直肠癌放疗靶区的勾画

v2000年，全世界70万人患大肠癌，50万人 死于大肠癌
v2002年，我国大肠癌部位分布： 结肠癌占30～46％； 直肠癌占56～70％
治疗共识1
v TME手术明显降低了局部复发率(5年28%降到10～ 15%)
v 化疗增强了放疗的效果 v 部分资料显示术后放疗同时联合化疗可延长生存
期 v 术前放疗BED﹥30Gy可使局部复发危险性降低一半
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腹主动脉区域？
vEORTC随机分组研究 T3~4N+，年龄＜70岁 盆腔照射组；盆腔+腹主动脉旁照射组 结果：5、10年DFS、OS、局部复发率均 无统计学意义，但放疗毒性增加
Bosset,et al. Radiother Oncol,61:7-13,2001
v不必加照腹主动脉旁淋巴结区域和髂总动 脉周围淋巴结；
髂总血管周围淋巴结转移
腹腔血管周围淋巴结转移
腹股沟淋巴结转移
直肠癌术后局部复发部位与 CTV勾画
v Roles
Medline search
—17篇关于直肠癌术后复发部位文献
v 局部复发部位定义及复发几率 v 区域淋巴结复发部位定义及复发几率
指导3D-CRT CTV靶区勾画
Roels, et al, IJROBP, 65:1129-1142, 2006
v小肠的限制剂量为≤45～50Gy，当小肠受 到过多体积或过高剂量照射时，可产生较 严重的并发症，如肠粘连、肠梗阻、肠穿 孔
正常组织的保护
v如何限制小肠受照射的体积和剂量？ 尤其是直肠癌术后腹膜的破坏使更多的小 肠落入盆腔，周围器官的粘连影响小肠的 运动
v手术方法：盆腔底壁重建、术中放置金属 标记等
v非手术方法：放疗体位、充盈膀胱、有孔 腹部定位装置（belly-board）、照射技术 等
照射技术的合理应用
v M.D.Anderson医院使用前后两野对穿照射技术， 小肠并发症的发生率为17.5%；
v Hoskins等报道采用多野照射技术，充盈膀胱，小 肠并发症的发生率为4% ；
v IMRT 、 CRT 可 获 得 三 维 的 靶 区 适 形 照 射 和 均 匀 的剂量分布；同时减少周围敏感正常组织的照射 剂量；剂量梯度和计划靶区高度吻合
直肠癌术后局部复发部位
直肠系膜区* 盆腔后区 盆腔侧壁 盆腔下区 盆腔前区
(直肠周围和LN) (骶前区)
(坐骨直肠窝)
-- 占复发病人比例 -- 占全部病人比例
49% 22%
21% 12%
6%
4%
17% 5%
直肠癌术后淋巴结复发部位
直肠系膜区
直肠上A± 盆腔侧LN/髂内/直肠 髂外 腹股沟
(直肠周围和LN) 肠系膜下A 中/闭孔
髂外血管周围淋巴结（EIN）
41
21.5%
腹腔血管周围淋巴结（PAN）
36
18.8%
髂内血管周围淋巴结（IIN）
19
9.9%
髂总血管周围淋巴结（CIN）
17
8.9%
直肠系膜周围淋巴结（MLN）
17
8.9%
骶前区淋巴结（PSN）
9
4.7%
腹股沟淋巴结（ILN）
9
4.7%
髂内血管周围淋巴结转移
髂外血管周围淋巴结转移
vCTV上界定义为L5下缘
术前放疗的靶区定义
v上界：骶岬部 v下界：大多数盆底，约在闭孔的中上部
位；或GTV下1cm v侧界：盆腔外1cm
PTV的定义
v 呼吸动度小，一般指摆位误差 v 左右方向0.5cm
腹背、头脚方向 1cm
正常组织的保护
v需要保护的组织器官：小肠、膀胱、股骨 头，小肠是盆腔照射的剂量限制性器官
以上（50%～70%）；术后放疗可降低30%～40% v 术前放化疗优于术后放化疗；术前放疗可提高生
存率（10%）；无证据术后放疗可提高生存率 v 术前放疗可使不能手术的转化为可手术切除。是
否同时化疗优于单纯放疗尚无结论。EORTC-22921 证用实术前同时放化疗对T3-4直肠癌可达到降期的作
治疗共识2
直肠系膜区（MS）
v纵状圆柱形 直肠旁脂肪间隙，其内包括淋 巴、血管、神经组织
v上界：起自骶岬、直肠上动脉起源处 v下界：肛提肌入直肠壁处
骶前区（PPS） 三角形，主要为骶前区筋膜
包括骶中、骶侧血管、骶前淋巴链、骶前神 经分支
盆腔侧壁（LPS） 包括直肠系膜外侧的盆侧壁
盆腔下区（IPS） 肛门会阴三角区 包括肛门括约肌、肛周和坐骨直肠窝
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直肠癌放射治 疗靶区的勾画
山东省肿瘤医院放五科 朱昆莉
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联合国报告(2007)
v 联合国预测：2030年全球每年死于癌症的人数 1700万
2000年
2030年
估计新发数 现患病人数
死亡人数
1100万 2500万 700万
2700万 7500万 1700万
占LN阳性 病人比例 87%
占全部 病人比例 46%
56% 28%
27% 13%
9% 1%(低位) 4%
v盆腔下区（IPS）在肿瘤距肛门≤6cm、 6cm~11cm、≥11cm的复发率分别为8％、3 ％、0；
vAPR术者为11％；
低位直肠癌（距肛门≤6cm）和APR术后 IPS复发率较高
v吻合口复发率 10％～21％
盆腔前区（APS） 直肠系膜腹侧的器官和组织，如膀胱、阴 道、子宫等
