CT在全髋关节置换术股骨假体术前选择的应用

ＴＨＡ 术 最 常 见 的 失 败 原 因 之 一 为 假 体 松 动 ， 而相对于髋臼侧假体， 股骨侧假体由于其所受应 力特点，更加容易松动，这涉及到假体初始的稳定 性、 远期的骨长入以及假体表面处理等多方面的 问题； 假体属于近端压配或是远端压配的固定方 式会直接影响股骨侧的力学重建， 这取决于假体 植入后股骨的应力传导和应力遮挡等。 如本研究 使用的近端固定型假体，靠近端良好的压配、抗张 力设计的大转子螺钉以及领托的设计， 使假体不 会出现异常的应力传递， 使应力的传导更接近正 常从而获得良好的初始稳定。 而假体周围骨长入 影响着关节假体的远期生存率， 植入假体初始的 机械性稳定则是骨长入的保障， 要获得良好的初 始稳定，则要求假体与骨面的接触缝隙宽度小于 １ ｍｍ，以 便 于 假 体 表 面 涂 层 的 骨 长 入 ，因 此 ，假 体 与 髓腔的精确匹配显得尤为重要。 而要做到这一点
１．１ 一般资料 收集 ２０１１ 年 ７ 月 至 ２０１３ 年 ６ 月 间，４５ 例在中山 市 人 民 医 院 骨 一 科 初 次 行 ＴＨＡ 患 者的临床 资 料 。 其 中 男 ２５ 例 ，女 ２０ 例 ；年 龄 ４６ ～ ８２ 岁 ， 平 均 ５８．１ 岁 ； 股 骨 头 缺 血 性 坏 死 ２７ 例 ， 股 骨颈骨折 ｌ０ 例，骨性关节炎 ８ 例。 所有手术均由本 文第一作者完成， 术前测量及假体选择均由本文 第二作者完成， 人工关节 均选用 Ｌｉｎｋ 公司非骨水 泥型 ＲＩＢＢＥＤ 全髋假体系统． １．２ 方法 １．２．１ 常规 Ｘ 线片模板测量法（对照组） 患者术 前按照要求拍摄双侧髋关节正位片和侧位片 （包 含股骨中上段）。 按照传统模板测量法的要求，用 假体模板与 Ｘ 线片上股骨近端髓腔进行匹配，选 择适合的股骨假体型号。 １．２．２ ＣＴ 三 维 重 建 测 量 法 每 名 患 者 术 前 行 双 侧 髋 关 节 （含 股 骨 中 上 段 ）的 螺 旋 ＣＴ 扫 描 （要 求 ： 取平卧位、 髋关节中立位， 从髋臼顶上方 ３ ｃｍ 致 股 骨 小 转 子 下 方 １８ ｃｍ， 西 门 子 １６ 排 螺 旋 ＣＴ，层 厚 及 层 距 均 为 ２ ｍｍ）， 通 过 三 维 数 据 处 理 站 重 建 出髋关节三维 表面模型 ，主 要 测 量 ＣＴ 图 像 上 股 骨 颈截面髓腔长径及股骨干峡部的最小髓腔内径。 实 验 组 一— ——股 骨 颈 截 面 髓 腔 长 径 （ＡＢ 线 ）定 义 ： 股骨小转子最突出处上方 １．５ ｃｍ 与股 骨 干 解 剖 轴 成 ４５°夹 角 （∠ＡＢＧ，图 １）的 股 骨 颈 截 面 最 长 的 髓 腔 内 外 侧 径 长 度 （ＡＢ 线 ， 图 １、 图 ３）。 实 验 组 二— ——股 骨 峡 部 的 最 小 髓 腔 内 径 定 义 ： 垂 直 于 股 骨峡窄部横断面的最长髓腔内径线 （ＣＤ 线，图 ４）， 并相交最长髓腔内径线中点的髓腔内径（ＥＦ 线，图 ４）。 然后根据已获得的股骨假体柄近端 Ａ’Ｂ’线及 峡部参数 Ｅ’Ｆ’线分别进行假体选择（图 ２）。 １．２．３ 研究方法 采用双盲法，第一作者为术者， 不参与术前假体测量， 实际使用的股骨假体型号
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实 用 医 学 杂 志 ２０１４２２
图 １ 术前各测量径线所在平面（ＡＢＧ 夹角约 ４５°） 图 ２ 假 体参照径线
图 ３ 股骨颈截面髓腔长径
图 ４ 股骨峡部的最小髓腔内径
