沟槽回填报验申请表
工序质量报验单(沟槽回填)
工序质量报验单(通用)
工程名称:江阴市城区控源截污二期工程（九标段）编号:A3.3
致:江苏鸿成工程造价咨询有限公司(监理单位)
兹报验：九标段191#地块颐新华都32#—37#南侧沟槽中粗沙回填工序报验。
DN300管长311米。DN225管长106米。DN160管长119米。
验收时间:10、27
2、经检查：主控项目项，合格项。
一般项目项，合格项。
检查人:日期:
监理审查意见:
□可进行后续施工
□核验未通过,不得进入下道工序施工,整改后再报。
项目监理机构(章):
专业监理工程师:日期:
注: 1、未经项目监理机构验收通过,承包单位不得进入下道工序施工。
2、承包单位项目经理部应提前提出本报验单,并给予配合。
工序质量报验单沟槽回填方案土方回填报验申请表工序报验工序报验制度沟槽回填检验批沟槽回填工序报验单工序报验表格土方回填质量通病
工序质量报验单(通用)
工程名称:江阴市城区控源截污二期工程（九标段）编号:A3.3
致:江苏鸿成工程造价咨询有限公司(监理单位)
兹报验：九标段191#地块颐新华都1#—7#南侧沟槽中粗沙回填工序报验。
项目经理:日期:
项目监理机构签
收人姓名及时间
承包单位签收
人姓名及时间
监理抽查数据及情况记录:
1、收到施工相应自评/检查资料和验收记录表共页,收到时间:
2、经检查：主控项目项，合格项。
一般项目项，合格项。
检查人:日期:
监理审查意见:
□可进行后续施工
□核验未通过,不得进入下道工序施工,整改后再报。
项目监理机构(章):
DN300管长311米。DN225管长106米。DN160管长119米。
报验申请表
审查意见：
承包单位：深圳市建艺市政工程有限公司 （章） 项目经理： 日 期： 2012年10月8日
项目监理机构： 总／专业监理工程师：
日 期：
（章）
市政基础设施工程
沟槽回填 报验申请表
工程名称：深圳如意路~东莞龙凤大道连接线道路工程
编号：
市政监－4
致：深圳市天创健建设监理咨询有限公司（监理单位） 我单位已完成南侧K0+660～K0+685.514段通信管沟槽回填石粉渣（路床下0.25m）施工
工作，现报上该工程报验表，请予审查和验收。
附件： 1、回填施工记录表； 2、沟槽回检验批质量验收记录； 3、隐蔽工程质量检验记录；
基坑基槽验收记录报验申请表(实用借鉴)
基坑基槽验收记录报验申请表致：（监理单位）我单位已完成了工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查验收。
附件：1、基坑基槽验收记录2、隐蔽工程验收记录承包单位（章）项目经理日期审查意见：项目监理机构总/专业监理工程师日期本表一式三份；经监理单位审批后，监理单位、建设单位、承包单位各一份。
基坑基槽验收记录工程名称建设单位勘察单位监理单位设计单位施工单位地基验槽内容验槽部位：①基槽（坑）土方开挖采用机械和人工相结合，开挖时无遇坟、井、坑、塘、人工土、旧房基、阻碍物特殊土质情况。
②基槽（坑）表面无积水，土质无扰动和松动现象。
③基槽（坑）基底土质均为中风化岩，基槽（坑）均达到持力层，基截面。
尺寸及边坡系数均符合设计要求，具体尺寸详见结施3④原地面自然标高和基槽（坑）基底等有关标高详见施工高程平面图。
验收意见监理单位年月日建设单位年月日勘察单位年月日设计单位年月日施工单位年月日隐蔽工程验收记录表工程名称验收项目验收日期验收部位验收依据：施工图图号设计变更/洽商（编号/ ）及有关国家现行标准等。
主要材料名称规格、型号：验收内容：1.基底土质；2.基底清理情况；3.基底标高；4.基坑轮廓尺寸。
检查意见：经检查：基底土质为灰岩；基底标高、基坑轮廓尺寸符合设计要求；清槽工作到位，未出现地下水，同意进行下道工序。
检查结论：□√同意隐蔽□不同意，修改后进行复查复查结论：复查人：复查日期：签字栏监理（建设）单位施工单位专业技术负责人项目专业质量检查员专业工长（施工员）。
盖板沟报验申请表
