联征：肥胖、白天低通气（Paco2≥45和 Pao2≤70）和睡眠呼吸异常（排除其他原因）
OHS不同于肥胖和OSA
OHS发病率：一般成人 0.15-0.3%。 肥胖合并OSA 10-20% 发病率可能被低估 绝大多数OHS患者同时患OSA
24
肥胖低通气综合征与手术
吸烟与外科手术
吸烟患者进行非心脏手术，PPCs发生率增加4倍以上 PPCs与肺的基础状况有关 吸烟者肺功能正常，PPCs的发生率4%
严重吸烟者，发生率增加至43%
发生肺炎比例升高，撤离呼吸机失败率高，需要再插管， 大手术后死亡率增加
31
吸烟与外科手术
吸烟损害纤毛运动，影响气管支气管清除功能，增加黏液 分泌和持续有痰
术后肺部并发症的危险因素
证据较好 体重减轻 感觉受损 吸烟 酗酒 胸部检查异常
围手术期输液
减少危险因素较好的证据
哮喘控制良好 肥胖 数据不足 OSA 运动能力下降 食道手术
3
髋关节手术 泌尿生殖/妇产科手术
术后肺部并发症的危险因素
西班牙ARISCAT：识别7个因素预测PCCs
老年（年龄增加） 术前外周毛细血管氧合下降（SpO2） 近一个月有呼吸道感染 术前贫血（HB≤10g/dL）
16
物理疗法与外科手术并发症
深呼吸锻炼、体位引流、肺理疗可减少危险因素 预防PPCs的证据不充分 术前理疗和肺康复可保存COPD患者术后肺功能 胸部理疗可减少接受腹部手术肥胖患者的PPCs 肺功能并未证实能有效预防PPCs
17
无创通气减少术后并发症
无创通气 常规术后PAP治疗可减少PPCs
CPAP减少肺不张 无创通气可减少术后肺炎和再插管比例且影响生存率
术后肺部并发症的预防
广州医科大学 广州第一人民医院呼吸科 曾军
1
术后肺部并发症的危险因素
患者相关因素
有强的证据支持 老龄 ASA分级≥2 充血性心力衰竭 功能减退，不能自理 COPD 动脉瘤修补 胸部手术 腹部手术 上腹部手术 神经外科手术 手术时间延长 头颈部手术 急诊手术 血管手术 全麻
2
手术相关因素
儿茶酚胺释放导致血管阻力增加，从而恶化心脏功能
多种模式镇痛可减少阿片的使用，也可减少PPCs发生
7
麻醉与PPCs
全身麻醉对肺的影响 插管改变黏液纤毛功能，导致痰液潴留 药物促进血液介质的释放，引起支气管痉挛
表面活性物质的减少 肺泡巨噬细胞活性下降
8
全身麻醉增加PPCs的发生
全身麻醉导致功能残气量FRC即刻和持续降低至 20%，肺不张接踵而来 全身麻醉引起肺不张：特别是胸廓畸形、吸气肌张 力下降和FRC降低，导致严重的气体交换异常 肺和胸壁生理反应与麻醉剂量相关，高剂量引起呼
营养与术后并发症
低蛋白血症是PPCs危险因素 术前蛋白消耗改变肺的运动和呼吸肌功能，导致肺炎 增加 在半年内体重丢失>10%是PPCs的独立危险因素 常规肠外营养TPN是否改变危险因素，证据不多 TPN增加并发症
14
深静脉血栓的预防
肺栓塞少见但致命 >95%的PE来自下肢深静脉血栓 预防主要是针对DVT
术前肺康复的肌肉训练改善肌肉纤维重建及围手术 期肺功能 支气管舒张剂：在COPD患者整个围手术期均要使 用，术后肺功能的维持 其他措施类似哮喘 避免气道创伤
避免诱发支气管痉挛 的药物
29
肺动脉高压与外科手术
平均肺动脉压在静息时>25mmHg或运到时>30mmHg 手术时不能代偿前后负荷的改变，增加PPCs 非心源性手术时增加发病率和死亡率 容易出现呼吸衰竭，是最常见的并发症 围手术期管理：预防全身血压下降和肺动脉急性升高， 造成右室功能损害 手术期间和手术后需仔细监测患者
26
哮喘患者手术期间最优化管理
哮喘患者手术期间最优化管理 精细插管技术预防喉头痉挛和水肿
插管和拔管需要较深的麻醉
