医院管理制度

第一部分：医院行政管理制度

院长办公会议制度

一、院长办公会由院长主持，竖月的第一个周一下午4：00开始召开。

二、医院所有部门领导及大科室主任、护士长等参加会议，可根据会议内容，由主持人确定其它有关人员参加会议。

三、院长办公会主要内容：传达董事会及总院领导指示精神，由部门主任简要总结上月工作，代表医院布置下月工作要点，院长加以点评确定。

四、院办公室主任负责会议记录，并整理成纪要，由院长审定后印发至部门领导。

五、院长办公会研究决定工作，由部门主任负责组织相关科室实施，院长办公室负责督查落实情况，及时向院长汇报。

医院周会制度

一、医院周会由院长或院长委托有关职能部门主任主持，每周一上午10：00—12：00召开。

二、医院周会由各部门正副主任参加，可根据会议内容，由主持人确定其它有关人员参加。

三、周会主要内容：传达董事会及总院指示精神；总结本周工作；布置下周任务。

四、院办主任做记录，负责整理，必要时打印，呈院长审定后下发。

五、周会研究决定的工作，由各主管部门负责与相关科室组织实施。院办公室负责督查落实情况，并及时向院长汇报。

院管会会议制度

一、院管会会议由院管会召集人主持，原则上每周一上午8：30—10：00召开。

二、院管会会议由院管会成员参加，可根据会议内容，由召集人指定其他相关人员参加。

三、院管会会议主要内容：传达董事会及总院指示精神，总结本周主要工作，确定下周全院工作要点。

四、院办主任做记录，负责整理，呈院长审定后下发院管会成员。

医院总值班制度

一、院总值班在非办公时间代替院长行使职权，负责处理医务、行政和临时事宜，及时传达、处理上级指示和紧急通知、签收文件等。

二、现场解决值班期间发生的问题，遇重大问题无法解决时，要立即向分管院长汇报。

三、坚守岗位，手机随身携带，保证接听及时，做好值班记录，于次日上午在早会上交班，简要通报值班情况，做好交接工作（包括值班记录，手机、值班钥匙等值班用品）。

四、院总值班在保安陪同下,每班至少对全院进行巡视二次，重点是病房、急诊、全院电源、供氧中心、药库、医技科室重要设备、消防等，保障医院安全。检查值班人员在岗情况，跟进危急重症的救治，遇有问题，及时抽调人员组织解决。

五、总值班每晚23：00前值班地点以急诊科为主，无特殊情况不能离开急诊科。

六、总值班有权组织人员集中力量解决临时发生的问题，有权调用医院机动车辆。

七、院总值班表由院办负责排班打印，参加值班人员注意值班时间，按时接班。总值班排班、值班记录汇总（需次日处理的问题）等工作由办公室负责，将值班时发现的须处理的工作制表交分管院长及执行院长签署意见后交办公室督办。

九、医院规定：影像科、功能科、检验科、急诊科、急诊药房、急诊收费等部门夜班人员在夜间十一点半以前不允许离开岗位去休息，这些岗位是总值班夜间重点巡查的内容之一。

十、总值班每晚查房，重点了解病房当日手术病人、危重病人情况，统计在院患者总人数，当日新入院及出院病人数，ICU室住院患者，及有无转院患者,于次晨交办公室用短信形式发至董事长及医院领导、分管院长。

十二、总值班除巡查病区外，还须检视影像科、功能科、检验科及氧站、药库、仓库、配电房等处的防火、防盗等安全工作，对全院公共区域（如急诊大厅、输液大厅、及病区走廊）的卫生进行检查，及时让值班清洁员清扫（清扫员夜间值班到22：00）。

十三、总值班在完成上述工作后，其余时间重点关注急诊科，关注急诊所有人员的服务态度和现场处理问题，检查当日救护车夜间出诊情况。负责急会诊的叫诊工作，对叫诊时遇到的工作人员手机关机现象及时记录时间，次日交办公室按规定处罚，对晚十二点以后的叫诊人员予以补贴20元。

十四、办公室负责总值班室物品的请领及总值班室的所有内勤工作，保证总值班室良好的环境。

十五、总值班工作时间为正常上班时间以外的所有时间，晚24：00点以前不允许睡觉，次日下午可休息半天。

医院领导行政查房制度

一、院长行政查房每月一次。每月的第一个星期二下午2：30分至16：30分进行。

二、院长行政查房时院办公室主任及相关职能部门主任或有关人员参加。

三、院长行政查房内容：主要解决日常工作中存在和发生的问题。能现场解决的当场做决定，需研究解决的由院办公室主任做记录，经院领导研究决定，报院长审批后再责成相关科室限期解决。

四、院办公室主任根据院长意图和工作实际，负责计划、安排和组织实施院长行政查房。

五、各科室主任（科长）要积极做好查房的准备工作，及时准确地汇报工作以及工作中存在的困难与

问题，并负责组织落实院长行政查房时提出的工作要求与措施。

六、院办公室主任做好查房记录，并负责日后科室落实查房结果的督查、督办工作。

请示报告制度

一、凡有下列情况，必须及时逐级向有关部门领导、直至院长请示报告。

二、重危病情报告：住院病人病情危重随时有死亡可能时，主管床位医师（或值班医师）应立刻填写病危通知书，告知家属并让其家属签字，同时立即报告医务部或总值班；

三、死亡报告：急诊或住院病人死亡，应填写《死亡医学证明书》，其存根与《死亡病人通知书》一起交医务部上报，住院病人死亡。由科主任组织讨论，讨论记录在一周内上报医务部；

四、遇有严重工伤、重大交通事故（死亡3人或伤亡超过6人）、大批中毒（超过5人）、甲类传染病，必须调动全院力量抢救患者时。

五、凡有重大手术、重要脏器切除、截肢、首次开展新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时，应立即报告医务部，报告单上必须有科主任签字；

六、危重患者需急诊手术，而患者的单位领导和家属不能到场时。

七、发生医疗事故或严重差错、贵重医疗仪器、设备、损坏或丢失，管理药品、贵重药品及成批药品变质或丢失，应立即报告医务部、分管院长，同时各相关科室应组织讨论，调查原因，写出书面报告，并提出处理意见，附上当事人的检查，在事故发生一周内报医务部；

八、增减、修改规章制度、技术操作规程时应报告院长；

九、省、市、镇、村、管理区领导，知名人士、外宾、劳模住院或病危时，应报告医务部或院领导；

十、科主任离院时应报告执行院长，并保证通讯工具的畅通；

十一、第一次手术不顺利，三天内需再次手术者，应报告医务部或分管院长；

十二、治疗涉及政治或刑事问题的患者应报告医务部和保卫科；。

十三、发生患者私自离院、自杀以及有自杀迹象的患者时。

十四、工作人员因公去外省市开会、学习、院外会诊、接受院外任务时。

十五、重大经济开支（大于2000元）。

十六、有重要机密文件丢失时。

院办公室工作制度

一、在院长领导下，负责全院综合性行政工作，协助院长协调全院科室管理工作，发挥参谋助手作用。

二、安排各种行政会议，负责会议记录以及文件、报告、计划、总结等文字材料的起草。负责会议记录、决议的印发，并督促检查执行，及时向院长汇报。

三、协助院长处理日常行政事务工作，经常与职能科室沟通。

四、做好上传下达、左右沟通信息和传递工作。及时传达领导的决议和指令，了解和反馈各方面工作进展情况、存在问题和意见。

五、负责行政文件的收发、登记、编号、传阅、收回及保管，针对文件内容提出拟办意见。对董事会、