排水管道分部（子分部）工程质量验收申请表建设单位：住房和城乡规划建设局排水管道分部（子分部）工程质量验收记录雨水盖板沟分项工程质量验收记录WSZS－6雨水盖板沟分项工程质量验收记录WSZS－6盖板沟基础开挖报验申请表工程名称：三中北路新建工程.. . .. . ..工序质量评定表施工项目技术负责人：施工员：质检员：2014 年 2 月20 日. 专业学习资料.隐蔽工程检查验收记录质检表42014年 2 月20 日盖板沟基础回填报验申请表工序质量评定表单位工程名称：三中北路新建工程部位名称：盖板沟基础回填工序名称：K0+020- K0+220. 专业学习资料.工程技术负责人：质检员：施工员：2014年 3 月 1 日. 专业学习资料.沙砾垫层报验申请表工程名称：三中北路新建工程砂砾料垫层单元工程质量评定表隐蔽工程检查验收记录质检表42014年3 月10 日浆砌片石铺砌报验申请表工程名称：三中北路新建工程工序质量评定表. 专业学习资料.. 专业学习资料.施工项目技术负责人：施工员：质检员：2014年3月20日. 专业学习资料.隐蔽工程检查验收记录质检表4 2014年 3 月20 日浆砌石基础报验申请表工程名称：三中北路新建工程.. . .. . ..工序质量评定表单位工程名称：三中北路新建工程部位名称：雨水盖板沟基础工序名称：浆砌石基础桩号位置：K0+020- K0+220施工项目技术负责人：施工员：质检员：2014年 3 月31 日. 专业学习资料... . .. . ..隐蔽工程检查验收记录质检表42014年3 月31 日浆砌块石墙体报验申请表工程名称：三中北路新建工程.. . .. . ..工序质量评定表单位工程名称：三中北路新建工程部位名称：雨水盖板沟台身工序名称：浆砌石墙体桩号位置：K0+020- K0+220施工项目技术负责人：施工员：质检员：2014年 4 月10 日. 专业学习资料.隐蔽工程检查验收记录质检表4 204 年4 月10 日盖板沟盖板安装报验申请表工程名称：三中北路新建工程工序质量评定表. 专业学习资料.施工项目技术负责人：施工员：质检员：2014年 4 月20 日. 专业学习资料.盖板沟基础开挖报验申请表工程名称：三中北路新建工程.. . .. . ..工序质量评定表施工项目技术负责人：施工员：质检员：2014年 3 月12 日. 专业学习资料.隐蔽工程检查验收记录质检表42014年3月12 日盖板沟基础回填报验申请表工序质量评定表单位工程名称：三中北路新建工程部位名称：盖板沟基础回填工序名称：K0+220- K0+398. 专业学习资料.工程技术负责人：质检员：施工员：2014年 3 月20 日. 专业学习资料.沙砾垫层报验申请表工程名称：三中北路新建工程砂砾料垫层单元工程质量评定表。
5、沟槽回填报审及隐蔽工程
中交第二公路勘察设计研究院
有限公司
分项名称
沟槽回填
分部名称
土方工程
验
收
内
容
及
自
检
情
况
经检查（出水管）D2000污水管道沟槽回填，已按规定要求进行检查，回填材料符合设计要求，沟槽内无积水，回填密实，回填压实度符合设计规定；回填高度达到设计高程、表面平整，管道及符合构筑物无损伤、沉降、位移。
自检合格，申请进入下道工序。
沟槽回填报验申请表
工程名称：襄阳市东津新区水污染综合治理一期工程（泵站土建施工）东内环2#泵站 编号：
致：武汉科达监理咨询有限公司（项目监理机构）
我单位已完成了（出水管）D2000污水管道沟槽回填工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附：1、沟槽回填（刚性管道）施工检验批质量验收记录表
承包单位（章）
项目经理
日 期
审查意见：
项目监理机构：
总\专业监理工程师：
日 期：
隐蔽工程报验申请表
工程名称：襄阳市东津新区水污染综合治理一期工程（泵站土建施工）东内环2#泵站 编号：
致：武汉科达监理咨询有限公司（项目监理机构）