由术者据临床经验确定的。 本文第二作者独立运 用上述三种方法于术前预测出假体型号， 记录传 统 Ｘ 线 片 模 板 测 量 法 、ＣＴ 测 量 股 骨 颈 截 面 髓 腔 长 径及峡部最小内径测量法在术前选择的股骨假体
对照组模板测量法选择型号与实际型号相 比 ， 相 差 ０ 号 ｌ５ 例 （３３．３％ ）， 相 差 １ 号 ２１ 例 （４６．７％），相差≥ ２ 号 ９ 例 （２０％）；实 验 组 一 ＣＴ 测 量 股 骨 颈 平 面 髓 腔 长 径 的 大 小 为 （２４．１ ± ４．８）ｍｍ， 根据该结果所选择的型号与实际型号相比：相差 ０ 号 ２５ 例（５５．６％），相差 １ 号 １６ 例（３５．６％），相差≥ ２ 号 ４ 例 （８．８％）；实 验 组 二 ＣＴ 测 量 股 骨 干 峡 部 最 小 髓 腔 内 径 的 大 小 为 （１１．４ ± ３．５）ｍｍ，根 据 该 结 果 所 选 择 的 型 号 与 实 际 型 号 相 比 ： 相 差 ０ 号 ２８ 例 （６２．２％ ）， 相 差 １ 号 １１ 例 （２４．４％ ）， 相 差 ≥ ２ 号 ６ 例（１３．３％）；同时使用 实 验 一 及 实 验 二 方 法 来 选 择 假 体 型 号 ，二 者 均 一 致 的 为 １８ 例 ，在 这 １８ 例 中 与 实际型号相比 ：相 差 ０ 号 １６ 例 （８８．９％），相 差 １ 号 １例，相差≥ ２ 号 １ 例。 实验组一与对照组的优秀 率 对 比 间 的 Ｐ 值 为 ０．０３４， 差 异 具 有 统 计 学 意 义 （Ｐ ＜ ０．０５）；实 验 组 二 与 对 照 组 的 优 秀 率 对 比 间 的 Ｐ 值 为 ０．００６， 差 异 具 有 统 计 学 意 义 （Ｐ ＜ ０．０５）；实 验组一与实验组二在预测假体型号的优秀率对比 间 的 Ｐ 值 为 ０．５２０， 差 异 不 具 有 统 计 学 意 义 （Ｐ ＞ ０．０５）； 而三间者的良好率对比之间的 Ｐ 值均大于 ０．０５，差异也不具有统计学意义（Ｐ ＞ ０．０５）。 ３ 讨论
型号，并与实际手术中使用的假体型号对比，分析 各测量法选择假体型号的准确性， 探讨影响上述 各测量法选择股骨假体型号准确性的可能原因。 １．３ 统 计 学 处 理 采 用 ＳＰＳＳ １３．０ 软 件 进 行 统 计 学分析， 预测的假体型号与实际选择的型号完全 符合的为优秀，相差一个型号的为良好，相差 ２ 个 型 号 及 以 上 的 为 差 ； 组 间 比 较 采 用 χ２ 检 验 ， Ｐ ＜ ０．０５ 认为数据之间存在统计学差异 。 ２ 结果
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实 用 医 学 杂 志 ２０１４ 年 第 ３０ 卷 第 １６ 期
对照组 实验组一 实验组二
相差 ０ 号［例（％）］ １５（３３．３） ２５（５５．６） ２８（６２．２）
注 ：与 对 照 组 比 较 ，鄢Ｐ ＜ ０．０５
表 １ 对照组与实验组的优秀率和良好率
相差 １ 号［例（％）］ ２１ （ ４６．７ ） １６ （ ３５ ．６ ） １１ （ ２４．４ ）
股骨髓腔的测量目前使用最多是以股骨峡部 的最小髓腔内径来决定使用假体型号， 但临床经 验发现， 股骨侧假体的选择常常受到多个因素影 响，其中以股骨颈截面髓腔长径、股骨峡部的最小 髓腔内径及股骨前弓度的影响最大。 股骨近端髓 腔形态影响着股骨假体与髓腔的良好匹配， 并对 防止 ＴＨＡ 术后非骨水泥型股骨假体早期微动起至 关 重 要 的 作 用 。 ［１－３］ 本 研 究 用 ＣＴ 三 维 重 建 多 方 位 观察股骨近端形态， 精确测量出股骨颈截面髓腔 长径、股骨峡部的最小髓腔内径，通过与股骨假体 柄对应的径线相比较来选择假体型号； 与常规 Ｘ 线片模板测量法术前预测股骨假体型号进行比 较。 观察分析上述三种方法对假体选择的符合情 况， 以找出作为 ＴＨＡ 术前计划股骨假体选择的最 佳方法。 １ 资料与方法