避免使用诱导肥大细胞释放组胺的药物 使用挥发性的静脉麻醉药物可促进支气管舒张 避免抗胆碱酯酶 的药物应用 推荐：术后充分的镇痛、给予支气管舒张剂、早动， 预防酸反流和激励肺功能
27
COPD与外科手术
COPD增加术后PPCs，也是其最常见的危险因素
COPD患者接受普通手术有18%出现PPCs 疾病的严重程度与并发症相关 如COPD有急性发作需暂停手术 COPD患者无需经验性使用抗菌药物 需要筛选是否有急性加重和痰液是否增加，这类患 者需要短程口服抗菌治疗
28
COPD与外科手术
如果患者一直有症状，需要糖皮质激素治疗
急诊手术较择期手术PPCs发生率更高
6
镇痛与PPCs
硬膜外或静脉患者控制麻醉不易PPCs 节段性硬膜外阻滞联合局麻可增加潮气量和肺活量，改善胸部 和上腹部手术后膈肌活动反射的指数 与静脉镇痛相比，硬膜外镇痛可减少PPCs从12.8% 到 7.5% 疼痛控制在亚组患者特别重要：心肺疾病如 PH（肺动脉高压），
19
肥胖对外科手术的影响
术后肥胖患者下床困难，是静脉血栓形成的高危人群
30%减肥手术患者死亡源自肺栓塞 是否常规在术前给予预防血栓形成的证据不够
肥胖术前干预最重要的是减肥 术前体重减轻10-15%，可减轻睡眠呼吸暂停达50%，
同时可减少PPCs
20
阻塞性睡眠呼吸暂停与外科手术风险
OSA是PPCs独立的危险因素 影响外科手术的顺利完成 Oቤተ መጻሕፍቲ ባይዱA导致低氧血症和ARDS
33
32
戒烟对生理功能的恢复影响
戒烟后头几周短暂痰量增加会引起PPCs风险
建议：术前戒烟至少4周，会带来益处
戒烟后生理状况恢复情况表： 1周 2周 6周 3个月 6个月 纤毛活性恢复 气道反应性下降 痰量恢复至正常 气管支气管清除功能开始恢复正常 小气道狭窄得到明显改善
手术前戒烟8周可减少PPCs，其发生率类似非吸烟者
增加肺泡的塌陷，感染的发生率增加和延迟机械通气 吸烟者增加肺部并发症2倍：再插管、支气管痉挛、喉痉 挛、误吸和低氧血症等
戒烟可减少PPCs约20%，尤其是COPD患者 戒烟带来的益处与吸烟的时间、戒烟的时间和戒烟的年龄 有关 戒烟可减少总的术后并发症41% 戒烟每增加一周，PPCs下降得到进一步的改善
吸功能失代偿
上述最终导致术后并发症发生率升高
9
神经肌肉阻滞剂
N-M阻滞剂增加术后低氧、无计划在插管和术后 残留箭毒样作用PORC，是PPC危险因素 长效阻滞剂的残留效应持续术后7天，增加PPCs， 特别是肺炎的发生。尽量避免使用
中效阻滞剂首选为绝大多数普通外科病人
10
术后肺部并发症的危险因素
老年患者PPCs发生率增加 老年肺间质弹性回缩力↓、胸壁顺应性↓、肺泡表面积↓、 呼吸肌力↓ 年龄>70岁的PPCs的风险增加3倍
外科手术导致DVT的机制：
•制动 •炎症状态 •基础疾病 •肿瘤：静脉血栓形成的危险增加7倍
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深静脉血栓的预防的建议
ACCP推荐意见 接受中或高危外科手术患者应该接受低分子肝素或低剂量 普通肝素 高危出血患者应接受间歇性气泵压缩机械预防 阿司匹林不能充分预防DVT 华法林预防DVT有效，但手术常禁忌因半衰期长，增加出 血的风险 新的抗凝药物的数据不够 下腔静脉滤网减少PE发生，不能减少别病死率，对初级预 防不推荐常规使用
术中肺扩张法如在肺活量位予吸气压40cmH2O，持续15 秒，可减少肺不张
12
补液和输液
补液和输液 ARDS治疗：限制液体有益，腹部手术同样可受益 手术期间大量输入晶体溶液是ARDS危险因素 输液阈值：1.5L，超过易ARDS 急诊手术因输血常见，增加PPCs 术前输入超过4单位血增加PPCs
13