我单位已完成了（出水管）D2000污水管道沟槽回填隐蔽工程工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附：1、隐蔽工程检查验收记录
承包单位（章）
项目经理
日 期
审查意见：
项目监理机构：
总\专业监理工程师：
日 期：
隐蔽工程检查验收记录
工程名称
襄阳市东津新区水污染综合治理一期工程（泵站土建施工）东内环2#泵站
建设单位
襄阳市城市污水治理公司
监理单位
沟槽回填(中粗砂)第9层
施工单位
检查评定结果
项目专业质量检查员： 年 月 日
监理（建设）
单位验收结论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日
雨水管道沟槽回填报验申请表
工程名称:普定县北门迎宾大道工程编号：
致:安顺光大工程建设监理有限公司 (监理单位)
我单位已完成了K0+023～K0+223右侧雨管道沟槽回填（中粗砂）第9层工作,现报上该工程报验申请表,请予以审查和验收。
附:1、预检工程检查记录；
2、沟槽回填（刚性管道）施工检验批质量验收记录表；
7
8
应测点数
合格点数
合格率 %
主控项目
1
回填材料符合设计要求符合设源自及规范要求2沟槽回填
不得带水回填、回填密实
符合设计及规范要求
3
石灰土类垫层压实度
重型≥93%、轻型≥95%
回填土压实度
沟槽在路基范围外
胸腔部分
管侧
重型≥87%、轻型≥90%
管顶以上500mm
87±2（轻型）%
其余部分
≥90%(轻型)或按设计要求
＞1500 mm
快速路及主干路
重型≥87%、轻型≥90%
次干路
重型≥87%、轻型≥90%
支路
重型≥87%、轻型≥90%
检 查 项 目
质量要求或最低压实度（%）
检 查 结 果
一般项目
1
回填高程、外观
达到设计高程、表面平整
符合设计及规范要求
2
管道及附属构筑物
无损伤、沉降、位移
符合设计及规范要求
一般项目平均合格率（%）
最低压实度（%）
检查结果/实测点偏差值或实测值
市政工程资料 沟槽开挖报验申请表隐蔽表及附表
2.沟槽开挖检验批质量验收记录；
承包单位(章):
项目经理:
日期:
审查意见：
项目监理机构:
总／专业监理工程师:
日期:
隐蔽工程检查验收记录
年 月 日 质检表4
工程名称
经开第二十五大街(经南十二路～南三环）道路¸三水及通信工程
施工单位
河南派普建设工程有限公司
隐检项目
沟槽开挖
隐检范围
雨水渠YD58东侧支渠
隐 检
沟槽开挖报验申请表
工程名称：经开第二十五大街（经南十二路~南三环）道路、三水及通信工程编号：监04
致：河南大象建设监理咨询有限公司(监理单位)
我单位已完成了雨水渠YD58东侧支渠沟槽开挖工作，并按有关规范、验评标准进行了自检，质量等级为合格/优良。现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：
1.隐蔽工程检验验收记录；
检 查
内 情
容 况
及
一、外观检查情况：沟槽直顺、槽壁平整，槽底无积水，无超挖回填现象。
二、实测项目 应检点数 合格点数 合格率（%）
1、槽底高程 3 3 100
2、槽底中线每侧宽度 6 6 100.0
3ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ沟槽边坡 6 6 100.0
验
收
意
见
处
理
情
况
复查人： 年 月 日
建设单位
监理单位
施工项目技术负责人
沟槽回填
90.3
90.9
91.4
90.9
90.3
91.4
90.3
92.0
90.3
91.4
90.3
92.0
90.3
92.6
90.3
92.6
91.5
90.9
90.3
90.9
90.8
91.5
91.6
91.4
92.0
91.9
90.9
91.4
91.7
90.9
91.4
91.4
90.3
90.1
90.3
92.6
90.9
合格
2
沟槽不得带水回填，回填应密实。
沟槽未带水回填，回填密实，符合要求。
合格
3