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实 用 医 学 杂 志 ２０１４ 年 第 ３０ 卷 第 １６ 期
ＣＴ在全髋关节置换术股骨假体术前选择的应用
蔡荣辉 李锐军 刘康
摘 要 目 的 ：探 讨 ＣＴ 三 维 重 建 对 全 髋 关 节 置 换 术 选 择 股 骨 假 体 型 号 的 准 确 性 及 其 相 关 影 响 因 素 。 方 法 ：收 集 ４５ 例 初 次 全 髋 关 节 置 换 （ＴＨＡ）患 者 的 临 床 治 疗 ，术 前 用 三 维 ＣＴ 重 建 测 量 并 分 析 股 骨 颈 平 截 面 髓 腔长径大小、股骨峡部的最小髓腔内径，利用股骨颈截面髓腔长径大小及股骨峡部最小髓腔内径的测量值 对 比 股 骨 假 体 的 型 号 大 小 来 指 导 选 择 假 体 型 号 ，采 用 模 板 测 量 法 对 照 分 析 比 较 ＣＴ 三 维 重 建 预 测 股 骨 假 体 型 号 的 可 行 性 和 准 确 性 。 结 果 ：两 个 实 验 组 利 用 ＣＴ 三 维 重 建 预 测 型 号 与 实 际 型 号 之 间 存 在 较 高 的 优 秀 率 ， 两 个 实 验 组 与 对 照 组 预 测 假 体 型 号 之 间 的 优 秀 率 差 异 具 有 统 计 学 意 义 （Ｐ ＜ ０．０５）；而 优 良 率 间 的 差 异 则 不 存 在 统 计 学 意 义 （Ｐ ＞ ０．０５）。 结 论 ： 在 ＴＨＡ 术 前 ，利 用 ＣＴ 三 维 重 建 选 择 股 骨 假 体 型 号 可 行 ，准 确 性 高 。
股骨近端髓腔形态学特点对于股骨侧假体的 匹配和远期稳定有着重要的 关 联 ，随 着 螺 旋 ＣＴ 的 广 泛 应 用 ，ＣＴ 三 维 成 像 技 术 使 我 们 对 股 骨 近 端 髓 腔形态有了更精确的把握 。 本研究利用 ＣＴ 三维重 建股骨近端形态来精确测量股骨颈截面髓腔长径 大小和股骨干峡部最小髓腔内径大小， 这样既克 服了 Ｘ 线片上局部组织重叠、 肢体旋转以及放大 率不一致的不足， 亦能进一步提高了测量的精准 度和客观性。 股骨颈截面髓腔是影响股骨假体安 放的重 要 部 位 。 Ｄｅｃｋｉｎｇ 等 ［７］研 究 表 明 植 入 股 骨 侧 假体柄近端与股骨距水平处的背侧及内侧骨面有 较紧密的接触，这对股骨假体植入起重要的限制， 同时对假体的初始固定、 增加远端稳定有重要意 义，有利于减少微动，促进骨长入，增加假体抗旋 转能力和纵向稳定性。 实验组一、二测量法的优秀 率明显高于对照组模板测量法 ， 组间的差异具有 统 计 学 意 义 （Ｐ ＜ ０．０５）， 证 实 了 根 据 ＣＴ 测 量 股 骨 颈截面髓腔长径大小和股骨干峡部最小髓腔内径 大小在术前进行选择股骨假体型号具有可行性， 且较模板测量法具有更好的准确性， 对 ＴＨＡ 术选 择合适的股骨假体具有临床应用价值。 因在实际 操作中假体是否匹配还受安置假体安置的角度及 股骨前弓等因素的影响，未能做到百分百符合，尤 其是“漏斗形”患者，容易出现假体与股骨颈平面 髓腔长径大小匹配， 但假体远端较股骨干峡部最 小髓腔内径大的情况， 所以会出现测量值相差 ２