OHS是肺动脉高压PH高危因素 OHS是心脏疾病的原因和病死率增加的原因 术后PAP治疗有益 PAP治疗即便是5天可以改善OHS低通气和睡眠呼吸紊乱 建议术前应进行PAP的治疗 PAP治疗可降低OHS病死率
25
哮喘与围手术期
控制良好的哮喘 并不增加主要的PPCs
但术前控制不佳的哮喘会增加并发症的风险如支气 管痉挛等 术前了解哮喘的用药史和发作的频率、激发因素 需要肺功能检查和用力呼气时间（FET） FET>6秒与FEV1/FVC异常相关 术前需要戒烟至少8周 短时间激素治疗可能有益 支气管舒张剂改善哮喘患者术前肺功能
老年人围手术期的管理十分重要
NSQIP：术后呼吸衰竭风险计算公式： •ASA分级 •术前功能 •手术类型 •手术特点（急诊或选择） •术前脓毒症
计算公式网状：www.surgicalriskcalculator.com/
11
通气策略
低潮气量通气对ALI和所有机械通气患者均有益处 普通外科手术患者术中接受低潮气量通气，术后血液中炎 症因子明显下降，肺炎发生率下降显著 仍需要相关研究去证实，目前缺乏共识 PEEP减少肺不张的发生率和严重度 术中PEEP显著改善术后氧合、减少肺不张
普通外科手术的OSA患者发生ARDS和吸
Memtsoudis
入性肺炎发生率更高，再插管、机械通气 也会增加
术前优化OSA患者：疾病 的识别和PAP治疗的最佳选择
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阻塞性睡眠呼吸暂停与外科手术风险
OSA发病率：3.2%，但24%未诊断 术前应进行CPAP治疗
多导睡眠监测仪是诊断的金标准
病史：日间睡眠、打鼾和同伴目睹呼吸暂停事件等 体检：短颈、肥胖和咽腔狭窄等 问卷调查：Berlin、STOP、STOP-BANG作为筛选 和诊断
22
阻塞性睡眠呼吸暂停与外科手术风险
手术期间采用一些方法可改善OSA患者的预后 OSA咽部功能异常增加吸入性肺炎的发生
短效N-M阻滞剂和酸抑制可减少吸入性肺炎的发生
尽可能避免全麻，缩短手术时间 OSA患者需在完全清醒下拔管且坐位预防气道阻塞 术后立即行PAP治疗，减少低氧和并发症的形成 尽可能避免阿片，防止呼吸抑制 OSA患者可从多种镇痛模式获益
手术部位靠近膈肌
手术时间过长 急诊手术
4
手术因素
术后对呼吸肌的抑制，增加PPCs 切口疼痛 因切口对功能干扰 来自腹腔内脏牵张引起的膈肌运动神经元输出 反射抑制
5
手术部位与PPCs
手术部位影响PPCs发生 PPCs高发手术：动脉瘤手术、胸部手术和上腹部手术
腹部动脉瘤手术出现PPCs约25%
靠近膈肌的手术都会增加术后肺部并发症 横或斜切开与纵的中线切口可轻度减少PPCs的风险 腹腔镜益处：切开小，全身炎症反应轻，术后疼痛轻和改 善肺功能。可减少PPCs
一些亚组患者得益更多：严重肥胖和OSAS患者术前术后 均需治疗 术后出现呼吸衰竭的一个解救策略
18
肥胖对呼吸系统的影响
肥胖发病率在全球普遍增加 肥胖伴有多系统合并症 肥胖对呼吸系统影响：低通气和高灌注，导致通气血 流失衡 胸壁脂肪堆积导致肺血流量增加，胸部顺应性下降 肺功能测定：FRC、FVC和FEV1下降，导致低氧血 症，尤其是呼吸暂停时
23
肥胖低通气综合征与手术
OHS三联征：肥胖、白天低通气（Paco2≥45和 Pao2≤70）和睡眠呼吸异常（排除其他原因）
OHS不同于肥胖和OSA
OHS发病率：一般成人 0.15-0.3%。 肥胖合并OSA 10-20% 发病率可能被低估 绝大多数OHS患者同时患OSA
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肥胖低通气综合征与手术