患者安全管理演示精品PPT课件

期望:
• 不容易犯错的环境 • 错误能及时纠正的氛围
• 能从错误中学习成长的 能力
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影响患者安全的因素有哪些：
1、医务人员方面： 2、患者及家属方面： 3、医院环境中的有些方面： 4、医院感染： 5、药物的副作用： 6、医疗设备故障： 7、医学科学的局限性：
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1、医务人员方面：
• 医疗差错 • 急救及复苏技能掌握的熟练程度 • 对病人及家属履行知情告之不足 • 对病人有关诊疗措施风险程度的把握
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• 患者安全是评价护理质量的客观数据之一。 • 患者安全管理是新一轮等级医院评审的重要评
价内容。 • 控制和管理不良事件，降低发生率，是做好服
务、体现优质护理的前提。 • 所有护理人员都应重视不良事件的防范。
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• 降低患者安全事件发生率的有效途径
事件发生后
妥善处置
及时报告事件
分析原因
制定措施
控制类似事件的发生
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2007年-2009年我院护理不良事件发生情况
不良事件类型 发生例数
坠床/跌倒
10
烫伤
8
意外拔管
5
留置针感染
4
雾化吸入不良事件 2
自杀未遂
2
窒息
1
体温表破裂皮肤损害 1
氧气表脱落
1
合计
34
发生率 29%
24%
15% 12% 6% 6% 3% 3% 3%
发生科室
内一科、内三科、急诊科 呼吸科、中医科、神经内科
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• 不良事件涵盖范围广，包括医疗、护理、后 勤支持系统、设备、药品等范畴。
• 护理方面常见的不良事件有压疮、跌倒、坠 床、烫伤、意外拔管、自杀、差错、缺陷等。
• 如吸引器、氧气、儿科的暖温箱。
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• 患者安全问题在全球范围内引起广泛关注。 • 2004年，WHO宣布世界患者安全联盟成立，定
期发布患者安全目标，指引各国采取有效措 施防范患者安全事件发生。 • 2006年10月，中国医院协会发布“2007年患 者安全目标”。 • 在2014年8月，中国医院协会发布了《患者安 全目标（2014-2015）》
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2、患者及家属方面：
• 隐瞒有关病史 • 病人擅自离院，在院外突发疾病或发生意外 • 对病情的知晓程度，对进一步诊疗措施的选择 • 对出院医嘱的知晓、理解程度
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3、医院环境中的有些方面：
• 停电 • 中心供氧、负压的中断 • 院内的行路安全问题
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4、医院感染：
• 是指病人或工作人员在医院内获得并产生 临床症状的感染。
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2009年中国患者安全目标
目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性 目标二、提高用药安全 目标三、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到 正确执行医嘱 目标四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误 目标五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求 目标六、建立临床实验室“危急值”报告制度 目标七、防范与减少患者跌倒事件发生 目标八、防范与减少患者压疮发生 目标九、主动报告医疗安全（不良）事件 目标十、鼓励患者参与医疗安全
发生例次
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4 5 4 3 3 3 3 2 2 2 1 1 1 合计50例
上报科室 内二科4、内一科3、消化科3、神经内科 2、内三 科 1 、 眼科1 、耳鼻喉科1 、普内科 1 儿科1 、脑系科 1 、普内科 1、东血透室1 普外科2 、 消化科1 、 ICU1、内二科1 内二科3、神经内科 1 肿瘤科 1 、儿科 1 、中医科1 内一1 、内二科 1、普内科1 神经内科 1 、儿科1 、普内1 内二科3 儿科1 、呼吸科1 西区血透室2 消化科2 急诊科1 脑系科1 肿瘤科1
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《患者安全目标（2014-2015）》（标红部分为新增内容）
目标一 严格执行查对制度，正确识别患者身份 目标二 强化手术安全核查，防治手术患者、手术部位及术式错误 目标三 加强医务人员有效沟通，完善医疗环节交接制度，正确及时 传递关键信息 目标四 减少医院感染的风险 目标五 提高用药安全 目标六 强化临床“危急值”报告制度 目标七 防范与减少患者跌倒、坠床等意外伤害 目标八 加强医院全员急救培训，保障安全救治 目标九 鼓励主动报告医疗安全（不良）事件，构建患者安全文化 目标十 建立医务人员劳动强度评估制度，关注工作负荷时对患者安 全的影响
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内容提要
• 不良事件的定义、分级、分类 • 不良事件报告系统 • 典型案例共享
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一、不良事件的定义、分级、分类
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什么是不良事件？
• 不良事件：(adverse events)由于医疗系统管 理问题导致患者受到伤害，这种伤害并非由患 者本身疾病造成。由于伤害，导致患者需要额 外的监护、治疗，住院时间延长，甚至导致患 者死亡。
内一科、心内科、神内科 内三科
内一科、内三科、神内科 内二科 内一科 内三科、呼吸内科 普外科 中医科 心内科
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2013年不良事件汇总
排序
事件类型
1 跌倒
2 坠床 3 意外拔管 4 院内压疮 5 液体渗漏 6 烫伤 7 皮肤划伤 8 药物不良反应 9 给药差错 10 血管通路不良事件 11 针刺伤 12 导尿致尿道损伤 13 自杀未遂 14 输血反应
患者安全管理
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• 安全是患者的基本需求。 • 护理工作首先要做到“不伤害 ”。 • 医疗护理质量管理的核心：患者安全。
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患者安全的现实
• 文献报道，美国、英国、澳大利亚、加拿 大等国家，住院患者发生医疗事故的比例 在2.9%-16.6%。
• 每年死于医疗差错的美国公民比死于乳腺 癌、艾滋病和交通事故的人要多得多。 （十大死因列第八位）
• 医疗差错、隐患在我们身边随处可见。
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患者安全的现实
• 给病人发错药、打错针、输错血制品 • 本应外用的药液给病人静脉推注 • 给病人使用过期、变质甚至是从地上拣起的药
物 • 患者在院内跌倒、坠床，导致脑出血，甚至死
亡
• …… 4
我们的认识:
• 谁都希望把工作做好 • 谁也不希望发生差错 • 谁人无过？
• 严格做好手卫生、终末消毒、防止针刺伤 等工作。
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5、药物的不良反应：
• 药品不良反应是指合格的药品在正常的用法、 用量情况下出现的与用药目的无关的有害反 应。
• 尽可能避免或减少不良反应的措施——
合理用药（高危、毒麻、双人核对）
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6、医疗设备安全管理：
• 要定期维护、保养、检查、维修，保持完 整的备用状态。