区域淋巴结高危复发部位定义
v直肠系膜淋巴结（MLN）：包括直肠周淋 巴结、直肠上动脉淋巴结
v上行淋巴结（ULN）：沿肠系膜下动脉走 行
v盆腔侧壁淋巴结（LLN）：中段直肠旁淋 巴结、闭孔和髂内淋巴结
v 髂外淋巴结（ELN） v 腹股沟淋巴结（ILN）
三维（调强）适形放射治疗
v精确定位治疗范围，减少正常组织受量， 评价靶区的适形度，均匀照射剂量
CRT和IMRT的比较
CRT和IMRT的比较
CRT和IMRT的比较
CRT和IMRT的比较
CRT和IMRT的比较
CRT和IMRT的比较
靶区勾画图例
靶区勾画图例
靶区勾画图例
靶区勾画图例
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v 合适剂量和技术的术前放疗不增加急性毒性反应 v 远期副作用可采用合适的放疗技术避免，但目前
研究较少，需要长期随访得出最后结论 v 部分资料显示术前放化疗可提高低位直肠癌的保
肛率，但无最终结论 v 术前放疗适合于大多数直肠癌。欧洲目前标准治
疗：T3-4期，术前放疗45～50Gy/1.8～2.0Gy/次。 同时化疗（5-FU为基础） v 术前放疗可缓解直肠癌的症状，但不能代替手术 治疗
v盆腔侧壁淋巴区复发常见于局部进展期和 低位直肠癌；
T1-T2、T3、T4期肿瘤盆腔侧壁淋巴区复 发率分别为5%、14%、15%；
高位、低位肿瘤其复发率分别为
5％、13％； v髂外淋巴区复发常见于低位和APR术后的
直肠癌
临床靶区的定义
v直肠癌临床靶区应包括局部高危复发部位： 肿瘤（吻合口）、直肠系膜区(MS)、骶前 区(PPS)和区域淋巴结高危复发部位：直肠 系膜区淋巴结（MLN）、盆腔侧壁淋巴结 （LLN）（髂内血管区）
v治疗部位应包括肿瘤（吻合口）、直肠系 膜区、骶前区、髂内血管区
临床靶区的定义
v肿瘤距肛门≤6cm时、预行保肛手术或APR 术后必须包括盆腔下区(IPS)即坐骨直肠窝/ 肛门括约肌区
v肿瘤距肛门＞10cm时下界可适当上提，不 必包括全部的坐骨直肠窝
v髂外淋巴区（ELN）？ 肿瘤侵犯直肠前组织；
v腹股沟淋巴区（ILN）？ 肿瘤侵犯阴道下1/3或侵犯肛门括约肌
v 要求：准确的确定临床靶区（CTV），以免遗漏 亚临床病灶
放疗体位的研究
v Kim等的研究将患者随机分为4组： 1组排空膀胱、不使用belly-board； 2组排空膀胱、使用belly-board，小肠受照射体
积下降14.5％～65.4％； 3组充盈膀胱、不使用belly-board，小肠受照射
v肌肉：肛门括约肌（内外）、闭孔内外肌、 梨状肌
v器官：前列腺、精囊腺、子宫、阴道、输 尿管、膀胱、尿道球、外生殖器
v结构：闭孔、耻骨联合
局部高危复发部位的定义
v直肠系膜区（Mesorectal subsite：MS） v骶前区（Posterior pelvic subsite：PPS） v盆腔侧壁（Lateral pelvic subsite：LPS） v盆腔下部（Inferior pelvic subsite：IPS） v盆腔前部（Anterior pelvic subsite： APS）
103（53.9%） 88（46.1% ）
53 30～81
110（58.2%） 78 （40.6%）
3（1.2% ）
153（80.1%） 38（19.9% ）
0（0） 29（15% ） 145（76.2% ） 17（8.8%）
67（35% ） 88（46.2%） 36（18.8% ）
盆腔复发部位
盆腔部位 直肠系膜区（MS）
v分析我院2005年1月到2008年9月191例直肠 癌的常见复发部位；根治术后、病理诊断 明确
v患者基本资料
性别 年龄 手术方式 病理类型 T分期
N分期
资料 男 女
中位年龄 年龄范围
Miles Dixon Hartmann 管状腺癌 其它
T1 T2 T3 T4
N0 N1 N2
病例数（构成比）
体积下降48.4％～82.2％； 4组充盈膀胱、使用belly-board，小肠受照射体
积下降51.4％～96.4％
Kim TH, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 62:769~775,2005
放疗体位的研究
v该研究说明直肠癌放疗中，充盈膀胱和用 belly-board可以有效降低小肠受照射体 积，同时使用可以最大程度的降低小肠受 照射体积
勾画靶区的依据
v肿瘤局部复发的机率
v淋巴结复发的机率和转移的规律
直肠癌临床靶区（CTV）的定义
v常见术后复发部位是指导3D-CRT CTV靶 区勾画的重要依据
vCTV: 包括复发几率>10%的肿瘤局部复发 部位和淋巴结区
勾画靶区的重要结构
v血管：髂总、髂内外、肠系膜下动静脉、 直肠上动脉、闭孔动脉
骶前区（PPS） 会阴区（IPS） 前盆区（APS） 盆侧区（LPS）
阳性例数 91 45 42 34 8
占全部病人百分比 47.6% 23.6% 22% 17.8% 4.2%
直肠系膜周围区复发
骶前区复发
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会阴区复发
前盆区复发
盆侧区复发
最常见的区域淋巴结复发部位
淋巴结区域
阳性例数 占全部病人百分比