回填土压实度允许偏差
胸腔部分
管侧
≥90%
91.4
91.6
92.0
90.8
91.4
90.8
90.4
90.8
91.2
90.3
90.7
92.0
92.0
91.3
90.7
91.4
91.1
90.6
90.3
91.6
92.0
91.7
90.3
2、沟槽不得带水回填，回填密实。
3、回填土压实度
一般项目：4、回填应达到设计高程，表面应平整。
5、回填时管道及附属构筑物无损伤、沉降、位移。
验收检查结果
主控项目：1、回填的材料符合规范和设计要求。
2、沟槽未带水回填，回填密实。
3、回填土压实度允许偏差：
胸腔部分管侧：应检96点，合格96点，合格率100% 。
规定值或允许偏差
WA5预埋管 沟槽回填
工程名称：陕西省西咸新区秦汉新城秦宫二路（兰池大道-咸铜铁路）市政工程 编号：
致：陕西天一建设项目管理有限公司(监理单位)
我单位已完成了WA5预埋管 沟槽回填工作，并按有关规范、验收标准进行了自检，质量级合格。现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：1、检验批质量验收记录
2、隐蔽工程检查验收记录
项目技术负责人
质检员
施工员
施工班组长
验收日期
年月日
质量验收规范
规定的检查项
目及验收标准
施工单位检查评定表
应检点数
合格点数
合格率(%)
《给水排水管道工程施工及验收规范》GB50268-2008中的相关规定
主控项目
1
4.6.3.2
回填时，槽内无积水，无回填淤泥，腐植土、冻土及有机物质
2
4.6.3.6
回填时管道及附属构筑物无损伤、沉降、位移
一般项目
1
管道两侧
≥95%
96.0
96.0
95.4
96.5
95.4
96.5
95.4
96.0
95.4
96.5
95.4
96.0
12
12
100
2
管顶以上50cm (管道两侧)
≥93%
93.6
94.2
93.1
93.1
93.1
93.6
93.1
93.6
93.6
93.1
93.6
93.1
18
18
100
93.6
93.1
（签名）
（签名）
（签名）
项目监理
工程师意见
土方回填 报验
项目经理：
日期：
审查意见：
项目监理机构：
总/专监理工程师：
日期：
土方回填报验申请表
工程名称：平塘县县城供水二期工程编号：JC-TF-09
致：贵州和力建设项目管理咨询有限公司（监理单位）
我单位已完成了门卫室条基沟槽土方回填工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附：1、土方回填工程检验批质量验收记录。
承包单位（章）：
项目经理：
日期：
审查意见：
项目监理机构：
总/专监理工程师：
日期：
土方回填报验申请表
工程名称：平塘县县城供水二期工程编号：JC-TF-08
致：贵州和力建设项目管理咨询有限公司（监理单位）
我单位已完成了配水井筏板基础土方回填工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附：1、土方回填工程检验批质量验收记录。
总/专监理工程师：
日期：
土方回填报验申请表
工程名称：平塘县县城供水二期工程编号：JC-TF-03
致：贵州和力建设项目管理咨询有限公司（监理单位）
我单位已完成了输水泵房基础土方回填工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附：1、土方回填工程检验批质量验收记录。
承包单位（章）：
项目经理：
日期：
审查意见：
承包单位（章）：
项目经理：
日期：
审查意见：
项目监理机构：
总/专监理工程师：
日期：
土方回填报验申请表
工程名称：平塘县县城供水二期工程编号：JC-TF-10
致：贵州和力建设项目管理咨询有限公司（监理单位）
我单位已完成了均质滤料滤池筏板基础土方回填工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。